ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨCTHẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.. ĐẶT VẤN ĐỀĐặt vấn đề  Năm 1998, xuất hiện phương thức thẩm tách m

Trang 1

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC

THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO

THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

BS.CKII DƯƠNG PHƯỚC ĐÔNG

Đơn vị công tác: Bệnh viện Đa khoa kiên Giang

TP HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018

Trang 2

NỘI DUNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt vấn đề

 Tổn thương thận cấp (1) :

• 35% - 65% bệnh nhân nằm hồi sức.

• Tử vong 50%

• 70% cần phải lọc máu

 Có hai phương thức lọc máu thường sử dụng: IHD và CRRT

 Cả hai đều có nhược điểm

(1)Philip O'Reilly,Ashita Tolwani (2005), "Renal Replacement Therapy III: IHD, CRRT, SLED", Critical care clinics, 21 (2), pp 367-378.

Nguồn hình: Bài giảng CME điều trị thay thế thận liên tục và thay huyết tương cơ bản của bộ môn Hồi sức cấp cứu, tháng 8 năm 2016

IHD: Intermittent hemodialysis, CRRT:Continuous renal replacement therapy

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt vấn đề

 Năm 1998, xuất hiện phương thức thẩm tách

máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED)

(1) Tolwani A J, Wheeler T S, Wille K M (2007), "Sustained Low-Efficiency Dialysis" Acute Kidney Injury, Vol 156, Karger 320–324.

IHD: Intermittent hemodialysis, CRRT:Continuous renal replacement therapy

Trang 5

(1) Kovacs B, Sullivan KJ, Hiremath S, et al (2017), "The effect of sustained low efficient dialysis versus continuous renal replacement

therapy on renal recovery after acute kidney injury in the intensive care unit: A systematic review and meta‐analysis", Nephrology

Trang 6

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu

1 Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của phương thức SLED:

Thay đổi dấu hiệu sinh tồn sau khi lọc.

Thay đổi các thông số BUN, creatinin, kali, natri sau lọc.

hiện SLED:

Tỷ lệ phải ngưng lọc, tỷ lệ đông màng

Tỷ lệ biến chứng chảy máu

Tỷ lệ hạ huyết áp

BUN: Blood Urea Nitrogen

Trang 7

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

• Bệnh nhân > 16 tuổi, chẩn đoán TTTC theo KDIGO (2012), có chỉ định lọc máu, sử dụng phương thức SLED theo quy trình của bệnh viện Chợ Rẫy.

Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân có thai

• Bệnh nhân có tổn thương não cấp

• Bệnh nhân có suy gan cấp

Trang 8

PHƯƠNG PHÁP VÀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát tiến

cứu

 Phương pháp tính cỡ mẫu:

• Công thức ước lượng tỷ lệ:

• Z: trị số từ phân phối chuẩn

• α : xác suất sai lầm loại 1

• p: tỉ lệ lượt lọc bị tụt huyết áp p = 47,5% theo tác giả Ponce (1) năm 2013.

• d: độ chính xác (hay sai số cho phép): +/-10%

n = 96

(1) Ponce D, Abrao J M, Albino B B, Balbi A L (2013), "Extended daily dialysis in acute kidney injury patients: metabolic and fluid con trol

and risk factors for death" PLoS One, 8(12), pp e81697.

Trang 9

THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM

-2016 đến tháng 2 – 2017

Chợ Rẫy.

Trang 10

QUI TRÌNH LỌC MÁU SLED

Trang 11

• Đề cương nghiên cứu đã được trình cho

Hội đồng Y Đức trường ĐHYDTPHCM theo qui trình xét duyệt đầy đủ thông qua.

Trang 12

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tổng kết

không

có có

Bệnh nhân ≥16 tuổi nhập ICU bị TTTC

Có chỉ định lọc máu

(SLED)

Có tiêu chuẩn loại trừ Tiến hành lọc máu (SLED)

Thu thập số liệu theo mẫu:

Lâm sàng, Cận lâm sàng

Loại khỏi nghiên cứu

Theo dõi BN lọc máu Thu thập số liệu theo từng thời điểm

Số lần lọc máu, số màng lọc, các biến chứng

của lọc máu, tỉ lệ tử vong, số lượng máu truyền

Trang 13

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Kết quả và bàn luận

Nam 68%

Nữ 32%

 Nam 28 bệnh nhân, nữ 13 bệnh nhân, nam > nữ, p = 0,019

 Fatema (1) : bệnh nhân nam 67,4%, Kitchlu (2) : bệnh nhân nam 67,6%

 Tuổi trung bình : 51,22 ± 18,98 tuổi, thấp nhất 17, cao nhất 90.

 Kielstein (3) : 50,8 ± 3,6 tuổi, Kumar (4) : 50,8 ± 15,6 tuổi

(1) Fatema K (2017), Bangladesh Medical Research Council Bulletin, 42 (1), pp 14-20.

(2) Kitchlu A, et al (2015), BMC nephrology, 16 (1), pp 127.

(3) Kielstein JT, Eugbers C, Bode-Boeger SM, et al (2010), Nephrology Dialysis Transplantation, 25 (5), pp 1537-1541.

(4) Kumar VA, Craig M, Depner TA, et al (2000), American Journal of Kidney Diseases, 36 (2), pp 294-300.

Trang 14

ĐIỂM APACHE II VÀ SOFA

(1) Wu VC, et al (2010), The American Journal of Surgery, 199 (4), pp 466-476.

(2) Albino BB, et al (2015), Artificial organs, 39 (5), pp 423-431.

(3) Sun Z, et al (2014, Critical Care, 18 (2), pp R70.

(4) Mishra SB, et al (2016), Indian Journal of Critical Care Medicine, 20 (12), pp 701.

Trang 15

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẬN

Hồi phục 34%

Không hồi phục 66%

• Wu (1) : phục hồi chức năng thận là 34,2%

• Sun (2) : tỷ lệ phục hồi chức năng thận là 32,5%

• Badawy (3) : tỷ lệ phục hồi chức năng thận là

63,6% cao hơn của chúng tôi

(2) Sun Z, et al (2014), Critical Care, 18 (2), pp R70.

(3) Badawy SS, et al (2013), The Egyptian Journal of Cardiothoracic Anesthesia, 7 (2), pp 69.

Trang 16

(1) Schwenger V, et al (2012), Critical Care, 16 (4), pp 1.

(2) Carvalho C, et al (2009), Port J Nephrol Hypert, 23 (3), pp 257-260.

Trang 17

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG

 Mishra (1) : điểm SOFA > 12 điểm, sử dụng thuốc vận

mạch, đái tháo đường.

 Fatema (2) : dùng vận mạch tử vong cao hơn, p = 0,019

 Nguyễn Trường Sơn (3) : sử dụng thuốc vận mạch, tổn

thương thận cấp giai đoạn muộn, điểm APACHE II > 25.

(2) Fatema K, et al (2017), BIRDEM Medical Journal, 6 (2), pp 84-90.

(3) Nguyễn Trường Sơn (2016), Luận án chuyên khoa 2, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Trang 18

CÁC THÔNG SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU

Nghiên cứu Qb

(ml/phút)

Qd (ml/phút) Dịch lấy bỏ Thời gian

(1) Kumar VA, et al (2000), American Journal of Kidney Diseases, 36 (2), pp 294-300.

(2) Fieghen HE, Friedrich JO, Burns KE, et al (2010), BMC nephrology, 11 (1), pp 32.

Trang 19

SỰ THAY ĐỔI DẤU HIỆU SINH TỒN

TRƯỚC VÀ SAU LỌC MÁU

 Lonnemann (1) : T 0 dây dẫn giảm 5 ± 0,5 0 C /18h, T 0 cơ thể không đổi.

 Kumar (2) : theo dõi HAĐMTB trước, trong và sau SLED, p = 0,12.

 Kielstein (3) : theo dõi huyết động giữa SLED và CRRT, không khác biệt HAĐMTB, tần số tim, cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống

(1) Lonnemann G, et al (2000), Nephrology Dialysis Transplantation, 15 (8), pp 1189-1193.

(2) Kumar VA, et al (2000), American Journal of Kidney Diseases, 36 (2), pp 294-300.

(3) Kielstein JT, et al (2004), American journal of kidney diseases, 43 (2), pp 342-349.

Trang 20

SỰ THAY ĐỔI BUN, CREATININ, NATRI, KALI

Chỉ số Trước lọc

(n = 140)

Sau lọc (n = 140)

 Chúng tôi: BUN giảm 55%, creatinin giảm 45%.

 Chen (1) : BUN trước lọc 23,9 mg/dl, sau lọc 10,87 mg/dl (giảm 55%).

 Kielstein (2) : urê sau lọc máu giảm 53%, creatinin sau lọc giảm 49,8%

 Marshall (3) : natri trước và sau lọc không khác biệt p = 0,5

(137,6 ± 4,1 mmol/l vs 136,7 ± 3,4 mmol/l)

(1) Chen X, Ma Ta (2014), Medical Principles and Practice, 23 (2), pp 119-124.

(2) Kielstein JT, et al (2004), American journal of kidney diseases, 43 (2), pp 342-349.

(3) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al (2001), Kidney international, 60 (2), pp 777-785.

Trang 21

(1) Renato AC, et al (2015), J Nephrol, 29 (3), pp 401-409.

(3) Fieghen HE, et al (2010), BMC nephrology, 11 (1), pp 32.

(4) Fiaccadori E, et al (2007), Nephrology Dialysis Transplantation, 22 (2), pp 529-537.

Trang 22

BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT VÀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI

Biến chứng Số lần lọc

máu

Số lần biến chứng Tỉ lệ % Xuất huyết da,

Xuất huyết tiêu hóa 140 2 1,42

 Xuất huyết: Fiaccadori (1) 6%, Marshall (2) 2/145 (1%)

 Hạ kali máu: Marshall (2) 0,48%, Albino (3) 10%, Sun (4) 38%

Trang 23

(4) Ponce D, et al (2013), PloS one, 8 (12), pp e81697.

HA: huyết áp

Trang 24

KẾT LUẬN

Kết luận

1 Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của SLED:

• HAĐMTB, nhịp thở, mạch, T 0 trước và sau lọc máu là

như nhau (p > 0,05).

• BUN trước lọc 53,40 mg/dl, sau lọc 24,31 mg/dl, giảm

55% so với trước lọc (p = 0,001)

• Creatinin trước lọc 3,16 mg/dl, sau lọc 1,75 mg/dl,

giảm 45% so với trước lọc (p = 0,001).

• Kali trước lọc 3,8 mmol/l, sau lọc 3,5mmol/l, p = 0,0001 HAĐMTB: huyết áp động mạch trung bình

Trang 25

KẾT LUẬN

Kết luận

1 Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của SLED (tt)

• Natri trước lọc 133 mmol/l, sau lọc 135 mmol/l, p =

0,0001

• Qb = 200ml/phút, Qd = 300ml/phút, dịch lấy bỏ =

300ml/giờ Thời gian lọc = 10 giờ, mỗi lượt lọc sử dụng

1 quả lọc Tỷ lệ sử dụng heparin là 71,4%

Trang 26

• Hạ kali máu: 27 trường hợp (19,2%)

• Tỷ lệ hạ HA trong quá trình lọc máu là 17,1%

Trang 27

HẠN CHẾ

Hạn chế

• Nghiên cứu trong 6 tháng, lần đầu tiên khoa ICU

số bệnh nhân ít sức mạnh thống kê chưa cao.

• Nghiên cứu quan sát, chỉ đánh giá kết quả của SLED,

không đánh giá được hiệu quả, chi phí của SLED so với CRRT.

• Nghiên cứu tại bệnh Chợ Rẫy không phản ánh hết thực trạng chung của các ICU khác.

ICU: intensive care unit, CRRT: Continuous renal replacement therapy

Trang 28

KIẾN NGHỊ

Kiến nghị

• Số bệnh nhân ít cần nhiều nghiên cứu

SLED với số lượng cỡ mẫu lớn hơn

• Cần có các nghiên cứu so sánh giữa SLED với

CRRT và IHD.

• Phương thức SLED tương đối an toàn cần triển khai phương thức này cho các bệnh viện

khác.

IHD: Intermittent hemodialysis, SLED: Sustained low - efficiency dialysis,

CRRT: Continuous renal replacement therapy

Trang 29

• Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang – nơi tôi làm việc

• TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo – Chủ nhiệm Bộ môn

HSCC, Đại học Y Dược TPHCM người đã dẫn dắt tôi

thực hiện nghiên cứu này.

• BS.CKII Phan Thị Xuân – Trưởng khoa HSCC, BV Chợ Rẫy

• Tập thể Y – Bác sĩ khoa HSCC, BV Chợ Rẫy

• Các đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ tôi hoàn thành công trình này

Trang 30

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!

Định dạng
Số trang	30
Dung lượng	1,03 MB