Tổn thương thận cấp là một yếu tố tiên lượng xấu ở mọi bệnh nhân sốc nhiễm trùng, góp phần gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện cũng như sau khi xuất viện. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ, mức độ, thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp; tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp và đánh giá sự hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
Trang 1TÌNH HÌNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG 2019-2020
Hồ Minh Châu * , Thái Hán Vinh, Mou Sa, Hà Thị Ngọc Uyển
*Email: hominhchau1209@gmail.com
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp là một yếu tố tiên lượng xấu ở mọi bệnh nhân sốc
nhiễm trùng, góp phần gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện cũng
như sau khi xuất viện Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ, mức độ, thời điểm xuất
hiện tổn thương thận cấp; tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp và
đánh giá sự hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 150 bệnh nhân sốc nhiễm
trùng tại Khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang
06/2019-03/2020 Kết quả: Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE ở bệnh
nhân sốc nhiễm trùng là 75,3%; mức độ: R (26,5%); I (31,9%); F (41,6%) Thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp chủ yếu ở ngày thứ nhất sau nhập viện (80,5%) Thang điểm SOFA, số tạng suy, suy tim là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng với OR lần lượt là 3,92; 9,25; 14 Tỷ lệ hồi phục chức năng thận là 50,4%; tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở từng mức độ R (66,7%); I (58,3%); F (34%) Mức độ tổn thương thận cấp càng nhẹ thì khả năng hồi phục chức năng thận càng cao và ngược lại (p=0,01) Ở nhóm có hồi phục chức năng thận thì
cải thiện tỷ lệ tử vong hơn nhóm không có hồi phục chức năng thận (p<0,001) Kết luận: Mức độ tổn thương thận có liên quan đến sự hồi phục chức năng thận
Từ khóa: Tổn thương thận cấp, sốc nhiễm trùng, điều trị, An Giang
ABSTRACT
THE SITUATION AND RESULTS OF TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY IN SEPTIC SHOCK PATIENTS AT GENERAL HOSPITAL OF AN
GIANG AREA PROVINCE 2019-2020
Background: Acute kidney injury is a poor prognostic factor in all septic shock
patients, that is significantly contributing to the increase in mortality rates during
hospitalizing as well as after discharging Objectives: To determine the ratio, the
classification of severity, the onset of acute kidney injury; the related factors in acute
kidney injury and to evaluate the kidney function recovery in septic shock Materials and methods: Cross-sectional observational study on 150 septic shock patients at
intensive care unit in general Hospital of An Giang area province 06/2019-03/2020
Results: The rate of acute kidney injury in patients with septic shock was 75.3%; the
stages: R (26.5%); I (31.9%); F (41.6%) The time of acute kidney injury appeared mainly in the first day after hospitalization (80.5%) SOFA score, number of organ failure and heart failure were independent risk factors leading to acute kidney injury
in patients with septic shock with OR 3.92; 9.25; 14, respectively The ratio of kidney function recovery was 50.4 %; the ratio of recovery in each stage R (66.7%); I (58.3%); F (34%) If the injury was minimum, the recovery of kidney function was
Trang 2good, however, if the injury was more severity, the recovery of kidney function was poor (p=0.01) The mortality rate in the kidney function recovery group was more
improved than in the without kidney function recovery group (p<0.001) Conclusion:
The stage of kidney injury has influenced to kidney function recovery
Keywords: Acute kidney injury, septic shock, treatment, An Giang
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm trùng (SNT) là một tình trạng bệnh lý rất nặng nề và luôn chiếm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực [16] Tổn thương thận cấp (TTTC) là một yếu tố tiên lượng xấu ở mọi bệnh nhân SNT nằm tại khoa hồi sức, làm kéo dài thời gian nằm viện và góp phần gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện cũng như sau khi xuất viện, chính việc kiểm soát và hồi phục TTTC này sẽ hỗ trợ cho việc ngăn chặn số lượng bệnh nhân bệnh thận mạn về sau [5], [8] Tại Việt Nam, vấn
đề này còn tương đối mới, ít được quan tâm nhiều Để góp phần vào việc phát hiện sớm chủ động trong điều trị, đồng thời tiên lượng bệnh nhân SNT có TTTC, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: "Tình hình và kết quả điều trị tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang
2019-2020" với mục tiêu sau: 1 Xác định tỷ lệ, mức độ và thời điểm xuất hiện tổn thương
thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng 2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng 3 Đánh giá sự hồi phục chức năng
thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm trùng nhập vào
khoa Hồi sức tích cực-Chống độc tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang từ
tháng 6/2019 đến tháng 3/2020
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm trùng theo tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng của Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 năm 2016 [17]: bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có SOFA ≥2 điểm kèm tụt huyết áp cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥65mmHg và có lactat huyết thanh >2mmol/L dù
đã được bù đủ dịch
- Từ 18 tuổi trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân nằm điều trị ít hơn 24 giờ, không đủ số liệu theo dõi
- Bệnh nhân bệnh thận mạn có GFR <15ml/phút/1,73m2 da
- Bệnh nhân mới phẫu thuật thận và tiết niệu
- Bệnh nhân bị các loại sốc khác: do giảm thể tích, do phản vệ, do tim, do suy thượng thận cấp
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
Trang 3Nội dung nghiên cứu:
- Tỷ lệ, mức độ và thời điểm xuất hiện TTTC ở bệnh nhân SNT
- Tiêu chuẩn xác định TTTC theo tiêu chuẩn RIFLE [5]: tăng creatinin huyết thanh gấp 1,5 lần mức nền
- Mức độ TTTC (mức cao nhất) theo tiêu chuẩn RIFLE [5] trong quá trình nằm viện (tính từ thời điểm nhập khoa Hồi sức tích cực-Chống độc cho đến khi xuất viện hoặc bệnh nhân tử vong/bệnh nặng xin về)
+ N: trong quá trình nằm viện creatinin huyết thanh tăng <1,5 lần mức nền + R: trong quá trình nằm viện đã tổn thương thận ở mức độ nhẹ R (Risk): tăng creatinin huyết thanh gấp 1,5-1,9 lần mức nền
+ I: trong quá trình nằm viện đã tổn thương thận ở mức độ I (Injury): tăng creatinin huyết thanh gấp 2-2,9 lần mức nền
+ F: trong quá trình nằm viện đã tổn thương thận ở mức độ F (Failure): tăng creatinin huyết thanh gấp 3 lần mức nền
- Thời điểm xuất hiện TTTC: chia theo từng ngày, tính từ thời điểm nhập khoa Hồi sức tích cực-Chống độc và được chẩn đoán sốc nhiễm trùng theo tiêu chuẩn chọn mẫu
- Một số yếu tố liên quan đến TTTC ở bệnh nhân SNT: giới tính, nhóm tuổi, BMI, tiền sử bệnh nội khoa đi kèm, mức độ nặng của bệnh (thang điểm APACHE II, thang điểm SOFA, số tạng suy), suy tim, suy gan, đặc điểm lâm sàng (phù, thể tích nước tiểu 24 giờ, CVP), xét nghiệm cận lâm sàng (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch), thở máy
- Chúng tôi so sánh các nguy cơ ở cả hai nhóm có và không có TTTC Sau khi phân tích đơn biến chúng tôi tiếp tục đưa vào phân tích hồi quy đa biến và tìm ra các yếu tố liên quan độc lập đến nguy cơ TTTC ở bệnh nhân SNT
- Đánh giá sự hồi phục chức năng thận (HPCNT) ở bệnh nhân SNT
- Bệnh nhân hồi phục chức năng thận khi creatinin máu trở về mức creatinin nền trong quá trình điều trị cho đến khi xuất viện
- Kết cục lâm sàng
+ Bệnh nhân ổn định: bệnh nhân khỏi bệnh và được xuất viện
+ Bệnh nhân tử vong: được xác định khi chết lâm sàng tại bệnh viện hoặc bệnh nặng xin về
- Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá
+ Tỷ lệ hồi phục chức năng thận
+ Tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở từng mức độ (R, I, F)
+ Đánh giá sự hồi phục chức năng thận ở từng mức độ TTTC
+ Đánh giá sự hồi phục chức năng thận với kết cục lâm sàng
Trang 4Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng thường quy mỗi ngày và thực hiện xét nghiệm theo phiếu thu thập số liệu đã thiết kế sẵn, được theo dõi đến khi xuất viện hoặc bệnh nhân tử vong/bệnh nặng xin về
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa theo mẫu, nhập và phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học và được sử dụng phần mềm SPSS 22.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Tỷ lệ, mức độ và thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Biểu đồ 1 Thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp
Nhận xét: thời điểm xuất hiện TTTC chủ yếu ở ngày thứ nhất sau nhập viện
3.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Bảng 3 Phân tích hồi quy đa biến
Bảng 1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp
Nhận xét: bệnh nhân SNT có
TTTC chiếm tỷ lệ gấp 3 lần số bệnh nhân
không TTTC
Bảng 2 Mức độ tổn thương thận cấp
Nhận xét: tỷ lệ mức độ TTTC tăng dần
từ R, I, F
Trang 5Suy tim 14 1,54-17,36 0,02
Nhận xét: thang điểm SOFA, số tạng suy và suy tim là 3 yếu tố nguy cơ độc lập
có liên quan đến TTTC
3.3 Đánh giá sự hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Bảng 4 Đánh giá sự hồi phục chức năng thận ở từng mức độ tổn thương thận cấp
Mức độ tổn
thương thận
cấp
Hồi phục chức năng thận
Có
n (%)
Không
n (%)
0,01
Biểu đồ 3 Tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở từng mức độ
Nhận xét: mức độ tổn thương thận càng thấp thì khả năng hồi phục chức năng thận càng cao
Biểu đồ 2 Tỷ lệ hồi phục chức năng thận
Nhận xét: 50,4% bệnh nhân có hồi
phục chức năng thận
Trang 6Nhận xét: sự khác biệt giữa các mức độ TTTC với khả năng hồi phục chức năng thận là có ý nghĩa thống kê (p=0,01)
Bảng 5 Đánh giá sự hồi phục chức năng thận với kết cục lâm sàng
Hồi phục chức
năng thận
Kết cục lâm sàng
Sống
n (%)
Tử vong
n (%)
<0,001
Nhận xét: ở nhóm có hồi phục chức năng thận thì cải thiện tỷ lệ tử vong hơn nhóm không có hồi phục chức năng thận (p<0,001)
IV BÀN LUẬN
4.1 Tỷ lệ, mức độ và thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
4.1.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Ở nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được 113 bệnh nhân có TTTC trong tổng
số 150 bệnh nhân SNT với tỷ lệ 75,3% theo tiêu chuẩn RIFLE [5] Cần lưu ý là tỷ lệ TTTC ở bệnh nhân SNT rất thay đổi từ 13% đến 78% theo từng nghiên cứu cụ thể [4], [7], [14] Tỷ lệ này dao động rộng có lẽ là do định nghĩa về TTTC khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác nhau và cách thức xác định mức creatinin cơ bản là khác nhau Nghiên cứu của Lê Thị Diễm Tuyết ghi nhận tỷ lệ này là 71,9% [2] Tỷ lệ TTTC ở nghiên cứu này và nghiên cứu của chúng tôi khá cao >70% Đặng Thị Xuân
đã ghi nhận tỷ lệ TTTC thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi và Lê Thị Diễm Tuyết với tỷ lệ là 45,5% [3] Điều khác biệt này có thể là do tiêu chí chọn bệnh của cả
ba nghiên cứu khác nhau dù cả ba nghiên cứu của Lê Thị Diễm Tuyết [2], Đặng Thị Xuân [3] và nghiên cứu của chúng tôi có dùng chung một tiêu chí chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn RIFLE Nguyễn Trường Sơn đã thực hiện nghiên cứu và cho ra tỷ lệ TTTC rất cao, 100% [1] Điều này có thể là do ở nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn, gần 80% bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy là từ các bệnh viện tỉnh chuyển đến với thang điểm APACHE II và SOFA khá cao, số còn lại thì nhập từ các khoa lâm sàng của bệnh viện, cụ thể là những đối tượng bị SNT nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy đã vào tình trạng suy đa tạng, toan chuyển hóa nặng cần phải lọc máu liên tục, vì kỹ thuật này hầu như các bệnh viện tuyến tỉnh chưa thực hiện được [1]
Các nghiên cứu của tác giả nước ngoài cũng cho ra một tỷ lệ TTTC ở bệnh nhân SNT dao động 55-78% [4], [11], [12], [13], [18], [19] Năm 2009, Bagshaw đã nghiên cứu trên 4532 bệnh nhân SNT nằm ở các ICU của 22 bệnh viện ở Canada, Hoa
kỳ và Ả Rập Saudi, kết quả ghi nhận được tỷ lệ TTTC ở bệnh nhân SNT trong vòng
24 giờ khởi phát tụt huyết áp là 64,4% [4] Năm 2010, Yegenaga đã nghiên cứu song song tại hai khoa hồi sức của Bệnh viện Đại học ở Thổ Nhĩ Kỳ và đã ghi nhận có 79
Trang 7trong tổng số 139 bệnh nhân có TTTC chiếm tỷ lệ 56,8% [19] Năm 2011, Piccinni đã thực hiện ở 10 đơn vị ICU ở Ý và đây là một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu về dịch
tễ học tổn thương thận trong ICU, ở nghiên cứu này tác giả đã ghi nhận có 116 bệnh nhân TTTC trong 149 bệnh nhân SNT chiếm tỷ lệ 77,8% [12] Và cũng năm 2011, Plataki đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ quan sát trên 390 bệnh nhân SNT có 237 bệnh nhân bị TTTC sau trung bình 7,5 giờ sau khi bắt đầu SNT chiếm tỷ lệ 61% [13] Năm 2012, Payen đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về TTTC trong NTH nặng và SNT ở 4 đơn vị ICU của hai Bệnh viện trường đại học có 129 bệnh nhân bị TTTC trong 176 bệnh nhân SNT chiếm tỷ lệ 73,3% [11] Năm 2013, Suh thực hiện nghiên cứu ở ICU của Bệnh viện Đại học Quốc gia Chonnam Hàn Quốc trên 992 bệnh nhân bị NTH nặng và SNT trong đó có 573 bệnh nhân bị TTTC chiếm tỷ lệ 57,7% [18]
4.1.2 Mức độ tổn thương thận cấp
Việc phân mức độ nặng của TTTC là rất cần thiết, vì giúp cho các nhà lâm sàng trong việc tiên lượng và điều trị bệnh nhân trong quá trình nằm viện [5], [8], [10]
Ở nghiên cứu này, trong 113 bệnh nhân SNT có TTTC chiếm tỷ lệ ở từng mức độ lần lượt tương ứng theo thứ tự R, I, F là 26,5%; 31,9%; 41,6% Ứng với ba mức độ này thì kết quả của Lê Thị Diễm Tuyết là R (26,9%), I (28,1%), F (45%) [2]; của Đặng Thị Xuân là R (24,7%), I (28,6%) và F (46,7%) [3] và của Nguyễn Trường Sơn là R (7,6%), I (34,8%), F (57,6%) [1] Các nghiên cứu nước ngoài cũng có kết quả tương
tự Gurjar ghi nhận được R (24%), I (34%), F (42%) [6] Một tác giả khác ở Bồ Đào Nha, Lopes ghi nhận được R (23,9%), I (28,2%), F (47,9%) [9] Ở Ý Piccinni cũng cho ra kết quả như sau R (27,6%), I (25%), F (47,4%) khi thực hiện nghiên cứu trên
149 bệnh nhân SNT [12] Plataki cũng cho ra kết quả tương tự như vậy R (20,3%), I (32%), F (48%) [13] Trong nghiên cứu của Yegenaga ở Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghi nhận được là R (34,1%), I (31,6%), F (34,1%) [19] Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả nói trên từ trong nước lẫn ngoài nước Một điều nhận thấy là mức độ F chiếm gần một nửa tổng số bệnh nhân có TTTC, một nửa còn lại thì mức độ I và R gần như tương đương nhau Có một điều có thể nhận thấy là các đối tượng nghiên cứu khác nhau mà cụ thể là khác nhau về màu da, về chủng tộc và được thực hiện ở những địa điểm hoàn toàn khác nhau về địa lý, cũng như khác nhau
về ngỏ vào gây SNT nhưng lại cho ra những tỷ lệ lại gần giống nhau, mặc dù là các thiết kế có phần khác nhau tùy vào mỗi nghiên cứu Điều này có thể nói lên kể từ khi tiêu chuẩn RIFLE ra đời, nó đã góp phần lên tiếng nói chung của cộng đồng mà trước đây mỗi nơi mỗi định nghĩa khác nhau về TTTC [5]
4.1.3 Thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp
Thời điểm xuất hiện TTTC trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở ngày thứ nhất sau nhập viện chiếm tỷ lệ 80,5%, ngày thứ hai chiếm 12,4% Đặng Thị Xuân thì ghi nhận TTTC xuất hiện trung bình sau vào viện 1,8 ngày [3] Ở một nghiên cứu đa trung tâm của Bagshaw đã đưa ra kết luận TTTC do nhiễm trùng xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập ICU [4] Plataki đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ quan sát trên 390 bệnh nhân SNT có 237 bệnh nhân bị TTTC sau trung bình 7,5 giờ sau khi bắt đầu SNT [13] Các kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi
Trang 84.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Sau khi phân tích đơn biến chúng tôi đã đưa các yếu tố có liên quan đến TTTC như: CVP thấp, thang điểm SOFA, APACHE II, số tạng suy, suy tim, thở máy, pH, PaCO2, HCO3-, K+, lactat, toan chuyển hóa vào mô hình hồi quy logistic đa biến Kết quả thu được như sau: SOFA (OR 3,92; p=0,02), số tạng suy (OR 9,25; 0,002), suy tim (OR 14; p=0,02) Ở Đặng Thị Xuân cũng có kết luận phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi là suy tim và số tạng suy chính là yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan đến TTTC với OR lần lượt tương ứng là 7,3 và 2,6 [3]; có một số yếu tố như: tuổi cao, CVP thấp, suy gan, APACHE II ≥20 điểm mà tác giả có ghi nhận là yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan đến TTTC; tuy nhiên những yếu tố này lại bị loại ra sau khi chúng tôi đưa vào phân tích hồi quy đa biến Các tác giả nước ngoài Yegenaga [19], Gurjar [6], Qianyi [15] sau khi đưa vào phân tích đa biến thì cả ba tác giả này đều ghi nhận thang điểm SOFA là yếu tố nguy cơ độc lập có ảnh hưởng đến TTTC ở bệnh nhân SNT, trong khi đó thang điểm APACHE II khi đưa vào mô hình phân tích đa biến thì lúc này giá trị p>0,05 Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước
4.3 Đánh giá sự hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Qua khảo sát 150 bệnh nhân SNT có 113 bệnh nhân bị TTTC, được điều trị hồi sức nội khoa tích cực, chúng tôi thu được kết quả 57 bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn chức năng thận trở về bình thường chiếm tỷ lệ 50,4% Đặng Thị Xuân đã ghi nhận kết quả về tỷ lệ HPCNT là 40,8% và như vậy có 59,2% còn lại là chức năng thận chưa hồi phục khi ra viện hay tử vong, với kết quả này thì tỷ lệ HPCNT thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [3] Một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu tại Ý do Piccinni thực hiện đã ghi nhận tỷ lệ HPCNT hoàn toàn là 59,4%; có 13,5% đã hồi phục một phần chức năng thận và có 27,2% là không HPCNT tại thời điểm tử vong hoặc xuất viện [12], kết quả của chúng tôi thấp hơn so với tác giả này
Từ biểu đồ 3 và bảng 4 cho thấy mức độ tổn thương thận càng nhẹ thì khả năng hồi phục càng cao và ngược lại (p=0,01) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đặng Thị Xuân [3] Từ đó chúng tôi nhận thấy việc phân mức độ TTTC là rất có ý nghĩa trên lâm sàng; ngăn ngừa và nếu can thiệp điều trị càng sớm càng tốt khi mà mức độ tổn thương thận còn thấp thì khả năng hồi phục càng cao Nhưng liệu HPCNT
có mang lại kết cục lâm sàng khả quan hơn hay không? Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm có HPCNT thì cải thiện được tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hơn nhóm không có HPCNT một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (bảng 5.) Ở nghiên cứu của Đặng Thị Xuân cho thấy mức độ tổn thương thận R có hiệu quả điều trị tốt hơn các nhóm khác một cách rõ rệt như: tử vong thấp nhất (38,2%, p<0,001), HPCNT nhiều nhất (58,8%, p<0,001) [3] Piccinni cũng ghi nhận trong 225 bệnh nhân TTTC
đã HPCNT hoàn toàn thì có 33 bệnh nhân tử vong trong lúc nằm viện chiếm 14,7% [12]; cũng tỷ lệ này ở nghiên cứu của chúng tôi là 35,1% Tác giả còn ghi nhận tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện ở bệnh nhân hồi phục một phần và bệnh nhân không HPCNT lần lượt là 35,3% và 56,3% [12]; còn ở nghiên cứu của chúng tôi thì ghi nhận ở nhóm không HPCNT có tỷ lệ tử vong khá cao 89,3% Như vậy, kết quả này ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn khá nhiều so với tác giả Piccinni
Trang 9Hạn chế của đề tài chúng tôi là thời gian đánh giá sự HPCNT chỉ ghi nhận được trong quá trình điều trị nằm viện cho đến khi bệnh nhân được xuất viện Như vậy vẫn chưa đủ thời gian để đánh giá thêm một số bệnh nhân HPCNT muộn, đây cũng là giới hạn của đề tài chúng tôi
V KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu 150 bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang từ tháng 6/2019 đến tháng 3/2020 chúng tôi rút ra được những kết luận sau: tỷ lệ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng là 75,3%; mức độ: R (26,5%); I (31,9%); F (41,6%) Thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp chủ yếu ở ngày thứ nhất sau nhập viện (80,5%) Yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp: điểm SOFA càng cao, số tạng suy càng nhiều và suy tim là các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng với OR lần lượt tương ứng là 3,92; 9,25;
14 Kết quả điều trị: tỷ lệ hồi phục chức năng thận là 50,4%; tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở từng mức độ R (66,7%); I (58,3%); F (34%) Mức độ tổn thương thận cấp càng nhẹ thì khả năng hồi phục chức năng thận càng cao và ngược lại (p=0,01) Ở nhóm có hồi phục chức năng thận thì cải thiện tỷ lệ tử vong hơn nhóm không có hồi phục chức năng thận (p<0,001)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Trường Sơn (2016), Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân
điều trị tại khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy, Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II,
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
2 Lê Thị Diễm Tuyết (2010), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp trong hồi sức nội khoa, Luận án Tiến sĩ y học,
Trường đại học Y Hà Nội
3 Đặng Thị Xuân (2017), Nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá mức
độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức, Luận án Tiến sĩ
y học, Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng 108
4 Bagshaw S.M., Lapinsky S., Dial S., et al (2009), "Acute kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of
antimicrobial therapy", Intensive Care Med, 35, pp 871-881
5 Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., et al (2004), "Acute renal failure-definition, outcome, measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative
(ADQI) group", Crit Care, 8 (20), pp 204-212
6 Gurjar M., Baronia A.K., Azim A., et al (2013), "Septic acute kidney injury in
critically ill Indian patients", Indian Journal of Critical Care Medicine, 17 (1), pp
49-52
7 Hoste E.A., Lameire N.H., Vanholder R C., et al (2003), "Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: predictive factors, incidence, comorbidity and
outcome", J Am Soc Nephrol, 14, pp 1022-1030
Trang 108 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Work Group (2012),
"KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury", Kidney Int Suppl., 2, pp
1-138
9 Lopes J.A., Jorge S., Resina C., et al (2009), "Acute kidney injury in patients
with sepsis: a contemporary analysis", International Journal of Infectious Diseases,
13, pp 176-181
10 Mehta R.L., Kellum J.A., Shah S.V., et al (2007), "Acute Kidney Injury
Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury", Critical
Care, 11 (2), pp 1-8
11 Payen D., Lukaszewicz A.C., Legrand M., et al (2012), "A multicentre study of acute kidney injury in severe sepsis and septic shock: association with inflammatory
phenotype and HLA genotype", PLoS ONE, 7 (6), pp 1-10
12 Piccinni P., Cruz D.N., Gramaticopolo S (2011), "Prospective multicenter study
on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian
collaborative effort (NEFROINT)", Minerva Anestesiol, 77, pp 1072-1083
13 Plataki M., Kashani K., Cabello-Garza J., et al (2011), "Predictors of acute
kidney injury in septic shock patients: an observational cohort study", Clinical J Am
Soc Nephrol, 6, pp 1744-1751
14 Poukkanen M (2015), Acute kidney injury in severe sepsis and septic shock,
University of Helsinki
15 Qianyi P., Lina Z., Yuhang A., et al (2014), "Epidemiology of acute kidney
injury in intensive care septic patients based on the KDIGO guidelines", Chin Med J,
127, pp 1820-1826
16 Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., et al (2017), "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016",
Crit Care Med, 45 (3), pp 486-552
17 Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al (2016), "The third
international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)", JAMA, 315
(8), pp 801-810
18 Suh S.H., Kim C.S., Choi J.S., et al (2013), "Acute kidney injury in patients
with sepsis and septic shock: risk factors and clinical outcomes", Yonsei Med J, 54 (4),
pp 965-972
19 Yegenaga I., Tuglular S., Ari E., et al (2010), "Evaluation of sepsis / systemic inflammatory response syndrome, acute kidney injury, and RIFLE criteria in two
tertiary hospital intensive care units in Turkey", Nephron Clin Pract, 342, pp 1-7