Nghiên cứu nhằm mục tiêu nghiên cứu, đặc điểm bộ phim lâm sàng cận lâm sàng và ngực, trong 63 bệnh nhân bị viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) tại khoa hồi sức tích cực, Bệnh viện 103. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TẠI KHOA HỐI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN 103
Đỗ Quyết*, Phạm Thái Dũng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu, đặc điểm bộ phim lâm sàng cận lâm sàng và ngực, trong 63 bệnh nhân bị viêm phổi
liên quan thở máy (VPTM) tại khoa hồi sức tích cực, Bệnh viện 103
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 63 bệnh nhân VAP theo tiêu chuẩn
chẩn đoán của ATS 2005, gồm: 11 nữ và 52 nam, tuổi trung bình: 18,1 ± 54,27 tuổi. Thời gian đánh giá là: T0:
thời gian bắt đầu đặt ống nội khí quản, T1: Bắt đầu VPTM, T3: ngày thứ 3, ngày thứ 5, và ngày thứ 7 sau khi VAP.
Kết quả: Sốt là 84,12%, dịch mủ phế quản: 65,08%, ran: 71,43%, bạch cầu máu ngoại vi tăng> 10 G / L:
79,37%, mức cao nhất vào ngày thứ 3 sau khi VPTM; Tỷ lệO2/FiO2 giảm <250 trong tất cả các bệnh nhân. Thâm nhiễm lan tỏa hai phổi, bên phải nhiều hơn bên trái (17,46% so với 11,11%), xẹp phổi: 19,04%, tràn dịch màng phổi: 79,6%.
Kết luận: Các triệu chứng như sốt, đờm mủ, tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi, và thay đổi hình ảnh
trên phim chụp X quang là triệu chứng phổ biến trong VPTM.
Từ khoá: viêm phổi thở máy (VPTM).
ABSTRACT
CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF VENTILATOR – ASSOCIATED
PNEUMONIA AT INTENSIVE CARE UNIT IN HOSPITAL 103
Do Quyet, Pham Thai Dung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 131 ‐ 135
Objective: To study the clinical, paraclinical and chest film characteristics, of 63 patients with ventilator
associated pneumonia (VAP) in intensive care unit at Hospital 103
Methods: A prospective study was carried out on 63 VAP patients by Diagnostic criteria of ATS 2005.
They were 11 female and 52 male, mean age 18.1 ± 54.27 year old. The time of evaluation was: T0: starting time
of VAP,T3: 3rd day, 5th day, and 7th day after VAP.
Results: Fever is 84.12% , bronchial purulent fluids: 65.08%, rales: 71.43%, Peripheral blood leukocytes
increased > 10 G / L: 79.37%, the highest on day 3 after VAP; PaO2/FiO2 ratio decreased markedly and <250 in all patients. Diffuse infiltrates on both fields of lung, right side are more than left side (17.46% vs. 11.11%); atelectasis: 19.04%, pleural effusion: 79.6%.
Conclusion: The symptoms such as fever, purulent sputum, increase of number of peripheral blood
leukocytes, and change the image on chest X ray film are common symptoms in VAP.
Keywords: Ventilator associated pneumonia.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi thở máy (VPTM) là là một dạng
nhiễm khuẩn bệnh viện, xuất hiện sau 48 giờ ở
bệnh nhân thở máy mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy khác nhau ở các bệnh viện, dao động từ 24 tới 50% và có thể lên tới 76%(1).
* Bệnh viện 103
Tác giả liên lạc: PGS.TS.Đỗ Quyết ĐT: 069566417 Email: dobaquyet@yahoo.com
Trang 2xét nghiệm cận lâm sàng đa dạng, không giống
nhau ở các bệnh nhân thở máy.
Tại Việt Nam, chưa có các báo cáo theo rõi
các triệu chứng lâm sàng, X quang của VPTM tại
các thời điểm khác nhau.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
nhằm: Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, X quang của bệnh nhân viêm phổi thở
máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện 103.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
‐ Từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2011, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu 63 BN, 11 nữ và 52
nam, tuổi trung bình 54,27 ± 18,1 từ 21‐81 tuổi,
được chẩn đoán viêm phổi thở máy. Tiêu chuẩn
chẩn đoán xác định VPTM theoATS năm 2005(1):
1. Đặt ống NKQ thở máy trên 48 giờ.
2. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm
mới, tiến triển hoặc kéo dài.
3. Nhiệt độ ≥38,50C hoặc <350C.
4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.
5. Bạch cầu máu ngoại vi >10 G/L hoặc <4
G/L.
6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây
bệnh, cấy máu (+).
7. Điểm CPIS ≥ 6.
Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1),
(2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4),
(5), (6) và (7).
Tất cả 63 BN đều có 2 tiêu chuẩn (1) và (2).
‐ Không chọn vào mẫu nghiên cứu các
bệnh nhân: Có tình trạng nhiễm khuẩn trước
nhập khoa hoặc trước 48 giờ thở máy trong
điều trị theo dõi không có nhiễm khuẩn tiết
niệu, nhiễm khuẩn huyết hay catheter tĩnh
mạch dưới đòn…; Bệnh nhân chuyển từ nơi
khác đến đã đặt ống NKQ, MKQ và thở máy;
Bệnh lí ung thư phổi, tuyến giáp; Bệnh nhân
từ chối tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu
Xác định đặc điểm lâm sàng: Xác định số ngày khởi phát VPTM; số ngày trung bình BN phải thở máy; ảnh hưởng của các biện pháp, thủ thuật hồi sức cần can thiệp liên quan đến quá trình điều trị; biến đổi nhiệt độ, tăng tiết đờm, nhịp thở, các loại ran ở phổi, SpO2.
Đặc điểm cận lâm sàng: Đặc điểm công thức máu, sinh hóa máu, khí máu, tỉ lệ PaO2/FiO2, đặc điểm X quang, vị trí, mức độ, hình thái tổn thương.
Phương pháp
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, xác dịnh các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng , X quang theo thời gian: T0: Thời điểm bắt đầu thở máy;
T1: Thời điểm mắc viêm phổi thở máy; T3: Ngày thứ 3 sau VPTM; T5: Ngày thứ 5 sau VPTM; T7: Ngày thứ 7 sau VPTM.
Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu:
+ Đánh giá màu sắc đờm (trong, đục, mủ). Mức độ tiết đờm được theo dõi trong 24 giờ, và được đánh giá dựa theo bảng điểm CPIS(7): Mức
độ ít (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm > 4 giờ), mức độ vừa (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm
từ 2‐ 4 giờ), mức độ nhiều (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm từ < 2 giờ).
+ Đánh giá thời gian khởi phát viêm phổi thở máy sớm và muộn: VPTM sớm: Xảy ra trong ngày thứ 3 và thứ 4 thở máy; VPTM muộn: Xảy
ra sau 4 ngày thở máy(1).
+ So sánh hình ảnh X quang phổi trước, trong và sau điều trị dựa vào bảng điểm của Saito A. và cs đánh giá mức độ rộng của diện tích tổn thương trên X quang ngực chuẩn qua các khoang liên sườn sau và trên diên tích toàn phổi(9).
+ Các mức độ CRP theo Pepys M. và cs
(2003)(6), Đánh giá kết quả Procalcitonin theo hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006(2).
‐ Xử lý số liệu bằng SPSS 15.
Trang 3Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình là: 54,27 ± 18,1. Tuổi cao
nhất là 81, thấp nhất là 17. Nhóm tuổi gặp nhiều
nhất là từ 40‐59 tuổi. Nữ chiếm 17,46%; Nam
chiếm 82,54 %. Tỉ lệ nam/nữ = 4,7 lần. Đa số là
các bệnh nhân ngoại khoa: 55,5%, hồi sức sau
mổ: 15,8%, bệnh nội khoa: 28,5%. Thời gian
trung bình xuất hiện VPTM là 8,74 ± 6,38 hay
vào ngày thứ 8,9 sau thở máy có nguy cơ VPTM
cao nhất. Nhìn chung, đặc điểm nhóm nghiên
cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các kết quả
báo cáo trước đây của các tác giả trong và ngoài
nước như của Phan Thị Diệu Huyền (2005), Vũ
Hải Vinh (2005), Giang Thục Anh (2004), Rello
J.(2002), BontenM.J.(2004). Các tác giả đều nhận
thấy: Đa số bệnh nhân VPTM là nam giới.
Theo các nghiên cứu trên thế giới thì thời
gian thở máy càng dài, tỉ lệ VPTM càng cao, tỉ lệ
VPTM muộn là chủ yếu. Nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy, VPTM xuất hiện sớm chiếm
17,46%, VPTM xuất hiện muộn (thở máy >5
ngày) chiếm tỉ lệ cao hơn 82,54%. Thời gian xuất
hiện VPTM trung bình là 8,74 ± 6,38 ngày. Ngày
thứ 8 hoặc 9 BN thở máy có nguy cơ VPTM là
cao nhất. Fagon J.Y.và cs cho rằng cứ mỗi ngày
thở máy thì tỉ lệ BN bị VPTM tăng 1%(4).
Bảng 1. Biến đổi nhiệt độ qua các thời điểm
Thời
điểm
Nhiệt độ Giảm Sốt nhẹ Sốt vừa Sốt cao Tổng
n % n % n % n % n %
T 0 0 0 30 47,62 7 11,11 1 1,58 38 60,32
T 1 1 1,58 23 36,51 20 31,75 9 14,28 53 84,12
T 3 3 4,76 26 41,27 13 20,63 7 11,11 49 77,77
T 5 3 4,76 12 19,05 8 12,69 4 6,35 27 42,85
T 7 3 4,76 10 15,87 5 7,94 4 6,35 22 34,92
Tại thời điểm VPTM (T1) chúng tôi thấy có
82,54% BN sốt và 1,58% BN giảm nhiệt độ.
Ngoài ra, theo rõi biến đổi nhiệt độ trung bình
theo thời gian, kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ
lệ BN sốt giảm dần theo thời gian và đến ngày
thứ 7 sau VPTM (T7), không còn gặp BN sốt cao, chỉ còn tỉ lệ nhỏ BN sốt nhẹ và vừa. Fabregas N.và cs năm 1999 (3) khi so sánh giá trị chẩn đoán của các triệu chứng với giải phẫu bệnh cho thấy BN có nhiệt độ > 38,50C chiếm 46%. Tác giả khác cũng nhận định triệu chứng sốt> 38,50C có giá trị chẩn đoán ở mức trung bình.
Bảng 2. Triệu chứng hô hấp tại thời điểm bắt đầu có
VPTM (T 1 )
Triệu chứng Số BN (n=63) Tỷ lệ %
Mức độ tiết đờm
Ít 3 4,76
95,24
Màu sắc đờm
Đục 8 12,70
Rối loan nhịp thở 38 60,32
Chúng tôi thấy tất cả các BN đều có tăng tiết đờm, nhưng mức độ tiết đờm với số lượng nhiều và vừa là chủ yếu chiếm 95,24%. Ngoài ra,
tỷ lệ BN có tính chất đờm đục và mủ chiếm 77,78%, trong đó đờm mủ chiếm 65,08%. Chúng tôi thấy, tăng tiết đờm cao nhất vào thời điểm T3
và giảm dần ở các thời điểm T5, T7. Triệu chứng ran ở phổi chiếm 71,43% BN.
‐ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Số lượng bạch cầu trung bình của nhóm VPTM chủ yếu trong mức 10‐15G/l chiếm 58,74%. Có 3 BN
có số lượng bạch cầu dưới 4 G/L chiếm 4,76%.
Bảng 3. Biến đổi giá trị trung bình các chỉ số khí máu
Thời điểm Các chỉ số
T 1 T 3 T 5 T 7
( X ± SD)
pH 7,34 ± 0,18 7,38 ± 0,12 7,41 ± 0,24 7,43 ± 0,14 PaCO2 mmHg 43,68 ± 9,12 49,27±14,45 41,76 ± 7,84 45,17 ± 6,82
16,28 232,95±2
,18 249,99±
7,54 278,71±
17,69 HCO3- (mmol/l) 24,17±11,83 25,23±13,66 21,67±14,33 23,74±9,48
BE(mmol/l) 1,03 ± 0,34 2,31 ± 0,72 1,16 ± 0,54 1,21 ± 0,46
Trang 4số khí máu lúc khởi phát VPTM (T1) trong giới
hạn bình thường. Riêng chỉ số PaO2/FiO2<250
ngay khi VPTM. Vidaur L.và cs (2005), khi
nghiên cứu ở 75 BN VPTM sau 3 ngày điều trị
tác giả nhận thấy tỉ lệPaO2/FiO2 > 250 cải thiện
trong ngày đầu tiên.
Bảng 4. Đặc điểm X quang phổi tại thời điểm viêm
phổi thở máy
Tổn thương X quang (n = 63) Số BN Tỷ lệ %
Vị trí thâm
nhiễm
Cả hai phổi 45 71,43
Thâm
nhiễm
Lan tỏa 47 74,60
Tràn dịch
màng phổi
79,6
Bảng 5. Thay đổi diện tích tổn thương trên X quang
phổi (tính bằng điểm Saito) theo các thời điểm
Thời điểm
Điểm Saito
n % n % n % n %
0-3 8 12,69 11 17,46 15 23,81 29 46,03
7 32 50,79 31 49,20 19 30,15
9 14 22,22 8 12,69 5 7,93
Tổng BN
Winderink R.G.và cs khi nghiên cứu BN
VPTM được xác định bằng giải phẫu bệnh thấy
có 79,7% BN có hình ảnh thâm nhiễm, trong đó
59,4% (tương đương 74,54% BN có tổn thương
thâm nhiễm trên X quang) là thâm nhiễm lan
tỏa, 20,3% là thâm nhiễm khu trú. Ngoài ra các
tác giả còn cho thấy 33,3% BN VPTM có hình
ảnh xẹp phổi
Theo nghiên cứu của chúng tôi: Thời điểm T1
tỉ lệ các tổn thương phổi theo điểm viêm phổi
của Saito A.và cs: Từ 0‐3 điểm chiếm 12,69%, từ
4‐5 điểm 53,97%, từ 6‐7 điểm: 25,39%, từ 8‐9
điểm chiếm 7,93%.Số lượng BN có điểm viêm phổi từ 8‐9 không giảm mà tăng dần theo thời gian. Tỉ lệ BN có điểm viêm phổi từ 0‐3 tăng dần theo thời gian. Tác giả cho rằng: Theo rõi biến đổi điểm thâm nhiễm phổi trên X quang có thể
tiên lượng và theo dõi tiến triển của BN VPTM.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, X quang của VPTM ở 61 bệnh nhân chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
‐ Sốt là triệu chứng gặp chủ yếuchiếm 84,12% trong viêm phổi thở máy, nhiệt độ tăng cao ngay tại thời điểm khởi phát viêm phổi; Dịch phế quản mủ (65,08%), số lượng nhiều và vừa chiếm 95,24%; Nghe phổi có ran gặp 71,43% trong đó ran ẩm chiếm 55,56%; Bạch cầu máu ngoại vi tăng >10 G/L chiếm 79,37%, cao nhất ở thời điểm ngày thứ 3 sau viêm phổi thở máy; Tỉ
lệ PaO2/FiO2giảm rõ rệt và <250 ở tất cả các bệnh nhân; Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa trên X quang cả 2 bên phổi là tổn thương xuất hiện sớm, bên phải gặp nhiều hơn bên trái (17,46% so với 11,11%). Xẹp phổi gặp 19,04%, tràn dịch màng phổi gặp 79,6%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American‐Thoracic‐Society (2005), ʺGuidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator
associated, and healthcare‐associated pneumoniaʺ, Am J
Respir Crit Care Med, 171(4), pp. 388‐416.
2 Christ‐Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. (2006), ʺProcalcitonin guidance of antibiotic therapy in community –
acquired pneumoniaʺ. Am J Respir Crit Care Med 2002, 174, pp.
84‐93.
3 Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. (1999), ʺClinical diagnosis
of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post‐mortem lung biopsiesʺ,
Thorax, 54, pp. 867‐873.
4 Fagon JY (2002), “Prevention of ventilator‐associated
pneumonia”, Intensive Care Med, 28, pp. 822–823.
5 Nguyễn Đức Thành (2009), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 175, Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.
6 Pepys M, Hirschfield G (2003), ʺC‐reactive protein: a critical
updateʺ, J Clin Invest, 111 (12) pp. 1805–1812.
7 Pugin J (2002), ʺClinical signs and scores for the diagnosis of
ventilator‐associated pneumoniaʺ, Minerva Anestesiol, 68(4),
pp. 261‐265.
8 Phan Thị Diệu Huyền (2005), Nghiên cứu căn nguyên gây viêm
phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy và một số yếu tố liên quan ở
Trang 5khoa điều trị tích cực tại Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2005, Luận
văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
9 Saito A, Miki F, Oizumi K, et al. (1999), ʺClinical evaluation
methods for new antimicrobial agents to treat respiratory
infections: Report of the Committee for the Respiratory
System, Japan Society of Chemotherapyʺ, J Infect Chemother,
5(2), pp. 110‐123.
10 Vũ Hải Vinh (2005), Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị
bệnh nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi, Luận văn
thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.
11 Vyshedskiy A, Ishikawa S, Murphy RL, Jr. (2011), ʺCrackle pitch and rate do not vary significantly during a single automated‐auscultation session in patients with pneumonia, congestive heart failure, or interstitial pulmonary fibrosisʺ,
Respir Care, 56(6), pp. 806‐817.
Ngày nhận bài báo 01‐7‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10‐7‐2013 Ngày bài báo được đăng: 01‐8‐2013