nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện chợ rẫy

Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch tính bằng milimol/lít được thể hiện trong bảng 1.1 Người trưởng thành 50kg Dịch cơ thể 30L Dịch nội bào 20L Dịch ngoại bào 10L Huyết tư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN THANH TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN

HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN THANH TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN

HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu

Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS TRƯƠNG NGỌC HẢI

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Phan Thanh Toàn

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình vẽ

Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.1.1 Sự phân bố các ngăn dịch trong cơ thể 4

1.1.2 Những khái niệm cơ bản 7

1.1.3 Sự phân phối dịch trong cơ thể 8

1.1.3.1 Sự thẩm thấu 8

1.1.3.2 Sự khuếch tán 8

1.1.3.3 Thăng bằng Gibbs Donnan 8

1.1.3.4 Lực Starling 8

1.1.3.5 Bơm natri 9

1.1.4 Sự cân bằng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào và ngăn ngoại bào 9

1.1.5 Điều hòa thể tích của ngăn ngoại bào 10

1.1.5.1 Vai trò của Angiotensin II 10

1.1.5.2 Vai trò của ANP 11

1.1.6 Điều hòa nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào 12

1.1.7 Vai trò và chuyển hóa của natri trong cơ thể 13

1.1.7.1 Vai trò của natri 13

1.1.7.2 Sự phân bố của natri trong cơ thể 13

1.1.7.3 Sự điều hòa natri 14

1.2 Hạ natri máu 16

1.2.1 Định nghĩa 16

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 16

1.2.3 Phân độ hạ natri máu 17

1.2.3.1 Dựa theo triệu chứng lâm sàng 17

1.2.3.2 Dựa theo chỉ số xét nghiệm 17

1.2.3.3 Dựa vào thời gian 18

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của hạ natri máu 18

1.2.5 Nguyên nhân và cơ chế 19

1.2.5.1 Hạ natri máu với ALTT huyết tương tăng 19

1.2.5.2 Hạ natri máu với ALTT huyết tương bình thường 20

1.2.5.3 Hạ natri máu với ALTT huyết tương giảm 22

1.2.6 Các bước tiếp cận bệnh nhân hạ natri máu 31

1.3 Khảo sát các nghiên cứu liên quan đến hạ natri máu 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3 Định nghĩa các biến số và các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 42

2.4 Phương tiện nghiên cứu 48

2.5 Vấn đề y đức 48

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 49

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm chung của BN vào nghiên cứu 50

3.2 Tần suất và mức độ hạ natri máu chung 57

3.3 Đặc điểm CLS của BN hạ natri máu 61

3.4 Xác định các nguyên nhân liên quan gây hạ natri máu 65

3.5 Kết cục của BN hạ natri máu 68

Chương 4: BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 79

4.2 Các tỉ lệ và mức độ hạ natri máu 86

4.3 Phân tích kết cục của BN hạ natri máu 91

Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 107

5.1 Kết luận 107

5.2 Điểm hạn chế của nghiên cứu 108

5.3 Kiến nghị 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bảng điểm Glasgow (GCS)

Phụ lục 3: Bảng điểm SOFA

Phụ lục 4: Bảng điểm APACHE II

Phụ lục 5: Sơ đồ chẩn đoán hạ natri máu của khoa HSTC-BV Chợ Rẫy

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Acute physiology and chronic health

evaluation

Sự đánh giá tình trạng sức khỏe mạn vàsinh lý cấp tính

Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp

Angiotensin converting enzyme inhibitor Thuốc ức chế men chuyển

Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Indian journal of critical care medicine Tạp chí hồi sức cấp cứu Ấn Độ

Monoamine oxidase inhibitor Thuốc ức chế monoamine oxidase

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid

Partial pressure of O2 in arterial blood Áp suất O2 trong máu động mạch

Sequential organ failure assessment Đánh giá suy cơ quan liên tiếp

Syndrome of inappropriate antidiuretic

hormone

Hội chứng tiết ADH không thích hợp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch 6

Bảng 1.2: Phân độ triệu chứng hạ natri máu 17

Bảng 1.3: Mức độ, nồng độ và biểu hiện LS hạ natri máu 18

Bảng 1.4: So sánh các marker sinh hóa giữa CSW và SIADH 25

Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH 27

Bảng 1.6: Nguyên nhân SIADH 28

Bảng 1.7: Phân nhóm SIADH 29

Bảng 1.8: Các thuốc thường gây hạ natri máu và cơ chế 30

Bảng 2.9: Tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II 41

Bảng 2.10: Tỉ lệ tử vong và điểm SOFA 41

Bảng 2.11: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN 43

Bảng 3.12: Tuổi trung bình 50

Bảng 3.13: Đặc điểm dịch tễ học 52

Bảng 3.14: Phân bố theo nơi nhập vào khoa HSTC 52

Bảng 3.15: Lý do nhập vào khoa HSTC 53

Bảng 3.16: Các điểm trung bình SOFA, APACHE II, GCS 54

Bảng 3.17: Tỉ lệ BN thở máy và dùng thuốc vận mạch trong 24 giờ đầu 56

Bảng 3.18: So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong của BN hạ natri máu 57

Bảng 3.19: Tần số và tỉ lệ hạ natri máu tại các thời điểm nghiên cứu 58

Bảng 3.20: Nồng độ natri máu tại thời điểm nhập khoa HSTC 59

Bảng 3.21: Giá trị của hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC 60

Bảng 3.22: Giá trị natri máu trung bình theo nhóm tuổi 61

Bảng 3.23: Đặc điểm kết quả XN huyết học 62

Bảng 3.24: Kết quả các XN sinh hóa 62

Bảng 3.25: Kết quả XN ALTTm và ALTTnt 63

Bảng 3.26: Phân bố thể tích dịch ngoại bào của BN có ALTTm giảm 63

Bảng 3.27: Kết quả XN TSH, FT4 và cortisol máu 8 giờ sáng của BN hạ natri

máu có ALTTm giảm và ECF bình thường 64

Bảng 3.28: So sánh đặc điểm CLS ở BN hạ natri máu giữa nhóm sống và tử vong 65

Bảng 3.29: Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu 67

Bảng 3.30: Giá trị natri máu sau cùng 68

Bảng 3.31: So sánh giá trị natri máu trung bình tại các thời điểm trong nghiên cứu 69

Bảng 3.32: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa các nhóm hạ natri máu 69

Bảng 3.33: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa các mức hạ natri máu tại thời điểm đầu tiên phát hiện 70

Bảng 3.34: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 70

Bảng 3.35: Sự thay đổi nồng độ natri máu theo thời gian giữa nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 70

Bảng 3.36: Giá trị natri máu chênh lệch giữa hai thời điểm hạ ban đầu và sau 48 giờ ở nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 71

Bảng 3.37: Nồng độ natri máu ở nhóm tử vong 71

Bảng 3.38: Phân bố tỉ lệ cách thức ra khỏi khoa HSTC theo mức hạ natri máu đầu tiên phát hiện 71

Bảng 3.39: Nồng độ natri máu ở nhóm sống sót 72

Bảng 3.40: Thời gian thở máy và thời điểm hạ natri máu 75

Bảng 3.41: Thời gian thở máy và mức độ hạ natri đầu tiên 75

Bảng 3.42: Thời gian thở máy trung bình giữa nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 76

Bảng 3.43: Tỉ số nguy cơ của các yếu tố liên quan tử vong ở BN hạ natri máu 78

Bảng 4.44: Thống kê tuổi trung bình và giới tính BN hạ natri máu 80

Bảng 4.45: Tỉ lệ hạ natri máu theo mức hạ natri máu 88

Bảng 4.46: So sánh tỉ lệ hạ natri máu tại thời điểm nhập viện/hồi sức 89

Bảng 4.47: So sánh tỉ lệ hạ natri máu sau thời điểm nhập viện/hồi sức 90

Bảng 4.48: Tỉ lệ tử vong của BN hạ natri máu theo các nghiên cứu 96

Bảng 4.49: Tỉ lệ tử vong theo mức độ hạ natri máu 98

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi theo giới 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo lý do nhập viện 53

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thể tích dịch ngoại bào 54

Biểu đồ 3.5 Phân bố mức hạ natri máu chung trong nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.6 Tần số ca mắc hạ natri máu cộng dồn theo thời gian nằm hồi sức 59

Biểu đồ 3.7 Phân bố mức hạ natri máu tại thời điểm nhập khoa HSTC 60

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC 61

Biểu đồ 3.9 Phân bố tỉ lệ bệnh lý đi kèm của BN nghiên cứu 66

Biểu đồ 3.10 Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu 68

Biểu đồ 3.11 Tần suất của các bệnh lý đi kèm trong nhóm BN tử vong 73

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ tử vong ở hai nhóm hạ natri máu lúc nhập và sau nhập khoa HSTC 74

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ tử vong và nhóm tuổi 74

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tử vong theo giới ở nhóm BN ≥ 65 tuổi 75

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ lọc máu và thời điểm hạ natri máu 76

Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ lọc máu và mức độ hạ natri máu 77

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang

Hình 1.1 Bơm Na+ – K+ –ATPase 9

Hình 1.2 Giải phẫu thần kinh của vùng hạ đồi 11

Hình 1.3 Dịch nội bào và ngoại bào trong điều kiện bình thường và các tình trạng hạ natri máu 21

Hình 3.4 Tuổi của BN nghiên cứu 50

Hình 3.5 Điểm Glasgow của BN nghiên cứu 55

Hình 3.6 Điểm APACHE II của BN nghiên cứu 55

Hình 3.7 Điểm SOFA của BN nghiên cứu 56

Hình 4.8 Mối liên quan giữa natri huyết thanh chưa hiêu chỉnh và tử vong ở BN nhập viện trong khoảng 1996 và 2007 99

Hình 4.9 Biểu đồ hàm khối có giới hạn biểu diễn mối liên quan chưa hiệu chỉnh giữa nồng độ natri huyết thanh của BN nhập viện và tử vong nội viện 102

Hình 4.10 Biểu đồ hàm khối có giới hạn biểu diễn mối liên quan giữa nồng độ natri huyết thanh hiệu chỉnh và tử vong do mọi nguyên nhân 103

Hình 4.11 Rối loạn natri máu và tử vong trong năm giai đoạn 104

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ phân bố các ngăn dịch trong cơ thể 5

Sơ đồ 1.2 Đáp ứng của cơ thể đối với sự giảm thể tích dịch ngoại bào 10

Sơ đồ 1.3 Cơ chế điều hòa nồng độ thẩm thấu máu 12

Sơ đồ 1.4 Các cơ chế có thể của CSW 24

Sơ đồ 1.5 Sơ đồ chẩn đoán hạ natri máu 34

Sơ đồ 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các chất điện giải đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động của tếbào và tổ chức Natri là một trong những cation quan trọng nhất ở khoang dịchngoại bào vì giữ vai trò quyết định áp lực thẩm thấu dịch ngoài tế bào [1],[4],[6]

Hạ natri máu rất hay gặp trong thực hành lâm sàng hàng ngày nhất là ở nhómbệnh nhân hồi sức [1],[31],[104] Triệu chứng của hạ natri máu rất thay đổi, có thể

từ buồn nôn, mệt mỏi nếu là hạ natri máu nhẹ cho đến lừ đừ, đau đầu, thay đổi trigiác, co giật hay hôn mê nếu hạ natri máu nặng Hạ natri máu nếu không được pháthiện và xử lý kịp thời có thể dẫn tới phù não, hôn mê hoặc tử vong và làm tăngthêm chi phí điều trị

Tần suất hạ natri máu của bệnh nhân nội trú cũng thay đổi theo thời gian nằmviện và đối tượng bệnh nhân (BN) được khảo sát theo một số nghiên cứu Tần suất

hạ natri máu của bệnh nhân hồi sức có thể lên đến 30-40% [43],[104] Tỉ lệ mắc hạnatri máu lúc nhập viện là 13,4% và hạ natri máu trong lúc nằm viện là 12,6% [76].Một số nghiên cứu trước đây cho thấy hạ natri máu làm tăng số ngày nằm ICU,kéo dài thời gian thở máy trong hồi sức và tăng tỉ lệ tử vong [19],[104],[121]

Bennani và cộng sự đã ghi nhận tỉ lệ hạ natri máu (được định nghĩa khi nồng độnatri huyết thanh dưới 130 mmol/L) là 13,7% và hạ natri máu nặng (được địnhnghĩa khi nồng độ natri huyết thanh dưới 125 mmol/L) làm tăng tỉ lệ tử vong [131].Theo Rajesh Padhi và cộng sự tỉ lệ hạ natri máu ở nhóm bệnh nhân hồi sức là34,3% [104] Zahra Chitsazian và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức có tổnthương não ghi nhận tỉ lệ hạ natri máu là 31,6% và tỉ lệ này là tăng so với các nhómbệnh nhân khác [129]

Dan Rusinaru và cộng sự tiến hành phân tích gộp trên đối tượng bệnh nhân suytim mạn cho thấy hạ natri máu là yếu tố tiên đoán tử vong độc lập, bệnh nhân suytim mạn có hạ natri máu có nguy cơ tử vong tăng so với bệnh nhân suy tim mạnkhông có hạ natri máu (21% so với 16%), nguy cơ tử vong tăng dần khi natri máugiảm < 140 mmol/L [16]

Tại Hoa Kỳ, số người hạ natri máu hàng năm vào khoảng 3,2 triệu đến 6,1 triệungười Trong đó có 1% là hạ natri máu cấp có triệu chứng, 4% hạ cấp không triệuchứng, 15-20% là hạ mạn có triệu chứng và khoảng 75-80% là hạ mạn không triệuchứng Chi phí điều trị cho hạ natri máu vào khoảng từ 1,6 tỉ đến 3,6 tỉ đô la [33].

Do đó, việc phát hiện và điều trị đúng mức đối với hạ natri máu có thể giúp giảm tỉ

lệ tử vong của bệnh nhân, giảm số ngày nằm viện, và giảm chi phí điều trị [33].Thực tế trên lâm sàng vấn đề hạ natri máu không phải lúc nào cũng được đánh giá

và quan tâm đúng mức, ngay cả tại Hoa Kỳ vẫn có những trường hơp hạ natri máunặng bị bỏ qua [41],[82]

Tại Việt Nam, vấn đề hạ natri máu ở bệnh nhân nội trú cũng được một số tác giảquan tâm Đặng Học Lâm ghi nhận tỉ lệ mắc hạ natri máu ở nhóm bệnh nhân bị taibiến mạch máu não vào điều trị tại khoa Cấp cứu-Bệnh viện Bạch Mai là 8,7% [7].Cũng tại Bệnh viện Bạch Mai, Phạm Duệ ghi nhận có 53,1% bệnh nhân bị hạ natrimáu trên nhóm BN được chẩn đoán rắn hổ cắn từ năm 2002 đến năm 2006 [2] Trênđối tượng là bệnh nhân hồi sức nội-ngoại khoa, các nghiên cứu khảo sát về hạ natrimáu chưa nhiều, đặc biệt chưa có báo cáo xác định rõ mối tương quan giữa hạ natrimáu và tử vong Với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về hạ natri máu trên nhóm bệnhnhân hồi sức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa Hồi sức tíchcực (HSTC)-Bệnh viện Chợ Rẫy”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri máu tại khoa HSTC vàxác định các yếu tố liên quan tử vong của BN hạ natri máu

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỉ lệ mắc, nguyên nhân, thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy và

mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri máu tại khoa HSTC

2 Xác định tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong ở BN hạ natri máu tạikhoa HSTC

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương:

1.1.1 Sự phân bố các ngăn dịch trong cơ thể: [3],[6],[79]

- Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể Tỉ lệ này thay đổi phụ thuộc vào một số yếutố:

• Giới tính: Nam chứa nhiều nước hơn nữ (cùng một trọng lượng)

• Tình trạng mập ốm: Người mập chứa ít nước hơn người ốm (nước chỉ chiếm20% trong mô mỡ)

• Tuổi: Tỉ lệ nước ở trẻ em cao hơn ở người lớn Ở trẻ nhũ nhi, tỉ lệ này là 80%

75 Sự phân bố: Dịch toàn cơ thể được chia thành 2 ngăn chính là dịch nội bào và dịchngoại bào, với tỉ lệ như sau:

• Dịch nội bào (ICF: intracellular fluid): chiếm 2/3 tổng lượng dịch cơ thể

• Dịch ngoại bào (ECF: extracellular fluid): chiếm 1/3 tổng lượng dịch cơ thể.Dịch ngoại bào được chia thành các ngăn nhỏ hơn: dịch kẽ, huyết tương, dịch nãotủy, dịch tiêu hóa, dịch trong các khoang tiềm ẩn, nhưng hai thành phần chủ yếu vẫn

là dịch kẽ và huyết tương (dịch ngoại bào nằm trong lòng mạch) với 3/4 là dịch kẽ

và 1/4 là huyết tương (Sơ đồ 1.1).

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ phân bố các ngăn dịch trong cơ thể [4]

- Thành phần của các ngăn dịch: Các chất hòa tan trong dịch cơ thể có thể phânthành hai nhóm chính là chất điện giải và không điện giải Đứng về mặt khối lượng,thành phần không điện giải (trong đó bao gồm protein) chiếm tỉ lệ lớn hơn rất nhiều

so với thành phần điện giải (90% trong huyết tương, 60% trong dịch kẻ, 97% trong

tế bào) Tuy nhiên, tính chất thẩm thấu của dịch cơ thể lại được quyết định bởithành phần điện giải Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch (tính

bằng milimol/lít) được thể hiện trong bảng 1.1

Người trưởng thành (50kg)

Dịch cơ thể (30L)

Dịch nội bào (20L) Dịch ngoại bào (10L)

Huyết tương (2,5L) Dịch kẽ (7,5L)

Bảng 1.1: Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch (mmol/L) [4]

Huyết tương Dịch kẽ Dịch nội bào

Như vậy ta có thể nhận thấy:

• Nồng độ thẩm thấu theo tính toán khác với nồng độ thẩm thấu thực tế

• Nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào và dịch nội bào bằng nhau

• Nồng độ thẩm thấu của các điện giải khác nhau rõ rệt giữa dịch ngoại bào vàdịch nội bào

• Na+ là cation chính của ngăn ngoại bào trong khi đó K+ là cation chính của ngănnội bào

• Thành phần của huyết tương tương tự như dịch kẽ, trừ protein

• Tất cả các ngăn dịch đều trung hòa về điện

1.1.2 Những khái niệm cơ bản:

• ALTT huyết tương có thể được đo trực tiếp bằng máy dựa vào điểm đông hoặc

áp suất bay hơi của huyết tương

• ALTT huyết tương cũng có thể được tính toán dựa vào công thức:

ALTT huyết tương = 2[Na+] + glucose huyết/18 + BUN/2,8

Trong đó BUN và glucose huyết được tính bằng mg%, nồng độ natri huyết thanhđược tính bằng mEq/L

ALTT huyết tương được duy trì trong khoảng 280-295 mosm/kg H2O

- Khoảng trống thẩm thấu (osmotic gap): [103]

Là sự khác biệt giữa ALTT huyết tương đo trực tiếp và ALTT huyết tương theotính toán Bình thường sự khác biệt này vào khoảng 10-15 mosm/kg H2O Khoảngtrống này tăng khi có các độc chất trong dịch ngoại bào như ethanol, methanol,ethylene glycol,…

- Trương lực của dịch (tonicity): [6],[79]

Trương lực của dịch là muốn đề cập đến khả năng có thể sinh ra một lực thẩmthấu khiến nước di chuyển từ một xoang này sang một xoang khác dưới ảnh hưởngkết hợp của tất cả các chất hòa tan trong một dung dịch Thông thường dịch trongcác xoang ở trạng thái đẳng trương với huyết tương để duy trì thăng bằng nội môi.Khi thay đổi nồng độ các chất hòa tan trong một xoang dịch của cơ thể, xoang này

có thể có trương lực thẩm thấu cao hơn hoặc thấp hơn các xoang khác Dịch ưutrương có nồng độ các chất hòa tan lớn hơn huyết tương Dịch nhược trương cónồng độ các chất hòa tan nhỏ hơn huyết tương Thành phần các chất hòa tan tuy

khác nhau nhưng luật về điện tích và trung hòa đòi hỏi tổng số điện tích ion âm vàion dương trong mỗi xoang cơ thể phải bằng nhau.

1.1.3 Sự phân phối dịch trong cơ thể: [4],[6]

1.1.3.1 Sự thẩm thấu:

Là sự di chuyển của dung môi (H2O) qua một màng thấm chọn lọc từ vùng cónồng độ hòa tan thấp sang vùng có nồng độ hòa tan cao hơn Nước xuyên dễ dàngqua màng tế bào, màng mao mạch Hoạt động thẩm thấu của một chất trong dungdịch tùy thuộc ở các tiểu phân được hòa tan chứ không tùy thuộc ở trọng lượnghoặc hóa trị

1.1.3.2 Sự khuếch tán:

Sự khuếch tán đơn thuần cho phép một chất di chuyển theo sự chênh về hóa học.Màng tế bào có chứa nhiều lipid, do đó những chất ái mỡ, không ion hóa sẽ khuếchtán qua dễ dàng hơn là các chất ái nước, phân cực và có mang điện tích Màng tếbào có các lỗ nhỏ đường kính khoảng 0,7 nm (nanômét) làm cho sự khuếch tán dễdàng hơn

1.1.3.3 Thăng bằng Gibbs Donnan:

Dịch nội bào chứa nhiều protein mang điện tích âm hơn dịch gian bào, do đó nó

sẽ chứa nhiều ion dương khuếch tán được như Na+, K+ và giảm các ion âm khuếchtán được như Cl- Như vậy tổng lượng các ion khuếch tán được trong dịch nội bàolớn hơn

1.1.3.5 Bơm natri: (hình 1.1)

Protein không khuếch tán được nằm trong nội bào có khuynh hướng kéo nướcvào nội bào, natri nằm ở khoảng ngoại bào có nồng độ cao sẽ khuếch tán vào nộibào có nồng độ thấp Khuynh hướng này bị đảo ngược nhờ có bơm natri nằm ởmàng tế bào sẽ tích cực đẩy natri ra khỏi tế bào Hoạt động của bơm natri tùy thuộc

ở ATP, rất nhạy với nhiệt độ và bị ức chế bởi glycosid từ tim Một cơ chế tương tự,gắn với bơm trên có khuynh hướng đẩy kali đi vào tế bào Sự phân phối các ionkhông đồng đều qua màng tế bào tạo ra một sự chênh lệch về điện thế từ 10-100millivolt dọc theo màng tế bào, phần màng nội bào âm hơn so với phần màng ngoạibào

Hình 1.1 Bơm Na+ – K+ – ATPase.Bơm vận chuyển 3Na+ ra ngoài và 2K+vào trong tế bào Các hoạt động này cầnnăng lượng từ ATP được tạo ra trongquá trình oxy hóa glucose ở hệ thần kinhtrung ương

“Nguồn: Mattia Peruzzo, 2010” [87]

1.1.4 Sự cân bằng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào và ngăn ngoại bào: [3]

Tuy có sự chênh lệch về nồng độ thẩm thấu của từng điện giải đặc biệt là Na+ và

K+, nồng độ thẩm thấu tổng cộng của dịch ngoại bào bằng nồng độ thẩm thấu tổngcộng của dịch nội bào Dịch trong ngăn nội bào ngăn cách với dịch trong ngănngoại bào bởi màng tế bào Do tính chất bán thấm của màng, nước có thể tự do qualại màng tế bào cực kỳ nhanh chóng để đáp ứng với sự chênh lệch về nồng độ ở haibên màng Khi nồng độ thẩm thấu của một trong hai ngăn dịch thay đổi, ngay lậptức nước sẽ bắt đầu khuếch tán thực qua màng, để cuối cùng một trạng thái cânbằng mới được thiết lập, trong đó nồng độ thẩm thấu ở hai bên màng đạt một giá trịmới, nhưng chúng bằng nhau

1.1.5 Điều hòa thể tích của ngăn ngoại bào: [4] (sơ đồ 1.2 và hình 1.2) 1.1.5.1 Vai trò của angiotensin II: [4],[8]

Sơ đồ 1.2 Đáp ứng của cơ thể đối với sự giảm thể tích dịch ngoại bào [4]

Sự giảm thể tích dịch ngoại bào hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin, tạo raangiotensin II Angiotensin II phục hồi lại lượng dịch ngoại bào mất bằng cách:

- Tác động lên vùng hạ đồi, gây phóng thích ADH (vasopressin)

- Tác động lên vỏ thượng thận, gây tăng bài tiết aldosterone

- Tác động lên não, gây cảm giác khát

- Co thắt các tiểu động mạch, tái phân phối máu ngoại biên, đảm bảo tưới máu đầy

đủ cho các mô quan trọng (não, tim, gan, thận…)

1.1.5.2 Vai trò của ANP:

ANP được tìm thấy trong các tế bào tâm nhĩ Nồng độ ANP trong máu tăng rõkhi căng thành tâm nhĩ (hoặc tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm)

Hình 1.2 Giải phẫu thần

kinh của vùng hạ đồi (nơitổng hợp ra ADH) vàthùy sau tuyến yên (nơiphóng thích ADH)

“Nguồn: Arthur C.Guyton, textbook ofmedical physiology,2006” [30]

Tác dụng của ANP:

- Tăng độ lọc cầu thận bằng tác động dãn tế bào mesangial (mesangial cells là các tếbào hình sao nằm giữa lớp nội mạc và màng đáy của cầu thận Sự co dãn của các tếbào này ảnh hưởng đến tốc độ hình thành dịch lọc)

- Tác động trực tiếp lên ống thận, gây tăng bài tiết Na+

- Ức chế sự bài tiết vasopressin (ADH) (hình 1.2a)

- Ức chế sự bài tiết aldosterone

- Giảm độ nhạy cảm của cơ trơn mạch máu đối với chất co mạch

1.1.6 Điều hòa nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào: (sơ đồ 1.3 và hình 1.2)

Sơ đồ 1.3 Cơ chế điều hòa nồng độ thẩm thấu máu [4],[30]

Sự điều hòa nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào biểu hiện bằng điều hòa xuấtnhập nước Sự xuất nhập nước cân bằng là do được kiểm soát bởi hai cơ chế: ADH

và cơ chế khát

- ADH: điều chỉnh lượng nước xuất

- Cơ chế khát: điều chỉnh lượng nước nhập

Thông qua hai cơ chế này, lượng nước cơ thể liên tục dao động trong một giớihạn rất nhỏ (khoảng 1%) giữa trạng thái hơi thừa nước và trạng thái hơi thiếu nước

Cơ thể chịu đựng sự rối loạn về ADH tốt hơn nhiều so với chịu đựng sự rối loạn

cơ chế khát Trong trường hợp vắng mặt ADH (đái tháo nhạt), thận bài tiết mộtlượng nước tiểu loãng, lớn (có thể lên đến 15-20 lít/ngày) cơ chế khát sẽ giúp cơ thểuống đủ nước để bù cho sự mất này, trường hợp cơ chế khát bị rối loạn, sự mất mộtlượng đáng kể nước tiểu sẽ dẫn đến thiếu nước trầm trọng chỉ trong một vài giờ

1.1.7 Vai trò và chuyển hóa của natri trong cơ thể: [3],[6],[8],[42],[74],[112] 1.1.7.1 Vai trò của natri:

- Vai trò quan trọng của natri là tạo áp lực thẩm thấu chủ yếu ở dịch ngoại bào

- Natri đóng vai trò sinh lý trong việc tạo điện thế màng tế bào bằng cách can thiệpvào bơm Na+ – K+ giúp dẫn truyền điện thế ở tế bào thần kinh, tế bào cơ

- Natri ảnh hưởng gián tiếp lên nồng độ kali bằng cách hoán đổi với kali và đượchấp thu ở quai Henlé theo Cl-

- Natri can thiệp gián tiếp vào thăng bằng acid-base vì kết hợp với HCO3- và Cl-

1.1.7.2 Sự phân bố của natri trong cơ thể:

- Cơ thể người lớn chứa khoảng 3300 mmol natri, phần lớn là ở ngoại bào Natritrong cơ thể tồn tại dưới hai dạng: dạng có thể trao đổi được và dạng không trao đổiđược Natri thuộc dạng có thể trao đổi được tồn tại dưới hình thức các phần tử độclập gọi là ion, trong môi trường dịch của cơ thể Chúng di chuyển tự do (chuyểnđộng nhiệt), biểu hiện bằng hiện tượng khuếch tán, và góp phần hình thành nên tínhthẩm thấu của dịch thể đó Natri thuộc dạng không trao đổi được tồn tại dưới hìnhthái cấu trúc tinh thể của mô xương và sụn

- Natri được phân bố với tỉ lệ như sau:

• 50% trong mô xương và sụn, hơn phân nửa của số này thuộc dạng không traođổi được (cố định)

• 50% trong các ngăn dịch của cơ thể: 7% trong dịch nội bào, 11% trong huyếttương, 32% trong dịch kẻ

- Thành phần natri trong các loại dịch của cơ thể: [69]

• Mồ hôi: 10-30 mmol/L

• Dịch dạ dày: 20-80 mmol/L

• Dịch tụy tạng: 120-140 mmol/L

• Dịch mật: 120-140 mmol/L

• Dịch mở thông hồi tràng: 45-135 mmol/L

• Dịch tiêu chảy: 10-90 mmol/L

• Dịch ruột non: 100-140 mEq/L

• Dịch bỏng: 140 mEq/L

1.1.7.3 Sự điều hòa natri:

Natri được cung cấp cho cơ thể qua thức ăn, nhu cầu tối thiểu cho người ngườilớn là 2g mỗi ngày, nhưng lượng ăn vào thường lớn hơn nhu cầu tối thiểu

Natri mất bắt buộc qua da, ống tiêu hóa, niệu sinh dục

Natri được điều hòa chủ yếu bởi thận và hệ nội tiết

Vai trò điều hòa natri từ thận: [92]

- Thận điều chỉnh natri theo nhu cầu cơ thể, bình thường khoảng 65% natri được táihấp thu ở ống thận gần, 27% được tái hấp thu ở đoạn dày ngành lên của quai Henlé.Natri xuống ống xa chỉ còn khoảng 8% và sự tái hấp thu natri ở phần xa và ống gópphụ thuộc hoàn toàn vào aldosterone, một hormone của lớp cầu vỏ thượng thận vàADH, hormone chống lợi niệu hạ đồi tiết ra

- Ở thận cũng có ảnh hưởng của hệ thống renin-angiotensin

- Khi nồng độ natri trong huyết thanh giảm và khi thể tích huyết tương giảm, các tếbào cận quản cầu tiết ra renin Renin hoạt hóa angiotensin I, dưới tác dụng của menchuyển, được chuyển thành angiotensin II, chất này có tác dụng co mạch rất mạnhnhất là động mạch tới cầu thận và cũng kích thích vỏ thượng thận tiết raaldosterone

- Nếu natri huyết thanh giảm khi thể tích huyết tương tăng → độ lọc cầu thận tăng,

do đó lượng nước tiểu tăng

- Nếu natri huyết thanh tăng và thể tích huyết tương thấp → độ lọc cầu thận giảm,lượng nước tiểu giảm

Hệ nội tiết: [92]

- Aldosterone: Hormone chính điều hòa sự bài tiết natri của thận, kích thích sự táihấp thu natri ở ống thận xa bằng sự bài tiết ở ống thận ion H+ hay K+ Aldosteronekhông cô đặc nước tiểu bởi vì nó trao đổi một ion này cho một ion khác.Aldosterone làm tăng natri trong dịch ngoại bào, làm tăng tái hấp thu nước → tăngthể tích dịch ngoại bào.

• Khi natri dịch ngoại bào giảm, thượng thận tiết aldosterone

• Khi natri dịch ngoại bào tăng, sự tiết aldosterone giảm

- Hormone kháng lợi niệu (ADH) và trung tâm khát ở hạ khâu não:

• ADH và trung tâm khát không điều hòa trực tiếp natri máu, nó kiểm soát sự cânbằng nước bằng cách ảnh hưởng trực tiếp đến sự tái hấp thu nước ở ống thu thập vàkích thích hay ức chế cảm giác khát Sự tái hấp thu và sự bài tiết nước sẽ làm thayđổi nồng độ natri ở dịch ngoại bào

• Tế bào nhạy cảm với áp lực thẩm thấu ở phía sau hạ khâu não đáp ứng với sựthay đổi áp lực thẩm thấu ở dịch ngoại bào

• Khi áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào giảm, ADH không tiết ra

• ADH tác động lên ống thận xa, làm tăng tính thấm màng tế bào với nước, tăng

sự tái hấp thu nước

• Giảm thể tích nội bào từ trung tâm khát, giảm lượng dịch trong ruột kích thíchcho bệnh nhân uống

• Tăng thể tích dịch nội bào các tế bào ở trung tâm khát, sẽ ức chế cảm giác khát

- Hormone cận giáp cũng góp phần giữ thăng bằng điện giải

- Tuyến yên tiết ra ACTH, có phần nào ảnh hưởng đến sự tiết aldosterone

- Khi tâm nhĩ bị dãn do tăng thể tích máu, hormone polypeptide được tiết ra từ tâmnhĩ là một yếu tố lợi niệu natri (atrial natriuretic factor: ANF) ANF ra tín hiệu chothận giảm hấp thu natri, thể tích nước tiểu tăng, thể tích máu giảm, ANF có tác dụngngắn hạn lên thể tích máu

- Trong suy giáp, hạ natri máu có liên quan đến giảm bài tiết nước tự do vì giảm độlọc cầu thận (do ảnh hưởng của thiếu hormone giáp làm giảm cung lượng tim và

tăng sức cản của mạch máu ngoại vi) Bên cạnh đó, trong suy giáp cũng có tăng tiếtADH [105],[124].

- Thiếu cortisol máu (do thiếu ACTH hay do suy thượng thận nguyên phát) có liênquan đến tăng tiết ADH để đáp ứng với tình trạng hạ huyết áp tư thế, ói mửa, hay hạđường huyết Thiếu cortisol cũng tác động trực tiếp làm giảm bài tiết nước của thậnthông qua thay đổi huyết động ở thận (giảm phân bố nước đến vùng xa của ốnggóp) và những thay đổi ở ống góp làm tăng sự tái hấp thu nước [105]

Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ natri máu Khi natri huyết

thanh giảm một cách từ từ trong vòng vài ngày đến vài tuần, natri máu có thể xuốngđến 110 mEq/L thì mới có triệu chứng nhẹ Ngược lại, cũng với mức giảm trênnhưng diễn ra trong vòng 24-48 giờ thì cơ chế bù trừ của cơ thể sẽ bị vượt quá giớihạn và sẽ dẫn đến phù não, hôn mê, động kinh, tổn thương não vĩnh viễn, ngừng thở

và tử vong Triệu chứng có thể dao động từ chán ăn, chuột rút, đau đầu, thay đổitrạng thái tinh thần như quên, lú lẫn, hôn mê hoặc trạng thái động kinh [112].Không có ngưỡng nào cho tỉ lệ nồng độ natri máu/ALTT để cho triệu chứng thầnkinh trung ương phải xảy ra, quan trọng hơn là tốc độ xảy ra tình trạng hạ natri máu[118]

Cơ chế: hàng rào máu não cho phép nước đi qua, nhưng không cho chất hòa tan

thấm qua Vì thế khi hạ natri máu, nước sẽ đi vào não theo chênh lệch nồng độ thẩm

thấu để tạo sự cân bằng về thẩm thấu, và sẽ gây phù não, trong khi thể tích hộp sọthì cố định Tuy nhiên có hai cơ chế giúp làm giảm bớt tình trạng phù não: [79]

- Sự chuyển dịch của dịch gian não vào dịch não tủy

- Sự chuyển dịch của các chất hòa tan (kali, acid amin tự do, methylamines, inositol) ra khỏi tế bào não, vì thế làm giảm độ chênh áp lực thẩm thấu

myo-Các cơ chế bảo vệ này cần 1-2 ngày để có hiệu quả Vì thế nếu hạ natri máu xảy

ra đột ngột thì bệnh nhân có thể tử vong do phù não Đã có báo cáo, nếu nồng độnatri máu giảm xuống < 120 mmol/L với tốc độ giảm > 0,5 mmol/L/giờ (> 12mmol/L/ngày) thì bệnh nhân có thể tử vong [15]

1.2.3 Phân độ hạ natri máu:

1.2.3.1 Dựa theo triệu chứng lâm sàng: [60]

- Hạ natri máu có triệu chứng trung bình là hạ natri máu với bất kỳ mức hạ natri

nào trên xét nghiệm có sự hiện diện của triệu chứng hạ natri máu trung bình nặng(xem bảng 1.2)

- Hạ natri máu có triệu chứng nặng là hạ natri máu với bất kỳ mức hạ natri nào trên xét nghiệm có sự hiện diện của triệu chứng hạ natri máu nặng (bảng 1.2)

Bảng 1.2: Phân độ triệu chứng hạ natri máu

Lú lẫnĐau đầu

Rối loạn hô hấp-tim mạchNgủ sâu hoặc bất thường

Co giậtHôn mê (GCS ≤ 8)

1.2.3.2 Dựa theo chỉ số xét nghiệm: [60]

- Dựa theo nồng độ natri trong máu, hạ natri máu được chia thành 3 mức độ: nhẹ,

trung bình và nặng (bảng 1.3)

Bảng 1.3: Mức độ, nồng độ và biểu hiện LS hạ natri máu [123]

Mức độ Nồng độ natri máu Biểu hiện triệu chứng

Nhẹ 130-135 mmol/L Thường không có triệu

chứngTrung bình 125-130 mmol/L Mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn

Buồn nôn, ói mửa

Co giật, động kinhTay chân không yênNgưng hô hấp

1.2.3.3 Dựa vào thời gian: [60]

- Dựa theo thời gian, hạ natri máu được phân thành hai dạng: cấp và mạn tính

- Hạ natri máu cấp khi hạ natri máu xảy ra trong vòng 48 giờ Hạ natri máu đượcxem là mạn tính khi tình trạng hạ natri máu kéo dài > 48 giờ [92],[105]

- Hạ natri máu cấp thường biểu hiện triệu chứng rõ rệt và nghiêm trọng, liên quanđến biểu hiện của não (động kinh, co giật, hôn mê) Trong khi đó hạ natri máu mạnthường không có triệu chứng rõ, đôi khi bệnh nhân chỉ có triệu chứng chậm chạp, điđứng khó khăn Chỉ khi natri máu hạ quá thấp (< 110 mmol/L) thì có thể có triệuchứng động kinh, co giật, lú lẫn, hôn mê Do vậy tính chất điều trị cho hai dạng hạnatri máu cấp và mạn cũng có phần khác nhau Với hạ natri máu cấp, cần phải điềutrị khẩn để nâng nồng độ natri máu về mức an toàn Với hạ natri máu mạn, thì tùytheo biểu hiện lâm sàng mà người bác sĩ điều trị sẽ bù chỉnh natri máu về mức antoàn nhanh hay chậm [29],[84],[105]

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của hạ natri máu:

- Tuổi: Tuổi càng lớn thì càng dễ có nguy cơ hạ natri máu Ở người lớn tuổi, đáp

ứng với kích thích gây tiết ADH (từ ALTT, kích thích dược lý) mạnh hơn người trẻ,lượng ADH được tiết nhiều hơn người trẻ Vì thế sẽ làm gia tăng nguy cơ hạ natrimáu ở người lớn tuổi khi khả năng đào thải nước tự do bị suy giảm Chính điều này

sẽ góp phần làm gia tăng những đợt hạ natri máu cấp ở bệnh nhân lớn tuổi nhậpviện khi được truyền dịch nhược trương hoặc lượng nước đưa vào không hợp lý

Hơn nữa, khi lớn tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính đi kèm, làm thay đổi cân bằngcủa natri máu [45],[73],[95],[109].

- Chủng tộc: Có vẻ người da trắng có nguy cơ hạ natri máu cao hơn người châu Phi

[95]

- Nhiệt độ: Khí hậu nóng cũng sẽ làm tăng nguy cơ hạ natri máu [20],[65] Sốt làm

tăng lượng nước mất không nhận biết 10% cho mỗi 10C trên 380C, hoặc tăng thêm100-150 ml/ngày cho mỗi 10C trên 370C [22] Ở bệnh nhân bỏng, hạ natri máu là domất dịch (với thành phần natri trong dịch bỏng có nồng độ khoảng 144 mmol/L).Bên cạnh đó, bỏng cũng gây hạ natri máu do tăng tiết ADH Đây là phản ứng sinh

lý của cơ thể khi thể tích dịch ngoại bào giảm và là hậu quả của phản ứng SIADHgây nên do cảm giác đau và yếu tố tâm lý trong bỏng Nhất là khi bệnh nhân bỏngđược điều trị bằng việc truyền dịch không chứa natri

- Chế độ ăn: chế độ ăn ít muối cũng làm tăng nguy cơ hạ natri máu, đặc biệt là khi

có dùng những nước uống có tính chất lợi tiểu (ví dụ: bia) Bệnh nhân được nuôi ănbằng ống cũng dễ có nguy cơ hạ natri máu từng đợt hay kéo dài [95]

- Vận động quá mức: những vận động viên điền kinh (marathon…) uống nhiều

nước khi vận động cũng có nguy cơ hạ natri máu [48],[110]

- Thuốc: một số thuốc làm gia tăng bài tiết ADH, hoặc làm tăng tác dụng của ADH

tại ống thận [58]

1.2.5 Nguyên nhân và cơ chế: (Hình 1.3)

1.2.5.1 Hạ natri máu với ALTT huyết tương tăng: [1],[6],[9],[88]

- Xảy ra khi cơ thể sản xuất các chất có ALTT cao (ngoài natri), hay truyền cácdung dịch ưu trương (glucose, mannitol, glycerol,…), tăng ALTT máu không nhiễmceton

- ALTT cao ở dịch ngoại bào, kéo nước từ nội bào ra để làm giảm áp lực thẩm thấuhuyết tương, do đó nồng độ natri máu giảm và tế bào bị mất nước

- Hạ natri máu trong tăng đường huyết là do ALTT của huyết tương tăng nên nước

từ nội bào di chuyển ra ngoại bào, gây nên tình trạng giảm natri giả hiệu Khi đó

natri hiệu chỉnh sẽ được tính theo công thức: [5],[6],[107],[128] Na+

hiệu chỉnh (mEq/L)

= Na+đo được (mEq/L) + 0,016x(Đường huyết (mg%) - 100)

1.2.5.2 Hạ natri máu với ALTT huyết tương bình thường: [1],[6],[9],[88]

- Xảy ra khi gia tăng các chất hòa tan trong máu có hoạt tính thẩm thấu, làm tăngthể tích huyết tương, pha loãng nồng độ natri như trong tăng lipid máu nặng (chủyếu là tăng triglyceride) hoặc tăng protid máu (bệnh đa u tủy, bệnh Waldenstrom).Trường hợp này được xem như là hạ natri máu giả tạo

- Khi protid máu tăng hơn 12-15 g/dL hay khi triglyceride máu hơn 1500 mg% thìkết quả natri máu đo được có thể làm giảm đáng kể Điều này tùy thuộc vào kỹthuật của máy xét nghiệm sinh hóa [6],[15]

- Cơ chế:

• Bình thường huyết tương có chứa 93% nước Phần còn lại là protid và lipid, đây

là phần đặc của huyết tương không thuộc nước [59]

Loại Dịch ngoại bào Dịch nội bào Tình trạng

nước với lượng natri bình thường (SIADH)

nhân suy thận

chất hòa tan không thấm được qua màng tế bào (như tăng đường huyết)

nước kết hợp với mất natri (như tiêu chảy)

nước kết hợp với giữ natri (như trong hội chứng thận hư)

nước kết hợp với giữ natri và mất kali (như trong suy tim điều trị với lợi tiểu)

Hình 1.3 Dịch nội bào và ngoại bào trong điều kiện bình thường và các tình trạng

hạ natri máu Nguồn: Adrogué, 2000 [22]

Chú thích: (hình 1.3)

Vòng tròn trắng tượng trưng cho natri.

Vòng tròn đen tượng trưng cho kali.

Hình vuông nhỏ tượng trưng cho chất hòa tan khác natri thấm qua được màng tế bào.

Hình vuông lớn tượng trưng cho chất hòa tan khác natri không thấm qua được màng tế bào.

Đường giữa đứt đoạn phân cách hai phần, tượng trưng cho màng tế bào.

Phần gạch chéo tượng trưng cho thể tích trong lòng mạch.

A – Bình thường: Dịch ngoại bào chiếm 40% và dịch nội bào chiếm 60% tổng lượng nước toàn cơ thể.

B – Trong SIADH: Thể tích dịch ngoại bào và thể tích dịch nội bào tăng (mặc dù khởi đầu SIADH có mất

một phần nhỏ natri và kali).

C – Sự giữ nước dẫn tới hạ natri máu giảm ALTT với các bệnh nhân tích lũy các chất hòa tan khác như urea.

D – Sự di chuyển nước từ nội bào ra ngoại bào do tăng ALTT ở ngoại bào do tăng các chất hòa tan không

thấm qua màng tế bào, kết quả hạ natri máu ALTT tăng.

E – Mất natri (và thứ phát sau giữ nước) thường thể tích dịch ngoại bào giảm nhưng thể tích dịch nội bào

tăng.

F – Hạ natri máu giảm ALTT trong tình trạng giữ nước thì tăng cả hai thể tích dịch ngoại bào và nội bào,

nhưng thể tích dịch ngoại bào tăng trội hơn.

G – Trong suy tim điều trị thuốc lợi tiểu, sự giữ natri và mất kali kết hợp với sự thiếu hụt bài tiết nước dẫn

tới tăng thể tích dịch ngoại bào nhưng giảm thể tích dịch nội bào.

• Với kỹ thuật xét nghiệm đo nồng độ natri máu bằng quang phổ kế (flameemission spectrophotometry) cho rằng thành phần đặc của huyết tương là không đổi(7%), và tính natri dựa trên phần thể tích còn lại của huyết tương Nhưng khi thànhphần đặc của huyết tương tăng do tăng lipid máu (hay tăng protid máu) thì lượngnước tự do của huyết tương sẽ giảm Khi đó, việc tính natri dựa trên phần nước ướclượng của huyết tương sẽ không chính xác, cho ra kết quả hạ natri máu giả tạo[59],[89],[130]

• Để tránh hạ natri máu giả tạo trong bệnh nhân tăng lipid máu hay tăng protidmáu, nên dùng điện cực chọn lọc ion trực tiếp để đo nồng độ natri máu [89],[130]

- Một thể hạ natri máu ít gặp, kết hợp với ALTT huyết tương bình thường (đôi khigiảm) được thấy ở bệnh nhân cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến Trong phẫu thuật nàythường cần 20-30 lít dịch chứa glycin, sorbitol để tưới rửa làm sạch phẫu trường (do

hệ thống tĩnh mạch tiền liệt tuyến bị tổn thương, và gây chảy máu) Một số bệnhnhân hấp thu dịch này dẫn đến sự pha loãng làm giảm nồng độ natri máu [15]

1.2.5.3 Hạ natri máu với ALTT huyết tương giảm: [1],[6],[9],[88]

Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào giảm:

- Bệnh nhân mất cả natri và nước, nhưng mất natri nhiều hơn, gây tình trạng giảmthể tích và có thể gây ra triệu chứng của giảm thể tích như nhịp tim nhanh, hạ huyết

áp tư thế, dấu véo da,…

- Nguyên nhân:

Do thận: dùng lợi tiểu, rối loạn chức năng ống thận, thiếu Aldosterone, bệnh

Addison, hội chứng lãng phí natri do não (CSW) [120]

• CSW: Được mô tả đầu tiên bởi Peters và cộng sự vào năm 1950 Hội chứngđược định nghĩa là có sự giảm thể tích dịch ngoại bào tiến triển do bất thường vậnchuyển natri qua thận ở những bệnh nhân có bệnh lý nội sọ và có chức năng tuyếnthượng thận cũng như tuyến giáp bình thường, tên gọi khác của CSW là bệnh nãomất muối [120]

• Cơ chế của CSW (sơ đồ 1.4): Cơ chế chính xác chưa được biết rõ Bất thường

khởi đầu nằm ở sự vận chuyển natri qua thận và dẫn tới sự giảm thể tích dịch ngoạibào và sau đó là một chuỗi các thay đổi bù trừ xảy ra Các bất thường ở ống thậngần dẫn đến mất natri quá mức và điều đó sẽ dẫn đến thể tích tuần hoàn hiệu quả bịgiảm Điều này sẽ kích hoạt các thụ thể áp lực và làm tăng tiết ADH Hậu quả nước

sẽ được giữ lại và trả về tình trạng cân bằng mới Ở phía ngược lại, SIADH xảy ra

là do sự tăng tiết ADH không thích hợp với tình trạng thể tích bình thường

• Tiêu chuẩn chẩn đoán CSW: [7],[23],[72],[120]

Na+ máu < 135 mmol/L

ALTT máu < 280 mosmol/kg

Na+ niệu > 20 mmol/L

ALTT nước tiểu > 100 mosmol/kg

Giảm thể tích tuần hoàn, giảm CVP

Tình trạng mất nước: da khô, nhịp tim nhanh, hematocrite tăng, albumin máutăng, a uric máu tăng

Không có suy thượng thận, không có suy giáp