Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện quân y 175

Các tác giả nghiên cứu về VPLQTMtrong nước cho thấy, chính kiến thức về thở máy còn hạn chế, phương tiện, dụng cụ thay thế còn thiếu thốn không đồng bộ, việc sử dụng kháng sinh không đún

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH

VŨ ĐÌNH ÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH

CỰC BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH

CỰC BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

Mã số: 62 72 31 01

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS LÊ MINH KHÔI

Họ và tên học viên: BS VŨ ĐÌNH ÂN

Cơ quan công tác: BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

TP Hồ Chí Minh- Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 7 năm 2017

Người cam đoan

VŨ ĐÌNH ÂN

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỞ MÁY 4

1.2 SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 6

1.3 TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 9

1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 13

1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 20

1.6 DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 27

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 31

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 35

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 40

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 41

2.6 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41

2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 42

CHƯƠNG II KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 43

3.2 TẦN SUẤT VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 47

3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦAVIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 50

3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA VPLQTM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51

3.5 TÁC NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 53

3.6 ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC TÁC NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 55

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 59

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 59

4.2 TẦN SUẤT VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 62

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 65

4.4 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 65

4.5 TỶ LỆ NHẠY VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA TÁC NHÂN CHÍNH 69 KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Thang điểm đánh giá bệnh lý mạn tính và cấp tínhARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnATS : American Thoracic Society

Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa KỳAUC : Area under the curve

Diện tích dưới đường congBVCR : Bệnh viện Chợ Rẫy

BAL : Bronchoalveolar lavage

Rửa phế quản phế nangCDC : Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa KỳCPIS : Clinical Pulmonary Infection Score

: Thang điểm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấpETA : Endotracheal aspirate

Hút nội khí quảnHSTC : Hồi sức tích cực

HSNTK : Hồi sức Ngoại thần kinh

IDSA : Infectious Diseases Society of America

Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa KỳISID : International Society for Infectious Diseases

Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn quốc tế

KTC : Khoảng tin cậy

MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus

: Staphylococcus Aureus kháng methicillin

MKQ : Mở khí quản

NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện

NLF-GN : Non Lactose Fermenting Gram-Negative bacteria

Vi khuẩn Gram âm không lên men lactoseNKQ : Nội khí quản

NNISS : National Nosocomial Infections Surveillance System

Hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia

Tỉ số chênhPSB : Protected specimen brush

Chải bệnh phẩm có bảo vệROC : Receiver operating characteristiccurve

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1.Tỷ lệ mắc và tử vong do VPLQTM theo các nghiên cứu 5Bảng 1-2 Tần suất thường gặp của các tác nhân gây viêm phổi liên quan thởmáy 11Bảng 1-3 Yếu tố nguy cơ nhiễm một số tác nhân đặc biệt 11Bảng 1-4 Bảng điểm CPIS, 1991 15Bảng 1-5 Xác định tính chất bệnh phẩm đường hô hấp dưới qua soi kính hiển vi 19Bảng 1-6 Cách đọc kết quả cấy định lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm 19Bảng 1-7.Yếu tố nguy cơ VPLQTM do nhiễm tác nhân đa kháng thuốc 22Bảng 1-8 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV hayVPLQTM không có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng, khởi phát sớm và khôngbệnh lý nặng kèm theo 24Bảng 1-9 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV,

VPLQTM khởi phát muộn hoặc có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng và có bệnh

lý nặng kèm theo 25Bảng 3-10 Mức độ nặng của bệnh điểm APACHE II và GCS 45Bảng 3-11 Thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTC và thời giannằm viện 46Bảng 3-12 Mối liên quan giữa VPLQTM với đặc điểm khí máu động mạch 49Bảng 3-13 Mối liên quan giữa VPLQTM với tuổi và điểm APACHE II 50Bảng 3-14 Mối liên quan giữa VPLQTM với bệnh mạn tính và thuốc điều trị 51Bảng 3-15 Mối liên quan giữa VPLQTM với thời gian điều trị 51Bảng 3-16 Mối liên quan giữa VPLQTM với kết quả điều trị 52Bảng 3-17 Mối liên quan giữa thời điểm khởi phát VPLQTM với kết quả điềutrị 52Bảng 3-18 Tỷ lệ cấy đàm dương tính theo phương pháp lấy đàm 53Bảng 4.19 Tần suất VPLQTM ở một số nước châu Á 64

Bảng 4-20 Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện và VPLQTM ở một số nướcChâu Á 67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1-1.Tỷ lệ tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 10

Biểu đồ 3-2 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 43

Biểu đồ 3-3 Phân bố theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3-4 Phân bố bệnh lý nền dân số nghiên cứu 44

Biểu đồ 3-5 Phân bố điểm APACHE II của dân số nghiên cứu 45

Biểu đồ 3-6 Tần suất viêm phổi liên quan thở máy 47

Biểu đồ 3-7 Tần suất viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn 47

Biểu đồ 3-8 Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy 48

Biểu đồ 3-9 Đặc điểm tổn thương niêm mạc phế quản qua nội soi phế quản 48

Biểu đồ 3-10 Đặc điểm dịch tiết phế quản qua nội soi phế quản 49

Biểu đồ 3-11 Tỷ lệ cấy đàm dương tính 50

Biểu đồ 3-12 Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy 53

Biểu đồ 3-13.Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn 54

Biểu đồ 3-14 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 55

Biểu đồ 3-15 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 56

Biểu đồ 3-16 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 57

Biểu đồ 3-17 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 58

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1-1.Sơ đồ tiếp cận và điều trị kháng sinh VPLQTM theo IDSA 21Hình 1-2 Sơ đồ đánh giá bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu 27Hình 1.3 Sơ đồ nghiên cứu 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một bệnh lý thường gặp tạicác khoa Hồi sức tích cực (HSTC), chiếm tỷ lệ từ 8-10% các bệnh nhân vàchiếm khoảng 27% các bệnh nhân thở máy [23],[42] VPLQTM làm kéo dàithời gian điều trị tại khoa HSTC, tăng thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị[2] Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPLQTM từ 20 – 50% thậm chí lên tới 70%nếu là VPLQTM do vi khuẩn đa kháng kháng sinh [22] Một số thống kê gầnđây của hai trung tâm hồi sức lớn của Việt Nam là Bệnh viện Bạch Mai và Bệnhviện Chợ Rẫy cho thấy tần suất VPLQTM rất cao, từ 27,9 đến 58,3%, và tỷ lệ tửvong khoảng 50% [12],[16]

Các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tỷ lệVPLQTM, căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM và kết cục điều trị VPLQTM làkhông giống nhau giữa các quốc gia, và ngay trong một khu vực địa lý thì cũng

có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị Các tác giả nghiên cứu về VPLQTMtrong nước cho thấy, chính kiến thức về thở máy còn hạn chế, phương tiện, dụng

cụ thay thế còn thiếu thốn không đồng bộ, việc sử dụng kháng sinh không đúngchỉ định, các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn chưa tốt…là nguyên nhân gâytăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, VPLQTM, và ngày càng xuất hiện nhiều chủng

vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đa kháng kháng sinh, thậm chí có sự thay đổichủng vi khuẩn ngay trong khi dùng trị liệu kháng sinh [1],[87]

Về các biện pháp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng ngừaVPLQTM cũng như làm thế nào để hạn chế được sự gia tăng xuất hiện vi khuẩnkháng thuốc, vi khuẩn đa kháng kháng sinh như: rửa tay vô khuẩn, hút đàmkhông chạm, sử dụng dụng cụ đồng bộ, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệmhợp lý theo phác đồ chỉ dẫn của bệnh viện và theo kết quả kháng sinh đồ… đãđược bàn luận trong nhiều hội thảo khoa học về viêm phổi bệnh viện (VPBV) vàVPLQTM, nhiều vấn đề đã được thống nhất áp dụng, nhưng cũng còn không ítcác vấn đề vẫn chưa được nghiên cứu sâu, nghiên cứu đa trung tâm

Bệnh viện Quân y 175, Bộ Quốc phòng là bệnh viện tuyến cuối của cácđơn vị quân đội ở phía Nam, với chức năng nhiệm vụ cấp cứu, thu dung điều trịcho tất cả các đối tượng là quân nhân, nhân dân trên địa bàn đóng quân, cáctrường hợp đang sống và làm việc trên biển, đảo… Khoa Hồi sức tích cực đượctrang bị nhiều máy thở hiện đại để đảm nhiệm hồi sức hô hấp cho tất cả các lĩnhvực: thần kinh, nội khoa, ngoại khoa, chống độc… Tuy nhiên, đơn vị còn thiếucác đề tài nghiên cứu về VPLQTM, tác nhân gây VPLQTM và tình hình đềkháng kháng sinh tại chỗ Trong khi đó, các khuyến cáo về điều trị kháng sinhtrong VPBV và VPLQTM đều đề cập đến vai trò quan trọng của dữ liệu dịch tễhọc tại địa phương.

Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Quân y 175” với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực

bệnh viện Quân y 175

2 Xác định một số yếu tố liên quan viêm phổi liên quan thở máy

3 Xác định đặc điểm vi khuẩn học của viêm phổi liên quan thở máy tại khoa

Hồi sức tích cực bệnh viện Quân y 175

CHƯƠNG I.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.1.1 ĐỊNH NGHĨA

1.1.1.1 Viêm phổi

Viêm phổi là hiện tượng viêm ở phế nang do các vi sinh vật gây ra vềphương diện mô học đặc trưng bởi sự tích tụ của các bạch cầu đa nhân trung tínhtrong các tiểu phế quản, phế nang và mô kẽ [69],[73]

1.1.1.2 Viêm phổi bệnh viện

Từ năm 1988, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ

(Centers for Disease Control and Prevention – CDC) đã đưa ra định nghĩa chính

thức về nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có định nghĩa về viêm phổi bệnh viện

(hospital acquired pneumonia – VPBV) Định nghĩa này đã được áp dụng trong

hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocominal

Infection surveillance System – NNISS) và Bộ Y tế Việt Nam như sau: “ Viêm

phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không cótriệu chứng hô hấp hay nhiễm tr ng và không có tổn thương mới hay tiến triểntrên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện” [2]

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và X– quang ngực Việc cấy khuẩn đàm có thể giúp xác định tác nhân gây bệnh và sựnhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Các xét nghiệm dấu ấn nhiễm khuẩn giúp hỗtrợ chẩn đoán [76]

1.1.1.3 Viêm phổi liên quan thở máy

Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) năm

2005, VPLQTM là viêm phổi xuất hiện từ sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân đượcđặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo Đây được xem là bệnh lý nặng nhất

và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi liên

quan đến thở máy khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát ≤ 4 ngày), khởi phátmuộn (nếu thời gian ≥ 5 ngày) [23].

1.1.2 DỊCH TỄ

Theo Jean Chastre và cộng sự, tại các bệnh viện Châu Âu, tỷ lệ VPLQTMkhoảng 8 – 28% Tỷ lệ VPLQTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia nàyvới các quốc gia khác, bệnh viện này với bệnh viện khác và ngay cả giữa cáckhoa trong cùng một bệnh viện Tỷ lệ tử vong chung của VPLQTM chiếmkhoảng 24 – 50%, có nơi đến 76% Các vi khuẩn gây VPLQTM thường là vi

khuẩn Gram âm hiếu khí (58%) trong đó lần lượt là: Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Enterobacter spp (14,1%), Acinetobacter spp (7,9%) Trong các vi khuẩn Gram dương gây VPLQTM, Staphylococcus aureus chiếm ưu thế (20,4%) Theo nghiên cứu EPIC, Staphylococcus aureus thậm chí chiếm đến

31% trong 836 trường hợp VPLQTM phân lập được vi khuẩn [36]

Bảng 1-1.Tỷ lệ mắc và tử vong do VPLQTM theo các nghiên cứu

Tác giả Năm Số bệnh nhân thở

máy nghiên cứu

Tỷ lệVPLQTM (%)

Tỷ lệ tửvong(%)

nhiễm đa khuẩn là 13% [33] Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự,trên 52 trường hợp VPLQTM được lấy đàm qua nội soi phế quản bằng kỹ thuậtPSB, có 40% trường hợp nhiễm đa khuẩn [48] Nghiên cứu của Chatre và cộng

sự, so sánh giữa những bệnh nhân ARDS và không ARDS, kết quả cho thấy tỷ

lệ nhiễm đa vi khuẩn lần lượt là 58% và 60%, không khác biệt có ý nghĩa thống

kê [37]

1.2 SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.2.1 ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN

Bình thường đường hô hấp ở người có nhiều cơ chế bảo vệ phổi khỏi sựnhiễm khuẩn như: cấu trúc giải phẫu (thanh quản, thanh môn…), chất nhầy khíphế quản, lớp lót nhầy lông ở niêm mạc đường hô hấp, hệ thống miễn dịch quatrung gian tế bào và miễn dịch dịch thể, phản xạ ho Khi hệ thống bảo vệ phổihoạt động hiệu quả, tác nhân xâm nhập sẽ bị loại trừ

Việc đặt nội khí quản làm mất cơ chế bảo vệ tự nhiên như phản xạ ho,lông chuyển đường hô hấp, tạo đường thông thương trực tiếp tới đường hô hấpdưới [47] Ngoài ra, các chất tiết ứ đọng trên bóng chèn nội khí quản có thể chảyqua bóng chèn xuống đường hô hấp dưới qua các rãnh của bóng chèn Mặt khác,bóng chèn làm giảm hoạt động của các lông chuyển, làm chất tiết ứ đọng nhiềuhơn phía trên bóng chèn Hơn nữa, chất tiết này thường không hút được tạo nênnguồn nhiễm khuẩn [75] Nhiều nghiên cứu cho thấy chất tiết này có thể dễ dàng

đi qua bóng chèn theo trọng lực góp phần quan trọng dẫn đến viêm phổi [68]

Một cơ chế quan trọng khác trong sinh bệnh VPLQTM là sự cư trú vikhuẩn trong ống nội khí quản Cấu trúc của biofilm sẽ kết tập các vi sinh vật trên

bề mặt của ống nội khí quản Vi sinh vật thường cư trú ở lớp biofilm này nhất làcác trực khuẩn Gram âm và nấm Các vi sinh vật này có thể bám dính ngay lúcđặt nội khí quản Lớp biofilm này tạo thành môi trường bảo vệ ngăn kháng sinhtác động đến vi khuẩn, và có thể gây thay đổi làm giảm các thụ thể đáp ứng vớikháng sinh, hơn nữa, các vi sinh vật có thể truyền các mã gen kháng kháng sinh

tạo ra nguồn vi vinh vật có độc lực cao có thể đi vào phổi qua tác động khi hútđàm hay qua dòng khí được bơm bằng máy thở [53] Adair và cộng sự nghiêncứu thấy rằng 70% bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy có tác nhân sinh

bệnh trong lớp biofilm, các tác nhân thường gặp là Staphylococcus aureus,

Enterococci, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và Candida spp [19].

Các hệ thống khác trong khoa HSTC gồm: máy thở, bóng, máy phun khídung, bàn tay nhân viên y tế … là những nguồn lây lan vi khuẩn đến bệnh nhân[61]

Ngoài ra, vi sinh vật có thể vào phổi qua đường máu từ một ổ nhiễmkhuẩn ngoài phổi, hít sặc chất tiết nhiễm vi sinh vật từ đường tiêu hoá gâynhiễm khuẩn vào đường hô hấp là vấn đề thực tế đang xảy ra và vẫn còn là đềtài tranh luận

Ngoài các yếu tố thuận lợi kể trên, còn phải kể đến miễn dịch của bệnhnhân Ba yếu tố chính ảnh hưởng đến nguy cơ viêm phổi của bệnh nhân là chấttruyền tác nhân gây bệnh, độc lực của tác nhân và đáp ứng miễn dịch của bệnhnhân [20]

1.2.2 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy có thể được phân thànhnhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân và nhóm các yếu tố liên quan đến điều trị

1.2.2.1 Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [36]:

1.2.2.2 Nhóm các yếu tố liên quan điều trị:

- Phẫu thuật: Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vì một lý do chưa rõ, ở bệnh

nhân sau phẫu thuật có thở máy >2 ngày có tỷ lệ viêm phổi cao hơn bệnhnhân nằm khoa HSTC nội khoa gấp 2,2 lần và tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnhnhân phẫu thuật tim mạch hoặc phẫu thuật chấn thương đầu

- Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh liên quan đến tỷ lệ mắc viêm phổi

bệnh viện và tỷ lệ kháng thuốc Một nghiên cứu trên 320 bệnh nhân cho thấyviệc sử dụng kháng sinh là 1 trong 4 yếu tố độc lập ảnh hưởng tỷ lệ viêmphổi liên quan thở máy cùng với suy cơ quan, tuổi, và tư thế nằm của bệnhnhân Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh trong 2-3 tuần đầu làmgiảm tỷ lệ viêm phổi, tuy nhiên sau thời điểm này, việc sử dụng kháng sinhkéo dài gây tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy lên 3 lần và tăng tỷ lệnhiễm vi khuẩn kháng thuốc

- Sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày: ức chế bơm proton, kháng

histamin, kháng acid: việc giảm nồng độ acid của dạ dày, sẽ làm tăng thể tíchdịch dạ dày, làm tăng lượng vi khuẩn khúm hoá trong dạ dày và nguy cơ hítsặc dẫn đến tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy Giả thiết rằng sửdụng thuốc phòng ngừa loét không thay đổi pH dạ dày (sucralfate) giảm tỷ lệviêm phổi so với nhóm kháng histamin hay thuốc ức chế bơm proton Nghiêncứu cho thấy sử dụng thuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ VPLQTMhơn sucrafalfate [63] Một phân tích từ 8 thử nghiệm cho thấy sử dụngsucrafate làm giảm nguy cơ VPLQTM với RR=0.21 [30] Tuy nhiên, các kếtquả trên chưa được kiểm tra bằng nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên,

có nhóm chứng nào Mặt khác, một nghiên cứu so sánh đối chứng ngẫu nhiêngiữa sucralfate và ranitidine cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ viêmphổi giữa 2 nhóm (16,2% và 19,1%, p=0,19), và một nghiên cứu khác thựchiện trên 226 bệnh nhân cho thấy sử dụng sucrefate làm tăng nguy cơVPLQTM lên 2.11 lần so với không sử dụng thuốc dự phòng [28],[43]

- Nội khí quản, đặt lại nội khí quản, mở khí quản: Bệnh nhân được đặt

NKQ có thể gây chấn thương hay phản ứng viêm tại chỗ, ngoài ra làm tăngdịch ứ đọng trên bóng chèn và tạo nơi cư trú cho vi sinh vật như đã phân tích

ở trên làm tăng nguy cơ viêm phổi Đặt lại NKQ cũng làm tăng tỷ lệ viêmphổi do đẩy các vi sinh vật cư trú ở vùng hầu họng sau một thời gian dài đặtNKQ Nhiều nhà nghiên cứu thấy rằng việc mở khí quản sẽ làm giảm tỷ lệviêm phổi do dễ vệ sinh răng miệng và dễ hút đàm nhớt trong khí phế quảnhơn [26]

- Đặt thông mũi-dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá: việc đặt thông

mũi-dạ dày giúp hút bớt dịch dạ dày-ruột làm dạ dày bớt chướng, cung cấpdinh dưỡng cho bệnh nhân, bản thân không là yếu tố nguy cơ của viêm phổi.Tuy nhiên, việc đặt thông mũi-dạ dày gây chăm sóc răng miệng khó khăn,tăng cư trú của vi khuẩn ở vùng hầu họng Dinh dưỡng đường ruột sớm mangnhiều lợi ích cho bệnh nhân nặng điều trị tại khoa HSTC nhưng làm tăng sự

cư trú ở dạ dày của vi sinh vật, tăng trào ngược, hít sặc và do đó tăng tỷ lệviêm phổi

- Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm đầu ngang dễ làm bệnh nhân bị hít sặc.

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tư thế nằm đầu cao 30-450 giảmnguy cơ viêm phổi liên quan thở máy 3 lần so với tư thế nằm đầu ngang [84]

- Thở máy lâu dài: Trong tuần đầu thở máy, thêm 1 ngày thở máy sẽ tăng

nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy thêm 3%, trong tuần thứ 2 mỗi ngàytăng 2%, tuần thứ 3 trở đi, mỗi ngày tăng thêm 1%

- Vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện: Nhiều phân tích hồi quy đa biến

cho thấy việc vận chuyển bệnh nhân ra khỏi Khoa HSTC liên quan độc lậpvới c (OR=3,8, p<0,001) [67]

1.3 TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Tác nhân gây VPLQTM thường khác nhau tuỳ thuộc vào mẫu nghiên cứu,thời gian nằm điều trị tại đơn vị HSTC và phụ thuộc vào các phương pháp chẩn

đoán đặc hiệu được sử dụng Mầm bệnh cũng khác nhau giữa các quốc gia, khuvực, giữa các cơ sở điều trị, thậm chí có sự khác nhau ngay trong cùng một khoasăn sóc đặc biệt ở các thời điểm khác nhau [22] Mầm bệnh có thể là vi khuẩn,virus, nấm… nhưng vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu và VPLQTM thường do

đa vi khuẩn gây nên Trực khuẩn Gram âm chiếm ưu thế (> 60% trường hợp báo

cáo), cao nhất là Pseudomonas aeroginosa, kế đến là Acinetobacter spp.,

Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp.… Nhiễm cầu khuẩn Gram dương

gần đây được báo cáo ngày càng nhiều, trong đó Staphylococus aureus được tìm

thấy nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 21 – 30% tuỳ vào nghiên cứu [27] Đặc biệt tụ cầu

vàng kháng methicilline (Methicillin resistant Staphylococus aureus - MRSA)

đang gia tăng nhanh [54] Nhiều trường hợp VPLQTM gây ra bởi nhiều tác nhânđồng thời [24]

Theo kết quả của nghiên cứu SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, khảosát về vi khuẩn học và tình hình đề kháng kháng sinh toàn cầu, tỷ lệ các tác nhângây VPBV được thống kê như sau [40],[59]:

Biểu đồ 1-1.Tỷ lệ tác nhân gây viêm phổi bệnh viện

Theo số liệu của Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ, tỷ lệ các tác nhân có phần

thay đổi, nhưng nhìn chung vẫn chủ yếu là nhóm Pseudomonas, MRSA,

Trong đó: (a): MRSA chiếm 55,7%, MSSA 44,3%

(b): Escherichia coli: 24,1%, Proteus spp.:22,3%, Klebsiella spp.: 15,6%, tác nhân khác: 38,3%

Các tác nhân thường gặp còn phụ thuộc vào bệnh cảnh nền của bệnh

nhân Ví dụ: bệnh nhân COPD có nguy cơ nhiễm H influenzae, Moraxella

catarrhalis, S pneumoniae, trong khi đó bệnh nhân chấn thương hay có bệnh lý

thần kinh thường nhiễm Staph aureus Tác nhân liên quan đến tình trạng bệnh

lý nội khoa được tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 1-3 Yếu tố nguy cơ nhiễm một số tác nhân đặc biệt

H influenzae, Moraxella

catarrhalis, S pneumoniae

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),VPLQTM khởi phát sớm

P aeruginosa, A baumannii Dùng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi

(giãn phế quản, xơ nang), VPLQTM khởiphát trễ, sử dụng kháng sinh trước đó

Staphylococcus aureus Hôn mê, chấn thương đầu, phẫu thuật thần

kinh, đái tháo đường, suy thận mạn, cúm

Legionella Hóa trị, dùng corticoid, ung thư, suy thận,

giảm bạch cầu

Aspergillus Dùng corticoid, thuốc độc tế bào, COPD

Candida albicans Ức chế miễn dịch, thuốc độc tế bào, corticoid,

kháng sinh phổ rộng

Virus hô hấp hợp bào Ức chế miễn dịch, bệnh tim phổi mạn

Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy nghi ngờ còn phụ thuộc vàothời gian khởi phát Viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm thường gặp các

tác nhân: H influenzae, S pneumoniae, MSSA, hay Enterobacteriacea nhạy

kháng sinh, trong khi đó viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn thường

gặp: P aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA, trực khuẩn Gram âm đa kháng.

Một vài nghiên cứu cho thấy viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm cũng

có tác nhân ưu thế giống viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn, tuy nhiênđiều này có thể lí giải do tình trạng nhập viện và sử dụng kháng sinh trước đócủa nhóm dân số này

Tác nhân vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn kị khí, Pneumocystic

jirovecci không phải là các tác nhân thường gặp trên bệnh nhân viêm phổi liên

quan thở máy [59]

Tần số viêm phổi do tác nhân virus thay đổi từ 5% đến 65% tuỳ theophương pháp chẩn đoán và dân số khảo sát Tác nhân thường gặp nhất là

Herpesviridae, Cytomegalovirus hiếm gặp Các tác nhân virus này có thể lây

nhiễm từ vùng hầu họng xuống gây ra bệnh cảnh ARDS hay nhiễm chồng lêngây nặng nề tình trạng viêm phổi, làm tăng tỷ lệ tử vong [40]

Tác nhân nấm thường gặp nhất là Candida spp Tuy nhiên, việc phân lập

được nấm hạt men từ mẫu đàm chỉ mang ý nghĩa là có nấm cư trú trong đườngthở chứ không có ý nghĩa trong việc chẩn đoán cũng như điều trị tác nhân nấm

Để chẩn đoán viêm phổi do Candida cần phải có bằng chứng nhu mô phổi bị

xâm lấn bởi nấm Theo một số nghiên cứu, có nấm cư trú trong đường thở sẽ

làm tăng nguy cơ VPLQTM do tác nhân vi khuẩn, đặc biệt là Pseudomonas.

1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.4.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Cần phải nghi ngờ VPLQTM khi bệnh nhân thở máy có tổn thương mớihoặc tiến triển trên X-quang kèm theo các dấu hiệu sau: sốt, bạch cầu tăng, đàm

mủ, giảm oxy máu máu, tăng thông khí, tăng tần số thở… [74],[83]

Từ lâu, các nhà lâm sàng đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM từcác triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này có độ nhạy và độđặc hiệu thấp với tỷ lệ âm tính giả lên đến 30 – 35% và dương tính giả đến 20 –25% [65]

1.4.1.1 Chẩn đoán VPLQTM theo tiêu chuẩn Johanson, 1988 [58]:

(1) Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X-quang

(2) Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:

- Sốt > 38°C

- Tăng hoặc giảm bạch cầu

- Đàm mủPugin và cộng sự kết hợp 7 biến số (nhiệt độ, bạch cầu máu, lượng đàm,đàm mủ, X-quang ngực, PaO2/FiO2, cấy bán định lượng đàm hút qua NKQ) hình

thành thang điểm CIPS giúp chẩn đoán VPLQTM với độ nhạy và độ đặc hiệu tốthơn.

1.4.1.2 Chẩn đoán VPLQTM theo bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn

phổi của Pugin và cs, 1991:

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection

Score – CPIS) do Pugin J và cs đề xuất năm 1991 Với điểm CPIS ≥ 6 thì chẩn

đoán VPLQTM [82]

< 4000 hoặc > 11000 + bạch cầu non > 50% 2

Xuất tiết dịch nhƣng không có mủ 1

Thâm nhiễm phổi lan tỏa (hoặc đám mờ) 1

Tiến triển của thâm

khuẩn khác ngoài phổi hay những nguyên nhân không nhiễm khuẩn như suytim, xẹp phổi, thuyên tắc phổi, phản ứng thuốc, xuất huyết phổi, ARDS.

1.4.1.3 Tiêu chuẩn của Trung tâm Kiểm soát, Phòng chống Dịch

bệnh Hoa Kỳ (CDC):

Năm 2004, Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh Hoa Kỳ

(Centers for Disease Control and Prevention - CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn

đoán với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:

- Thâm nhiễm X-quang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài

- Nhiệt độ > 38oC hoặc < 35,5oC

- Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml

- Xét nghiệm đàm > 10 bạch cầu trên 1 vi trường (độ phóng đại 10 lần)

- Cấy đàm dương tính

1.4.1.4 Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ:

Năm 2005 Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society

-ATS) thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM [23]:

1 Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy

2 X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài

3 Nhiệt độ ≥ 38oC hoặc < 35,5oC

4 Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc

5 Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

6 Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

7 Điểm CPIS ≥ 6

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong cáctiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7)

1.4.1.5 Chẩn đoán VPLQTM theo Bộ Y Tế Việt Nam, 2015:

Theo quyết định 1493/QĐ – BYT, ngày 22 tháng 4 năm 2015 “Hướng

dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực”

(1) Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống

nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).

(2) X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ

kèm theo 2 trong các dấu hiệu sau:

- Nhiệt độ > 38,3oC hoặc < 35oC

- Bạch cầu > 10000/mm3, hoặc < 4000/mm3

- Procalcitonin tăng cao hơn bình thường

- Đàm đục hoặc thay đổi tính chất đàm

(3) Nuôi cấy dịch phế quản dương tính

Chẩn đoán VPLQTM = (1) + (2) + (3)

1.4.2 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN

1.4.2.1 Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới

a) Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới bằng kỹ thuật rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar Lavage – BAL)

Thông qua máy nội soi phế quản ống mềm, đưa đầu ống nội soi đến tậnphế quản phân thuỳ tương ứng với tổn thương trên X-quang ngực Tiến hành rửaphế quản, phế nang bằng nước muối đẳng trương Thể tích dịch để rửa từ 100 –

150 ml (nếu dùng 10 -20ml thì được gọi là mini BAL) Thông thường chỉ hútđược khoảng 25% thể tích dung dịch rửa hoặc ít hơn

Cấy định lượng kết quả dương tính nếu có 10.000 khúm vi khuẩn/ml dịchrửa tương đương 104 khúm vi khuẩn/ml đàm Độ nhạy cảm và đặc hiệu củaphương pháp BAL từ 70 – 100% Tuy nhiên, tỷ lệ âm tính giả cũng cao nếubệnh nhân đã được cho kháng sinh trước đó Vì vậy, kỹ thuật này nên thực hiệntrước khi cho kháng sinh

b) Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới bằng phương pháp chải đàm có bảo vệ (Protected Specimen Brushing – PSB)

Phương pháp này cũng được thực hiện thông qua nội soi phế quản vớimột dụng cụ chuyên dụng được đưa vào qua máy nội soi, bàn chải lấy đàm ởphế quản nhỏ được bảo vệ qua 2 lớp của canula tránh được lây nhiễm vi khuẩn

Bàn chải sau khi lấy ra khỏi canula được đặt vào 1 ml môi trường vậnchuyển Sau đó lấy 1 ml hỗn hợp đàm đem đi cấy định lượng Nếu dịch cấy mọc

1000 khúm vi khuẩn thì được gọi là dương tính Kết quả này tương đương vớimật độ vi khuẩn từ 105 – 106 khúm vi khuẩn/ml đàm khi lấy bằng phương pháphút đàm thông thường.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này đạt 70 – 100% trên cácbệnh nhân chưa d ng kháng sinh Tỷ lệ âm tính giả từ 24 -46% ở các bệnh nhân

đã được cho kháng sinh

c) Hút dịch phế quản bằng dụng cụ cải tiến

Dùng ống hút đàm 2 trong 1 (còn gọi là ống hút đàm mẹ con), ống hútbên ngoài (ống mẹ) có tác dụng bảo vệ ống con (ống trong) Đưa ống hút đàm

mẹ con qua ống nội khí quản hoặc qua sjoberg vào sâu trong khí quản Sau đóđẩy ống con vào hút dịch phế quản Sau khi hút xong, rút ống con về vị trí cũ vàrút ống mẹ ra ngoài Khi đã rút ống ra ngoài, tiến hành rút ống mẹ và lấy ốngcon Dùng kéo vô trùng cắt một đoạn ống con cho vào lọ đựng bệnh phẩm ( kéo

vô trùng) Hoặc ống con được nối với lọ bệnh phẩm chuyên dụng theo dạng bìnhthông nhau Bình chứa bệnh phẩm là bình kín vô trùng nối với ống con

Phương pháp này được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị vì dễ thựchiện, giá thành rẻ, ít tai biến Bệnh phẩm được đem đi cấy khuẩn và định lượng.Nếu cấy mọc >105 khúm vi khuẩn/ml bệnh phẩm thì đọc là kết quả dương tính.Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả tương đối cao [65]

1.4.2.2 Phương pháp cấy định lượng bệnh phẩm đường hô hấp

Bệnh phẩm được cấy phương pháp định lượng có độ tin cậy cao, giúpphân biệt tác nhân thực sự gây bệnh có trong mẫu bệnh phẩm đường hô hấpdưới với ngoại nhiễm vùng hầu họng Trước khi cấy, mẫu bệnh phẩm phải đượcsoi dưới kính hiển vi để xem đây thực sự là bệnh phẩm đường hô hấp dưới hoặc

là chất tiết ở miệng

Bảng 1-5 Xác định tính chất bệnh phẩm đường hô hấp dưới qua soi kính hiển viThành phần Kết luận

Tế bào biểu mô

vẩy

Nếu có trên 25 tế bào biểu mô vẩy trên vi trường phóng đại

100 lần là mẫu bệnh phẩm có chất tiết từ miệngĐại thực bào Có sự hiện diện của đại thực bào là chất tiết từ đường hô

hấp dướiSợi elastin Có sự hiện diện của sợi elastin trong môi trường KOH

chứng tỏ viêm phổi hoại tửBạch cầu đa nhân

trung tính

Hơn 25 bạch cầu đa nhân trung tính trên vi trường phóngđại 100 lần chứng tỏ có nhiễm khuẩn (viêm khí phế quảnhoặc viêm phổi)

1.4.2.3 Nguyên tắc của phương pháp cấy định lượng

Đầu tiên làm tan bệnh phẩm trong dung dịch đệm phosphate vừa phathêm NALC (N - Acetyl - L – Cysteine), sau đó pha loãng bệnh phẩm nhiềulần để có được dung dịch có nồng độ 1/2 và 1/20 Tiếp tục cấy nồng độ bệnhphẩm đã pha loãng 1/2 trên các loại hộp thạch (máu cừu, CAHI, Mac Conkey)lần lượt với thể tích cấy là 10µL, 1µL (hút bằng micropipette) Nồng độ bệnhphẩm đã pha loãng 1/20 chỉ lấy thể tích cấy là 1µl

Bảng 1-6 Cách đọc kết quả cấy định lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩmHộp

thạch

Mẫu BP pha

loãng

Vòng cấy địnhlượng

Thể tích BPđược cấy

Số vi khuẩn đượcđịnh lượng

- Kết quả cấy định lượng được đo bằng cfu/ml (colony forming units per

milliliter).

- Chỉ tiến hành định danh và kháng sinh đồ các vi khuẩn có định lượng ≥

1000 cfu/ml

1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Điều trị viêm phổi liên quan thở máy thành công là một điều khó và phứctạp, việc lựa chọn kháng sinh là một vấn đề nan giải [56] Việc điều trị khángsinh cho bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy có thể chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu điều trị kháng sinh phổ rộng Trong giai đoạn này cầnnắm rõ các tác nhân thường gặp tại chỗ, và sự kháng thuốc của vikhuẩn tại chỗ như thế nào

- Giai đoạn thứ hai điều trị kháng sinh theo tác nhân đặc hiệu: giaiđoạn này nên lưu ý việc xuống thang kháng sinh, chuyển sang đơn trịliệu phù hợp tác nhân và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Qui trình điều trị viêm phổi liên quan thở máy có thể tóm tắt theo sơ đồ sau [23]:

Hình 1-1.Sơ đồ tiếp cận và điều trị kháng sinh VPLQTM theo IDSA

(Nguồn: Infectious Diseases Society of America - IDSA, 2005 [23])

1.5.1 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Sử dụng kháng sinh sớm, hợp lí theo kinh nghiệm ngay khi có bằngchứng của VPLQTM, không đƣợc dùng kháng sinh với ý nghĩa để dự phòng

Lâm sàng nghi ngờ HAP, VAP, HCAP

Lấy đàm soi nhuộm Gram và cấy định lƣợng hay bán định lƣợng

Nguy cơ nhiễm

VK đa kháng (bảng 2)

Kháng sinh phổ hẹp

(C 3 hoặc fluroquinolone

Hoặc Ampicillin + sulbactam

Hoặc Piperacillin + tazobactam )

Kháng sinh phổ rộng

Diệt đƣợc Pseudomonas: C 3 / β lactam + ức chế men

β-lactamase / Carbapenem

+ Aminoglycosis / Fluroquinolone

+ Vancomycin / Linezolide

Kháng sinh theo kháng sinh đồ

(nếu không có KSĐ, tiếp tục KS ban đầu)

Lâm sàng ổn định sau 3-4 ngày

Cấy đàm lại, xem xét cấy đàm qua nội soi

Tìm biến chứng, ổ nhiễm khác hay

nguyên nhân không nhiễm trùng

Điều chỉnh theo kháng sinh đồ

Trực khuẩn G(-) không lên men lactose

Ngƣng KS sau 8 ngày Ngƣng KS sau 14 ngày

Có Không

Có Không

VPLQTM Việc sử dụng kháng sinh chậm trễ, không hợp lí đã được chứng minh

sẽ làm tăng nguy cơ tử vong, tăng chi phí điều trị Vì vậy, việc lựa chọn khángsinh khởi đầu theo kinh nghiệm là một trong những yếu tố rất quan trọng ảnhhưởng tới kết quả điều trị [44]

Những căn cứ để lựa chọn kháng sinh ban đầu là:

- Bệnh sử của bệnh nhân

- Tính trầm trọng của bệnh cơ bản

- Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

- Thời gian nằm viện, kinh nghiệm của thầy thuốc

- Kết quả cấy khuẩn trước đó

- Thông tin về tác nhân gây bệnh tại chỗ và độ nhạy kháng sinh của vikhuẩn (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở điều trị, khuyến cáo

sử dụng kháng sinh theo các hiệp hội…)Bảng 1-7.Yếu tố nguy cơ VPLQTM do nhiễm tác nhân đa kháng thuốc

- Sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước

- Choáng nhiễm khuẩn tại thời điểm viêm phổi liên quan thở máy

- ARDS trước khi viêm phổi liên quan thở máy

- Suy thận có điều trị liệu pháp thay thế thận trước viêm phổi liên quan thởmáy

- Nằm viện ≥ 5 ngày

- Cộng đồng hay khoa phòng bệnh viện có tần suất vi khuẩn đề kháng khángsinh cao

- Có yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan chăm sóc y tế:

o Nằm viện ≥ 2 ngày ở một cơ sở y tế trong vòng 3 tháng qua

o Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

o Truyền thuốc tại nhà (bao gồm cả kháng sinh)

o Lọc máu trong 30 ngày trước

o Chăm sóc vết thương tại nhà

o Có người trong gia đình nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

o Bệnh suy giảm miễn dịch hay điều trị thuốc ức chế miễn dịch

Trước khi dùng kháng sinh bắt buộc phải lấy bệnh phẩm đường hô hấpdưới để cấy khuẩn định lượng hoặc bán định lượng, làm kháng sinh đồ [78].

Trong việc lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh

viện, IDSA (Infectious Diseases Society of America)/ATS 2016 khuyến cáo sử dụng kháng sinh phủ Staph aureus, P.aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm

khác [62]

Sử dụng kháng sinh bao phủ MRSA chỉ nên thực hiện ở bệnh nhân cónguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hay bệnh nhân được điều trị ở khoa HSTC

có tỷ lệ kháng methiciline của S aureus >10-20% Kháng sinh sử dụng cho

MRSA được khuyến cáo là vancomycin hoặc linezolid

Sử dụng kháng sinh kháng Pseudomonas phối hợp nên thực hiện ở bệnh

nhân có yếu tố nhiễm khuẩn đa kháng hoặc đang được điều trị ở khoa HSTC có

tỷ lệ trực khuẩn Gram âm kháng với kháng sinh đang d ng >10%

Trên bệnh nhân VPLQTM nếu có thể sử dụng kháng sinh khác thay thế đểđiều trị vi khuẩn Gram âm thì nên tránh dùng nhóm aminoglycoside và colistin

để tránh tình trạng kháng thuốc và tránh tác dụng phụ của thuốc

Đối với bệnh nhân VPLQTM nghi ngờ do tác nhân Gram âm chỉ nhạy vớiaminoglycoside hoặc polymyxins (colistin hoặc polymycin B) thì IDSA khuyếncáo nên sử dụng cả đường phun khí dung và đường toàn thân hơn là chỉ sử dụngđường toàn thân

Dưới đây là bảng hướng dẫn chọn kháng sinh theo kinh nghiệm và liềulượng sử dụng kháng sinh tuỳ thuộc theo chức năng gan, thận và theo hướng dẫn

sử dụng kháng sinh của Sanford 2017 [50]

Bảng 1-8 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV hayVPLQTM không có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng, khởi phát sớm và không

CiprofloxacinHoặcAmpicillin/sulbactam

HoặcErtapenem

Bảng 1-9 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV,VPLQTM khởi phát muộn hoặc có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng và có bệnh

HoặcAntipseudomonal carbapenem(imipenem hoặc meropenem)

Hoặcβ-Lactam/β-lactamase inhibitor(piperacillin–tazobactam)

Cộng với

Antipseudomonal fluoroquinolone†(ciprofloxacin or levofloxacin)

HoặcAminoglycoside(amikacin, gentamicin, hoặc

tobramycin)

Cộng với

Linezolid hoặc vancomycin

1.5.2 Điều trị kháng sinh theo tác nhân đặc hiệu

Đối với tác nhân MRSA, kháng sinh có thể lựa chọn là vancomycin hoặc

linezolid, việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào thuốc bệnh nhân đang sửdụng, tình trạng suy thận và chi phí

Đối với tác nhân P aeruginosa nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh

đồ hơn là sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Đối với bệnh nhân nặng,choáng nhiễm khuẩn, có nguy cơ tử vong cao, IDSA khuyến cáo nên sử dụng 2

loại kháng sinh kháng pseudomonas, và không sử dụng aminoglucoside đơn trị

Khi nào ngƣng sử dụng kháng sinh, vẫn là câu hỏi lớn IDSA khuyến cáonên sử dụng procalcitonin và tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định ngừng khángsinh

1.5.3 Tiêu chuẩn không đáp ứng kháng sinh

- Không cải thiện chỉ số PaO2/FiO2 hoặc phải đặt NKQ thở máy

- Sốt cao liên tục hay hạ thân nhiệt

- Thâm nhiễm phổi tiến triển >50%

- Tiến triển thành choáng nhiễm khuẩn hay MODS

Những bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu nên xem xét lại chẩnđoán những nguyên nhân khác không phải nhiễm khuẩn, nhiễm tác nhân khángthuốc, nhiễm khuẩn vị trí khác ngoài phổi, biến chứng viêm phổi hay do điềutrị

Hình 1-2 Sơ đồ đánh giá bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu

(Nguồn: Infectious Diseases Society of America, 2005 [23].)

1.6 DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Việc điều trị VPLQTM rất khó khăn và tốn kém vì vậy cần chú trọng đếncông tác phòng chống VPLQTM [31] Trong thực hành lâm sàng hằng ngày,kiểm soát nhiễm khuẩn tốt sẽ giảm đáng kể tỷ lệ VPLQTM [46]

Theo cơ chế bệnh sinh của VPLQTM, thì phòng ngừa VPLQTM sẽ đƣợcchia làm 3 nhóm:

- Phòng ngừa không sử dụng thuốc

1.6.1 Phòng ngừa không sử dụng thuốc

1.6.1.2 Dinh dưỡng bệnh nhân

Dinh dưỡng bệnh nhân qua đường tiêu hoá là yếu tố nguy cơ dẫn đếnVPLQTM do có thể làm tăng sự cư trú của vi khuẩn ở ống tiêu hoá, làm dãn dạdày, tăng nguy cơ trào ngược và hít sặc Do không thể ngừng dinh dưỡng bệnhnhân, vì vậy để giảm thiểu các tác hại này, nhân viên y tế cần kiểm tra vị trí củaống thông nuôi ăn hàng ngày, cần đảm bảo nằm đúng vị trí Cho ăn ngắt quãngthích hợp hơn cho ăn liên tục trong việc tránh lúc nào dạ dày cũng ở trong tìnhtrạng căng dãn, làm giảm thiểu nguy cơ hít sặc [41]

1.6.1.3 Tư thế bệnh nhân

Tình trạng hít sặc thường xảy ra ở bệnh nhân nằm đầu bằng hơn ở bệnhnhân nằm đầu cao 30-45o [58] Nhiều nghiên cứu cho thấy việc nằm đầu cao cóthể dễ dàng thực hiện và được dung nạp ở hầu hết các bệnh nhân, đây là biệnpháp hiệu quả, không tốn kém, không có nguy cơ trong việc giảm hít sặc so vớinằm đầu bằng [55]

1.6.1.4 Thở máy không xâm lấn

Việc đặt nội khí quản là một yếu tố nguy cơ cho viêm phổi liên quan thởmáy Khi tình trạng lâm sàng cho phép, thở máy không xâm lấn có thể đượcthực hiện để tránh đặt nội khí quản, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện [55]

1.6.1.5 Lựa chọn ống nội khí quản

Ngày nay người ta đã sử dụng chất liệu polyurethane và silicon để làmbóng chèn, giảm thiểu tình trạng tạo thành các rãnh dọc rò rỉ chất tiết xuốngđường hô hấp dưới so với sử dụng chất liệu polyvinyl cũ [21]

Hình dạng của bóng chèn cũng giúp giảm thiểu tình trạng rỏ rỉ dịch tiết,người ta thấy rằng bóng chèn hình nón hay hình trụ sẽ ít rò rỉ hơn bóng chènhình cầu [21]

Việc duy trì áp lực bóng chèn cũng là yếu tố quan trọng, nhiều nghiên cứucho thấy rằng áp lực bóng chèn dưới 20cmH2O sẽ làm tăng nguy cơ hít sặc cácchất tiết từ đường tiêu hoá Tuy nhiên tăng áp lực bóng chèn lên 20-25 cmH2Ocũng chỉ làm giảm nhưng chưa loại bỏ hoàn toàn khả năng hít sặc Bên cạnh đó,

áp lực bóng chèn quá cao cũng có hại gây tổn thương đường thở [49]

Đặt nội khí quản bằng đường miệng cũng có lợi hơn đặt nội khí quảnbằng đường mũi, là giảm tình trạng viêm xoang cũng là yếu tố nguy cơ củaVPLQTM

Việc đặt lại NKQ cũng làm tăng tỷ lệ viêm phổi do tình trạng lan tràn dịchtiết phía trên bóng chèn xuống đường hô hấp dưới, nên cân nhắc giữa lợi và hạikhi quyết định đặt lại NKQ

Vài nghiên cứu gần đây cho thấy ống NKQ có tráng kháng sinh sẽ làmchậm quá trình hình thành biofilm và làm giảm tình trạng cư trú vi khuẩn tronglớp biofilm Tuy nhiên chất d ng để tráng ống nội khí quản còn đang nghiêncứu Chất liệu thích hợp hiện tại là bạc vì có tính kháng khuẩn, không độc, vàchống bám dính, nhưng giá thành còn quá cao nên chưa ứng dụng rộng rãi [29]

1.6.1.6 Hút liên tục chất tiết trên bóng chèn

Chất tiết ứ đọng phía trên bóng chèn tạo thành một nơi cho vi khuẩn pháttriển và rò rỉ xuống đường hô hấp dưới Ngày nay người ta chế tạo ra ống NKQ

có lòng ống bên ngoài cho phép hút liên tục chất tiết trên bóng chèn Nhiềunghiên cứu cho thấy rằng hút liên tục chất tiết trên bóng chèn có thể làm giảm tỷ

lệ mắc mới của VPBV Nghiên cứu của Valles và cộng sự cho thấy việc hút liên