Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa hồi sức tích cực bệnh viện tưqđ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một trong những biện pháp rất quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc trong kĩ thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhƣng có một biến chứng vẫn luôn khiến các thầy thuốc phải quan tâm, đó là viêm phổi liên quan đến thở máy. Viêm phổi liên quan đến thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 72 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đây là một nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện thƣờng gặp nhất ở các bệnh nhân đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực 19, 20. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là khoảng 9 27% số bệnh nhân đặt máy thở. Trong các bệnh nhân điều trị tích cực, gần 90% trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện xuất hiện trong thời gian thở máy. Viêm phổi thở máy làm gia tăng chi phí điều trị trên 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân 19. Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy rất đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây viêm phổi thở máy nhƣ Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, các vi khuẩn tiết βlactamase phổ rộng. Điều này gây nhiều khó khăn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 3, 19. Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết. Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối, phục vụ nhu cầu điều trị của số lƣợng lớn bệnh nhân, trong đó, có rất nhiều ca bệnh nặng đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nói chung và điều trị viêm phổi thở máy nói riêng tại khoa, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ương quân đội 108” với các mục tiêu sau:

TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013

TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

1 Bộ môn Dƣợc lâm sàng

2 Khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện TƢQĐ 108

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Lê Lan

Phương – Phó chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện TƯQĐ 108 và TS Phạm Thị Thúy Vân – phó trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, những người thầy đã

dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của BS Nguyên Văn

Phương – Khoa HSTC, Th.S Nguyễn Đức Trung – Phó chủ nhiệm khoa Dược,

cùng toàn thể các cán bộ Y – Bác sĩ khoa HSTC - Bệnh viện TƯQĐ 108 và các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi cũng nhận được sự quan tâm giúp đỡ của Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo, cán bộ thư viện trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo và các cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện TƯQĐ 108, tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ quý báu đó!

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình và bạn bè, những người luôn sát cánh động viên, khích lệ tôi trong cuộc sống và trong học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2013

Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Nga

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 3

1.1.1.Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 3

1.1.2.Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy 3

1.1.3.Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ 4

1.1.4.Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 7

1.1.5.Chẩn đoán viêm phổi thở máy 9

1.2.ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 10

1.2.1.Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 10

1.2.2.Liệu pháp kháng sinh ban đầu 11

1.2.3.Đánh giá hiệu quả điều trị 13

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 15

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2.Phương tiện nghiên cứu 15

2.2.3.Nội dung nghiên cứu 15

2.3.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 18

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 19

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 19

3.1.2.Đặc điểm kiểu khởi phát viêm phổi thở máy 20

3.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 20

3.2.1.Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20

3.2.2.Phân bố vi khuẩn 21

3.2.3.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 23

3.3.ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 25

3.3.1.Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh 25

3.3.2.Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 28

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 32

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

4.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 34

4.2.1.Đặc điểm chung của quần thể vi khuẩn phân lập được 34

4.2.2.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 35

4.3 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 38

4.3.1 Việc sử dụng kháng sinh trước khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy 38

4.3.2 Việc sử dụng kháng sinh sau khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy 39

4.3.3 Việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 42

4.3.4 Đánh giá kết quả điều trị 43

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 43

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

1 Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM 7

2 Bảng 1.2: Tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh

ban đầu phù hợp và không phù hợp ở một số nghiên cứu

12

3 Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” 14

4 Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân 19

5 Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn 21

6 Bảng 3.3: Phân bố vi khuẩn của quần thể phân lập đƣợc 22

12 Bảng 3.9: Đánh giá sử dụng kháng sinh sau kết quả KSĐ 31

13 Bảng 4.1 Điểm APACHE II trung bình trong một số nghiên cứu 33

14 Bảng 4.2: Tác nhân gây VPTM trong một số nghiên cứu 35

15 Bảng 4.3: Tỉ lệ KSBĐ phù hợp trong một số nghiên cứu 40

6 Hình 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của quần thể VK Gram(-) 24

7 Hình 3.6: Tỉ lệ kháng kháng sinh của quần thể VK Gram (-)

giữa nhóm VPTM sớm và VPTM muộn

25

8 Hình 3.7: Số phác đồ kháng sinh ở các giai đoạn 26

9 Hình 3.8: Tỉ lệ phác đồ ban đầu phù hợp và không phù hợp so

DANH MỤC VIẾT TẮT

APACHE II Hệ thống đánh giá tình trạng bệnh (Acute Physilogy And

Chronic Health Evaluation system) ARDS Hội chứng suy hô hấp ở người lớn (Adult Respiratory Distress

Syndrome) ATS Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ( American Thoracic Society)

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obsttructive

Pulmonary Disease) CPIS Điểm số nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmunary Infection

Score) ĐTTC Điều trị tích cực

ESBL β – lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum β –

lactamase) Gram (-) Gram âm

Gram (+) Gram dương

TLTK Tài liệu tham khảo

TƯQĐ 108 Trung ương quân đội 108

VPBV Viêm phổi bệnh viện (viêm phổi mắc phải ở bệnh viện)

VPTM Viêm phổi thở máy (viêm phổi liên quan đến thở máy)

DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT

AMC Amoxicillin + Clavulanic acid

AMS Ampicillin + Sulbactam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một trong những biện pháp rất quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong kĩ thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhưng có một biến chứng vẫn luôn khiến các thầy thuốc phải quan tâm, đó là viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi liên quan đến thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 - 72 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản Đây là một nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện thường gặp nhất ở các bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [19], [20] Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là khoảng 9 - 27% số bệnh nhân đặt máy thở Trong các bệnh nhân điều trị tích cực, gần 90% trường hợp viêm phổi bệnh viện xuất hiện trong thời gian thở máy Viêm phổi thở máy làm gia tăng chi phí điều trị trên 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân [19]

Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy rất đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa

kháng thuốc gây viêm phổi thở máy như Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, các vi

khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng Điều này gây nhiều khó khăn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [3], [19] Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết

Bệnh viện Trung ương quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối, phục vụ nhu cầu điều trị của số lượng lớn bệnh nhân, trong đó, có rất nhiều ca bệnh nặng được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nói chung và điều trị viêm phổi thở máy nói riêng tại khoa, chúng tôi tiến hành đề tài

“Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ương quân đội 108” với

các mục tiêu sau:

1 Xác định các chủng vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy và tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108

2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1.1.1 Khái niệm viêm phổi thở máy

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ, mà không có thời gian ủ bệnh từ khi nhập viện [19]

Viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) là một thể của VPBV xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [19],[3]

Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát trong vòng 4 ngày đầu nằm viện thường do các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh gây bệnh, có tiên lượng tốt Các

vi khuẩn thường gặp là: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphyllococcus aureus nhạy cảm với methicilin, Enterobacteriaceae nhạy cảm

*Các nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [19]:

- Điều trị bằng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó

- Hiện đang nằm viện (≥ 5 ngày)

- Đang nằm trong vùng hoặc đơn vị điều trị của bệnh viện có tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao

- Bị bệnh lý hoặc điều trị các thuốc ức chế miễn dịch

1.1.2 Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy

1.1.2.1 Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới

Viêm phổi liên quan đến thở máy ngày càng phức tạp và chiếm tỷ lệ 8 - 28%

số bệnh nhân thở máy Tỷ lệ này thường cao hơn ở các bệnh nhân nằm tại khoa điều trị tích cực và rất khác nhau giữa các quốc gia, các bệnh viện Nếu như các nhiễm

trùng khác có tỉ lệ tử vong thấp từ 1 - 4% thì tỉ lệ tử vong của VPTM là 24-50%, có thể lên đến 76% ở một số trường hợp đặc biệt hoặc khi nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [27], [31]

Tại Mỹ, tỉ lệ VPTM chiếm 9-27% số bệnh nhân thở máy nằm tại đơn vị điều trị tích cực và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây nhiễm khuẩn bệnh viện Trong các bệnh nhân điều trị tích cực, 90% trường hợp VPBV là xảy ra trong quá trình thông khí nhân tạo [19]

Tại Đông Nam Á, theo nghiên cứu năm 2010 ở Thái Lan, tỉ lệ VPBV chiếm 24,7% trong đó VPTM chiếm 75,3%, hầu hết các bệnh nhân khởi phát VPTM muộn

và thời gian mắc bệnh trung bình là 11 ngày [52] Ở một nghiên cứu khác năm 2009 tại Malaysia, tỉ lệ VPTM là 26,5%, thời gian trung bình nằm tại khoa Hồi sức tích cực là 12,0 ngày, thời gian sử dụng máy thở trung bình là 9,0 ngày [40]

1.1.2.2 Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam

Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004, tỉ lệ VPTM chiếm khoảng 19,5% và tỉ lệ tử vong do VPTM là 25% [5] Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Minh (2008), tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy là 26,03% và có 22,5% bệnh nhân tử vong [11]

Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Trường, tỉ lệ VPTM tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện 175 chiếm 27,37% và có 14,29% bệnh nhân tử vong do VPTM [15]

Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Giang Thục Anh (2003-2004) ghi nhận tỉ lệ viêm phổi chiếm 64,8% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện, và tần suất VPTM là 41,5/1000 ngày (tính theo số đợt VPTM/ngày thở máy) [2]

Theo kết quả nghiên cứu năm 2012 tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện TƯQĐ 108 cho thấy tỉ lệ VPTM chiếm 28,32% số bệnh nhân thở máy [12]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ của cơ thể với sự tấn công của vi khuẩn gây bệnh theo hướng có lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới [19], [21]

*Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp

Cơ chế bảo vệ đường hô hấp gồm sự hoạt động của các cơ hô hấp - sự tiết dịch nhầy - đại thực bào phế nang [10]

- Hệ thống lông và dịch nhầy ở đường hô hấp trên giữ lại ngoại vật nhỏ và các vi khuẩn trong không khí khi đi vào phổi, đồng thời, phản xạ của đường thở (ho, hắt hơi ) đẩy ngoại vật ra ngoài, tăng cường cơ chế bảo vệ cơ học [10]

- Sự tiết dịch nhầy có tác dụng bắt giữ vi khuẩn và ngoại vật xâm nhập vào đường thở, và sự di chuyển theo một chiều từ phế quản - phế nang ra họng của các

tế bào biểu mô trụ có lông chuyển có tác dụng đẩy vi khuẩn và ngoại vật ra phía họng [10]

- Các tiểu phân có kích thước 0,2 - 2 µm có thể vượt qua những cơ chế bảo

vệ trên và lọt vào phế nang Tại đây, chúng bị các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính tiêu hóa, đồng thời trình diện kháng nguyên kích thích hoạt động của

hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và miễn dịch của cơ thể [10] Globulin miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đường hô hấp IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên, có tác dụng chống lại virus IgA có nồng

độ thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố của vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram (-) [1]

*Cơ chế gây VPTM:

(Cơ chê bệnh sinh của VPBV, VPTM được tóm tắt ở hình 1.1)

- Các vi khuẩn có thể thâm nhập vào đường hô hấp dưới qua 3 con đường: hít phải từ dịch hầu họng; hít phải qua các hạt khí dung; và theo dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi Con đường thứ nhất là cơ chế chính mà theo đó các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường dẫn khí và phế nang, nơi vốn vô khuẩn Khi cơ

chế bảo vệ phổi vẫn được thực hiện tốt thì các vi khuẩn hít phải sẽ bị loại bỏ trước khi gây nhiễm trùng Tuy nhiên, nếu chức năng bảo vệ bị suy giảm thì việc hít phải

các vi khuẩn từ hầu họng có thể gây viêm phổi [29]

- Ở những bệnh nhân thông khí nhân tạo, hàng rào giải phẫu tự nhiên (thanh môn, thanh quản, biểu mô nhung mao, chất nhầy) bị tổn thương do đặt nội khí quản Điều này làm mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công Vì vậy vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới dễ dàng hơn, đồng thời làm giảm khả năng làm

sạch đường hô hấp [14], [35], [42]

- Đặt nội khí quản có nguy cơ gây rò rỉ chất tiết nhiễm khuẩn quanh bóng nội khí quản, đây là con đường đầu tiên để vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới [19], [42]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh gây VPBV & VPTM [35],[28]

- Màng sinh học trên ống nội khí quản có liên quan đến VPTM Màng sinh học này bám chắc vào ống nội khí quản, tạo môi trường bảo vệ tốt cho vi khuẩn có

khả năng gây bệnh, mà những vi khuẩn đó có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới làm tăng tình trạng nhiễm trùng [17]

- Những bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản thường có bất thường về nuốt và có chế độ ăn qua ống thông mũi, làm xấu đi chức năng của cơ thắt thực quản dưới, tạo điều kiện cho hít phải thức ăn và sự nhân lên của vi khuẩn trong cây phế quản Ảnh hưởng của các yếu tố trên sẽ được tăng lên trong trường hợp bệnh nhân phải nằm lâu, do tư thế không tốt dẫn đến làm tăng hiện tượng trào ngược dịch

dạ dày vào phổi [14]

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ liên quan VPTM [3], [20], [21], [23], [24], [26]

Yếu tố nguy cơ không thay đổi được Yếu tố nguy cơ thay đổi được

Yếu tố vật chủ:

- Tuổi ≥ 65

- Nam giới

- Bệnh phổi mãn tính: COPD, xơ

phổi, giãn phế quản

- ARDS

- Hôn mê

- Chỉ số suy hệ cơ quan > 2

Yếu tố can thiệp

- Phẫu thuật ngực

- Theo dõi áp lực nội sọ

- Tái thông khí nhân tạo

Yếu tố can thiệp

- Điều trị thuốc khí dung

- Hút dịch dưới thanh môn thất bại

- Áp lực bóng nội khí quản < 20 cm

H2O

1.1.4 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh

1.1.4.1 Các tác nhân gây bệnh nói chung

Các tác nhân gây VPTM rất khác nhau phụ thuộc vào thời gian thở máy, mô hình vi khuẩn ở từng địa phương, việc sử dụng kháng sinh trước đó, bệnh lý nền, và thời gian nằm viện hoặc nằm tại khoa điều trị tích cực [42]

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là trực khuẩn Gram (-): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter sp Cầu khuẩn Gram (+) Staphylococcus aureus, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicilin

(MRSA) cũng là một tác nhân quan trọng gây VPTM [3], [19], [22], [42]

VPTM khởi phát sớm ở những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó

thường gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm như họ Enterobacteriaceae, Hemophilus spp., MSSA, và S pneumoniae, trong khi VPTM khởi phát muộn trên những bệnh

nhân đã dùng kháng sinh trước đó lại chủ yếu do các vi khuẩn nguy cơ kháng thuốc

cao như P aeruginosa, A baumannii, S maltophilia, MRSA [42], [50]

1.1.4.2 Đặc điểm tác nhân gây bệnh trên thế giới

Theo một nghiên cứu tại Athens, Hy Lạp, P aeruginosa là vi khuẩn Gram (-) phổ biến nhất và S aureus là vi khuẩnGram (+) phổ biến nhất trong các tác nhân gây VPTM Phần lớn bệnh nhân mắc VPTM do Pseudomonas aeruginosa và

Enterobacteriaceae, chiếm 84% các loại vi khuẩn gây bệnh Trong nghiên cứu này

có 26,8% số bệnh nhân nhiễm đa vi khuẩn [20]

Ở Thái Lan, theo nghiên cứu năm 2010, vi khuẩn gây VPTM hay gặp nhất là

A baumannii và trong số này có 92,3% là vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc kháng thuốc hoàn toàn Tác nhân gây bệnh phổ biến khác là K pneumoniae, P aeruginosa

và S aureus kháng methicillin (MRSA) [52]

Nấm cũng là một trong những nguyên nhân có thể gặp Trong nghiên cứu của Lester R Bryant đã ghi nhận kết quả cấy dịch phế quản, các tác nhân gây bệnh

phổ biến không chỉ có P aeruginosa, K pneumoniae, Prosteus sp., mà còn có cả nấm Candida anbicans [22] EL Ebrary và cộng sự cũng đã tiến hành nghiên cứu

trên bệnh phẩm sinh thiết phổi tử thi bệnh nhân có thở máy trên 7 ngày ở đơn vị

điều trị tích cực, cho thấy tỉ lệ xuất hiện của Candida sp là 40%, tuy nhiên tỉ lệ

Candida gây viêm phổi chỉ chiếm 8% [30]

1.1.4.3 Đặc điểm tác nhân gây bệnh tại Việt Nam

Tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện TƯQĐ 108 (2011-2012), tỉ lệ vi khuẩn

Gram (-) gây VPTM chiếm 84,21% trong đó chủ yếu là K pneumoniae (33,33%),

P aeruginosa (26,31%), A baumannii (14,03%) Vi khuẩn Gram (+) chiếm 15,79%

và chủ yếu là S aureus Các vi khuẩn này đã kháng nhiều loại kháng sinh hay dùng

K pneumoniae kháng với các cephalosporin thế hệ 3, các quinolon (trên 40%), có

ghi nhận kháng với các kháng sinh mạnh như imipenem (5,25%), meropenem (5,25%), ertapenem (15,79%) Trực khuẩn mủ xanh kháng amoxicillin + acid

clavulanic (86,68%), với ampicillin + sulbactam (93,33%) Và A baumannii có tỉ lệ

kháng hơn 75% với các kháng sinh như: cefotaxim, amoxicillin + acid clavulanic,

ciprofloxacin, norfloxacin Có 25% chủng A baumannii kháng với imipenem và

meropenem [12]

Tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai, theo Giang Thục Anh năm 2003-2004, các tác nhân gây VPTM gồm 87,2% vi khuẩn Gram (-), 10,0% do vi khuẩn Gram (+) và 2,8% do nấm [2] Năm 2007, nghiên cứu của Lê Thị Hải Linh

đã ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) gây VPBV là 90,0%, vi khuẩnGram (+) chiếm 6,6% và nấm chiếm 3,4% Các vi khuẩn gây bệnh đã kháng với nhiều loại kháng

sinh A baumannii đã kháng mạnh với các cephalosporin thế hệ 3, 4 như ceftazidim (85,1%), ceftriaxon (83,8%), cefepim (83,3%) A baumannii kháng cả imipenem với tỉ lệ 49,3% K pneumoniae cũng đã đề kháng với hầu hết các cephalosporin,

aminosid với tỉ lệ trên 90% [9]

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Hồng Trường tại bệnh viên 175 – TP Hồ

Chí Minh, tỉ lệ các vi khuẩn có nguy cơ cao kháng thuốc (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii) ở nhóm VPTM

muộn lớn hơn 2 - 3 lần so với nhóm VPTM sớm[15]

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi thở máy

1.1.5.1 Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng - Bộ Y tế Việt Nam

Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế của Bô Y tế Việt Nam – 2013 [3], bệnh nhân Viêm phổi liên quan đến thở máy được chẩn đoán với các tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi

- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt

+ Khạc đờm mủ

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/l hoặc giảm < 3,5 G/l

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh Cấy đ nh lượng đàm đường hô hấp dưới:

- Chất tiết nội khí quản: > 1 x 106 CFU/ml

- Chải có bảo vệ: > 1 x 103 CFU/ml

- Dịch rửa phế quản – phế nang: > 1 x 104 CFU/ml

- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

1.1.5.2 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin

Bảng điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score - Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi) do Pugin và cộng sự đề xuất làm tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM [13], [46], [49] (Phụ lục 2)

Điểm CPIS dựa trên 6 dấu hiệu cơ bản (sốt, tăng bạch cầu, dịch hút phế quản, oxy hóa máu, thâm nhiễm trên X-quang, và nuôi cấy bán định lượng dịch phế quản) Điểm này có thể nhận giá trị từ 0 - 12 điểm Theo các tác giả, điểm CPIS ≥ 6

có mỗi liên quan chặt chẽ với VPTM [19], [49]

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

*Nguyên tắc sử dụng kháng sinh chung [4], [8]

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn Trước khi sử dụng cần có các bước thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và tìm vi khuẩn gây bệnh

- Chọn kháng sinh hợp lý Việc này bao gồm chọn kháng sinh phù hợp với

độ nhạy cảm của vi khuẩn; chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn dựa vào các thông số dược động học; chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt các trường hợp cần dùng kháng sinh kéo dài Đồng thời cần giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn

- Thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp để đủ tác dụng diệt vi khuẩn và tránh kháng thuốc

*Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi thở máy:

Trong điều trị VPTM bằng kháng sinh cũng cần tuân thủ các nguyên tắc

chung như trên, và một số nguyên tắc cơ bản riêng [35]:

- Chọn kháng sinh, chế độ kháng sinh ban đầu hợp lý

- Chọn liệu pháp dùng kháng sinh xuống thang

- Dừng kháng sinh khi có đáp ứng tốt

- Tiếp tục đánh giá khi không có đáp ứng tốt với kháng sinh

1.2.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu

1.2.2.1 Vai trò của liệu pháp kháng sinh ban đầu

- Kháng sinh ban đầu đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị VPBV nói chung cũng như VPTM nói riêng Kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ

có sau vài ngày từ khi gửi mẫu bệnh phẩm Vì vậy, trong khoảng thời gian đó, tiến triển bệnh của bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào liệu pháp kháng sinh ban đầu Theo kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh ban đầu không hợp lý hoặc trì hoãn việc sử dụng kháng sinh làm tăng mức độ nặng của bệnh, tăng tỉ lệ tử vong, tăng thời gian thở máy, tăng thời gian và chi phí nằm viện trên bệnh nhân VPBV, VPTM [19], [24], [33], [39]

- Một phân tích đa biến trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện nằm tại khoa Hồi sức tích cực cho thấy nguy cơ tử vong của nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp cao gấp 8 lần so với nhóm bệnh nhân được dùng kháng sinh ban đầu phù hợp [34] Liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp nên được dùng càng sớm càng tốt ngay khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của VPTM, khi chưa làm xét nghiệm tìm vi khuẩn Việc này sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Hơn nữa, việc thay đổi từ phác đồ kháng sinh ban đầu không phù

hợp sang phác đồ phù hợp theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn cũng không làm giảm nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPTM [19], [45]

- Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm được dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp (bảng 1.2) Chính vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là một vấn đề rất quan trọng góp phần quyết định hiệu quả điều trị VPTM

Bảng 1.2: Tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh ban đầu phù hợp và

không phù hợp ở một số nghiên cứu

KSBĐ phù hợp

Alvarez-Lerma,[18] 24,7% 16,7% 0,034

1.2.2.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu

- Liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp nghĩa là các vi khuẩn phân lập được

nhạy cảm in vitro với ít nhất một kháng sinh được sử dụng Trong trường hợp nhiễm P aeruginosa, cần phối hợp ít nhất 2 kháng sinh [24], [44]

- Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu nên dựa vào mô hình vi khuẩn gây bệnh từng địa phương, mức độ nhạy cảm của chúng và cả thông số lâm sàng của bệnh nhân để xác định nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng Trước khi lựa chọn kháng sinh cho liệu pháp ban đầu, cần nuôi cấy tìm vi khuẩn [13], [19], [33]

- Thời điểm xuất hiện VPTM cũng là căn cứ để lựa chọn kháng sinh ban đầu VPTM sớm và VPTM muộn thường có các căn nguyên gây bệnh khác nhau, nên kháng sinh lựa chọn cũng khác nhau VPTM sớm thường do các vi khuẩn còn

nhạy cảm kháng sinh như Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

MSSA, Enterobacteriaceae nhạy cảm [19], [42], [50] Trong khi đó, VPTM muộn

lại do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh cao như Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, MRSA, Acinetobacter sp., các vi khuẩn Gram (-) đa kháng

thuốc [19], [42], [50]

- Sau khi điều trị phác đồ kháng sinh ban đầu 72h, nên đánh giá lại bệnh nhân Khi đã có kết quả nuôi cấy xác định vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ, nên thu hẹp phù hợp với độ nhạy của vi khuẩn Nên áp dụng phác đồ xuống thang để vừa bao trùm vi khuẩn gây bệnh thường gặp gồm cả các chủng đa kháng vừa để giảm kháng thuốc [19], [33]

Các tổ chức cũng đã tổng hợp và đưa ra một số hướng dẫn về lựa chọn kháng

sinh ban đầu trong điều trị VPBV, VPTM như Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả vi sinh - Bộ Y tế (2013)[3] và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều tr VPTM - ATS (2005[19]) Nội dung chính của các hướng dẫn này

được trình bày ở phụ lục 1

1.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị

Sự tiến triển bệnh trong quá trình điều trị VPTM có thể được xác định dựa vào các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng Trên lâm sàng, cần theo dõi nhiệt độ cơ thể, tính chất, màu sắc dịch tiết phế quản, đờm Sự cải thiện lâm sàng thường xuất hiện sau 48-72h, vì vậy không nên thay đổi kháng sinh trong khoảng thời gian này trừ khi có sự cải thiện lớn được ghi nhận hoặc kết quả nghiên cứu vi khuẩn cho phép [19]

Việc nuôi cấy vi khuẩn cũng có thể xác định sự cải thiện về vi sinh vật, sạch

vi khuẩn, hay nhiễm vi khuẩn mới, hay tái nhiễm hoặc vẫn tồn tại vi khuẩn

X-quang cũng là một tiêu chí dùng để xác định cải thiện trên lâm sàng, nhưng giá trị của nó hạn chế hơn các thông số lâm sàng trong trường hợp VP nặng,

và đặc biệt ở người già hoặc mắc kèm bệnh mạn tính khác [19]

Các thông số lâm sàng bao gồm số lượng bạch cầu, mức oxi hóa máu động mạch và nhiệt độ đã được dùng trong nhiều nghiên cứu để đánh giá sự thuyên giảm trong VPBV Theo nhiều tác giả, các thông số này có cải thiện nhẹ trong vòng 7 ngày ở những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh thích hợp Tương tự như

vậy, Luna và cộng sự cũng dựa trên những biến đổi lâm sàng để đánh giá tiến triển bệnh trong VPTM, nhƣng tác giả đã dùng tổ hợp các thông số này - tức là đánh giá

sự thuyên giảm bệnh dựa vào tình hình cải thiện chỉ số CPIS Do kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn không đầy đủ nên tác giả dùng chỉ số “CPIS rút gọn” để đánh giá Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” đƣợc trình bày ở bảng 1.3 Trong nghiên cứu của mình, Luna đã cho thấy CPIS có thể dùng để xác định bệnh nhân sống hay tử vong sau 3 ngày điều trị CPIS không cải thiện có mối liên hệ đến nguy cơ tử vong Chính vì vậy, CPIS là biến rất quan trọng trong theo dõi điều trị VPTM [19], [44]

Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” [44]

Mủ

0

1

2 +1

PaO2/FiO2 > 240 hoặc có ARDS

0

1

2 Tổng điểm CPIS nhận giá trị từ 1 đến 10

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 1đến tháng 12 năm 2012 có các tiêu chí:

- Có thở máy

- Có chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ từ khi thở máy ghi trong bệnh án

- Có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính

- Đáp ứng được các tiêu chuẩn lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của Bộ Y tế (2013):

Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:

o Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi

o Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt

+ Khạc đờm mủ

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/L hoặc giảm < 3,5G/L

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:

- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 3)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới, chẩn đoán nhập khoa, điểm APACHE II khi nhập khoa

- Kiểu khởi phát VPTM: gồm VPTM sớm và VPTM muộn, phân loại theo thời gian khởi phát VPTM Thời gian khởi phát VPTM tính bằng thời gian nằm viện cho đến khi có chẩn đoán VPTM VPTM sớm có thời gian khởi phát < 5 ngày, VPTM muộn có thời gian khởi phát ≥ 5 ngày

2.2.3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VPTM trong nghiên cứu

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn, gồm các xét nghiệm cấy máu và cấy đờm

- Phân bố vi khuẩn: Các loại vi khuẩn phân lập được trong nhóm đối tượng VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát muộn

- Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp và quần thể vi khuẩn phân lập được gây viêm phổi thở máy

2.2.3.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM

- Mô tả đặc điểm việc sử dụng kháng sinh theo từng giai đoạn:

+ T1: giai đoạn từ khi thở máy đến khi có chẩn đoán VPTM

+ T2: giai đoạn từ khi có chẩn đoán VPTM đến trước khi có kết quả kháng sinh đồ

+ T3: giai đoạn sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- Mô tả việc sử dụng kháng sinh theo các đặc điểm:

+ Số phác đồ kháng sinh: Các kháng sinh dùng đồng thời là thuộc cùng một phác đồ, mỗi lần thêm, bớt 1 kháng sinh là một lần đổi phác đồ + Số kháng sinh dùng trong một phác đồ

+ Các kháng sinh được dùng tại các giai đoạn: T1, T2, T3

- Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ - ATS (2005)

- Đánh giá sự cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân qua bảng điểm

- Đánh giá kết quả điều trị theo ghi nhận từ bệnh án khi chuyển khoa hoặc ra viện: Khỏi, Đỡ, Nặng – xin về, Tử vong

2.2.4 Một số quy ước được sử dụng trong nghhiên cứu:

- Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ - ATS (2005)

+ Các phác đồ phù hợp (trùm vi khuẩn) với kháng sinh đồ: là các phác đồ

có chứa ít nhất 1 kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ

+ Các phác đồ phù hợp (trùm vi khuẩn) theo hướng dẫn: là các phác đồ mà

vi khuẩn phân lập được không có kết quả về độ nhạy cảm với kháng sinh trong phác đồ nhưng ít nhất 1 kháng sinh được khuyến cáo điều trị cho vi khuẩn đó theo Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế năm 2013

+ Các phác đồ không phù hợp (không trùm vi khuẩn) là các phác đồ mà vi khuẩn đã kháng với tất cả các kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc phác đồ không giống như phác đồ khuyến cáo điều trị cho vi khuẩn đó + Không rõ: Không có kết quả thử nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh trong phác đồ, đồng thời vi khuẩn không nằm trong danh mục vi khuẩn

có hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y tế ban hành (2013)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng theo sự cải thiện “CPIS rút gọn”

+ Nhóm A: Nhóm cải thiện điểm “CPIS rút gọn” sau 3 ngày điều trị + Nhóm B: Nhóm không cải thiện điểm “CPIS rút gọn” sau 3 ngày điều trị + CPIS rút gọn có cải thiện là điểm số CPIS rút gọn sau 3 ngày điều trị giảm so với khi được chẩn đoán VPTM

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Nhập dữ liệu từ phiếu thu thập bệnh án vào phần mềm SPSS 16.0

- Xử lý số liệu bằng SPSS 16.0 bao gồm:

+ Tính toán thống kê, mô tả các giá trị trung bình và các tỷ lệ

+ Kiểm định theo test chi bình phương (2

) so sánh tỉ lệ 2 nhóm, p < 0,05 được coi là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Các đặc chung của nhóm bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1 Điểm APACHE II thu thập theo phiếu tại phụ lục 3

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân

Bệnh nhân (n=49) Tỷ lệ % Tuổi ( X SD) 56,5 ± 20,9

- Bệnh nhân nam chiếm chủ yếu (67,3%)

- Tại thời điểm nhập khoa, điểm APACHE II trung bình là 13,7 ± 4,9

- Bệnh lí thần kinh là chẩn đoán thường gặp nhất

3.1.2 Đặc điểm về kiểu khởi phát viêm phổi thở máy

Thời gian khởi phát VPTM trung bình trong mẫu nghiên cứu là 8,6 ± 7,4 Giá trị này đƣợc tính trên 48 bệnh nhân, do có 1 bệnh nhân có thời gian khởi phát VPTM là 100 ngày Tỉ lệ bệnh nhân khởi phát VPTM sớm và VPTM muộn đƣợc thể hiện trong hình 3.1 Trong các bệnh nhân khởi phát VPTM sớm, 100% có nguy

cơ mắc vi khuẩn đa kháng

Hình 3.2: Tỉ lệ các loại bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn

Nhận xét:

Trung bình mỗi bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn khoảng 1,5 lần, tỉ

lệ bệnh phẩm đờm nhiều hơn bệnh phẩm máu

Kết quả phân lập vi khuẩn trong các mẫu dương tính thể hiện ở bảng 3.2

Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn

Kết quả xét nghiệm tìm VK Số mẫu Tỉ lệ % Đơn VK Gram (-) 41 74,5

Bảng 3.3: Phân bố vi khuẩn của quần thể phân lập được

Hình 3.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh ở nhóm VPTM sớm và VPTM muộn

Nhận xét:

- Vi khuẩn gây bệnh ở cả 2 nhóm đều chủ yếu là trực khuẩn Gram (-)

- Phân bố vi khuẩn ở 2 nhóm VPTM sớm và VPTM muộn khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,042)

3.2.3 Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh

Tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong nghiên cứu đƣợc thể hiện ở Hình 3.4 và 3.5 Trong hình 3.4, tỉ lệ kháng kháng sinh của mỗi vi khuẩn đƣợc tính bằng tỉ số giữa số chủng đề kháng với tổng số chủng đƣợc thử kháng sinh đồ cho

từng loại kháng sinh Ngoài Acinetobacter baumannii và Klebsiella pneumoniae,

số chủng có làm kháng sinh đồ của các vi khuẩn khác đƣợc ghi nhận rất thấp nên tỉ

lệ đề kháng ít có ý nghĩa, vì vậy không đƣợc trình bày ở đây

Trong hình 3.5, tỷ lệ kháng của toàn bộ quần thể vi khuẩn Gram (-) với mỗi loại kháng sinh đƣợc tính bằng tỉ số giữa số chủng vi khuẩn kháng trên số chủng vi khuẩn đƣợc thử kháng sinh đồ với kháng sinh đó, không phân biệt các chủng vi khuẩn Gram (-)

P = 0,042

Hình 3.4: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K pneumoniae và A baumannii

Nhận xét:

- Cả 2 chủng K pneumoniae và A baumannii đã kháng nhiều loại kháng

sinh, hầu hết trên 60%, chỉ có imipenem và meropenem còn tương đối nhạy cảm

K.pneumoniae có tỉ lệ kháng với các β-lactam + chất ức chế β-lactamase, aminosid

và một số cephalosporin thế hệ 3/4 cao hơn A baumannii, nhưng với nhóm carbapenem thì A baumannii có tỉ lệ kháng cao hơn

Hình 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của quần thể vi khuẩn Gram (-)

Nhận xét:

- Quần thể vi khuẩn Gram (-) phân lập được đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh Nhiều cephalosporin đã bị kháng trên 80%, imipenem và meropenem còn nhạy cảm nhất

Hình 3.6 dưới đây thể hiện tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh giữa hai nhóm VPTM sớm và VPTM muộn

Hình 3.6: Tỉ lệ kháng kháng sinh của quần thể vi khuẩn Gram (-) giữa nhóm

VPTM sớm và VPTM muộn

Nhận xét:

- Các vi khuẩn Gram (-) trong nhóm VPTM sớm và VPTM muộn đều kháng hầu hết các kháng sinh với tỉ lệ cao Không có xu hướng rõ rệt rằng tỉ lệ kháng của các vi khuẩn trong nhóm VPTM sớm thấp hơn nhóm VPTM muộn

3.3 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƯQĐ 108

3.3.1 Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh

3.3.1.1 Số phác đồ kháng sinh

 Hình 3.7 mô tả số phác đồ kháng sinh trong từng giai đoạn và cả đợt điều trị Số phác đồ kháng sinh của giai đoạn T1+ T2 là tổng số phác đồ từ khi bắt đầu dùng kháng sinh đến trước khi có kết quả kháng sinh đồ Trong 49 bệnh nhân nghiên cứu,

có 10 bệnh nhân không có phác đồ T3, do không có kết quả vi khuẩn hoặc chuyển

khoa trước kết quả kháng sinh đồ

Hình 3.7: Số phác đồ kháng sinh ở các giai đoạn

Nhận xét:

- Trong mỗi giai đoạn, bệnh nhân chủ yếu được dùng 1 phác đồ

- Hầu hết các bệnh nhân được dùng kháng sinh trước khi có chẩn đoán VPTM (89,8%)

- Trong cả đợt điều trị, có 17 bệnh nhân (34,7%) không đổi phác đồ điều trị

- Các phác đồ được dùng chủ yếu là phác đồ kết hợp 2 kháng sinh Sau khi được chẩn đoán và sau khi có kết quả kháng sinh đồ, xu hướng chuyển sang dùng phác đồ đơn độc tăng lên, nhưng phác đồ chủ yếu vẫn là kết hợp 2 kháng sinh

**FQ thường fluoroquinolon thường: ciprofloxacin

*FQ hô hấp:fluoroquinolon hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin

 Bảng 3.6 mô tả các phác đồ kết hợp 2 kháng sinh được dùng sau khi có kết quả kháng sinh đồ