nghiên cừu đặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng và yêu tố liên quan tữ vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa hôi sức tích cực bệnh viện chợ rẫy

Một số nghiên cứu trước dây cho thấy hạ natri máu làm tăng số ngày nằm ICU, kéo dàithời gian thở máy ưong hồi sửc và tăng ti lệ từ vong 191,1041,1211- Bennani và cộng sự dà ghi nhận ti l

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH

PHAN THANH TOÀN

NGHIÊN CỪU ĐẶC DIÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ YÊU TỐ LIÊN QUAN TỮ VONG Ở BỆNH NHÂN

HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HÔI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH

PHAN THANH TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ YẾU TÓ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN

HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HÓI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Hồi Sức cấp Cứu

Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP 11

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS TRƯƠNG NGỌC HẢILỜI CAM ĐOAN

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017

Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riềng tôi Các so liệu nêu trong luận

án là trung thực và chưa từng dược công bố ơong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Phan Thanh Toàn

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt

Danh mục các chừ viết tất tiếng Anh

Danh mục dối chiếu thuật ngừ Anh Việt

Danh mục các bàng

Danh mục các biểu dồ

Danh mục các hình vẽ

Danh mục các sơ dồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỰC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1: TỎNG QUAN TÀĨ LĩẸU 4

1.1 Đại cương 4

1.1.1 Sự phân bố các ngãn dịch trong cơ thể 4

1.1.2 Những khái niệm cơ bân 7

1.1.3 Sự phân phối dịch trong cơ thề 8

1.1.3.1 Sự thẩm thấu 8

1.1.3.2 Sự khuếch tán 8

1.1.3.3 Thăng bằng Gibbs Donnan 8

1.1.3.4 Lực Starling 8

1.1.3.5 Bơm natri 9

1.1.4 Sự cân bằng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào và ngăn ngoại bào 9

1.1.5 Điều hòa thể tích cùa ngăn ngoại bào 10

1.1.5.1 Vai trò của Angiotensin II 10

1.1.5.2 Vai trò của ANP 11

1.1.6 Điều hòa nồng dộ thẩm thấu của dịch ngoại bào 12

1.1.7 Vai ưò và chuyền hóa của natri trong cơ thề 13

1.1.7.1 Vai trò của naưi 13

1.1.7.2 Sự phân hố cùa natri trong cơ thề 13

1.1.7.3 Sự điều hòa natri 14

1.2 Hạ natri máu 16

1.2.1 Định nghĩa 16

1.2.2 Triệu chúng lâm sàng 16

1.2.3 Phân độ hạ naửi máu 17

1.2.3.1 Dựa theo triệu chửng lâm sàng 17

1.2.3.2 Dựa theo chi so xét nghiệm 17

1.2.3.3 Dựa vào thời gian 18

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của hạ natri máu 18

1.2.5 Nguyên nhân và cơ chế 19

1.2.5.1 Hạ natri máu với ALTT huyết tương tăng 19

1.2.5.2 Hạ natri máu với ALTT huyết tương binh thường 20

1.2.5.3 Hạ natri máu với ALTT huyết tương giâm 22

1.2.6 Các bước tiếp cận bệnh nhân hạ natri máu 31

1.3 Khảo sát các nghiên cửu liên quan dến hạ natri máu 35

Chương 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚƯ 37

2.1 Đố i tượng 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3 Định nghĩa các biến số và các tiêu chuằn trong nghiên cứu 42

2.4 Phương tiện nghiên cứu 48

2.5 Vấn đề y dức 48

2.6 Sơ dồ nghiên cửu 49

Chương 3: KÉT QUÀ NGHIÊN cứu 50

3.1 Đặc diểm chung của BN vào nghiên cứu 50

3.2 Tần suất và mức dộ hạ natri máu chung 57

3.3 Đặc diềm CLS của BN hạ naưi máu 61

3.4 Xác định các nguyên nhân liên quan gày hạ natri máu 65

3.5 Kết cục cũa BN hạ natri máu 68

Chương 4: BÀN LƯẶN 79

4.1 Đặc dicm dịch tẻ học lâm sàng 79

4.2 Các ti lệ vả mức dộ hạ natri máu 86

4.3 Phân tích kết cục của BN hạ naưi máu 91

Chương 5: KÉT LUÂN VÀ KTÉN NGHỊ 107

5.1 Kết luận 107

5.2 Điềm hạn chế của nghiên cứu 108

5.3 Kiến nghị 109 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Phụ lục I: Bàng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bàng dicm Glasgow (GCS)

Phụ lục 3: Bàng diem SOFA

Phụ lục 4: Bảng điểm APACHE lĩ

Phụ lục 5: Sơ dồ chần doán hạ natri máu của khoa HSTC-BV Chợ Rầy DANH SÁCH BẸNH NHÂN THAM GĨA NGHIÊN CỨƯ

DANH MỤC CÁC CHỮ VTẾT TẢT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VTÉT TÁT TIÉNG ANH

ANF(P)

APACHE

Atrial naưiuretic factor (peptide)Acute physiology and chronic health evaluation

NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

VECP

Urine sodium concentrationVolume of extracellular fluid

DANH MỤC ĐÓT CHIẾUAcute kidney injury network

Acute physiology and chronic health

evaluation

Acute respirator}' distress syndrome

Adrenocorticotropin hormone Angiotensin

converting enzyme inhibitor Antidiuretic

hormone

Atrial natriuretic factor

B-type natriuretic peptide

Blood urea nitrogen

Carbonic dioxide

Central venous pressure

Cerebral salt-wasting syndrome

Chronic obstructive pulmonary disease

Computed tomography

Ejection fraction Electrocardiogram

Exưacellular fluid

Fraction of inspired oxygen Free thyroxine

Glasgow coma scale

Hazard ratio

Human immunodeficiency virus

Indian journal of critical care medicine

Intensive care unit

Intracellular fluid

Magnetic resonance imaging

THUẬT NGỬ ANH VIỆT

Hiệp hội tổn thương thận cấp

Sự dánh giá tinh trạng sức khỏe mạn và sinh

lý cấp tínhHội chứng suy hô hấp cấpHormone hướng vò tuyến thượng thậnThuốc ức chế men chuyển

Hormone kháng lợi niệuYou tố lợi niệu natri từ tâm nhĩPeptide lợi niệu loại B

Urea nitrogen máuKhí cát-bo-níc di-ô-xít

Áp lực tình mạch trung tâmHội chứng lãng phí natri do nãoBệnh phổi tắc nghèn mạn tínhChụp cắt lớp diện toán

Phân suất tống máuĐiện tâm dồ

Dịch ngoại bàoPhân suất oxy ữong khí hít vàoThyroxine tự do

Thang diểm hôn mê theo Glasgow

Ti số nguy cơ

Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở ngườiTạp chí hồi sức cấp cứu Án Độ

Đơn vị hồi sức tích cựcDịch nội bào

Hình ành cộng hưởng từMonoamine oxidase inhibitorNonsteroidal anti-inflammatory drugs Sodium concentration

Odds ratio

Partial pressure of Ơ2 in arterial blood

Probability

Relative risk

Sequential organ failure assessment

Syndrome of inappropriate antidiuretic

hormone

Thyroid stimulating hormone

Urine sodium concentration

Volume of extracellular fluid

Thuốc ức chế monoamine oxidase

Thuốc kháng viêm không steroidNồng dộ natri

Hormone kích thích tuyến giápNồng dộ naơi niệu

Thể tích dịch ngoại bào

Trang DANH MỰC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Nồng độ thẩm thấu của các chất ưong các ngãn dịch 6

Bảng 1.2: Phân dộ triệu chửng hạ naưi máu 17

Bảng 1.3: Mức dộ, nồng dộ và biểu hiện LS hạ natri máu 18

Bảng 1.4: So sánh các marker sinh hóa giừa CSW và SĨADH 25

Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH 27

Bảng 1.6: Nguyên nhân SĨADH 28

Bảng 1.7: Phân nhóm SĨADH 29

Bàng 1.8: Các thuốc thường gầy hạ natri máu và cơ che 30

Bảng 2.9: Ti lệ tử vong và điểm APACHE ĩĩ 41

Bàng 2.10: Ti lệ từ vong và diềm SOFA 41

Bảng 2.11: Tiêu chuẩn chần doán tổn thương thận cấp theo AKĨN 43

Bảng 3.12: Tuồi trung bình 50

Bàng 3.13: Đặc điềm dịch tễ học 52

Bảng 3.14: Phân bố theo nơi nhập vào khoa HSTC 52

Bảng 3.15: Lý do nhập vào khoa HSTC 53

Bảng 3.16: Các điểm trung bình SOFA, APACHE lĩ, GCS 54

Bảng 3.17: Ti lệ BN thờ máy và dùng thuốc vận mạch trong 24 giờ dầu 56

Bàng 3.18: So sánh dặc diểm nhóm song và tử vong của BN hạ natri máu 57

Bảng 3.19: Tan so và tì lệ hạ natri máu tại các thời điểm nghiên cửu 58

Bàng 3.20: Nồng dộ natri máu tại thời điểm nhập khoa HSTC 59

Bảng 3.21: Giá trị của hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC 60

Bảng 3.22: Giá trị natri máu trung bình theo nhóm tuổi 61

Bàng 3.23: Đặc điểm kết quà XN huyết học 62

Bảng 3.24: Kết quà các XN sinh hóa 62

Bàng 3.25: Kết quà XN ALTTm và ALTTnt 63

Bảng 3.26: Phân bố thể tích dịch ngoại bào của BN có ALTTm giâm 63

Bảng 3.27: Kct quâ XN TSH, FT1 và cortisol máu 8 giờ sáng của BN hạ natri máu có

ALTTm giâm và ECF binh thường 64

Bâng 3.28: So sánh dặc điểm CLS ở BN hạ natri máu giữa nhóm sống và từ vong 65

Bàng 3.29: Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu 67

Bâng 3.30: Giá trị natri máu sau cùng 68

Bâng 3.31: So sánh giá trị natri máu trung bình tại các thời điểm trong nghiên cứu 69

Bàng 3.32: Thời gian nam hồi sức trung vị giữa các nhóm hạ naưi máu 69

Bàng 3.33: Thời gian nằm hồi sức trung vị giừa các mức hạ naưi máu tại thời diêm dầu tiên phát hiện 70

Bâng 3.34: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 70

Bâng 3.35: Sự thay dổi nồng dộ natri máu theo thời gian giữa nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 70

Bâng 3.36: Giá trị natri máu chênh lệch giừa hai thời điểm hạ ban dầu và sau 48 giở ở nhóm hạ natri máu sổng sót vả nhóm hạ natri máu tứ vong 71

Bâng 3.37: Nồng dộ natri máu ờ nhóm từ vong 71

Bâng 3.38: Phân bố tì lệ cách thức ra khôi khoa HSTC theo mức hạ natri máu dầu tiên phát hiện 71

Bàng 3.39: Nồng dộ natri máu ờ nhóm sống sót 72

Bâng 3.40: Thời gian thờ máy vả thời diem hạ natri máu 75

Bâng 3.41: Thời gian thờ máy và mức dộ hạ natri dầu tiên 75

Bàng 3.42: Thời gian thờ máy trung binh giừa nhỏm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong 76

Bàng 3.43: Ti số nguy cơ cùa các yếu tố liên quan từ vong ỡ BN hạ natri máu 78

Bâng 4.44: Thống kè tuổi trung binh và giới tình BN hạ natri máu 80

Bàng 4.45: Ti lệ hạ natri máu theo mức hạ natri máu 88

Bảng 4.46: So sánh ti lệ hạ natri máu tại thời điềm nhập viện/hài sức 89

Bàng 4.47: So sánh ti lệ hạ natri máu sau thời điểm nhập viện/hồi sức 90

Bảng 4.48: Ti lệ tử vong của BN hạ natri máu theo các nghiên cứu 96

Bảng 4.49: Ti lệ tử vong theo mức dộ hạ natri máu 98

DANH MỤC CÁC BĨẾU ĐÒ

Trang Biểu dồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 51

Biểu dồ 3.2 Phân bố tuổi theo giới 51

Biểu dồ 3.3 Phàn bố theo lý do nhập viện 53

Biểu dồ 3.4 Đặc diềm thề tích dịch ngoại bào 54

Biểu dồ 3.5 Phân bố mức hạ natri máu chung trong nghiên cứu 58

Biếu dồ 3.6 Tần số ca mắc hạ natri máu cộng dồn theo thời gian nằm hồi sức 59 Biểu dồ 3.7 Phân bố mức hạ naưi máu tại thời diêm nhập khoa HSTC 60

Biểu dồ 3.8 Phân bố múc hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC 6I Biểu dồ 3.9 Phân bố ti lệ bệnh lý di kèm của BN nghiên cửu 66

Biểu dồ 3.10 Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu 68

Biểu dồ 3.11 Tần suất của các bệnh lý di kèm trong nhóm BN tử vong 73

Biều đồ 3.12 Ti lệ tử vong ở hai nhóm hạ natri máu lúc nhập và sau nhập khoaHSTC 74 Biểu dồ 3.13 Tilệ tử vong và nhóm tuổi 74

Biểu dồ 3.14 Ti lệ tử vong theo giới ở nhóm BN > 65 tuồi 75

Biểu dồ 3.15 Ti lệ lọc máu và thời điểm hạ natri máu 76

Biểu dồ 3.16 Ti lệ lọc máu và mức dộ hạ natri máu 77

Trang DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hinh 1.1 Bơm Na* - K* -ATPa.se 9

Hình 1.2 Giải phẫu thần kinh của vùng hạ dồi 11

Hình 1.3 Dịch nội bào và ngoại bào trong diều kiện binh thuờng và các tình trạng hạ natri máu 21

Hình 3.4 Tuổi của BN nghiên cửu 50

Hình 3.5 Điểm Glasgow của BN nghiên cứu 55

Hmh 3.6 Điểm APACHE TI cùa BN nghiên cứu 55

Hình 3.7 Điểm SOFA của BN nghiên cứu 56

Hmh 4.8 Mối liên quan giùa natri huyết thanh chưa hiêu chinh và tữ vong ở BN nhập viện ưong khoảng 1996 và 2007 99

Hình 4.9 Biểu dồ hàm khối cỏ giới hạn biểu dicn mối liên quan chưa hiệu chinh giừa nồng dộ natri huyết thanh của BN nhập viện và từ vong nội viện 102 Hình 4.10 Biểu dồ hàm khối có giới hạn biểu diẻn mối liên quan giừa nồng dộ natri huyết thanh hiệu chinh và từ vong do mọi nguyên nhân 103

Hình 4.11 Rối loạn natri máu và từ vong ưong năm giai doạn 104

Trang DANH MỤC CÁC sơ ĐÒ

Sơ dà I I Sơ dồ phân bố các ngăn dịch ương cơ thề 5

Sơ dồ 1.2 Đáp ứng của cơ thể dối với sự giàm thố tích dịch ngoại bào 10

Sơ dồ 1.3 Cơ chế diều hòa nồng độ thầm thấu máu 12

Sơ dồ 1.4 Các cơ chế có thế của CSW 24

Sơ dồ 1.5 Sơ dồ chẩn đoán hạ natri máu 34

Sơ dồ 2.6 Sơ dồ nghiên cứu 49

ĐẠT VẮN ĐÈ

•Các chất diện giãi dóng vai ưò rất quan trọng ưong việc duy trì hoạt dộng cùa tế bào và

tổ chức Natri là một ữong nhùng cation quan trọng nhất ờ khoang dịch ngoại bào vì giừ vai

ưò quyết dịnh áp lực thầm thấu dịch ngoài tế bào (11,(41,(61

Hạ natri máu rất hay gặp ữong thực hành lâm sàng hàng ngày nhất là ở nhóm bệnh nhânhồi sức (11,(311,(1041 Triệu chứng của hạ natri máu rất thay dồi, có thể từ buồn nôn, mệtmòi nếu là hạ natri máu nhẹ cho den lừ dừ, đau dầu, thay dổi tri giác, co giật hay hôn mênếu hạ natri máu nặng Hạ naưi máu nếu không dược phát hiện và xử lý kịp thời có thể dẫntới phù não, hôn mê hoặc tử vong và lảm tãng thêm chi phi diều trị

Tần suất hạ natri máu của bệnh nhân nội trú cũng thay dồi theo thời gian nằm viện và dốitượng bệnh nhân (BN) dược khảo sát theo một số nghiên cứu Tần suất hạ naưi máu củabệnh nhân hồi sức có thể lên dến 30-40% (431,(1041 Ti lệ mắc hạ natri máu lúc nhập viện

là 13,4% và hạ natri máu ữong lúc nằm viện là 12,6% (761

Một số nghiên cứu trước dây cho thấy hạ natri máu làm tăng số ngày nằm ICU, kéo dàithời gian thở máy ưong hồi sửc và tăng ti lệ từ vong (191,(1041,(1211-

Bennani và cộng sự dà ghi nhận ti lệ hạ natri máu (dược định nghĩa khi nồng dộ natrihuyết thanh dưới 130 mmol/L) là 13,7% và hạ natri máu nặng (dược định nghía khi nồng dộnatri huyết thanh dưới 125 mmol/L) làm tăng ti lệ tử vong (1311- Theo Rajesh Padhi vàcộng sự tỉ lệ hạ naơi máu ở nhóm bệnh nhản hồi sức là 34,3% (1041- Zahra Chitsazian vàcộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức có tổn thương nào ghi nhận ti lệ hạ natri máu là31,6% và ti lệ này là tăng so với các nhóm bệnh nhân khác (1291

Dan Rusinaru và cộng sự tiến hành phân tích gộp trên dối tượng bệnh nhân suy tim mạncho thấy hạ natri máu là yếu tố tiên doán tử vong dộc lập bệnh nhân suy tim mạn có hạnaưi máu có nguy cơ từ vong tăng so với bệnh nhân suy tim mạn không có hạ naưi máu (21

% so với 16%), nguy cơ từ vong tãng dần khi na tri máu giâm < 140 mmol/L

(161-Tại Hoa Kỳ, số người hạ natri máu hàng năm vào khoảng 3,2 triệu dển 6,1 triệu người.Trong dó có 1% là hạ natri máu cấp có triệu chửng, 4% hạ cấp không ữiệu chứng, 15-20%

là hạ mạn có triệu chứng và khoảng 75-80% là hạ mạn không ơiệu chứng Chi phí diều trị

cho hạ natri máu vào khoảng từ 1,6 ti dến 3,6 tỉ dô la [331 Do dó, việc phát hiện và diều trịđúng mức dối với hạ natri máu có thề giúp giảm ti lệ tứ vong cùa bệnh nhân, giảm sổ ngàynằm viện, và giảm chi phí diều trị [331 Thực tế ữên lâm sàng ván dề hạ naưi máu khôngphải lúc nào cũng dược đánh giá và quan tàm dúng mức, ngay cà tại Hoa Kỳ vẫn có nhữngtrường hop hạ natri máu nặng bị bỏ qua [411,[821-

Tại Việt Nam, vấn dề hạ natri máu ờ bệnh nhân nội trú cũng dược một số tác giả quantâm Đặng Học Lâm ghi nhận ti lệ mắc hạ naưi máu ở nhóm bệnh nhân bị tai biến mạchmáu não vào diều trị tại khoa cấp cúu-Bệnh viện Bạch Mai là 8,7% [71 Cũng tại Bệnh việnBạch Mai, Phạm Duệ ghi nhận có 53,1% bệnh nhân bị hạ natri máu trên nhóm BN dượcchẩn doán rắn hồ cắn từ năm 2002 đến năm 2006 [21- Trên dối tượng là bệnh nhân hồi sứcnội-ngoại khoa, các nghiên cứu khảo sát về hạ natri máu chưa nhiều, dặc biệt chưa có báocáo xác dịnh rõ mối tương quan giữa hạ natri máu và tữ vong Với mong muốn tìm hiếu sâuhơn về hạ natri máu trên nhóm bệnh nhân hồi sức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiêncứu dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan từ vong ở bệnh nhân hạ natri máutại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)-Bệnh viện Chợ Ray”

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

Mục tiêu tổng quát:

Mô tà dặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng cùa BN hạ natri máu tại khoa HSTC và xác định các yếu tố liên quan tử vong của BN hạ natri máu

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định ti lệ mắc, nguyên nhân, thời gian nam hồi sức, thời gian thở máy và mô tã một số dặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri máu tại khoa HSTC

2 Xác dịnh ti lệ từ vong và các yếu tố liên quan tứ vong ờ BN hạ natri máu tại khoa HSTC

Chương 1TỎNG QUAN TÀI LIẸƯ1.1 Đại cương:

1.1.1 Sự phân bố các ngăn dịch trong cơ thể: [3],[6],[791

- Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể Ti lệ này thay dổi phụ thuộc vào một số yếu tố:

• Giới tính: Nam chứa nhiều nước hơn nữ (cùng một trọng lượng)

• Tinh trạng mập ốm: Người mập chứa ít nước hơn người ốm (nước chi chiếm 20% trong

mô mở)

• Tuồi: Ti lộ nước ờ ơè em cao hơn ở người lớn Ớ trè nhũ nhi, ti lệ này là 75- 80%

- Sự phân bố: Dịch toàn cơ thề dược chia thảnh 2 ngàn chính là dịch nội bào và dịch ngoạibào, với ti lệ như sau:

• Dịch nội bào (ICF: inữacellular fluid): chiếm 2/3 tổng lượng dịch cơ thế

• Dịch ngoại bào (ECF: exưacellular fluid): chiếm 1/3 tống lượng dịch cơ thể Dịch ngoạibào dược chia thành các ngăn nhỏ hơn: dịch kẽ, huyết tương, dịch não tủy, dịch tiêu hóa,dịch ưong các khoang tiềm ẩn, nhưng hai thảnh phần chủ yếu vần là dịch kẽ và huyết tương(dịch ngoại bào nằm trong lòng mạch) với 3/4 là dịch kè và 1/4 là huyết tương (Sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1 Sơ dồ phân bố các ngăn dịch ương cơ thể [41

- Thành phần cũa các ngãn dịch: Các chất hòa tan ương dịch cơ thố có thể phân thành hainhóm chính là chất diện giải và không diện giải Đứng về mặt khối lượng, thành phần khôngdiện giãi (trong dó bao gồm protein) chiếm ti lệ lớn hơn rất nhiều so với thành phần diện giải(90% trong huyết tương, 60% ưong dịch kè, 97% ơong tế bào) Tuy nhiên, tính chất thẩmthấu của dịch cơ thề lại dược quyết dinh bời thành phần diện giải Nồng dộ thẩm thấu của cácchất trong các ngãn dịch (tính bằng milimol/lit) dược thể hiện ơong bảng 1.1

Bảng 1.1: Nồng dộ thẩm thấu của các chất trong các ngàn dịch (mmol/L) [4]

Như vậy ta có thê nhận thây:

• Nồng dộ thẩm thấu theo ứnh toán khác với nồng dộ thẳm thấu thực tế

• Nồng dộ thẩm thấu của dịch ngoại bào và dịch nội bào bằng nhau

• Nồng dộ thấm thấu của các diện giải khác nhau rõ rệt giữa dịch ngoại bào và dịch nội bào

• Na’ là cation chính cùa ngăn ngoại bào trong khi dó K’ là cation chính cùa ngăn nội bào

• Thành phần của huyết tuông tương tự như dịch kè, trừ protein

• Tất cà các ngãn dịch dều trung hòa về diện

1.1 J Những khái niệm cơ bản:

- Osmolality: [6],[741,[79],[1031

Là nồng độ các chất hòa tan tính bằng milliosmol trong một kilôgam nước Đơn vị tính làmosm/kg H:O.

- Osmolarity: [6],[74],[103]

Là nồng dộ các chất hòa tan tính bằng milliosmol trong một lít dung dịch (gồm thề tíchchất hòa tan và the tích nước) Đơn vị tính là mosm/L

- Áp lire thầm thấu (ALTT): [51,[6],[75],[79],[1031

• ALTT huyết tương có thể dược do trực tiếp bằng máy dựa vào dicm dông hoặc áp suấtbay hơi của huyết tương

• ALTT huyết tương cùng cỏ thề dược tính toán dựa vào công thức:

ALTT huyết tương = 2[Na*] + glucose huyết/18 + BLJN/2,8

Trong dó BƯN và glucose huyết dược tính bằng mg%, nồng dộ natri huyết thanh dược tínhbằng mEq/L

ALĨT huyết tương dược duy trì trong khoảng 280-295 mosm/kg H:O

- Khoảng trống thẩm thấu (osmotic gap): [103]

Là sự khác biệt giữa ALTT huyết tương do trực tiếp và ALTT huyết tương theo tính toán.Binh thường sự khác biệt này vào khoảng 10-15 mosm/kg HjO Khoảng ưống này tăng khi

có các dộc chất trong dịch ngoại bào như ethanol, methanol, ethylene glycol,

- Truong lực của dịch (tonicity): [6],[79]

Trương lực của dịch là muốn dề cập dến khả năng có thề sinh ra một lực thẩm thấu khiếnnước di chuyển từ một xoang này sang một xoang khác dưới ảnh hường kết hợp cùa tất cảcác chất hòa tan trong một dung dịch Thông thường dịch trong các xoang ờ trạng thái dẳngtrương với huyết tương dể duy trì thăng bang nội môi Khi thay dồi nồng dộ các chất hòa tanưong một xoang dịch của cơ thề, xoang này có thể có trương lực thẩm thấu cao hơn hoặcthấp hơn các xoang khác Dịch ưu trương có nồng dộ các chất hòa tan lớn hơn huyết tương.Dịch nhược trương có nồng dộ các chất hòa tan nhỏ hơn huyết tương Thành phần các chấthòa tan tuy khác nhau nhưng luật về diện tích và trung hòa dòi hỏi tổng số diện tích ion âm

và ion dương ưong mỏi xoang cơ thề phải bằng nhau

1.13 Sự phân phối dịch trong cơ thể: [4],[61

1.13.1 Sự thấm thấu:

Là sự di chuyển của dung môi (H1O) qua một màng thấm chọn lọc từ vùng có nồng dộ

hòa tan thấp sang vùng có nồng dộ hòa tan cao hơn Nước xuyên dẻ dàng qua màng tế bào,màng mao mạch Hoạt dộng thẩm thấu của một chất trong dung dịch tùy thuộc ờ các tiềuphân dược hòa tan chứ không tùy thuộc ở trọng lượng hoặc hóa trị.

1.133 Sự khuếch tán:

Sự khuếch tán dơn thuần cho phép một chất di chuyển theo sự chênh về hóa học Màng tếbào có chửa nhiều lipid, do đó những chẩt ái mờ không ion hóa sẽ khuếch tán qua dề dànghơn là các chất ái nước, phân cực và có mang diện tích Màng tế bào có các lồ nhô dườngkính khoảng 0,7 nm (nanômét) làm cho sự khuếch tán dễ dàng hơn

1.133 Thăng bang Gibbs Donnan:

Dịch nội bào chứa nhiều protein mang diện tích âm hơn dịch gian bào, do dó nó sè chứanhiều ion dương khuếch tán dược như Na*, K* và giâm các ion âm khuếch tán dược như Cl'_Như vậy tồng lượng các ion khuếch tán dược ữong dịch nội bào lớn hơn

1.13.4 Lực Starling:

Mao mạch người trường thành có vào khoảng 6.300 m2 diện tích lọc Áp lực thẩm thấu củachất dạm trong huyết tương vào khoảng 25 mmHg, áp huyết vào khoảng 35 mmHg ờ dầudộng mạch của mao mạch và 25 mmHg ờ dầu tĩnh mạch của mao mạch Do dó nước và cácchất khuếch tán dược sè khuếch tán ra khỏi mao mạch ở dầu dộng mạch vào khoảng gian bào

và khoáng 90% sẽ được tái hấp thu lại ờ dầu tĩnh mạch Dịch lưu thông từ gian bào ở ngườitrưởng thành vào khoảng 20 lít mỗi ngày, áp lực trong khoảng gian bào vào khoảng 7 mmHgdưới áp suất khí quyển Nước thặng dư ưong khoảng gian bào sẽ di vào hệ bạch huyết

1.13.5 Born natri: íhình 1.1)

Protein không khuếch tán dược nằm ơong nội bào có khuynh hưóng kéo nước vào nội bào,natri nằm ở khoảng ngoại bào có nồng độ cao sẽ khuếch tán vào nội bào có nồng độ thấp.Khuynh hướng này bị dão ngược nhở có bơm natri nằm ờ màng tế bào sẽ tích cực dầy natri

ra khôi tế bào Hoạt dộng của bơm natri tùy thuộc ờ ATP, rất nhạy với nhiệt dộ và bị ức chếbởi glycosid từ tim Một cơ chế tương tự, gắn với bơm trên có khuynh hướng dẩy kali di vào

tế bào Sự phân phối các ion không dồng dều qua màng tế bào tạo ra một sự chênh lệch vềdiện thế từ 10-100 millivolt dọc theo màng tế bào, phần màng nội bào âm hơn so với phầnmàng ngoại bào

Hình 1.1 Bơm Na* K* - ATPase Bơm vận chuyển 3Na* ra ngoài và 2K* vào trong tế bào

Các hoạt dộng này cần năng lượng từ ATPdược tạo ra ơong quá trình oxy hóa glucose ở

hệ thần kinh trung ương

“Nguồn: Mattia Peruzzo, 2010" [871 1.1.4 Sựcân bàng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào vàngăn ngoại bào: [31

Tuy có sự chênh lệch về nồng dộ thẩm thấucủa từng diện giải dặc biệt là Na* và K*, nồng

dộ thấm thấu tổng cộng của dịch ngoại bào bằng nồng dộ thấm thấu tổng cộng cùa dịch nộibào Dịch ưong ngăn nội bào ngăn cách với dịch trong ngăn ngoại bào bới màng tề bào Dotính chất bán thám của màng, nước có thể tự do qua lại màng tế bào cực kỳ nhanh chóng dềdáp ứng với sự chênh lệch về nồng dộ ờ hai bền màng Khi nồng dộ thẩm thấu của một ưonghai ngăn dịch thay dồi ngay lập tức nước sè bắt dầu khuếch tán thực qua màng, dề cuối cùngmột trạng thái cân bằng mới dược thiết lập, trong dó nồng dộ thẩm thấu ờ hai bền mảng dạtmột giá trị mới, nhưng chúng bằng nhau

1.1.5 Điều hòa thể tích cùa ngăn ngoại hào: [41 (sơ đồ 1.2 và hình 1.2)

1.1.5.1. Vai trò của angiotensin II: [41,[81

Sơ đồ 1.2 Đáp ứng của cơ thố đối với sự giảm thể tích dịch ngoại bào [41

Hình 1.2 Giải phẫu ihần kinh cùa vùng hạ đồi (nơi tổng hợp ra ADII) và thùy sau tuyếnyên (nơi phóng thích ADH) “Nguồn: Arthur c Guyton, textbook of medical physiology.

2(X)6” [30],

Sự giảm thể tích dịch ngoạibào hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin, tạo ra angiotensin

n Angiotensin ĩĩ phục hồi lạilượng dịch ngoại bào mất bằngcách:

- Tác dộng lên vùng hạ dồi,gây phóng thích ADH(vasopressin)

- Tác dộng lên vò thượngthận, gây tăng bài tiếtaldosterone

- Tác dộng lên não, gâycảm giác khát

- Co thắt các tiểu dộngmạch, tái phân phối máu ngoạibiên, dâm bào tưới máu dầy dùcho các mô quan trọng (não,tim, gan, thận )

1.1.5.2 Vai trò của ANP:

ANP dược tím thấy ưong các tế bào tâm nhĩ Nồng dộ ANP trong máu tăng rõ khi căngthành tâm nhĩ (hoặc tăng áp lực tình mạch trung tâm)

Tác dụng của /\NP:

- Tăng dộ lọc cầu thận bằng tác dộng dãn tế bào mesangial (mesangial cells là các tế bàohình sao nằm giữa lớp nội mạc và màng đáy của cầu thận Sự co dãn của các tế bào này ảnhhưởng den tốc dộ hình thành dịch lọc)

- Tác dộng trực tiếp lên ống thận, gây tăng bài tiết Na*

- ức chế sự bài tiết vasopressin (ADH) (hình 1.2a)

- ức chế sự bài tiết aldosterone

Nưoc bêu: rum I’JU Itxms vi cỏ đlc

- Giảm dộ nhạy cảm của co trơn mạch máu dối với chất co mạch

1.1.6 Điều hòa nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào: (sơ đồ 13 và hình 1.2)

Sơ đồ 13 Cơ chế diều hòa nồng dộ thầm thấu máu [4],[301

Sự diều hòa nồng dộ thầm thấu của dịch ngoại bào biều hiện bằng diều hòa xuất nhậpnước Sự xuất nhập nước cân bang là do dược kiểm soát bởi hai cơ chế: ADH và cơ chế khát

- ADH: diều chinh lượng nước xuất

- Cơ chế khát: diều chinh lượng nước nhập

Thông qua hai cơ che nảy, lượng nước cơ the liên tục dao dộng trong một giới hạn rất nhó(khoảng 1%) giữa ưạng thái hơi thừa nước và ữạng thái hơi thiếu nước

Cơ thề chịu dựng sự rối loạn về ADH tốt hơn nhiều so với chịu dựng sự rối loạn cơ chếkhát Trong trường hợp vắng mặt ADH (dái tháo nhạt), thận bài tiết một lượng nước tiềuloãng, lớn (có the lên dến 15-20 lít/ngảy) cơ chế khát sẽ giúp cơ the uống đủ nước dể bù cho

sự mất này, trường họp cơ chế khát bị rối loạn, sự mất một lượng dáng kể nước tiều sẽ dẫndến thiếu nước trầm ưọng chi ưong một vài giờ

1.1.7 Vai trò và chuyển hóa cua natri trong cơ thể: [3],[61,[81,[421,[74],[I12]

1.1.7.1, Vai trò của natri:

- Vai ữò quan ơọng của natri là tạo áp lực thẩm thấu chủ yếu ờ dịch ngoại bào

- Natri dóng vai ưò sinh lý trong việc tạo diện the màng tế bào bằng cách can thiệp vào bơmNa* K’ giúp dẫn truyền diện thế ờ tế bào thần kinh, tế bào cơ

- Natri ảnh hường gián tiếp lên nồng dộ kali bằng cách hoán dồi với kali và dược hấp thu ờ

quai Henlé theo cr.

- Natri can thiệp gián tiếp vào thăng bằng acid-base vì kết hợp với HCO.1 và cr

1.1.7.2 Sự phân bố cùa natri trong cơ thể:

- Cơ the người lớn chửa khoảng 3300 mmol naưi, phần lớn là ở ngoại bào Natri trong cơthể tồn tại dưới hai dạng: dạng có thề ừao dổi dược và dạng không trao dổi dược Natri thuộcdạng có thể trao dồi dược tồn tại dưới hình thức các phần tứ dộc lập gọi là ion, ưong môitrường dịch cùa cơ thế Chúng di chuyển tự do (chuyền dộng nhiệt), biểu hiện bằng hiệntượng khuếch tán, và góp phần hình thành nên tính thấm thấu cùa dịch thề dó Natri thuộcdạng không trao dồi dược tồn tại dưới hình thái cấu trúc tinh thể của mô xương và sụn

- Natri dược phân bố với ti lệ như sau:

• 50% trong mô xương vã sụn, hơn phân nừa cùa số này thuộc dạng không trao dổi dược(cố dịnh)

• 50% trong các ngăn dịch của cơ thề: 7% trong dịch nội bào 11% trong huyết tương,32% trong dịch kè

- Thành phần natri ưong các loại dịch cùa cơ thể: [691

• Mồ hôi: 10-30 mmol/L

Dịch dạ dày: 20-80 mmol/L

• Dịch tụy tạng: 120-140 mmol/L

• Dịch mật: 120-140 mmol/L

• Dịch mở thông hồi tràng: 45-135 mmol/L

• Dịch tiêu chày: 10-90 mmol/L

• Dịch ruột non: 100-140 mEq/L

• Dịch bóng: 140 mEq/L

1.1.73 Sự điều hòa natri:

Natri dược cung cấp cho cơ thề qua thức ăn, nhu cầu tối thiều cho người người lớn là 2gmỏi ngày, nhưng lượng ãn vào thường lớn hơn nhu cầu tối thiều

Natri mất bắt buộc qua da, ống tiêu hóa, niệu sinh dục

Natri dược diều hòa chủ yếu bới thận và hệ nội tiết

Vai trò điều hòa natri từ thận: [921

- Thận diều chình natri theo nhu cầu cơ thể, bình thường khoảng 65% natri dược tái hấp thu

ờ ống thận gần, 27% dược tái hấp thu ờ doạn dày ngành lên của quai Henlé Natri xuống ống

xa chi còn khoảng 8% và sự tái hấp thu natri ở phần xa và ống góp phụ thuộc hoàn toàn vàoaldosterone, một hormone cũa lớp cầu vỏ thượng thận và ADH hormone chống lợi niệu hạdồi tiết ra

- Ỡ thận cũng có ành hưởng của hệ thống renin-angiotensin

- Khi nồng dộ natri ưong huyết thanh giâm và khi the tích huyết tương giâm, các tế bào cậnquản cầu tiết ra renin Renin hoạt hóa angiotensin I, dưới tác dụng của men chuyển, dượcchuyển thành angiotensin Tĩ, chất này có tác dụng co mạch rất mạnh nhất là dộng mạch tớicầu thận và cùng kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosterone

- Neu natri huyết thanh giảm khi thể tích huyết tương tăng —* dộ lọc cầu thận tăng, do dólượng nước tiều tãng

- Neu natri huyết thanh tảng và thề tích huyết tương thấp —* dộ lọc cầu thận giâm, lượngnước tiểu giảm

Hệ nội tiết: [921

- Aldosterone: Hormone chính diều hòa sự bài tiết natri cùa thận, kích thích sự tái hấp thunatri ờ ống thận xa bằng sự bài tiết ờ ống thận ion H’ hay K* Aldosterone không cô dặcnước tiểu bời vì nó trao dồi một ion này cho một ion khác Aldosterone làm tăng natri trongdịch ngoại bào, làm tăng tái hấp thu nước —* tăng thế tích dịch ngoại bào

• Khi natri dịch ngoại bào giảm, thượng thận tiết aldosterone

• Khi naưi dịch ngoại bào tâng, sự tiết aldosterone giâm

- Hormone kháng lợi niệu (ADH) và trung tâm khát ở hạ khâu não:

• ADH và trung tâm khát không diều hòa trực tiếp natri máu, nó kiểm soát sự cân bằngnước bằng cách ảnh hường trực tiếp dến sự tái hấp thu nước ờ ống thu thập và kích thích hay

ức chế cảm giác khát Sự tái hấp thu và sự bài tiết nước sẽ làm thay dồi nồng dộ naưi ớ dịchngoại bào

• Te bào nhạy cảm với áp lực thầm thấu ờ phía sau hạ khâu não dáp ứng với sự thay dồi

áp lực thẩm thấu ở dịch ngoại bào

• Khi áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào giảm, ADH không tiết ra

• ADH tác dộng lên ống thận xa, làm tăng tính thấm màng tế bào với nước, tăng sự táihấp thu nước

• Giảm thế tích nội bào từ trung tâm khát, giâm lượng dịch frong ruột kích thích chobệnh nhân uống.

• Tăng thể tích dịch nội bào các tế bào ở trung tâm khát, sè ức chế cảm giác khát

- Hormone cận giáp cũng góp phần giữ thăng bang diện giải

- Tuyến yên tiết ra ACTH, có phần nào ành hường dến sự tiết aldosterone

- Khi tâm nhĩ bị dàn do tăng thề tích máu, hormone polypeptide dược tiết ra từ tâm nhĩ làmột yếu tố lợi niệu natri (atrial natriuretic factor: ANF) ANF ra tín hiệu cho thận giảm hẩpthu natri, thề tích nước tiểu tăng, thề tích máu giám, ANF có tác dụng ngắn hạn lên thể tíchmáu

- Trong suy giáp, hạ natri máu có liên quan dến giảm bài tiết nước tự do vì giâm dộ lọc cầuthận (do ảnh hướng của thiếu hormone giáp làm giảm cung lượng tim và

tăng sức cản của mạch máu ngoại vi) Bên cạnh dỏ, trong suy giáp cũng có tăng tiết ADH[105],[124]

- Thiếu cortisol máu (do thiếu ACTH hay do suy thượng thận nguyên phát) có liên quan dếntăng tiết ADH dể dáp ứng với tình trạng hạ huyết áp tư the, ói mửa, hay hạ dường huyết.Thiếu cortisol cũng tác dộng trực tiếp làm giảm bài tiết nước của thận thông qua thay dổihuyết dộng ở thận (giâm phân bố nước dến vùng xa của ống góp) và những thay dồi ở ốnggóp làm tảng sự tái hấp thu nước [1051

1.2J Triệu chứng lâm sàng: [112]

Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc mức dộ và tốc dộ hạ natri máu Khi natri huyết thanhgiâm một cách từ từ ưong vòng vài ngày den vài tuần, natri máu có thể xuống dến 110mEq/L thì mới có ưiệu chứng nhẹ Ngược lại, cùng với mức giâm trên nhưng diễn ra ưong

vòng 24-48 giờ thì cơ chế bù trừ cùa cơ thể sè bị vượt quá giới hạn và sẽ dẫn đến phù não,hôn mê, dộng kinh, tổn thương năo vĩnh viển, ngừng thớ và tử vong Triệu chửng có thể daodộng từ chán ăn, chuột rút, dau dầu, thay dồi trạng thái tinh thần như quèn, lú lẩn, hôn mêhoặc ưạng thái dộng kinh [112] Không có ngưởng nào cho ti lệ nồng dộ natri máu/ALTT decho triệu chửng thần kinh trung ương phải xảy ra, quan ưọng hơn là tốc dộ xây ra tình ưạng

hạ natri máu [1181

Cơ chế: hàng rào máu nào cho phép nước di qua, nhưng không cho chất hòa tan thấm qua

Vì thế khi hạ natri máu, nước sẽ di vào nâo theo chênh lệch nồng dộ thầm thấu de tạo sự cânbằng về thẩm thấu, và sẽ gây phù não, ưong khi thể tích hộp sọ thì cố định Tuy nhiên có hai

cơ che giúp làm giảm bớt tình trạng phù não: [791

- Sự chuyển dịch của dịch gian não vào dịch não tủy

- Sự chuyển dịch của các chất hòa tan (kali, acid amin tự do, methylamines, myoinositol) rakhôi tế bào não, vì thế làm giảm dộ chênh áp lực thẳm thấu

Các cơ chế bào vệ này cần 1-2 ngày dế có hiệu quà Ví thế nếu hạ natri máu xây ra dộtngột thì bệnh nhân có thể tử vong do phù não Đã có báo cáo, nếu nồng dộ natri máu giảmxuống < 120 mmol/L với tốc dộ giảm > 0,5 mmol/L/giờ (> 12 mmol/L/ngày) thì bệnh nhân

có thể tử vong

[151-1.2.3 Phân độ hạ natri máu:

1.23.1 Dựa theo triệu chứng lâm sàng: [601

- Hạ natri máu có triệu chứng trung bình là hạ natri máu với bất kỳ mức hạ natri nào trênxét nghiệm có sự hiện diện của triệu chửng hạ natri máu trung bình nặng (xem bàng 1.2)

- Hạ natri máu có triệu chứng nặng là hạ natri máu với bất kỳ mức hạ natri nào trên xétnghiệm có sự hiện diện của triệu chửng hạ natri máu nặng (bàng U)

Bảng 1.2: Phàn dộ triệu chửng hạ natri máu

Lú lẫnĐau dầu

- - ~ ~ ~ - í,

Nôn óiRối loạn hô hấp-tim mạch Ngủ sâu hoặc bấtthường Co giật

Hôn mê (GCS < 8)

1.23.2 Dựa theo chỉ số xét nghiệm: [601

- Dựa theo nồng dộ natri ơong máu, hạ naưi máu dược chia thành 3 mức dộ: nhẹ, trung bình

và nặng (bàng 13)

Bảng 13: Mức độ, nồng dộ và biếu hiện LS hạ natri máu [123]

chứng

Buồn nôn, ói mửa

Co giặt, động kinhTay chân không yên Ngưng hô hấp

1.23.3 Dựa vào thời gian: [601

- Dựa theo thời gian, hạ natri máu dược phân thành hai dạng: cấp và mạn tính

- Hạ natri máu cấp khi hạ natri máu xảy ra ơong vòng 48 giờ Hạ natri máu dược xem làmạn tính khi tình trạng hạ natri máu kéo dài > 48 giờ [92],[105]

- Hạ natri máu cáp thường biểu hiện triệu chửng rõ rệt và nghiêm trọng, liên quan dến biểuhiện của năo (dộng kinh, co giật, hôn mê) Trong khi dó hạ natri máu mạn thường không cótriệu chửng rò, dôi khi bệnh nhân chi có triệu chửng chậm chạp, di dứng khỏ khăn Chi khinatri máu hạ quá thấp (< no mmol/L) thì có thề có triệu chứng dộng kinh, co giật lú lẫn, hôn

mê Do vậy tính chất diều trị cho hai dạng hạ naưi máu cấp và mạn cũng có phần khác nhau.Với hạ natri máu cấp, cần phải diều ơị khấn de nâng nồng dộ natri máu về mức an toàn Với

hạ natri máu mạn, thí tùy theo biểu hiện lâm sàng mả người bác sì diều trị sè bù chinh natrimáu về mức an toàn nhanh hay chậm [291,[84],[1051-

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của hạ natri máu:

- Tuồi: Tuổi càng lớn thì càng dẻ có nguy cơ hạ natri máu Ỡ người lớn tuổi, dáp ứng vớikích thích gây tiết ADH (từ ALTT, kích thích dược lý) mạnh hơn người trẽ, lượng ADHdược tiết nhiều hơn người trẻ Vì thế sè làm gia tãng nguy cơ hạ naơi máu ở người lớn tuồikhi khã năng dào thải nước tự do bị suy giâm Chính diều này sẽ góp phần làm gia tăngnhùng dợt hạ natri máu cấp ở bệnh nhân lớn tuồi nhập viện khi dược truyền dịch nhượctrương hoặc lượng nước dưa vào không hợp lý Hơn nữa khi lớn tuổi thường có nhiều bệnhmạn tinh di kèm, làm thay dổi cân bằng củanatri máu [451,[73],[95],[1091

- Chùng tộc: Cớ vẻ ngưởi da trắng có nguy cơ hạ natri máu cao hơn người châu Phi [951

- 5ỉhiệt dộ: Khí hậu nóng cùng sẽ làm tãng nguy cơ hạ natri máu [201,[65] sốt làm tănglượng nước mất không nhận biết 10% cho mỗi l°c ữên 38°c, hoặc tăng thêm 100-150ml/ngày cho mỗi l°c trên 37°c [221 Ờ bệnh nhân bỏng, hạ natri máu là do mất dịch (vớithành phần natri trong dịch bỏng có nồng dộ khoảng 144 mmol/L) Bên cạnh dó, bòng cùnggây hạ natri máu do tăng tiết ADH Đây là phàn ứng sinh lý của cơ thể khi thề tích dịch ngoạibào giảm và là hậu quà của phàn ứng SIADH gây nên do câm giác dau và yếu tố tâm lý trongbòng Nhất là khi bệnh nhân bòng dược diều trị bằng việc truyền dịch không chứa natri

- Chế độ ăn: chế dộ ăn ít muối cũng làm tăng nguy cơ hạ natri máu, dặc biệt là khi có dùngnhừng nước uống có tính chất lợi tiểu (ví dụ: bia) Bệnh nhân dược nuôi ãn bằng ống cùng dễ

có nguy cơ hạ natri máu từng dợt hay kéo dài [95]

- Vận động quá mức: nhùng vận dộng viên diền kinh (marathon ) uống nhiều nước khi vậndộng cũng có nguy cơ hạ natri máu [481,[1101

- Thuốc: một số thuốc làm gia tãng bài tiết ADH, hoặc làm tăng tác dụng của ADH tại ốngthận [58]

1.2.5 Nguyên nhân và cơ chế: (Hình 1.3)

I.2.5.I Hạ natri máu với ALTT huyết tirơng tăng: [ ll,[61,[9],[881

- Xảy ra khi cơ thể sân xuất các chất có ALTT cao (ngoài natri), hay truyền các dung dịch

ưu trương (glucose, mannitol, glycerol, ), tăng ALTT máu không nhiễm ceton

- ALTT cao ờ dịch ngoại bào, kéo nước từ nội bào ra dề làm giâm áp lực thấm thấu huyếttương, do dó nồng dộ natri máu giảm và tế bào bị mất nước

- Hạ natri máu trong tăng dường huyết là do ALTT của huyết tương tãng nên nước từ nội

bào di chuyền ra ngoại bào, gây nên tình ơạng giâm naưi giá hiệu Khi dó natri hiệu chinh sẽdược tính theo công thức: [5],[6],[1Ơ7],[128] Na'hieu chinh (mEq/L) = Na’đođươi: (mEq/L)+ 0,016x(Đường huyết (mg%) -100).

1.2.5.2 Hạ natri máu với ALTT huyết tương bình thưòug: [1],[6],[9],[881

- Xảy ra khi gia tăng các chất hòa tan ữong máu có hoạt tính thầm thấu, làm tãng the tíchhuyết tương, pha loãng nồng dộ natri như ưong tăng lipid máu nặng (chủ yếu là tăngtriglyceride) hoặc tăng protid máu (bệnh da u tủy, bệnh Waldenstrom) Trường họp này dượcxem như là hạ natri máu giả tạo

- Khi protid máu tăng hơn 12-15 g/dL hay khi triglyceride máu hơn 1500 mg% thi kết quànatri máu do dược có thề làm giảm dáng kể Điều này tùy thuộc vào kỹ thuật của máy xétnghiệm sinh hóa [6],[ 15]

- Cơ chế:

• Bình thường huyết tương có chửa 93% nước Phần còn lại là protid và lipid, dày là phầndặc của huyết tương không thuộc nước [59]

Hình 1.3 Dịch nội bào và ngoại bào trong diều kiện bình thường và các tình trạng hạ naưi máu Nguồn: Adrogué, 2000 [221

Chú thích: (hình 13)

Vòng tròn tráng tượng trưng cho naừi.

Vòng ưỏn đen tượng trưng cho kali.

Hình vuông nhò tượng trưng cho chất hòa tan khác natri thắm qua được màng tố bào.

Hình vuông lớn tượng trưng cho chất hòa tan khác nau i khống thẩm qua được màng tố bào.

Đường giừa đửt đoạn phân cách hai phần, tượng trưng cho màng tổ bào.

Phần gạch chóo tượng trưng cho thể tích ữong lòng mạch.

A - Bỉnh thường: Dịch ngoại bào chiếm 40% và dịch nội bào chiốm 60# tổng lượng nước toàn cơ thố B - Trong SIADH: Thồ tích dịch ngoại hào và thố tích dịch nội bảo tảng (mặc dù khởi đầu SIADH có mất một phẩn nhỏ natri và kali).

Hạ natri máu giảm ALTT do giữ nườc với lượng natri bình thường (STADH)

Hạ natíi máu giảm ALTT ở bộnh nhân SU}’ thận

Hạ natri máu táng ALTT do tăng các chát hòa tan không thấm được qua màng tể bào (như tàng đường huyết)

Hạ natri máu giảm ALTT do giữ nườc két họp vởỉ mắt naưi (như tiêu chảy)

Hạ naưi máu giảm ALTT do giữ nước kết họp với giữ naơi (như trong hội chửng thận hư)

Hạ natri máu giảm ALTT do giữ nưởc kế< hợp với giừ natri và mắt kali (như trong suy tim điều trị vởi lợi tiều)

O;O o Q I • • • • • •

c - Sự giữ nước dần tới hạ natri máu giảm ALTT với các bệnh nhân tích lữy các chất hòa tan khác như urca D - Sự di chuyền nước từ nội bào ra ngoại bào do tăng ALTT ờ ngoại bào do tăng các chấỉ hòa tan không thẩm qua màng tố bào két quả hạ natri máu ALTT tăng.

E - Mất natri (và thố phát sau giữ nước) thưởng thổ tích dịch ngoại bào giảm nhưng thổ tích dịch nội bào tăng.

F - Hạ nau i máu giàm ALTT trong tình trạng giữ nước thi táng cả hai thố tích dịch ngoại bào và nội bào, nhưng thế tích dịch ngoại bào tăng trội hơn.

G - Trong suy tim điều trị thuắc lọi tiểu, sự giữ natri và mất kali kết hợp với sự thiếu hụt bài tiểt nước dẫn tới tàng thế tích dịch ngoại bảo nhưng giâm tbỗ tích dịch nội bào.

• Với kỹ thuật xét nghiệm do nồng dộ natri máu hằng quang phổ kế (flame emissionspectrophotometry) cho rằng thành phần dặc của huyết tương là không đồi (7%), và tính natridựa ơên phần thể tích còn lại cùa huyết tương Nhưng khi thành phần dặc của huyết tươngtăng do tãng lipid máu (hay tăng protid máu) thì lượng nước tự do của huyết tương sẽ giâm.Khi dó, việc tính natri dựa trên phần nước ước lượng của huyết tương sẽ không chính xác,cho ra kết quà hạ natri máu già tạo [591,[891,[1301

• Để ữánh hạ natri máu giả tạo trong bệnh nhàn tăng lipid máu hay tăng protid máu, nêndùng diện cực chọn lọc ion trực tiếp dề do nồng dộ natri máu [891,[ 1301

- Một thể hạ natri máu ít gặp, kết hợp với ALTT huyết tương binh thường (dôi khi giảm)dược thấy ờ bệnh nhân cẩt dốt nội soi tiền liệt tuyến Trong phẫu thuật này thường cần 20-30lít dịch chửa glycin, sorbitol dề tưởi rửa làm sạch phẫu trường (do hệ thống tĩnh mạch tiền liệttuyến bị tổn thương, và gầy chảy máu) Một số bệnh nhân hấp thu dịch này dẫn dến sự phaloãng làm giâm nồng dộ natri máu [151-

1.23.3 Hạ natri máu với ALTT huyết tương giảm: [II,[61,[91,[881

Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại hào giảm:

- Bệnh nhân mat cả natri và nước, nhưng mất naơi nhiều hơn, gây tình trạng giâm thể tích và

có the gây ra triệu chứng của giảm thể tích như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, dấu véoda,

ờ nhùng bệnh nhân có bệnh lý nội sọ và có chức nâng tuyến thượng thận cũng như tuyến giápbình thường, tên gọi khác của CSW là bệnh não mất muối [1201-

• Cơ chế của CSW (sơ đồ 1.4): Cơ chế chính xác chưa dược biết rõ Bất thường khởidầu nằm ờ sự vận chuyển natri qua thận và dẩn tới sự giảm thể tích dịch ngoại bào và sau dó

là một chuồi các thay dồi bù trừ xây ra Các bất thường ờ ống thận gần dẫn dến mất natri quámức và diều dó sẽ dẫn dến thể tích tuần hoàn hiệu quã bị giâm Điều này sẽ kích hoạt các thụthể áp lực và làm tăng tiết /\DH Hậu quả nước sẽ dược giừ lại và trà về tình trạng cân bangmới Ớ phía ngược lại, SIADH xây ra là do sự tàng tiết ADH không thích hợp với tình trạngthể tích binh thường

• Tiêu chuẩn chẩn doán CSW: [7],[23],[721,[1201

Na* máu < 135 mmol/L

ALTT máu < 280 mosmol/kg

Na* niệu > 20 mmol/L

ALTT nước tiểu > 100 mosmol/kg

Giâm thể tích tuần hoàn, giảm CVP

Tình trạng mất nước: da khô, nhịp tim nhanh, hematocrite tăng, albumin máu tăng, a.uric máu tăng

Không có suy thượng thận, không có suy giáp

Các peptide lợi niêu natri

Sơ đồ 1.4 Các cơ chế có thể của CSW Não bị tổn thương có thể phóng thích protein lợi niệunatri tác dộng trực tiếp lên thận Ngoài ra, não bị tổn thương cùng có thể làm tăng hoạt dộngthần kinh giao câm, làm tăng áp lực tưới máu thận và phóng thích dopamine [1201

• Nguyên nhân của CSW: Thường xảy ra trong bệnh cánh thần kinh trung ương cấp,nhưng dôi khi CSW xảy ra mà không có bệnh lý cùa não, các nguyên nhân có thể gặp:

Chán thương dầu

u não

Phẫu thuật nội sọ

Đột quỵ

Xuất huyết trong não

Viêm màng não lao

Craniosynostosis repair

■ So sánh các marker sinh hóa giữa CSW và SĨADH: (bảng 1.4)

Bảng 1.4: So sánh các marker sinh hóa giữa CSW và SIADH [70],[72]

chỉnh

• Mất dịch từ dường tiêu hóa: ói, tiêu chày, hút dịch dạ dày,

• Mất dịch khoang thử ba: viêm tụy, viêm phúc mạc, liệt ruột,

• Mất qua da: vận dộng nhiều (vận dộng viên), bòng, do thời tiết

• Ớ bệnh nhân phẫu thuật bù dịch không dủ so với lượng dịch mất trong lúc mổ dẫn lưumật, tụy

- Cơ chế: Giảm áp lực tưới máu hiệu quã kích thích phóng thích ba hormone:Norepinephrin, Angiotensin n, ADH Điều này làm giảm nãng suất pha loãng nước tiếu, hạnaưi máu xuất hiện do hậu quà của sự giử nước tự do Hơn nừa, giảm thể tích (do dùng lợitiều hay ói) có thể kết hợp mất một lượng lớn kali dẫn dến sự trao dổi ion qua màng tế bào(kali di vào máu và natri vào trong tế bào) cũng góp phần vào giâm natri máu

Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào tăng:

- Nước dược giữ lại nhiều hơn natri, làm tăng thề tích dịch ngoại bào, có thể kết hợp vớigiảm hay tăng thề tích tuần hoàn hiệu quả

- Thể tích tuần hoàn hiệu quà thưởng bình thường hay tăng trong giâm natri máu với suythận, nhưng giảm trong tình ữạng phù như ưong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư