Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện chợ rẫy

ĐẶT VẤN ĐỀ• TTTC gặp khá phổ biến trong các đơn vị hồi sức với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cao – Theo Lameire 2013, TTTC nghiêm trọng xảy ra ở 4% đến 25% BN nhập khoa

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn: TS LÊ MINH KHÔI Học viên: NGUYỄN TRƯỜNG SƠN

TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2016

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI

ĐẶT VẤN ĐỀ

• TTTC gặp khá phổ biến trong các đơn vị hồi sức với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cao

– Theo Lameire (2013), TTTC nghiêm trọng xảy ra

ở 4% đến 25% BN nhập khoa HS.

– Trung bình có 5% đến 6% bệnh nhân tại khoa HS phải điều trị thay thế thận.

Lameire N H, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum J A, et al (2013), "Acute kidney injury:

an increasing global concern" Lancet, 382(9887), pp 170-179.

• Tiêu chuẩn đồng thuận liên chuyên khoa quốc tế đầu tiên dùng để chẩn đoán TTTC là

năm 2004.

• Tiêu chuẩn AKIN ra đời sau đó năm 2007 là

sự đồng thuận giữa các nhà thận học và các nhà hồi sức Đồng thời, thúc đẩy sự hợp tác liên chuyên khoa trên tầm quốc tế để đảm bảo sự tiến bộ cần thiết trong lĩnh vực TTTC.

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Mỗi bệnh nhân hồi sức đều là đối tượng

của công tác phòng chống TTTC

• Phòng chống TTTC ngăn chặn yếu tố thứ

phát như là nguy cơ cho BN vì yếu tố đầu

dự đoán được

• Còn ít nghiên cứu về TTTC trong các đơn

vị hồi sức ở Việt Nam

Hoste E A, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus D C, De Bacquer D, et al (2006),

"RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients:

a cohort analysis" Crit Care, 10(3), pp R73.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân và dự hậu của

6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỷ lệ mắc và mức độ nặng TTTC theo

tiêu chuẩn AKIN

2 Xác định thời điểm xuất hiện và nguyên nhân của TTTC

3 Xác định các yếu tố dự hậu của TTTC gồm tỷ lệ

tử vong, nhu cầu lọc máu và thời gian điều trị của TTTC theo các mức độ trên.

7

• Việc chuyển tên gọi từ STC sang TTTC từ năm

gồm đầy đủ hơn các tổn thương từ cận lâm sàng đến suy tạng toàn diện, tức là một phổ tiến triển rộng hơn.

Mehta R L, Kellum J A, Shah S V, Molitoris B A, Ronco C, Warnock D G, et al (2007), "Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury" Crit Care, 11(2), pp R31.

ĐỊNH NGHĨA TTTC

chuẩn sau đây (không phân mức độ):

•Tăng creatinin HT một trị số ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mcmol/l)

•Tăng creatinin HT đến mức ≥ 1,5 mức nền và sự tăng

•Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ

TỔNG QUAN

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group (2012),

"KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury" Kidney Int, 2(Suppl 1), pp 1-138.

Định

nghĩa

TTTC theo tiêu chuẩn AKIN Tăng Cr HT 0,3mg/dl hoặc ≥ 1,5 lần

mức nền trong 48 giờ

GĐ I Cr HT tăng ≥ 0,3mg/dL hoặc tăng

Nước tiểu < 0,3ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ hoặc bắt đầu liệu pháp thay thế thận (bất kể Cr HT và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).

Mehta R L, Kellum J A, Shah S V, Molitoris B A, Ronco C, Warnock D G, et al (2007), "Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury" Crit Care, 11(2), pp R31.

TỔNG QUAN

So sánh định nghĩa TTTC theo RIFLE 2004, AKIN

≥50% so với

cơ bản trong

48 giờ

≥ 0,3mg/dL trong 48 giờ or

> 1,5 lần so với cơ bản xảy

Cơ chế bệnh sinh

Nhiễm khuẩn huyết Mất nước hay giảm thể tích dịch

Chấn thương Bệnh thận mạn tính

Phẫu thuật tim (nhất là có dùng tuần

hoàn ngoài cơ thể)

Bệnh mạn tính (tim, phổi, gan)

Các phẫu thuật lớn ngoài tim Đái tháo đường

Thuốc độc thận Ung thư

Các chất cản quang Thiếu máu

Các cây hoặc động vật có độc

TỔNG QUAN

• TTTC do thiếu máu cục bộ

• TTTC trong nhiễm khuẩn huyết

Hậu quả của TTTC:

• Quá tải dịch, nhiễm toan và rối loạn điện giải.

• Nhiễm khuẩn huyết tác động xấu lên tỷ lệ tử vong

• Liệu pháp kháng sinh không thỏa đáng

• Cung cấp dinh dưỡng

Hoste E A, De Corte W (2011), "Clinical consequences of acute kidney injury" Contrib Nephrol,

174, pp 56-64.

TỔNG QUAN

Chiến lược khuyến cáo xử trí TTTC theo giai đoạn TTTC của KDIGO năm 2012

TỔNG QUAN

Nghiên cứu trên thế giới:

• Sử dụng tiêu chuẩn RIFLE:

trên 5.383 bệnh nhân từ 10 khoa HS.

- Phân tích gộp được thực hiện bởi Ricci

2004–2006, có 24 nghiên cứu với hơn

TỔNG QUAN

• Sử dụng tiêu chuẩn RIFLE và AKIN:

- Lopes và CS đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 662 BN nhập khoa HS nhằm so sánh khả năng tiên đoán tử vong giữa hai tiêu chuẩn AKIN

và RIFLE.

- Nghiên cứu trên 41.972 BN HS được công bố năm 2011 bởi Ostermann và Chang so sánh RIFLE và AKIN

- Nghiên cứu gần đây của Luo và CS nhằm so sánh ba tiêu chuẩn RIFLE, AKIN và KDIGO

TỔNG QUAN

• Kết luận:

- Tiêu chuẩn RIFLE làm tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong bệnh việncũng như tăng chi phí điều trị của TTTC Có khả năng tiênđoán dự hậu tốt

- Tiêu chuẩn AKIN có thể cải thiện độ nhạy trong chẩnđoán TTTC nhưng không chứng tỏ ưu việt hơn tiêu chuẩnRIFLE trong tiên đoán tử vong bệnh viện

- Tiêu chuẩn KDIGO có khả năng tiên đoán tử vong nằmviện tốt hơn RIFLE (p<0,001) nhưng không có sự khác biệtgiữa KDIGO và AKIN (p =0,12)

- Bệnh nhân được chẩn đoán TTTC, dù là theo tiêu chuẩnnào thì đều tăng tỷ lệ tử vong và nằm viện một cách có ýnghĩa so với BN không TTTC

Nghiên cứu trong nước:

• Nghiên cứu của Trương Ngọc Hải và CS với mục tiêu nghiên cứu hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở BN suy đa tạng.

– Nguyên nhân thường gặp nhất liên quan đến rối loạnchức năng thận là SNK (44,0%) và NKH nặng(22,0%)

– Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng có TTTC là58,0%

– Cần theo dõi creatinin máu ở bệnh nhân nặng tại HS

để chẩn đoán sớm TTTC

TỔNG QUAN

• Nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn được tiến hành vào năm 2012, nghiên cứu nguyên nhân, mức

độ, vai trò của NGAL trong chẩn đoán sớm và tiên lượng TTTC ở trẻ em.

• Tóm lại: phần lớn các nghiên cứu trong và ngoài nước sử dụng tiêu chuẩn RIFLE để phân loại TTTC và kết quả các nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh luận

• Trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn dùng tiêu chuẩn AKIN để tìm ra những sự tương đồng cũng như khác biệt với các nghiên cứu đã được tiến hành nhằm so sánh hai tiêu chuẩn này trong điều kiện tại Việt Nam.

TỔNG QUAN

• Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu

cắt ngang mô tả

• Đối tượng nghiên cứu :

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập vào khoa Hồi sức

từ khoa Cấp cứu hay từ các khoa phòng khác từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 5 năm 2015.

TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

ĐỐI TƯỢNG & PP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ và không đạt chuẩn tiêu chuẩn chọn bệnh trên

- Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập khoa Hồi sức

TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Tính ra n = 126 bệnh nhân

26

Uchino S, Kellum J A, Bellomo R, Doig G S, Morimatsu H, Morgera S, et al (2005), "Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study" JAMA, 294(7), pp 813-818.

Kỹ thuật chọn mẫu

Mỗi BN có một phiếu thu thập riêng ghi nhận quá trình diễn tiến điều trị từ ngày vào viện đến lúc nhập vào khoa HS và kết thúc theo dõi khi BN xuất khoa.

Tất cả BN ≥ 18 t nhập vào

khoa HS từ

K.Lâm sàng K CC

Số bệnh án thu thập được là 156

Không thuộc tiêu chuẩn

nhận/ có tiêu chuẩn loại trừ

Đủ tiêu chuẩn nhận vào :

156 BN thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh

Không có MẪU NGHIÊN CỨU

Thu thập số liệu của 156 BN theo bảng thu thập số liệu đã có

( BN có TTTC phân loại theo tiêu chuẩn AKIN thì đồng thời

cũng được phân loại theo RIFLE )

Thu thập và phân tích dữ liệu

Giới tính

ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỂ HỌC

Nữ 41%

Nam 59%

- Tuổi trung bình là 55,7 Nhóm dân số > 60 tuổi chiếm gần 50%, BN>

80 tuổi chiếm 13,5% Tuổi cao là yếu tố nguy cơ độc lập của TTTC ( Medeiros ), nguy cơ này còn tăng lũy tiến theo tuổi ( Pankhurst )

- Tỉ lệ nam/nữ = 1,4 Tỉ lệ này tương tự các nghiên cứu trước tại khoa

HS bệnh viện Chợ Rẫy và các nghiên cứu khác trên thế giới.

n=156

TỈ LỆ MẮC VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA TTTC

TẠI THỜI ĐIỂM NHẬP KHOA HS

156 bệnh nhân

111 bệnh nhân (71,2%)

Không TTTC thời điểm nhập khoa HSTC

115 bệnh nhân (73,7%)

Uchino (2005)

Hoste (2006)

Bagshaw (2008)

Chúng tôi (2015)

Có TTTC (%)

30 22 36,1 26,3

Không TTTC (%)

TỈ LỆ MẮC CỦA TTTC TẠI THỜI ĐIỂM NHẬP KHOA HS

TỶ LỆ MẮC CỦA TTTC TẠI KHOA HS

– NC của Uchino , tần suất mới mắc của TTTC là 5,7% – NC gần đây của Medve tại Hungary là 24,4%

– NC của Santos tại Brazil có tần suất TTTC là 32,9%

TỶ LỆ MẮC CỦA TTTC TẠI KHOA HS

• Tỷ lệ hiện mắc cũng như mới mắc TTTC tại khoa HS thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như:

– Mức độ nặng của bệnh

– Tuổi của dân số nghiên cứu

– Nhóm bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa, bệnh lý

– Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC

TTTC tại khoa HSTC

66 bệnh nhân (42,3%)

Phân giai đoạn theo

AKIN-2

25 trường hợp (16%)

AKIN-3

36 trường hợp (23,1%)

Hoste (2006)

Bagshaw (2008)

Chúng tôi (2015)

Tỉ lệ TTTC (%)

22 36,1 26,3

RIFLE

RIFLE-R (%)

8,1 16,2 3,1

RIFLE-I (%)

7,1 13,6 7,7

RIFLE-F (%)

7,8 6,3 18,0

Tỉ lệ TTTC tại thời điểm nhập khoa

HS không khác biệt nhiều giữa chúng tôi và Hoste hay Bagshaw, tuy nhiên BN của chúng tôi có TTTC ở giai đoạn nặng chiếm tỉ lệ cao, dẫn đến dự hậu xấu hơn.

MỨC ĐỘ NẶNG TTTC TẠI KHOA HS

TỶ LỆ TTTC TẠI THỜI ĐIỂM NHẬP KHOA HS

THEO PHÂN LOẠI AKIN

156 bệnh nhân

TTTC trước nhập khoa HSTC

45 bệnh nhân (28,8%)

TTTC tại thời điểm nhập khoa HSTC

41 bệnh nhân (26,3%)

AKIN 1

3 trường hợp (1,9%)

TTTC hồi phục

4 bệnh nhân (2,5%)

Không TTTC trước nhập khoa HSTC

111 bệnh nhân (71,2%)

Trong 41 BN TTTC ( 4 BN TTTC hồi phục từ trước ) :

- 3 trường hợp TTTC ở giai đoạn AKIN 1 ( 1,9% )

- 16 trường hợp TTTC ở giai đoạn AKIN 2 ( 10,3% )

- 22 trường hợp TTTC ở giai đoạn AKIN 3 ( 14,1% )

GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI

KHOA HS THEO AKIN

AKIN AKIN I:

5 BN (7,6%)

AKIN II:

25 BN (37,9%)

AKIN III:

36 BN ( 54,5%)

RIFLE GĐ R :

5 BN (7,6%)

GĐ I :

23 BN ( 34,8%)

GĐ F: 38 BN

(57,6%).

Chỉ số Kappa là 0,89; p < 0,001 cho thấy phân giai đoạn TTTC tại khoa HS theo RIFLE và AKIN có mức độ đồng thuận gần như hoàn toàn.

SO SÁNH PHÂN LOẠI TTTC THEO RIFLE VÀ

AKIN TẠI KHOA HS

THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA TTTC

THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN

Tại thời điểm nhập khoa HS:

• Có 41 bệnh nhân TTTC, chiếm tỷ lệ 26,3% Có 115 bệnh nhân không TTTC chiếm 73,8%.

• Trong 115 bệnh nhân không TTTC, có 4 bệnh nhân TTTC từ trước và đã hồi phục.

• Trong 41 bệnh nhân TTTC, có 3 trường hợp TTTC

ở giai đoạn AKIN-1, chiếm 1,9%; có 16 trường hợp

trường hợp TTTC ở giai đoạn AKIN-3, chiếm 14,1%;

NGUYÊN NHÂN TTTC TẠI KHOA HS

Mất máu/dịch 18 27,2 NKH/ SNK 33 50,0

Phẫu thuật 4 6,0

NGUYÊN NHÂN GÂY TTTC TẠI KHOA HS

Sốc nhiễm khuẩn 50%

• Bonventre (2004): tại khoa

HS, nguyên nhân giảm tưới máu thận chiếm trên 50%, hầu hết do bệnh lý nặng như sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc mất máu dẫn đến suy các cơ quan, trong

đó, thận là cơ quan dễ tổn thương do đó có tỷ lệ tổn thương cao nhất.

Bonventre J V (2004), "Pathophysiology of ischemic acute renal failure Inflammation, lung-kidney cross-talk, and biomarkers" Contrib Nephrol, 144, pp 19-30.

NGUYÊN NHÂN GÂY TTTC TẠI KHOA HS

• NC của Nguyễn Bách tại BV Thống Nhất, tỷ lệ TTTC do NKH chiếm 55,9% các trường hợp.

• NC của Eswarappa tại Ấn Độ, tỷ lệ TTTC do NKH chiếm 38,8% các trường hợp

• Tỷ lệ TTTC do NKH trong NC của Bagasha tại nước có thu nhập thấp là 16,3% Trong đó, giai đoạn AKIN 1 chiếm 29,0%, AKIN 2 chiếm 24,2%

và AKIN 3 chiếm 46,8%

Knox D B, Lanspa M J, Kuttler K G, Brewer S C, Brown S M (2015), "Phenotypic clusters within

sepsis-associated multiple organ dysfunction syndrome" Intensive Care Med, 41(5), pp 814-822.

YẾU TỐ DỰ HẬU CỦA TTTC

TẠI KHOA HỒI SỨC

Mối liên quan giữa diển tiến

TTTC và tử vong tại khoa HS

Đặc điểm Dân số

chung

Có TTTC

Không TTTC

p

Tử vong (%)

48,7 66,7 36,4 <0,001

Thời gian nằm ICU (ngày)

9,3 ± 9,7

9,9 ± 12,2

8,9 ± 7,5 0,56

TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TTTC TẠI KHOA HS

Hoste Uchino Bagshaw Medve Md Ralid Chúng

• AKIN 2 và 3 tăng nguy cơ tử vong

so với AKIN 1, OR 3,32 ( 95%CI, 0,51 – 21,5) tuy nhiên p = 0.202.

• Phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ làm tăng tử vong của các bệnh nhân có TTTC tại khoa HS bao gồm:

- BN đã được điều trị tại các khoa phòng khác

- Điểm APACHE II > 25 điểm

- Tụt huyết áp phải sử dụng thuốc vận mạch, với p < 0,05.

TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TTTC TẠI KHOA HS

TỶ LỆ THAY THẾ THẬN CỦA TTTC THEO

TỪNG GIAI ĐOẠN TẠI KHOA HS

TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN CỦA TTTC

TẠI KHOA HS

• Tỷ lệ điều trị thay thế thận ảnh hưởng bởi nhiều lý do bao gồm: giai đoạn, nguyên nhân TTTC, dân số TTTC, chỉ định điều trị thay thế thận

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HS

Thời gian HS của

AKIN AKIN-1 AKIN-2 AKIN-3 p Thời gian điều trị tại

khoa HS (ngày)

4 (3; 7) 6 (3; 8) 5,5 (3; 11,5) 0,782*

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HS

ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

• Bệnh nhân không được theo dõi creatinin HT từ trước, nên creatinin nền được chọn theo hai

cách:

thường từ 0.5 – 1,4 mg/dL ( 44 – 124 µmol/L )

KẾT LUẬN

• Trước nhập HS : có 45/156 BN TTTC (28,8%)

• Tại khoa HS : có 66 BN (42,3%), bao gồm:

• Tại khoa HS: theo phân loại của AKIN:

• NKH là nguyên nhân hàng đầu với 33 trường hợp(50%), sốc giảm thể tích do mất máu hoặc mất dịchchiếm gần 17 trường hợp (25%), và các nguyên nhânkhác 16 (25%).

• Tỷ lệ BN NKH chiếm 21,2% các ca BN nằm hồi sức

• Tỷ lệ có TTTC là 100% trong nhóm BN có NKH so với26,8% ở nhóm BN không NKH ( p< 0,001)

• Tỷ lệ BN TTTC cần phải điều trị RRT trong nghiêncứu của chúng tôi là 28 BN (42,4%)

KẾT LUẬN

• Trong đó điều trị IHD là 10 trường hợp ( 35,7%), CRRT là

14 trường hợp (50%) và 4 (14,3%) trường hợp phải kếthợp cả hai phương pháp này

• Nhóm BN có TTTC tăng thời gian điều trị tại khoa HSkhoảng 1 ngày so với nhóm không có TTTC

• Thời gian điều trị TTTC theo phân loại AKIN: Bệnh nhânTTTC giai đoạn AKIN 2 và 3 có thời gian nằm viện trungbình là 6 ngày so với bệnh nhân TTTC giai đoạn AKIN 1

là 4 ngày (p = 0,496)

KIẾN NGHỊ

 Cần cảnh báo nhiều hơn nữa đến các bác sĩ, chú trọngđến việc đánh giá, theo dõi và điều trị tích cực TTTC,nhất là ở giai đoạn sớm nhằm có thái độ xử trí phù hợp

 Tiêu chuẩn RIFLE hoặc AKIN có khả năng chẩn đoánTTTC sớm hơn rất nhiều Đặc biệt, tiêu chuẩn AKIN vớimức tăng creatinin máu nhạy hơn, sớm hơn trong chẩnđoán TTTC

 Tùy vào tình hình mỗi bệnh viện mà đưa một trong haitiêu chuẩn vào lưu đồ tại các khoa lâm sàng giúp choviệc điều trị kịp thời và thành công hơn

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

THẦY CÔ