đánh giá kết quả của phương thức thẩm tách máu lưu lượng tháp kéo dài (sled) ở bệnh nhân tôn thương thận cấp tại khoa hòi sức tích cực

Tuy nhiên nhược diềm cũaphương thức này là gây rối loạn huyết dộng, dặc biệt là ơên nhùng bệnh nhân nặng, với tỳ lệtụt huyết áp khoảng 30% [611, gây khỏ khăn ưong quá trinh lọc máu và ản

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO BỘ Y TÉ

DẠỈ HỌC Y DƯỢC TP HÒ CHÍ MINH

DƯƠNG PHƯỚC ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THÁP KÉO DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN TÔN THƯƠNG THẬN

CẤP TẠI KHOA HÒI SỨC TÍCH CỰC

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: CK 62 72 31 01

LUẶN ẤN CHUYÊN KHOA CẤP 11

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS PHẠM THỊ NGỌC THÁO

THÀNH PHÓ HỎ CHÍ MINH - NĂM 2017

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỰC CHỪ VIÉT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC CHỪ VIÉT TẤT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CẤC BIỂU ĐÔ, HÌNH

ĐẠT VẤN ĐẺ 1

MỰC TIÊU NGHIÊN cứu 3

CHƯƠNG ĩ TÔNG QUAN 4

1.1 Tổn thương thận cấp 4

1.2 Phương pháp lọc máu SLED 12

1.3 Quy trình chi tiết thực hiện SLED 23

1.4 Các nghiên cửu về SLED 27

CHƯƠNG ĩĩ ĐỚT TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH/\P NGHIÊN cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cửu 30

2.2 Phương pháp nghiỗn cửu 30

CHƯƠNG in KÉT QUÀ NGHIÊN cứu 40

3.1 Đặc điểm chung của dàn sổ nghiên cứu 40

3.2 Các thông số và việc sử dụng kháng dông trong quá ưình lọc máu 49

3.3 Đánh giá kết quà lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED 50

3.4 Các biến chửng ương quá trình lọc máu 53

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc diểm chung của dàn sổ nghiên cứu 55

4.2 Các thông số và việc sử dụng kháng dông trong quá trình lọc máu 63

4.3 Đánh giá kết quà lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED 65

4.4 Các biến chửng trong lúc lọc máu 70

HẠN CHÉ CỬA ĐỀ TÀĨ 75

KÉT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ

Phụ lục 1: BÁNG THU THẬP SÓ LIẸU

Phụ ìục 2: CẤC BÀNG ĐIÉM DÙNG TRONG NGHIÊN cứuDANH SÁCH BẸNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN cứu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cửu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận

án là trung thực vả chưa từng dược công bổ trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Dương Phước Đông

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÁT TIẾNG ANH

AKIN Acute Kidney Injury Network

Hộ thống phàn loại tôn thương thận cấp

Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BUN Blood urea nitrogen

Nồng dộ nitrogen (ưong urê) trong máu

Continuous renal replacement

therapy Trị liệu thay the thận liên tục

eGFR

Estimated Glomerular

Filtration Rate Mức lọc cầu thận ước tính

FiO2

Fractional of inspired oxygen

concentration Phần suất oxy ưong khí hít vào

Het Hematocrit Dung tích hồng cầu

HDF Hemodiafiltration Siêu lọc kết họp với thẩm tách máuHVHF High volume hemofiltration Siêu lọc thể tích cao

ICU Intensive Care Unit Khoa hồi sức tích cực

ĨHD Intermittent hemodialysis Thầm tách máu ngắt quăng

ĨNR International Normalized Ratio Ti số chuấn hóa quốc tế

IRRT

Intermittent Renal

Replacement Therapy Điều trị thay thể thận ngắt quàng

RRT Renal Replacement Therapy Điều trị thay thể thận

SIRS

Systemic inflammation response

SLED

Sustained low - efficiency dialysis

Phuong thức thẩm tách máu SLED

SLED-f

Sustained low - efficiency daily

diafiltration Phuong thức thẩm tách máu SLED-f

DANH MỤC CÁC CHỬ VIẾT TẢT TIẾNG VIỆT

Bilirubin TP Nồng dộ bilirubin máu toàn phần

Bilirubin TT Nồng độ bilirubin máu trực tiếp

Bilirubin GT Nồng độ bilirubin máu gián tiếp

Bàng 1.3 - Tiêu chuẩn chần đoán TTTC theo KDIGO 7

Bàng 1.4 - Nguyên nhân cùa TTTC 8

Bàng 1.5 - So sánh kỳ thuật giũa IHD vả SLED 13

Bàng 1.6 - Các ưu diểm của SLED 14

Bàng 1.7 - Tóm tắc thực hành SLED trong ICƯ 17

Bàng 1.8 - Các dụng cụ sữ dụng trong SLED 24

Bàng 1.9 - Phần loại nguy cơ chây máu trong SLED 26

Bàng 2.10 - Đánh giá hồi phục chức năng thận 32

Bàng 3.11 Điểm APACHE ĨI vả SOFA tại thời diểm nhập khoa hồi sức 42

Bàng 3.12- Đặc diềm sử dụng thuốc vận mạch tại khoa HS 43

Bàng 3.13 Nguyên nhân tồn thương thận cấp 44

Bàng 3.14 Thời gian diều trị tại khoa HS và thời gian nam viện 45

Bàng 3.15 - Số bệnh nhân cần truyền máu 45

Bàng 3.16 Phân tích dơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân TTTC dược lọc máu bang phương pháp SLED 47

Bàng 3.17 Phân tich da biến các yếu tố nguy cơ tữ vong của bệnh nhân TTTC dược lọc máu bang phương pháp SLED 48

Bàng 3.18- Các thông so trong quá trình lọc máu 49

Bàng 3.19 Sự thay dổi dấu hiệu sinh tồn trước vả sau lọc máu 50

Bàng 3.20 - Sự thay dổi BƯN, creatinin, natri, kali trước và sau khi lọc máu 51

Bàng 3.21 Sự thay dổi HC, Hb, Het, TC, TNR trước và sau khi lọc máu 52

Bàng 3.22 - Các Biến chửng về kỹ thuật 53

Bàng 3.23 Các biến chửng về rối loạn diện giải và biến chứng chây máu 53

Bàng 4.24 - Tỷ lệ từ vong ưong một số nghiên cứu 61

Bàng 4.25 Các thông số trong quá trình lọc máu của một số nghiền cứu 63

Bàng 4.26 Tỳ lệ tụt H/\ ưong một so nghiên cửu 73

DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÒ, sơ ĐÒ, HÌNH Biểu đồ 3.1 - Phân bố tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 40

Biểu dồ 3.2 - Phân bố theo nhóm tuồi 40

Biểu dồ 3.3 - Phân bố tần số tuổi của dàn số nghiên cửu 41Biểu dồ 3.4 - Phân bố bệnh lý nền 41Biểu dồ 3.5 - Phân bố bệnh lý nhập khoa HS 42Biểu dồ 3.6 Giai đoạn tồn thưong thận cấp theo KDĨGO tại thời điềm lọc máu 44

Sơ dồ 2.1 - Sơ dồ nghiên cứu 39Hình 1.1- Chiến lược xử trí TTTC theo giai doạn 11

ĐẬT VẮN ĐÈ

Tồn thương thận cấp (TTTC) là một trong nhùng rối loạn chức năng cơ quan thườnggặp, xảy ra từ 35% - 65% BN diều trị tại khoa ICU, có tỷ lệ tử vong lớn hơn 50% [41 Trên70% BN TTTC tại khoa ICƯ cần phải áp dụng các phương thức diều trị thay the thận(RRT) [631-

Có hai phương thức RRT thường dược sử dụng là IHD rà CRRT Mỗi phương thức

có ưu và nhược điểm riêng Đối với phương thức IHD, ưu điểm là sữ dụng máy lọc máuthông thường, thời gian ngắn từ 2 dén 4 giờ và chi phí thấp Tuy nhiên nhược diềm cũaphương thức này là gây rối loạn huyết dộng, dặc biệt là ơên nhùng bệnh nhân nặng, với tỳ lệtụt huyết áp khoảng 30% [611, gây khỏ khăn ưong quá trinh lọc máu và ảnh hường xấu dểnviệc phục hồi chức năng thận [41, [631- Bên cạnh dó, thời gian lọc máu của IHD ngắn do

dó khà năng loại bò lượng dịch dư thừa kém [331

CRRT ra dời tù năm 1977 với phương thức CAVH bởi Kramer và cộng sự dã khắcphục phần lớn các nhược điểm của ĨHD [231- Ưu điểm cùa CRRT là thời gian lọc máu kéodài 24/24 giờ, ít gây rối loạn huyết dộng, chủ dộng kiêm soát cân bằng dịch Trong nước dà

có nhiều bệnh viện nghiên cứu và áp dụng CRRT vào ưong diều trị [51, [81, [101- Trong dódiển hình lả nghiên cứu da trung tâm tại ba bệnh viện Chợ Rầy, Bạch Mai, Việt Tiệp dã chothấy hiệu quà tốt trong diều trị sốc nhiễm khuẩn, giảm dược tỳ- lệ từ vong [91 Tuy nhiên,CRRT cũng có nhiều bất lợi là dôi hỏi phãi có máy lọc máu chuyền biệt, kỳ thuật phức tạp,chi phí cao, bệnh nhân phải bất dộng cũng như phải dùng thuốc chống đông kéo dài [41

Chính vì thế mà trong quá trinh phát triền một kỳ thuật lọc máu mới ra đời vào

khoảng năm 1998, còn gọi là kỳ thuật “lai” (hybrid therapies) hay là phương thức thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED) [241 Kỳ thuật này ngày càng dược sử dụng

rộng râi ưong ĨCU nham thay the phương thức CWHD bởi chi phí thấp hơn và có mức độ

an toàn ngang bằng với CVVHD ưên bệnh nhân có huyết dộng không ổn dịnh, Ngoài raSLED cũng dă ườ thành chọn lựa thay thế cho CWH trong một số trường họp [151 Năm

2000, tác già Lonnemann và cộng sự

cũng công bố kết quà an toàn về huyết dộng trong việc sù dụng SLED [511- Khi so sánh vềchi phí thì phương thức SLED rè hơn CRRT từ 6 dến 8 lần [53], Một nghiên cửu năm 2012

I I

cùa Schwenger vả cộng sự dà so sánh hai phương thức lọc máu SLED vả CRRT Kết quã làkhông có sự khác biệt về tỳ lệ tử vong, tinh trạng huyết dộng giữa hai nhóm Tuy nhiên các

BN ờ nhóm lọc máu SLED có số ngày nằm ICU, số ngày thờ máy và số lượng máu cầntruyền ít hơn Phương thức SLED ít tốn nhân lực, it tốn thời gian hơn và rẻ hơn CRRT [681.Một nghiên cứu gộp năm 2017 dược thực hiện bởi Kovacs và cộng sự khi so sánh phươngthức SLED và CRRT thi không có sự khác biệt về tỳ- lệ phục hồi chức năng thận, thời gianphục hồi chức năng thận cùng giống nhau giữa hai nhóm, tỷ lệ tụt HA và tinh ưạng huyếtdộng giữa hai nhóm là như nhau Tuy nhiên, tỳ lệ từ vong ờ nhóm SLED thấp hơn so vớiCRRT với (RR 1,21 CI 1,02 1,43), p = 0,03 [471

Ờ Việt Nam dã có một số bệnh viện áp dụng phương pháp lọc máu SLED vào trongdiều trị tuy nhiên chưa có nghiên cứu về vấn dề này Tại bệnh viện Chợ Rầy chưa có còngtrình nghiên cứu về phương thức lọc máu SLED Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu dề tài: “Đánh giá kết quà của phương thức thầm tách máu lưu lượng thấp kéo dài(SLED) ờ bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa hòi sức tích cực”

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu Mục tiêu tổng quát

Đánh giá sự thay dồi các chi số lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến chứng khi áp dụng phương thức SLED ờ bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sửc tích cực

Mục tiêu cụ thể

- Đánh giá sự thay dổi các chi số lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED:thay dồi dấu hiệu sinh tồn sau khi lọc, thay dồi các thông số BUN, creatinin, kali, naưi saulọc

- Khảo sát các biến chứng liên quan đến quá trình thực hiện SLED: tỷ lệ tụt huyết

áp, tý lệ phải ngưng lọc, tỷ lệ biến chứng chảy máu, tỳ' lệ dông màng

CHƯƠNG I TỎNG QUAN 1.1 Tổn thương thận cấp

1.1.1 Định nghĩa

- Thuật ngừ tồn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKĨ) và suy thận cấp (AcuteRenal Failure - ARF) không dồng nghĩa Hiện suy thận cấp là thuật ngữ dùng dể chi nhũngtrường hợp TTTC dà mất chức năng thận dến dộ BN sè không thề sống nếu không can thiệp,TTTC dược sử dụng dề mô tà các mức dộ của rối loạn chức năng thận cấp từ nhẹ cho dến nặng[771-

- Theo KDIGO TTTC dược xác dinh khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn saudày (411:

• Tăng creatinin HT > 0,3 mg/dl (> 26,4 pmol/1) ưong vòng 48 giở; hoặc

• Tâng creatinin HT > 1,5 mức nền trong vòng báy ngày trước đó; hoặc

• Thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ưong 6 giờ

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC

/ 1.2 ỉ Tiêu chuẩn RIFLE

- Trước dây có > 30 tiêu chuẩn chẩn đoán Ti re, dề thống nhất tiêu chuần chẩn doán

nhóm sáng kiến chất lượng thẩm phân cấp (Acute Dialysis Quality Initiative - ADQĨ) dâ phát

triển một hệ thống chẩn doán và phân loại suy giảm chức năng thận cấp dựa vào sự dồng thuậncủa các chuyên gia [161- RIFLE là chừ viết tắt của các mức dộ nặng tảng dần ưong TTTC từ

Risk (nguy cơ), Injury (tồn thương), Failure (suy thận) và hai mức dự hậu là Lass (mất chức năng) và End Stage Renal Disease (bệnh thận giai đoạn cuối) Ba mức dộ nặng dược xác dịnh

dựa ưên nền tâng sự thay dối creatinin HT, dộ lọc cầu thận và thề tích nước tiểu Hai tiêu chuẩn

dự hậu là mất chức nãng và bệnh thận giai doạn cuối dược xác định dựa vào thời gian mất chứcnăng thận

- Định nghĩa TTTC theo RIFLE: tăng creatinin HT gấp 1,5 lần trong vòng 7 ngày

Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn RTFLE [16]

Giai đoạn ♦ Tiêu chuẩn creatinin HT hoặc độ lọc

cầu thận

Tiêu chuẩn thề tích nước

tiểu

Risk R Tăng creatinin HT gấp 1,5 lần mức nền

hoặc eGFR giảm > 25%

Nước tiều <

0,5ml/kg/giờ X 6 giờ

Injur)- I Tăng creatinin HT gấp 2 lần mức nền

hoặc eGFR giảm > 50%

Nước tiểu <

0,5ml/kg/giờ X 12 giờ

Failure F Tăng creatinin HT gấp 3 lần mức nền

hoặc eGFR giảm > 75% hoặc creatinin

HT > 4mg/dl (với tâng cấp > 0,5 mg/dl)

Nước tiểu < 0,3ml/kg/giờ X

24 giở Vô niệu trong 12 giờ

Loss L Suy thận cấp kéo dài = mất chức năng

thận hoàn toàn > 4 tuần

ESRD E Bệnh thận giai doạn cuối

- Tiêu chuần UFLE không áp dụng cho bệnh nhân dà có bệnh thận mạn tinh

và những bệnh nhân dâ dùng thuốc lợi tiểu trước dó

- Như vậy, tiêu chuẩn RIFLE dựa vảo 3 thông số là tăng nồng dộ creatinin HT, giảm mức lọc cầu thận dột ngột, giảm thề tích nước tiêu Chằn doán khi có I trong 3 thông số dạt tiêuchuẩn trở lên

- Ngoài ra, tiêu chuẩn RIFLE còn cho phép chẩn doán mất chức năng thận hay suy thận giai doạn cuối dựa vào:

• Mất chức năng thận: khi suy thận cấp tồn tại ưên 4 tuần

• Bệnh thận giai doạn cuối: khi thận mất chức năng trên 3 tháng

- Thực tế ở BN TTTC, dộ lọc cầu thận thường dược ước doán dựa vào creatinin HT và

có bang chửng sự gia tăng creatinin HT 0,3 mg.'dl gây tăng tý lệ từ vong và biến chứng ở BNICU nên mạng lưới tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injur)' Network, AKIN) dưa ra một hệthống phân loại khác dó là tiều chuẩn AKIN dựa trên cơ sờ tiêu chuẩn RIFLE

Ị.1.2.2 Theo tiêu chuẩn AKIN

- Đe mờ rộng hơn sự dồng thuận cho các hội dồng khoa học, các tồ chức chăm sóc sức

khỏe và làm rõ ràng hơn dinh nghĩa TĨTC Năm 2007, AKIN sửa dổi phân loại RIFLE và gọi

dó là phân loại AKĨN Các mức dộ: nguy cơ, tồn thương, suy của RIFLE dược gộp thành giaiđoạn 1, 2 và 3 của /\KTN, tương ứng với việc tăng nồng dộ creatinin HT it nhất 0,3 mg/dltương ứng với giai doạn 1 BN dược diều trị thay thế thận thì dược xếp vào giai doạn 3 bất kểnồng dộ Cr HT và nước tiểu là bao nhiêu Bỏ tiêu chuẩn dộ lọc cầu thận, mất chức năng thận vàbệnh thận giai đoạn cuối dược loại bõ ra khỏi phân loại AKIN

- Định nghía: tãng creatinin TH > 0,3mg/dl hoặc > 1,5 lần mức nền trong vòng 48 giờ

Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn AKIN [58]

Giai đoạn • Tiêu chuẩn creatinin (creatinin

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ưong

12 giờ liên tục

Giai đoạn 3

Tăng creatinin HT gấp 3 lần mức nền Hoặc creatinin HT > 4mg'dl (với tăng cấp

> 0,5mg'dL) hoặc BN cần diều trị thay thếthận

Nước tiểu < 0,3ml/kg'giờ trong

24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ

Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau:

❖ Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau:

- Đồ nghị dùng thuật ngữ TTTC thay cho STC dể chi tất cả các mức dộ của rối loạnchức nãng thận cấp

- Tiêu chuẩn creatinin và thề tích nước tiểu thay đồi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48giờ

- Chi nên xem xét chẩn doán TTTC sau khi dã tối ưu hóa về the tích lòng mạch vàtắc nghèn dường tiểu phải dược giải quyết nếu thiểu niệu dược sử dụng như là tiêu chuẩn chầnđoản dơn dộc, tuy nhiên, vẫn chẩn doán TTTC ở BN có tắc nghẽn dường tiểu nếu sử dụng tiêuchuẩn tăng creatinin

ỉ 1.2.3 Tiêu chuẩn KDIGO

• Phân loại TTTC mới nhất dược dưa ra bời nhỏm KDĨGO Tiêu chuẩn nảy dựa ơènhai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN với mục đích là thống nhất dinh nghía TTTC [41] Theo tiêuchuẩn này, TTTC dược chẩn doán khi creatinin HT tăng một giá trị ít nhất là 0,3mg/dl (26,4pmol/1) ưong vòng 48 giở hoặc tăng creatinin HT đến 1,5 lần giá trị nền dược xác dinh hoặccho là xây ra trong vòng 7 ngày trước hoặc lượng nước tiểu thấp hơn 0,5 ml'kg'gio trong 6 giờ.Đối với tiêu chuẩn KDĨGO, dể chẩn doán TTTC, mức tăng creatinin HT > 0,3 mg/dl phải xảy

ra trong 48 giờ nhưng mức tăng 1,5 lần giá trị nền có thể xảy ra ưong vòng 7 ngày Khung thờigian 48 giở hay 1 tuần là dể chẩn doán TTTC chứ không phải đề phân dộ Tăng creatinin HT 3lần giá trị nền hay > 4 mg'dl (354 pmol'L) hay bắt dầu diều trị thay thế thận dều dược phânthành giai doạn 3 KDĨGO bỏ tiêu chuẩn tãng creatinin HT 0,5 mg/dl dối với giá trị crcatinin

HT > 4 mg/dl de chẩn đoán giai đoạn 3

Bảng 1.3 - Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO [41]

Giai đoạn • Creatỉnin huyết thanh Thể tích nước tiều

1.13 Cơ chế bệnh sinh của TTTC

ỉ 1.3 Ị Các yếu tổ nguy cơ

- Có rát nhiều các yếu nguy cơ và yếu tố làm tăng nhạy cảm của TTTC bao gồm: cơdịa BN, một số nguyên nhân gây giảm the tích máu, các bệnh lý cấp và mạn tính di kèm và cácphương pháp diều trị của bác sĩ Vi vậy, biết dược các yếu tố nguy cơ cũng như yếu tố làmtãng nhạy cảm của từng cá nhân có thể giúp phòng ngừa dược TTTC Đặc biệt quan trọng dối

vói bệnh nhân nằm hồi sức vì ờ nhóm bệnh nhân này các phương pháp diều trị có thể làm giatăng nguy cơ TIÌ‘C như phảu thuật hoặc sử dụng các thuốc dộc cho thận (kháng sinh, thuốc cànquang) Từ dó, bác sì có thể thay dổi phần nào sự nhạy câm của bệnh nhản cũng như giảm,tránh hoặc tạm hoàn các điều trị có nguy cơ nếu dược dề giảm nguy cơ xuất hiện TTTC.

- Các yếu tố nguy cơ và yếu tố làm tăng mức nhạy câm của thận dối với các yếu tốnguy cơ dược trình bày ưong bàng sau

Bảng 1.4 - Nguyên nhân của TTTC [6]

Yếu tố nguy cơ Yểu tố làm tăng nhạy căm

Nhiễm khuẩn huyết Mất nước hay giảm thế tích dịch

Bệnh mạn tính (tim, phổi, gan)

Các phẫu thuật lớn ngoài tim Đái tháo dường

chết tể bào theo chương trình (apoptosis) và/hoặc hoại từ (necrosis) xuất hiện và tế bào sè chết.

Tất cà các đoạn của nephron đều cỏ thể bị ảnh hưởng trong tổn thương thiếu máu cục bộ nhưng

vị trí chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là các tế bào ống lượn gần vả ống lượn xa Xác của các tếbảo chết và các cặn bã của tế bào có thể làm tắc nghẽn lòng ống và cuối cùng làm ngừng quátrình lọc cầu thận ở các nephron chức năng

1.1.3.3 Tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết

Đã cỏ nhiều thay dổi trong dinh nghĩa NKH Lúc dầu các chuyên gia cho ràng NKH làmột trình trạng bệnh lý dược dặc trưng bởi dáp ứng viêm hệ thống dối với các tác nhân nhiêmkhuân và NKH nặng có thể dưa dến sốc NKH sốc NKH dược định nghĩa là “hạ HA gây nên doNKH vẫn tiếp diễn mặc dù dược bù dịch dầy dù” Tuy nhiên, gần dây định nghĩa về NKH vàsốc NKH dà có nhiều thay dổi Theo hội nghị dồng thuận quốc tế lần thứ 3 thì NKH dược dinhnghía là một rối loạn chức năng cơ quan de dọa tinh mạng do dáp ứng không diều phối của cơthể dối với nhiễm trùng và sốc NKH là một phân nhóm cùa NKH ưong dó những bất thường vềtuần hoàn và chuyển hóa tế bào dù nặng de có thề làm tăng một cách dáng kể tỷ lệ từ vong[711- Có một số cơ chế khác nhau dược dưa ra nhằm giải thích cơ chế bệnh sinh của TTTC doNKH Các cơ chế này bao gồm hạ huyết áp ờ mức tuần hoàn dại thề hoặc tuần hoàn vi thế, chết

tế bào theo chương trình dược kích hoạt bởi các tác nhân nhiềm khuẩn hoặc các cytokine cũngnhư trạng thái ngủ dông của các ty thể thận dược kích hoạt bời NKH [61-

1.1.4 Hậu quả cùa TTTC

TTTC gây một số hậu quả nghiêm ưọng như: quá tãi dịch, nhiễm toan và rối loạn diệngiải, tâng tỳ lệ tử vong Các nghiên cứu gần dây cho thấy có mối liên quan chặt chè giữaTTTC và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn Bệnh nhân TTTC cũng tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn và việc sử dụng kháng sinh trong TTTC cũng gặp nhiều khó khăn Việc giảm thề tíchnước tiểu trong TTTC dần đến quá trình diều trị bệnh nhàn TTTC trong khoa ICU gập nhiềukhó khăn như: cung cấp dinh dường, dịch truyền, thuốc cần phải tính toán dể tránh cân bằngdịch dương nham giâm tỳ lệ từ vong [371

- Một nghiên cứu da trung tâm quốc tế dược tiến hành từ 2008 dến 2012 thu nhận6.647 bệnh nhân hồi sức Trong dó 1.275 BN (19,2%) xuất hiện TTTC Tỷ lệ tử vong ở BNTTTC là 22,0% và 13,3% BN sống sót phải phụ thuộc vào thầm phân ờ thời diềm ra khỏi hồisức [181-

- Một nghiên cứu tại BV Chợ Rầy ưên 156 BN bị TTTC ưong 2 năm từ 2014 đến 2015với kết quà tỷ lệ hiện mắc bệnh nhàn TĨTC tại khoa ĨCU là 42,3% và số BN cần phải diều trịthay thế thận chiếm tỷ lệ 42,4% Tỷ lệ từ vong của TTTC là 48,7%; nhóm BN cỏ TTTC tăngthời gian diều trị tại khoa HS khoảng I ngày (9,9 ngày với 8,9 ngày) so với nhóm không cóTTTC [6].

1.1.5 Nguyên tắc đánh giá và điều trị TTTC

- TTTC không phải là một bệnh mà là một hội chứng lầm sảng với nhiều nguyên nhânkhác nhau Chính vì vậy cần phải hỏi bệnh sử cần thận và khám thực thể một cách ti mi và toàndiện

- Hỏi bệnh sử cằn thận và cần dặc biệt chú ý đến tiền sử dùng thuốc, BN có từng tiếpxúc với chất càn quang trước đây, tiền sử có nhiễm các bệnh nhiệt dới như sốt rét, Icptospira

- Khám thực thể cần lưu ý den tình trạng thừa hoặc thiếu dịch, tình trạng suy tim mạn

tính hoặc cấp tính, nhiễm khuẩn, ưong một số bệnh lý có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng như viêmtụy cấp cần phải do áp lực ồ bụng dề dánh giá mức dộ ảnh hưởng đến thận

- Các xét nghiệm thường quỵ đánh giá TTTC bao gồm: công thức máu, crcatinin, BƯN

và diện giãi đồ, tổng phân tích nước tiều và khảo sát vi the cũng như sinh hóa nước tiều giúpxác dinh nguyên nhân gây TTTC, do diện tâm dồ, nếu nghi ngờ nhiễm trùng cần cấy máu, xétnghiệm procalcitonin máu Các phương pháp chẩn doán hình ảnh như: chụp X quang tim phổi,siêu âm thận là phần không thể thiếu trong đánh giá bệnh nhân TTTC

- Vì giai doạn của TTTC có tương quan chặt chè với tiên lượng gần cũng như tiênlượng xa nên cần phái dưa ra chiến lược diều trị phù hợp với từng giai đoạn Chính vì vậy, năm

2012 KDIGO dă dồng thuận dưa ra khuyến cáo xữ trí TTTC theo giai đoạn TTTC [411 Chiếnlược này dược tóm tắt trong hình dưới dây

Giai đoạn TTTC

1 Ngimg tát cà các tác nhản gãy độc cho thận nếu cỏ thê được Đâm bảo

đủ thẻ tích tuân hoan va ãp lực tưới máu thỏa đãng Cân nhác theo dõi

huyết động chức nàng

Theo dol nồng độ creatinine huyết thanh và cung lượng nước tiều Ị Trành táng đường huyết

Các biện pháp trong ô màu xanh lá cây áp dụng cho tát cả các giai doạn còn các biệnpháp ưong ô màu xanh dậm thì mức dộ ưu tiên tăng theo giai đoạn TTTC.

1.1.6 Chi định cùa lọc máu ờ bệnh nhân TTTC trong ĨCU [1]:

- Quá tãi thề tích

- Hội chửng urê huyết cao (như viêm màng ngoải tim, bệnh nào, bệnh thần kinh, bệnhcơ )

- Tăng K* > 6,5mmol/L hoặc K* tãng nhanh

- Thiểu niệu (thề tích nước tiểu < 200mL'ì2 giờ) hoặc vô niệu

- Toan chuyển hóa pH < 7,2 do TTTC, mục tiêu dưa pH > 7,3

- TTTC ưong bệnh cành suy da tạng

- Cần lảm diều trị thay thế thận ở các BN: huyết dộng không ổn dinh, tăng áp lực nội

sọ, cần cai máy thở (BN cần làm ĨHD khó tiến hành cai máy trong nhưng ngày không làmIHD), suy tim nặng, thiếu máu nặng

- Dựa vào tãng BƯN và creatinin dơn thuần: BƯN > 50 - 100mg/dL

1.2 Phương pháp lọc máu SLED

1.2.1 Tổng quan về SLED

- SLED ra dời vào khoáng năm 1998, kỳ thuật dược phát ưiển bời dại học Arkansasbằng máy chạy thận của Fresenius [24], SLED là một hình thái ĨHD biến dồi dang dược sirdụng ngày càng nhiều cho BN ĨCU, nham thay thế phương thức CWHD bời chi phí thấp hơn

và có mức dộ an toàn ngang bằng với CVVHD trên BN có huyết dộng không ổn định [34].Trong nhũng năm trờ lại dây, SLED cũng dã ưở thành chọn lựa thay thế cho CWH ưong một sốtrường hợp

- SLED sử dụng máy IHD thông thưởng nhưng kéo dài thời gian diều trị hơn, thôngthường từ 6 - 12 giờ một lần chạy và cài dặt tốc dộ máu (Qb) và tốc dộ dịch thẳm tách (Ọd)thấp hơn nhiều so với ĨHD Như vậy, sự khác nhau chủ yếu giữa IHD và phương pháp lọc máuSLED dựa vào thời gian của cuộc diều trị và hiệu quã lấy bò các chất hòa tan thông qua tốc dộdòng máu và tốc dộ dịch thầm tách [34]

1.2.2 So sánh kỹ thuật giữa IHD và SLED

Bảng 1.5 - So sánh kỳ thuật giữa 1HD và SLED [23]

nw SLED Tính thấm màng lọc Thay dồi Thay dổi

Cơ chế thanh thài chất hòa tan Khuyễch tán Khuyểch tán

Độ thanh thải ure (mL/phút) 180 - 240 75-90

- Chinh vì có rất nhiều cách gọi khác nhau về hình thái diều trị này (SLED =

Slow extended dialysis, SLED = Sustained low - efficiency dialysis, EDD = Extended DailyDialysis,SCD =Slow Continuous dialysis,SLED-f =Sustained low - efficiency dailydiafiltration, PTRRT = Prolonged intermittent renal replacement therapy “go slow dialysis" ),nên SLED dã bị hiếu nhầm khá nhiều, dặc biệt dối với các bác sĩ không thuộc chuyên khoathận Thực ra hiệu quà của SLED không phải là quá thấp (so với IHD) và cũng không nhất thiếtphải thực hiện hằng ngày

- So với CVVH và c WHD, hiệu quả thanh thài của SLED dối với các chất hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) thấp (< 500 Daltons) cao horn (tính trên giờ), nhưng mật khác, thờigian thực hiện của SLED lại ngắn hon (6 - 12 giờ) mặc dù vẩn có một số tác già vẫn có thói quen sử dụng CRRT Năm 2000, Kumar và cộng sự dã nghiên cửu tiền cứu so sánh SLED (25

BN với tồng 367 ngày diều trị) và CWH chuẩn (17 BN với tồng 113 ngày diều trị) cho kết quã

là không có sự khác biệt về huyết áp dộng mạch trung bình, liều thuốc vận mạch Tuy nhiên, SLED sử dụng kháng dông ít hơn CRRT [48] Với 2 năm kinh nghiệm diều trị với phương thứclọc máu SLED, Kumar và cộng sự dã dưa ra kết luận rằng hình thái SLED dà mang lại nhũng lợi ích diều trị như kỳ thuật CRRT nhưng kỳ thuật dơn giản hơn nhiều và vì vậy nên dược chấp nhận rộng rãi bời dội ngù bác SĨICU [33],[631-

1.23 Ưu điềm và nhược điềm của phương thức SLED

1.2.3.1 ưu điểm cùa phương thức SLED

- Cái hay của SLED là kết hợp được ưu điểm cùa cả hai hinh thái diều trị IHD vàCRRT BN diều trị với SLED có khã năng dung nạp tốt dối với lấy bỏ nước qua siêu lọc, lấy bỏcác chất tan (dặc biệt là ure) từ từ hơn nên ít gây xáo trộn về áp lực thẩm thấu máu, ưánh gâyhội chửng mất cân bằng và tụt HA ương khi chạy thận Thời gian diều trị kéo dài nhằm tối ưuhóa hiệu quả chạy thận, dể dàng trong việc hỗ trợ dinh dường cho BN và BN có thời gian dềthực hiện những qui ưình chấn đoán và diều trị khác.

- Người ta nhận thấy rằng cách rút nước một cách chậm rài và cẩn thận sè không làm

hư hại thêm chức năng thận ớ hầu hết BN [25],[56], Mặt khác, SLED dơn giàn, de sử dụng, chiphí thấp do chi cần sử dụng máy chạy thận dạt chuẩn thông thường So với các hình thái CRRT

hiện nay, khi sử dụng SLED ít gặp vấn dề down-time (ngắt quãng diều trị vì một lý do ngoài ý

muốn, thường do vấn dề kỳ thuật) hơn nôn liều lọc thận dự kiến thường ít bị ảnh hường hơn[30]

Bàng 1.6 - Các ưu điểm của SLED [23]

Các ưu điểm của SLED

- Thời gian từ 8 - 12 giở, có thề linh dộng tùy theo mục tiêu diều trị

- ít rối loạn huyết dộng (tương dương CRRT, ít hơn IHD)

- ít thay dổi áp lực thấm thấu máu

- ít tác dộng lên áp lực nội sọ

- Kiểm soát tốt dạm - nitơ máu, diện giải

- Kiềm soát tốt cản bang kiềm toan và ổn dịnh nội mồi

- Rút nước hiệu quà (bệnh nhân hậu phẫu, phù phoi, ARDS)

- Có thể loại bỏ các phân tử trọng lượng trung bình trong SIRS

- Bào tồn chức năng thận

- Giâm hiện tượng “rebound" sau khi loại bỏ dộc chất

- Giâm gián doạn lọc máu vì nhùng phương pháp chẩn doán và diều trị khác

- Dẻ thực hiện, thủ thuật don giản

- Rẽ hơn CRRT, ít tốn nhân lực hơn CRRT

- Bệnh nhân có thể vận động

- Không cần/ít sử dụng thuốc kháng dông

- Thành phần dịch thầm tách dể diều chinh.

- Không cần thay túi dịch lọc nên giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Từ vong không khác biệt khi so với CRRT

- Được các khoa Hồi sức chấp nhận rộng rãi

- Tác giả Soheir A Ellakany và cộng sự cùng dà nghiên cửu sử dụng SLED trên BNsuy tim sung huyết dai dẳng (suy tim kháng trị với lợi tiểu) và nhận thấy SLED dã giúp thaydồi kết quà điều trị trên những BN suy tim, dung nạp tốt với nhũng BN nặng và cung cấp thêmmột chọn lựa diều trị thay dổi dối với ĨHD và CRRT ưên nhóm BN này [251

- Cũng như các hình thái CRRT khác, SLF.D ít gây xáo trộn huyết dộng trong khi diềutrị so với các hình thái ĨHD (tần suất hạ H.'\ trong chạy thận cao den 30% và ưong số này códến 61% hạ HA cần phải can thiệp diều trị) [671

- Mặc dù ĨHD dã có rất nhiều tiến bộ cả về lý thuyết lẫn kỳ thuật ưong việc diều trị dựphòng hạ HA trong chạy thận, nhưng theo nhiều NC thi tần suất biến chứng này vẫn còn rấtcao Hiệu quà lọc của SLED phụ thuộc chủ yếu vào tốc dộ dịch thẩm tách và tốc dộ máu Mặc

dù, tốc dộ dịch thầm tách và tốc dộ máu thường thấp hon (100 - 300ml/phút) nhưng trên thực tếthi hiệu quà thanh thãi chất tan TLPT thấp thường cao hơn, trong dó có câ thuốc diều trị, dặcbiệt là kháng sinh (do thay dồi các thông số và thời gian diều trị) [551- Trong thực hành lâmsàng và trong một số NC, vài tác giã đà hạ tốc dộ dịch thầm tách xuống thấp còn 30mL'phúttrên nhóm BN có huyết dộng dang rất không ồn dịnh Các tác giả nhận thấy rằng với tốc dộdịch thẩm tách thẩp như vậy, sau SLED, BN dáp ứng với thuốc lợi tiểu tốt hơn, cơ chế tại saocho dến nay vẫn chưa rõ ràng Có già thiết cho rằng thuốc lợi tiều dược hấp thu tốt hơn do phù

nề ruột non dược cãi thiện hoặc do tác dộng lên hệ thống renin angiotensin hoặc do khởi dộnglại các thụ câm thể áp lực [41,(251

ỉ.2.3.2 Nhược diểm cùa phương thức SLED

- Bên cạnh dó, SLED cùng có một số nhược diem như có thể gầy hạ thân nhiệt, hạphosphate máu, chưa rõ tác động ữên dược dộng học của các thuốc và cần sừ dụng khángdông nếu không rối loạn dòng máu Máy hoạt dộng dòi hòi phải có nguồn nước sạch và khuvực xử lý dịch thãi [781

1.2.4 Nguyên lý hoạt động của SLED

- Nguyên lý hoạt dộng hoàn toàn giống ĨHD Lấy bô nước bằng cơ chế siêu lọc Lấy

bò, cân bằng chất tan bằng cơ chế khuyếch tán Cơ chế dối lưu gần như không có vai ưò ưongĨHD cũng như SLED thông thường, tuy nhiên trong SLED-Í hoặc HDF, HDF online thi nó sègóp phần lấy bò các chất TLPT nhỏ và trung binh (nếu dùng màng High-Flux)

1.2.5 Chi định và chống chi định của SLED [41

1.2.5.1 Chi định cùa SLED

• Cho tất cà những BN TTTC cớ chi dịnh diều trị thay thế thận, dặc biệt trên nhóm

BN có huyết dộng không ổn dinh (tinh trạng sốc, suy tim )

- Điều trị ngộ dộc hoặc quá liều thuốc mà chất dộc hoặc thuốc có thể thải trừ dượcqua thận nhân tạo

- Suy tim kháng trị lợi tiều, phù phổi

- Hạ huyết áp dai dang trong THD

1.2.5.2 Chống chi dinh của SLED

- DỊ ứng với màng lọc

• Không nâng dược huyết áp trung bình > 65mmHg bằng các biện pháp truyền dịch

và thuốc vận mạch

1.2.6 Thực hành SLED trong ĨCU

Bàng 1.7 - Tóm tắc thực hành SLED trong ICU [39]

Thòi điểm hoạt động

Ngày hoặc dêm

Nếu là SLED-f Thêm tốc dộ dịch thay thế lOOmL/phút (với Ọd 200mL/phút)

1.2.7 Sừ dụng kháng đông trong SLED

- Trong thục hành lâm sàng khi sử dụng phương pháp lọc máu SLED, heparin khôngphần đoạn là kháng dông dược sữ dụng nhiều nhất với nhiều phác dồ khác nhau, liều khởidầu dao dộng từ I000 - 2000ƯI sau dó duy trì liên tục từ 500 - 1000 Ul/giờ

- Biến chứng chày máu liên quan dến sử dụng kháng dông heparin khi chạy SLEDtheo nghiên cứu Marshall và cộng sự trên 24 BN với 56 lần chạy là 0% và một nhóm BNkhác (37 BN) ưong NC khác là 5,4% [54]

- Ti lệ dông máu hệ thống lọc dao dộng từ 17% - 26% dối với nhóm sử dụng heparin

và 29% - 46% dối với nhóm không sử dụng bất kỳ thuốc nào mang tính kháng dông

[41,[311-Để cãi thiện vấn dề này, cho đến nay vẫn chưa có một phương thức kháng dông nào dược gọi

là tối ưư Nhiều tác giã dề nghị chiến lược sử dụng nhùng phương thức như: không sử dụng

kháng dông kèm rừa quá lọc bằng nước muối sinh lý, dùng heparin không phân doạn haycitrate.

- Trong hon 35 năm qua, một số tác già khác dã có báo cáo ca lâm sàng hoặc một loạttrường họp diều trị thay thế thận dược sử dụng một số thuốc kháng dông ít phổ biến khác nhưfondaparinux, argaưoban, prostacyclin, lepirudine hay danaparoid [41,[35],[391- Tuy nhiên,ưong Hội nghị dồng thuận quốc tế lần I về CRRT năm 2002, dã cỏ dưa ra một nhận dịnh rằnghầu hết các BN ở ĨCU có TTTC dều dòi hòi một vài phương thức kháng dông nhất dịnh nào

dó dể có một diều trị thay thế thận thành công và phương thức kháng dông ưên chính là mộttrong nhũng yếu tố quan trọng nhất cấu tạo nền tồ họp diều trị thay thế thận [39]

- Hiện nay việc sử dụng kháng dông citrate cho SLED dang lâ một xu hướng bởi vì

có khá nhiều mô tả về sự sử dụng thành công nỏ, theo nhiều phác dồ khác nhau [31], [40],Khi so sánh với CRRT thì nhu cầu sử dụng kháng dông trong SLED ít hơn bời vì thời giandiều trị ngắn hơn

- Tóm lại, nhiều tác giả vẫn cho rằng vấn dề dòng máu hệ thống lọc chính là gót chânAchille trong thực hành CRRT cũng như SLED

1.2.8 Biến chứng hạ huyết áp trong SLED

Ị.2.8 ỉ vấn dề hạ HA trong IHD

• Hạ H.A ơong quá trinh chạy ĨHD dược dịnh nghía là giảm HA tâm thu > 20mmHghoặc HA trung bình > lOmmHg so với HA trước lúc chạy IHD kèm theo các ưiệu chứng(khó chịu ở bụng, ngáp, buồn nôn, nôn ói, vọp bẻ, vã mồ hôi, chóng mặt, ngất xiu, lo âu )

Có thề xảy dến với cà BN có HA bình thường hoặc cao HA trước lúc chạy IHD hoặc cà chạyĨHD không có rút dịch Tần suất hạ HA ưong ĨHD dao dộng từ 20% - 30% tùy theo nghiêncửu [22] Mặc dù dã có rất nhiều tiến bộ về lý thuyết và kỹ thuật trong ĨHD, tần suất biếnchửng này vẫn còn rất cao Một nghiên cứu về biến chửng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ

ờ bệnh nhân suy thận mạn giai doạn cuối tại bệnh viện da khoa trung ương Thái Nguyền chokết quà: tý lệ tụt huyết áp trong lọc máu là 10,1 %; 36,9% số bệnh nhân bị ít nhất 1 lần tụthuyết áp ưong buổi lọc [31-

- Theo Tatsuya và cộng sự thì có một mối liên hệ chật chè dạng chữ u giữa tử suấttim mạch với tâng HA vả hạ HA ớ BN IHD Liên quan giừa tảng từ suất tim mạch và hạ HA

trong ĨHD là hiển nhiên nhưng không phải vi thế mà không diều trị tảng HA trong ĨHD mộtcách dúng dắn [801-

- Hạ HA khi dang chạy thận có thổ gày các biến chứng: thiếu máu cơ tim, rối loạnnhịp tim, nhồi máu nâo, thuyên tắc TM (TM võng mạc ), thiếu máu dại tràng (nhồi máu TMmạc ưeo ), làm nặng hơn bệnh viêm dộng mạch chi dưới, giâm hiệu quà diều trị cùa chạythận Biến chứng lâu dài: tăng HA trước và sau ĨHD, phì dại thất trái, tăng tần suẩt mắc bệnh

và tử suất tim mạch

(501-I.2.8.2 Cơ chế gày hạ huyết áp trong IHD

- Giâm thề tích mâu frong lòng mạch: do rút dịch nhanh bằng cơ chế siêu lọc Dogiảm nồng dộ chất tan nhanh, dặc biệt là urc, gây giảm áp lực thầm thấu ngoại bào trong khi

dó áp lực thẩm tháu nội bào vẫn cao, vì vậy sẽ gây hội chứng mất cân bang, nước sẽ từ ngoạibào vào nội bào góp phần quan trọng làm suy giảm thề tích lòng mạch mà lúc này cũng dãgiảm bời cơ chế siêu lọc

- Theo Teutonico và cộng sự: chi điểm quan ưọng nhất của hạ HA ưong chạy thậnchính là sự trồi sụt của thế tích máu tương dối theo thời gian Điều này cho thấy tầm quantrọng của việc giâm “mềm mại” và sinh lý của thể tích máu trong IHD [721

- Các yếu tố khác ảnh hưởng dến huyết dộng: chây máu do sử dụng kháng dông, sửdụng dịch lọc acetate, rối loạn hệ thần kinh tự chủ (giảm áp lực thầm thấu nhanh có thể làmgiám dáp ứng giao câm với sự suy giảm khối lượng máu ưong lòng mạch), phân ứng vớimàng lọc, sốc nhiễm trùng, thiếu máu nặng, suy tim, thuốc

ỉ.2.8.3 Dự phòng hạ HA trong IHD

- Khởi dầu với tốc dộ dòng máu thấp (100 - 120mL'phút), sau dó tăng dần nếu không

có tụt H/\ Nếu có nguy cơ cao tụt HA: không duồi nước ra khôi hệ thống lọc khi gắn vào BN(gắn cùng lúc cả dầu dò và dầu xanh vào catheter); diều chinh cho dịch thẩm tách có nhiệt dộthấp (ví dụ 36CC) và nồng dộ Na* cao (ví dụ 150mEq/L)

- Lượng dịch lấy bỏ trong quá trình lọc máu tùy thuộc vào tình ưạng lâm sàng của

BN Neu BN có nguy cơ tụt HA có the cài dặt dịch lấy ra bằng 0 trong nhùng giờ dầu; có thề

bù dịch NaCl 0,9% hoặc cao phàn từ trước hoặc trong khi lọc máu, duy trì CVP > I OcmHiO

- Tránh sử dụng thuốc hạ huyết áp ưên BN có nguy cơ tụt HA

- Sử dụng dịch lọc máu là dịch bicarbonate.

- NOX-ĨOO (Medinox Inc., USA): chất có gốc carbamate có khả năng bắt giữ NO vả

làm giảm những cơn hạ HA trong ĨHD mà không gầy nên tăng HA [41 ỉ.2.8.4 Vẩn đề hạ huyết áp trong SLED

- Theo một số NC thì tần suất hạ HA trong quá trình lọc máu SLED dao dộng từ14% dến 57% [131, [171, [301

- Như chủng ta dã phân tích ở trên, tụt HA có liên quan chặt chè với tốc dộ siêu lọc,tốc độ giảm nồng dộ chất hòa tan (phụ thuộc tốc dộ máu và tốc dộ dịch thẩm tách) Vì vậy,các BN có huyết dộng không ồn định, BN có nguy cơ cao tụt HA hoặc BN dang nằm ưongICU, thời gian diều trị phải kéo dài dể làm chậm lại tốc dộ siêu lọc vả phải giảm tốc dộ dịchthẩm tách để giảm tốc dộ lấy bõ chất tan [391-

- Nhiều nghiên cửu dã so sánh tỷ lệ tụt huyết áp hoặc phải tăng liều thuốc vận mạchơong quá trình lọc máu của SLED và CRRT, tuy nhiên dà không tìm thấy sự khác biệt về tỷ

lệ tụt HA trong quá trình lọc máu giừa hai phương thức này [ 141,[321

1.2.9 Tốc độ dòng máu trong SLED

- Trong y vàn, tốc dộ dòng máu nói chung sử dụng từ 70 - 350mL/phút Một số công

bố gần dây mô tã sử dụng tốc dộ dòng máu đen 400mL.*'phủt nếu catheter cho phép [41 BNICƯ cỏ dến 79% là dang dùng thuốc vận mạch nhưng theo kết quà của các nghiên cứu trênthế giới chi có 5% phải ngưng lọc máu sớm vỉ tụt HA Mặc dù các bác sĩ ưong ICU hay cóthói quen sừ dụng tốc dộ dòng máu thấp với mục dích giúp ồn dinh tim mạch, giảm thanh thàichất hòa tan vả nước nhung diều này lại ít liên quan den SLED Một khi tốc dộ dịch thầmtách thấp hơn nhiều so với tốc dộ máu, lúc dó dịch thấm tách sẽ có mức dộ bào hòa các chấthòa tan cao hơn, và dó là trưởng hợp cùa SLED Thế nên, về phương diện kỳ thuật trongSLED, giâm tốc dộ máu không làm giâm dáng kể vận chuyển chất hòa tan và nước Mặtkhác, tốc dộ máu thấp có the lảm tăng dông máu hệ thống ngoài cơ thể Vì vậy, một sốchuyên gia lại khuyên nên tăng tối da tốc dộ máu có thế dược (nhờ vào catheter) dề cãi thiệntình trạng tuần hoàn của hệ thống [4],

12.11 Tốc độ dịch thay thế (cho SLED-f)

- Thanh thài các chất hòa tan TLPT trung bình bằng cơ chế dối lưu tốt hơn cơ chếkhuếch tản, vì vậy nhùng BN nhiễm khuẩn huyết trong ICƯ diều trị bằng CRRT tốt hơnSLED

- Vì vậy, thành phần dối lưu có thể thèm vào ưong SLED, dó chinh là SLED- f Việcsàn xuất dịch siêu sạch liên tục dể truyền lại tương tự như tiến ưình ở HDF- Online ơongchạy thận định kỳ cho suy thận mạn

- SLED-f ban dầu dược chạy với máy Fresenius ARr T-Phis Dịch thay thế sãn xuấtliên tục vẫn chưa dược phê duyệt bời FDA Hoa Kỳ, nhưng kỳ thuật này dà sừ dụng rộng rải ởkhắp nơi Một hình thái khác của SLED có vận dụng dối lưu dược báo cáo ỡ Mỳ là AWH Kỳthuật này sử dụng dịch thay thế dóng trong túi, với một tốc dộ truyền 4000mL'giờ(67ml/phút) ưong 9 giở [391

1.2 Ỉ2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong SLED

- Cho đến nay vẫn chưa có nhiều bằng chứng cùng như khuyến cáo về việc sừ dụngkháng sinh trong quá trình lọc máu SLED Một nghiên cứu cùa Mei năm 2015 tại Mỹ khikhảo sát liều lượng 6 loại kháng sinh thường sử dụng trên các bệnh nhân dược lọc máuSLED Kết quà là các chuyên gia khuyến cáo liều lượng kháng sinh thay dổi từ 4 - 12 lần tùy

theo từng loại thuốc [591- Hiện tại chi có Daptomycin và Meropenem và Ceftazidim là dượchướng dẫn liều dùng cụ thể ờ BN dược lọc máu SLED [241,[42],[45].

- Nguyên tắc chung, trôn BN chạy SLED, dối với sử dụng kháng sinh dào thái quathận, liều thuốc phải dược diều chỉnh như ở BN dang sữ dụng CRRT, với hệ số thanh thàicreatinine từ 10 - 50mL/phút [4],

- Đối với các kháng sinh dược thài nhiều qua ĨHD và dược dùng 1 lần trong ngày,liều bổ sung phái dược cho thêm sau khi chạy SLED hoặc dơn giản là liều hàng ngày dà dượcdiều chinh cho ngay sau khi chạy SLED

- Đối với các kháng sinh dược thải nhiều qua ĨHD và dược dùng 2 lần trong ngày,liều kháng sinh phải dược cho ngay sau khi chạy SLED và 12 giở sau

- Nồng dộ dáy huyết thanh của kháng sinh (vd: Vancomycin, Gentamycin) phải dược

do ngay lập tức sau chạy SLED dế xác dịnh có cần thiết chi dịnh liều bổ sung sau chạy SLEDhay không

1.2.13 Tiêu chuẩn về nước và dịch thầm tách trong SLED

- Việc sử dụng màng High Flux làm cho hiện tượng siêu lọc ngược trờ lại vào khoangmáu qua màng lọc trờ nên dáng kề so với màng Low Flux Hiện tượng này có khà năng gâynên một sự xâm nhập của nội dộc tố trong dịch thấm tách vào trong máu, làm nặng thêm quátrình dáp ứng viêm hệ thống quá mức dâ cỏ sần ở BN ICU Mặc dù ván dề này ưong NC cònthiếu bằng chửng xác định nhưng việc sử dụng nước siêu sạch thông qua một quá trình xử lýnước de tạo nên dịch thẩm tách là cần thiết dối với nhũng diều trị thay thế thận có thời lượngkéo dài Dịch thẩm tách sử dụng ưong SLED thường dược tạo thành qua các bước:

- Nước di qua màng lọc thứ 1 cỏ kích thước lỗ 1 O|1 dể loại bỏ dạng hạt và phân từlớn

- Nước tiếp tục di qua màng lọc thứ 2 bằng than hoạt tinh de hấp thu carbon,chloramines (lưu ỷ, loại bò chloramines lại làm cho nước dẻ bị nhiễm khuẩn) và các chấtnhiễm hữu cơ

- Nước tiếp theo sè di qua màng lọc thứ 3 có kích thước lỗ Ip dề loại bò những phân

tử nhỏ Nước sau dó sẽ đi qua máy xừ lý thẩm thấu ngược

- Bước cuối ciuig là nước sẽ được làm sạch bời tiến trình siêu lọc 2 bước (đối vớimáy Fresenius) hoặc 3 bước (dối với máy Gambro) dể cho ra một loại nước siêu sạch, sẫnsàng dể trộn với bicarbonate cô dặc và diện giải tạo thành dịch thẩm tách Nước này phảidược kiềm ưa xác nhận các tiêu chuẩn về hóa học, vi sinh, chlorine/chloramine, nội dộc tố.Hầu hết các nơi dều sử dụng Guidelines AAMĨ (Association for the Advancement of MedicalInstrumentation) làm tiêu chuẩn.

1.2.14 Dinh dưỡng trong SLED

- Mặc dù mất albumin vào ưong dịch thẩm tách là tối thiều ưèn BN dược diều trịSLED, nhưng mất acid amin trong lúc chạy dược ước tính khoảng Ig/giờ vả sự hao hụt nàytích lũy dần khi thời lượng diều ưị kéo dài Ý kiến các chuyên gia khuyến cáo chi định nuôi

ân dường miệng và TM nên tăng thèm protein 0,2g'kg/ngày de bù trừ cho sự hao hụt dó [391,(661

1.3 Quy trình chi tiết thực hiện SLED

13.1 Chuẩn bị

/.3.1.1 Chuẩn bị nhân lực

- Một bác sỳ và hai diều dưỡng cho một kíp kỳ thuật làm việc trong 08 giờ, dã dượcdào tạo về kỳ thuật lọc máu

ỉ.3 ỉ.2 Chuẩn bị dụng cụ

Bảng 1.8 - Các dụng cụ sữ dụng trong SLED

STT Trang thiết bị, dụng cụ y tế, vật tư, thuốc Đon vị Số lượng

10 Chai dịch truyền natriclorua 0,9% 1000 ml Chai 03

ỉ.3 ỉ.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

- Bệnh nhân nằm dầu cao 30° nếu không có chống chi dịnh

- Đặt catheter 02 nòng vào TM bẹn hoặc TM cảnh trong

- Đâm bào hô hẩp và huyết dộng trước lọc máu

Ì.3.Ì.4 Hồ sơ bệnh án

- Giãi thích về kỳ thuật cho bệnh nhân, gia dinh bệnh nhân và kí cam kết dồng ý kỳthuật

1.3.2 Các bước tiến hành

- Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể [2]

- Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo

- Bước 2: duổi khí, sử dụng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin

- Bước 3: kiểm ơa hoạt dộng và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bước 4: nối dường dộng mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu dếnbầu tĩnh mạch thì ngừng bơm, bơm heparin lieu bolus, sau dó nối hệ thống tuần hoàn ngoài

cơ thể với dường tình mạch Với người bệnh có huyết dộng không ổn dinh thì có thể nốidường dộng mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thời diem

dể tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch

- Bước 5: Cài dặt thông số máy phái dựa vào tình ưạng người bệnh

❖ Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau: Bơm máu: trường hợp huyết dộng ổn dịnh bắt dầu tốc dộ lOOml/phút tăng dần mỗi 5phút 20 ml dến khi dạt tốc dộ dích khoảng 200 - 300ml/phút Trường hợp huyết dộng không

ổn định bắt ở tốc dộ 60 ml/phút, tăng dần mỗi 5 phút 20 ml den khi dạt tốc dộ đích (chú ý nếuhuyết áp tụt sau mỏi lần tâng phải chờ cho huyết áp ồn dinh mới tăng tiếp)

❖ Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau: Tốc độ dịch thầm tách: 300 - 350ml/phút

❖ Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau: Siêu lọc: tùy thuộc tình trạng người bệnh từ 0 - 200 ml/giở, thể rich rút dịch phải dựaưên lượng dịch thừa của bệnh nhân (phù, tâng cân, CVP) và lượng nước tiều cùa bệnh nhân.Liều siêu lọc tối da 4000 ml ữong một lần lọc

Chống dông bằng heparin: phụ thuộc vào tình ưạng dông máu cũa nguời bệnh, nằm ờnhóm nguy cơ chày máu cao, trung bình hay không có nguy cơ (theo phác dồ chống dông).

Bàng 1.9- Phân loại nguy cơ chảy máu trong SLED [76]

Nguy cơ chảy máu

Tiêu chuẩn

Kháng đông heparin Khởi đầu Duy trì

Cao

aPTT > 60s hoặcĨNR > 2,5 hoặc tiều

Thấp

40s < aPĨT < 60s hoặc 1,5 < INR <2,5 hoặc

60 < tiểu cầu <

150G/1ÍÍ

5 Uĩ/kg/giờ 500-1000

ƯVgiờ mục tiêu giù được aPTT gấp 1,5 lần chửngKhông

aPTT < 40s

và ĨNR < 1,5 và tiều cầu > 150

10 Ul/kg/giờ

Thời gian lọc máu: 8 giờ ưong I ngày, 3 dến 6 ngày một tuần tuỳ thuộc tình trạng lâm sàng

❖ Chú ý: nhóm AKIN dà dề xuất các thay dồi sau:

1.33 Theo dõi

- Theo dõi thông số máy lọc máu (theo bâng theo dõi) mỏi giờ

- Theo dôi: Các dấu hiệu sinh tồn, cân bằng dịch vào ra, CVP, SpƠ2 mỏi 2 giờ

- Các xét nghiệm dông máu cơ bân, diện giãi dồ, công thức máu, chức năng gan, thậntrước và sau lọc Có thể xét nghiệm diện giải dồ và công thức máu, dông máu trong lúc lọc khicần theo dõi sát

1.3.4 Xử trí tai biến

- Chày máu: có thể do rối loạn dông máu trong bệnh cành nhiễm khuẩn hoặc do quáliều thuốc chống dông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chi định,

nếu do quá liều chống dông phải diều chình lại liều chống dông thậm chí dùng thêm protaminsulfat.

- Tắc quà lọc: thường do sử dụng chống dông chưa phù hợp cần diều chinh liều thuốcchống dông

- Roi loạn diện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm dinh kỳ dể phát hiệncác rối loạn về diện giải để điều chinh kịp thời

- Tan máu: do cô đặc máu, tốc dộ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứngmàng lọc

- Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt dộ thấp hơn nhiệt dộ của máu và máu ra khói

cơ thể bị mất nhiệt Khắc phục bằng làm ấm dịch và máu trước khi máu ưở về cơ thề

- Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí dật catheter, tại các dầu kếtnối với các thiết bị dặt ưong mạch máu Khắc phục bằng cách tuân thù các nguyên tắc vôkhuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bò ngay các dụng cụ đặttrong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quàlọc

1.4 Các nghiên cứu về SLED

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Có nhiều nghiên cứu ưên the giới về phương thức lọc máu SLED ờ bệnh nhân 1TICtại khoa HSCC

- Năm 2000, Kumar và cộng sự dã nghiên cứu tiền cứu so sánh SLED (25 BN với tổng

367 ngày diều trị) và CVVH chuẩn (17 BN với tổng 113 ngày diều trị) cho kết quà là không có

sự khác biệt về huyết áp dộng mạch trung bình, liều thuốc vận mạch Tuy nhiên, SLED sử dụngkháng dông ít hơn CRRT, ít cần nguồn nhân lục và kỷ thuật dơn giàn hơn CRRT [481-

- Nghiên cửu của Bcrbece và cộng sự năm 2006 ữền nhùng bệnh nhân HSCC tập trungvào các vấn dề như: chi phí, kháng dông và khả năng loại bò các chất hoà tan có ưong lượngphân tử thấp Kết quả cho thấy SLED có thề thực hiện một cách thưởng quy và 65% trườnghợp không cần sử dụng kháng dông SLED có khả năng tương dương với CRRT trong việc loại

bò các chất ơọng lượng phân tử thấp tuy nhiên với chi phí thấp hơn nhiều r

171 Năm 2010, Wu và cộng sự nghiên cửu ữền những bệnh nhân hậu phẫu có TTTC cầnlọc máu cấp cửu do quá tài dịch hoặc có huyết dộng không ồn dịnh cho thấy ờ bệnh nhân sửdụng SLED có huyết áp trung bình sau lọc cao hơn so với CRRT và có liên quan dến giâm tì lệ

từ vong [79]

- Năm 2011, Marshall và cộng sự dà tiến hành nghiên cứu hồi cửu trong 10 năm từ

1995 dén 2005 trên 1347 BN của 3 ICU của các nước Newzeland, úc, Ý dẻ so sánh tỷ lệ từvong khi chuyền từ CRRT sang SLED Ket quả là không có sự gia tăng điềm APACHE ĩĩ cũngnhư tỷ lệ tữ vong khi chuyền từ CRRT sang SLED [541

- Năm 2012, Schwenger và cộng sự dã so sánh 115 BN dược diều ưị bằng phương thứcSLED vã 117 BN dược diều trị bằng phương thức CRRT Kct quã là không có sự khác biệt về

ti lệ tữ vong giừa hai nhóm (SLED: 49,6% vs CWH: 55,6%, p = 0,43) Tuy nhiên các BN ờ nhỏm lọc máu SLED có số ngày nằm ICƯ ít hơn CRRT (19,6 ± 20,1 vs 23,7 ± 21,9; p = 0,04),

số lượng máu cần truyền ít hơn CRRT (1,375 ± 2,573 ml vs 1,976 ±3,316 mi; p = 0,02).

Phương thức SLED ít tốn nhân lực, ít tốn thời gian hơn vả rẽ hơn CRRT [681

- Nghiên cứu của Renato và cộng sự năm 2015 ưèn 106 bệnh nhân HSCC cho kết quà:64% bệnh nhân không cần sử dụng Heparin, giá trị trung vị của urè giâm tử 107mg’dl xuốngcòn 63mg/dl (p < 0,001), ti lệ tụt HA là 25%, không có biến chứng xảy ra SLED có tần suấtdông màng thấp mặc dù chi rùa bằng nước muối sinh lý và có khâ năng kiềm soát dịch vàchuyển hoá tốt với tình trạng huyết dộng ít bị ành hưởng [641

- Nghiên cửu năm 2015 của Kitchlu và cộng sự thực hiện ưên những bệnh nhân TTTCtại khoa HSCC bao gồm 74 BN SLED và 158 BN CRRT cho thấy SLED có hiệu quã tươngdương CRRT Tý lệ từ vong ngày 30 của SLED so với CRRT là 54% vs 61%, với OR 1.07 (95

% Cĩ 0,56 - 2,03), Nguy cơ lệ thuộc thận nhân tạo ngày 30 với OR 1,36 (95 % CI 0,51 - 3,57)[441

- Năm 2015, Zhang và cộng sự thực hiện một phân tích gộp ơên 17 nghiên

cứu từ năm 2000 2014, bao gồm 7 nghiên cứu RCT và 10 nghiên cửu quan

sát so sánh SLED xà CRRT Kết quả cho thấy ti lệ tử vong không khác biệt giừa với RR 0,9(95% CI 0,74 -1,11), p = 0,3 Mặc dù vậy, trong các nghiên cứu quan sát, SLED giảm tì lệ tứvong so với CRRT với RR 0,86 (95% CI 0,74 1,00), p = 0,05 Trong các nghiên cứu RCT và

nghiên cứu quan sát, không có sự khác biệt có ý nghĩa giừa ti lệ hồi phục chức năng thận, thểtích dịch loại bò, thời gian nằm hồi sức và SLED cho thấy có hiệu quà về sinh hoá tương dươngvới CRRT trong suốt thời gian diều trị (nồng dộ ure máu, creatinin máu, phosphate máu) [821.

- Một nghiên cứu gộp dược Kovacs và cộng sự thực hiện năm 2017 khi so sánh haiphương thức lọc máu SLED và CRRT ở BN l i re ưong 18 nghiên cứu với tiêu chí chinh là tỳ lộphục hồi chức năng thận, tiêu chí thử hai lả thời gian phục hồi chức nãng thận, tỳ lệ từ vong, tỷ

lệ tụt HA, tình trạng huyết dộng và sử dụng thuốc vận mạch Kết quả là không có sự khác biệt

về tỷ lệ phục hồi chức năng thận giừa hai nhóm RR 0,87 (95% CI 0,63 1,20): p = 0,39 Thờigian phục hồi chức năng thận cùng giống nhau giữa hai nhóm, Tỷ lệ tụt HA và tình trạng huyếtdộng giừa hai nhóm là như nhau Tỷ lệ từ vong ở nhóm SLED thấp hơn so với CRRT với RR1,21 (95% CI 1,02 1,43); p = 0,03 [471

1.42 Các nghiên cửu tại Việt Nam

- Tại Việt Nam, một số bệnh viện dã bước dầu áp dụng phương thức thầm tách máu lưulượng thấp kéo dài vào trong diều trị, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu khoa học vềphương thức SLED dược công bố

CHƯƠNG n ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả các bệnh nhân lớn hơn 16 tuồi diều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh việnChợ Rày bắt dầu từ tháng 09 - 2016 den tháng 2 - 2017 bị TTTC chẩn doán theo tiêu chuẩnKDIGO 2012, có chi định diều trị thay the thận, sử dụng phương thức lọc máu SLED theo quỵtrình của khoa dã dược hội dồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rầy thông qua

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân có tồn thương não cấp

- Bệnh nhân có suy gan cấp

2.1.3 Thòi gian - địa điểm tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 9/2016 đến tháng 2/2017 tại khoa Hồi sứctích cực Bệnh viện Chợ Rầy

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiểt kế nghiên cứu

- Nghiên cửu quan sát tiến cứu

2.2.2 Phưoug pháp tính cờ mẫu

- Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)

- a : xác suất sai lầm loại 1 (khi bác bò già thuyết Ho), chọn a = 0,05 —> z = 1,96.

- p: ti lệ lượt lọc bị tụt huyết áp ơong lúc lọc máu bằng phương pháp SLED Chúng tôichọn ti lệ p = 47,5% theo tác già Ponce năm 2013 [651-

- d: dộ chính xác (hay sai số cho phép): +/-10%

- n = (1,96)2x 0,475 X 0,525/(0,1 )2 = 95,7

- Vậy cờ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 96 lượt lọc máu SLED

2.23 Tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân TTTC theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, có chi dinh diều trị thay thế thận,không có tiêu chuẩn loại trừ, sừ dụng phương thức SLED theo quy trình của khoa dã dược hộidồng khoa học kỳ thuật thông qua, sè dược theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình lọcmáu và den khi xuất khôi khoa HSCC Tất cả nhừng bệnh nhân tham gia nghiên cửu dều ápdụng phác dồ diều trị TTTC dà dược thông qua tại khoa Hồi sức cáp cứu Bệnh viện Chợ Rầy

- Chỉ định cùa phưcmg thức lọc máu SLED [41

+ Cho tất cã những BN ĨTTC có chi định diều trị thay thế thận, dặc biệt trên nhóm BN

có huyết dộng không ổn định (tinh trạng sốc, suy tim )

- Quy trình của phương thức lọc máu SLED (theo qui trình của BV Chợ Rầy) bao

gồm:

+ Tốc dộ dòng máu từ 70 - 350ml/phút

+ Tốc dộ dịch thẩm tách: 300 - 350ml/phút

+ Tốc dộ dịch lấy bỏ: tùy thuộc tình trạng người bệnh từ 0 - 200 ml/giờ, thể tích nít dịchphải dựa ơên lượng dịch thừa của bệnh nhân (phù tăng cân, CVP) và lượng nước tiểu của bệnhnhân Lieu siêu lọc tối da 4000 ml ơong một lần lọc.

+ Chống dông bàng heparin: phụ thuộc vào tình trạng dông máu của người bệnh, nằm ờnhóm nguy cơ chày máu cao, trung bình hay không có nguy cơ (theo phác dồ chống dông)

+ Thời gian lọc máu: 6-12 giờ trong 1 ngày, 3 dến 6 ngày một tuần tuy thuộc tình ưạnglâm sàng

- Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: khi TĨTC phục hồi bao gồm thế tích nước tiểu > 30ml/

h và dộ thanh thài creatinin từ 12 - 20ml/phút [71

Bảng 2.10 - Đánh giá hồi phục chức năng thận

Độ thanh thải creatinin ♦ RRT

- Các dữ liệu dược thu thập theo mầu bệnh án nghiên cứu (có mẫu bệnh án

kèm theo) bao gồm các thông tin sau:

• Đặc diểm dân số: tuồi, giới, nghề nghiệp, dịa chì

• Đặc điềm lầm sàng: chẩn doán, nguyên nhân, các cơ quan bị tổn thương

• Mức dộ nặng của bệnh đánh giá theo thang diem APACHE ĨI và SOFA tại thời diềmnhập khoa hồi sức

• Các xét nghiệm dông máu toàn bộ, BUN, creatinin, diện giãi dồ, CTM, dược lấy vàocác thời điểm bắt dầu lọc máu (TO), sau lọc máu (TI)

• Số lần lọc máu, số màng lọc trung bình cho mỏi bệnh nhân, số giờ lọc trung bình

• Tốc dộ dòng máu, tốc độ dịch thẩm tách, tốc dộ dịch lấy bò, tốc dộ heparin, số bệnhnhàn dược sử dụng kháng dông

• Các biến chứng của lọc máu như: tụt HA, hạ thân nhiệt, chày máu, dông màng, tatcatheter

• Số ngày nằm diều trị tại HSCC, số ngày diều trị tại bệnh viện

• Số BN cần truyền máu và tổng số dơn vị máu cần truyền

• Số ngây thờ máy và các can thiệp khác nếu có.

• Kết quã diều trị (sống, tữ vong)

• Ti lệ phục hồi chức năng thận

2.2.4 Các biến số thu thập

- Biến định tính:

• Giới: Nam hay nữ

• Bệnh lý nền: ĐTĐ, tim mạch, VGSV, TBM\ÍN, xơ gan, ung thư, bệnh thận mạn, bệnh lý khác

• Phản nhóm bệnh: hậu phẫu, da chấn thương, nội khoa

• Nguyên nhân của TTTC: NKH/SNK, da chấn thương, viêm tụy cấp, hậu phẫu, lupus,

lý do khác

• Sừ dụng thuốc vận mạch: có'không

• Loại thuốc vận mạch: Noradrcnalin, Adrenalin, dobutamin

• Phản loại TTTC theo KDĨGO: I, 2, 3

• Sừ dụng heparin: cớ'không

• Đông mảng: có/không

• Tắc Catheter: có/không

• Ngừng lọc: có/không

• Tụt HA trong lúc lọc máu: cỏ/không

• Hạ kali máu: có,'không

• Chảy máu: có/khòng

• Vị tri cháy máu: da, niêm mạc, tạng, khác

• Đánh giá phục hồi chức năng thận: hồi phục hoàn toàn, không hồi phục

• Kết quà diều trị: sổng/tủ vong