Các vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu song tỷ lệ gây bệnh, tỷ lệ kháng kháng sinh luôn khác nhau ở các đ a điểm Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là bệnh viện h ng I, là nơi tiếp
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TỈNH HÀ TĨNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2016
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn ơn sâu sắc tới:
Giáo sƣ – Tiến sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người đ tận t nh hướng dẫn tôi
t nh ng bước đầu tiên cho đến khi tôi hoàn thiện luận v n này
Nhân d p này tôi c ng xin g i lời c m ơn đến l nh đ o bệnh viện, l nh
đ o và tập thể khoa Dược, l nh đ o và nhân viên phòng kế ho ch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đ t o điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá tr nh học tập c ng như công tác
Tôi xin chân thành c m ơn Ban giám hiệu c ng toàn thể các thầy cô giáo trường Đ i học Dược Hà N i đ d y d và t o mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian tôi học tập t i trường
Và cuối c ng là lời c m ơn tôi g i tới gia đ nh và b n b đ luôn bên tôi, đ ng viên, giúp đỡ tôi trong cu c sống và học tập
Do thời gian làm th c hiện c ng như kiến thức của b n thân c h n, luận v n này còn c nhiều thiếu s t Tôi r t mong nhận được s g p của các thầy cô, b n b để luận v n được hoàn thiện hơn
Tôi xin chân thành c m ơn
Hà N i, ngày 7 tháng n m 6
Học viên Nguyễn Đức Chung
Trang 4MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN VPTM 3
1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 3
1.1.2 D ch tễ học 3
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPTM 5
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc 6
1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi thở máy 6
1.2 Đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh 9
1.2.1 Mối liên hệ gi a yếu tố nguy cơ và vi sinh vật gây bệnh 9
1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh 10
1.3 Điều tr viêm phổi liên quan đến thở máy 13
1.3.1 Nguyên tắc điều tr 13
1.3.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu 14
1.3.3 L a chọn kháng sinh theo c n nguyên gây bệnh 15
1.3.4 Theo dõi và đánh giá hiệu qu điều tr 16
1.3.5 M t số điểm mới trong s dụng kháng sinh 17
1.4 Các biện pháp phòng ng a VPTM 20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1 Thiết kế và thu thập số liệu 22
Trang 52.2.2 Phương pháp chọn mẫu 22
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 22
2.3 N i dung nghiên cứu 22
2.3.1 Mô t đặc điểm của mẫu nghiên cứu 22
2.3.2 Kh o sát t nh h nh vi khuẩn gây VPTM và s dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 23
2.3.3 Đánh giá tính hợp l trong l a chọn kháng sinh điều tr bệnh nhân VPTM 23
2.3.4 M t số quy ước d ng trong nghiên cứu 24
2.4 Phương pháp x l số liệu 31
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 32
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 32
3.1.2 Kh o sát vi khuẩn gây bệnh 34
3.1.3 Tình hình kháng kháng sinh: 36
3.1.4 Kh o sát đặc điểm của kháng sinh được s dụng 42
3.2 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA SỬ DỤNG KHÁNG SINH 46
3.2.1 Đánh giá s dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 46
3.2.2 Đánh giá s dụng kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ 48
3.2.3 Kết qu điều tr 49
Chương 4 BÀN LUẬN 50
4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH 50
4.1.1 Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50
4.1.2 Về c n nguyên vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh 52
4.1.3 Về t nh h nh s dụng kháng sinh trong VPTM 56
4.2 Về đánh giá s dụng kháng sinh trong điều tr VPTM 59
Trang 64.2.1 Về s dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 59
4.2.2 Về s dụng kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ 60
4.2.3 Đánh giá kết qu điều tr 60
4.3 H n chế của nghiên cứu 61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62
Kết luận 62
Đề xu t 63
PHỤ LỤC
Trang 7DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
A baumannii Acinetobacter baumannii
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
(B ng điểm đánh giá sinh l c p và m n tính ) ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome
(H i chứng suy hô h p tiến triển)
ATS American Thoracic Society
(H i lồng ng c Hoa Kỳ)
CPIS Clinical Pulmonary Infection Score
(B ng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi)
E coli Escherichia coli
ESBL Extended spectrum β-lactamase
MRSA Tụ cầu vàng kháng Penicillin
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKQ N i khí qu n
P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PD Pharmacodynamic (Dược l c học)
Trang 8PDR Pan-drug resistant (toàn kháng)
PK Pharmacokinetic (Dược đ ng học)
S aureus Staphylococcus aureus
S pneumoniae Streptococcus pneumoniae
TKNT Thông khí nhân t o
VPBV Viêm phổi bệnh viện
VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy
XDR Extensively drug resistant (kháng mở r ng)
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG
B ng Điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS 8
B ng Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM sớm 24
B ng Liệu pháp KSBĐ cho nh ng bệnh nhân VPTM mu n 25
B ng L a chọn kháng sinh cho m t số chủng đa kháng thuốc 27
B ng 4 Liều d ng và cách d ng 28
B ng Bệnh l khi nhập khoa 33
B ng Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng 34
B ng Các tác nhân gây bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu 35
B ng 4 T nh h nh kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh VPTM 37
B ng 5 T nh h nh kháng kháng sinh của A baumannii (n=36) 39
B ng 6 T nh h nh kháng kháng sinh của K pneumoniae (n=22) 40
B ng 7 T nh h nh kháng kháng sinh của P aeruginosa (n=22) 41
B ng 3.8 Các phác đồ phối hợp kháng sinh 43
B ng 9 Đánh giá s ph hợp của KSBĐ theo HD (n= 6 ) 46
B ng S ph hợp của phác đồ KSBĐ theo kết qu vi sinh 47
B ng Đánh giá s ph hợp của KSĐB theo vi sinh (n=80) 47
B ng S ph hợp của phác đồ kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ 48
Trang 10DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
H nh Mối liên hệ gi a vi khuẩn đa kháng, kháng mở r ng, và toàn kháng
11
H nh Tỷ lệ nam n trong mẫu nghiên cứu 32
H nh Thời điểm khởi phát VPTM 33
H nh Số lượng các vi khuẩn gây bệnh trong VPTM 36
Hình 3.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh VPTM sớm và VPTM mu n 38
H nh 5 Các phác đồ phối hợp kháng sinh 42
H nh 6 Thời điểm đổi kháng sinh sau khi c KSĐ 44
H nh 7 Các đường d ng thuốc theo ho t ch t 45
Hình 3.8 Đánh giá s ph hợp của kháng sinh sau khi c KSĐ 48
H nh 9 Kết qu điều tr (n= 6 ) 49
Hình 4 Tỷ lệ chủng vi khuẩn thường gặp trong VPTM 52
H nh 4 Các vi khuẩn gây bệnh trong VPTM sớm và VPTM mu n 53
Hình 4.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của A baumannii trong m t số nghiên cứu 54
H nh 4 4 Tỷ lệ kháng kháng sinh của K pneumoniae trong m t số nghiên cứu 55
Hình 4 5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa trong m t số nghiên cứu 55
Trang 111
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với nh ng bệnh nhân suy hô h p c p hoặc m n tính th thở máy là
m t biện pháp can thiệp không thể thiếu nhằm duy tr c i thiện trao đổi khí và làm gi m công thở cho bệnh nhân Tuy nhiên, nh ng bệnh nhân này thường gặp ph i t nh tr ng viêm phổi liên quan đến thở máy Đây là m t lo i nhiễm khuẩn liên quan đến ch m s c y tế thường gặp ở bệnh nhân được đặt n i khí
qu n (NKQ) được điều tr t i các đơn v hồi sức tích c c (HSTC) Việc l m
d ng kháng sinh là m t trong nh ng yếu tố làm trầm trọng thêm t nh tr ng kháng kháng sinh, dẫn đến th t b i điều tr và đặt bệnh nhân vào t nh tr ng b t lợi Chính viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) t i các đơn v hồi sức tích c c là m t trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mà tình hình kháng kháng sinh phức t p nh t Đây c ng là nguyên nhân t vong hàng đầu trong viêm phổi bệnh viện [21], [31] Các vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu song tỷ lệ gây bệnh, tỷ lệ kháng kháng sinh luôn khác nhau ở các đ a điểm
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là bệnh viện h ng I, là nơi tiếp nhận và điều tr cho bệnh nhân trong c ng như ngoài tỉnh Trong đ không ít bệnh nhân nặng cần điều tr t i khoa HSTC được thở máy Như hầu hết các cơ sở khám, ch a bệnh khác Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh c ng đang ph i đối mặt với tốc đ lan r ng các vi khuẩn kháng với nhiều lo i kháng sinh Mức đ
và tốc đ kháng thuốc ngày càng gia t ng, đang ở mức báo đ ng [7]
Nh ng vi khuẩn đa kháng như Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsialla pneumoniae, Acinetobacter baumannii là các c n nguyên gây bệnh chính trong VPTM [5], [26] Đặc
biệt trên các bệnh nhân VPTM đang điều tr t i khoa HSTC th gánh nặng do tình hình kháng thuốc, ngày điều tr kéo dài, nh hưởng lớn đến sức khỏe và chi phí điều tr của người bệnh
Trang 122
N m 5, b Y tế đ ban hành hướng dẫn s dụng kháng sinh trong
đ c hướng dẫn chẩn đoán và điều tr VPTM, tuy nhiên t i t i đơn v vẫn chưa xây d ng được phác đồ điều tr cụ thể Đối với bệnh nhân VPTM điều
tr gặp nhiều kh kh n, đặc biệt là l a chọn kháng sinh ban đầu (KSBĐ) và phụ thu c nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ, do tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia t ng, c n nguyên vi khuẩn gây bệnh vẫn chưa được đánh giá rõ ràng
V vậy, để việc hiểu hơn về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và đánh giá tính hợp l , hiệu qu của kháng sinh trong điều tr VPTM, chúng tôi th c hiện
đề tài "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi
liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện đa khoa tỉnh
Hà Tĩnh" Đề tài mong muốn đ t được các mục tiêu sau:
1 Kh o sát t nh h nh vi khuẩn gây bệnh và s dụng kháng sinh điều tr viêm phổi liên quan đến thở máy t i khoa HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh
Hà Tĩnh
2 Đánh giá tính hợp l trong l a chọn kháng sinh điều tr bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy
Trang 133
1 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN VPTM
1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các khái niệm: Viêm phổi mắc
ph i bệnh viện (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia), viêm phổi liên quan đến ch m s c y tế (healthcare associated pneumonia), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation associated pneumonia) VPBV
là tổn thương nhiễm khuẩn phổi xu t hiện sau khi người bệnh nhập viện ít
nh t 48h mà trước đ không c biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh t i thời điểm nhập viện [5]
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM), được đ nh nghĩa là nhiễm khuẩn nhu mô phổi x y ra sau 48 giờ kể t khi người bệnh được thở máy (qua ống n i khí qu n, hoặc canuyn mở khí qu n), người bệnh không trong thời kỳ
ủ bệnh t i thời điểm bắt đầu được thở máy [5], [26]
VPTM được chia theo thời gian khởi phát bao gồm VPTM khởi phát sớm: X y ra trước ngày thứ 5 thở máy và VPTM khởi phát mu n: X y ra t ngày thứ 5 thở máy trở đi [5], [26]
1.1.2 Dịch tễ học
Viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 8 - 8% số bệnh nhân thở máy [38] Tỷ lệ này thường cao hơn ở các bệnh nhân nằm điều tr t i khoa điều tr tích c c (ICU) M t nghiên cứu d ch tễ học để đánh giá về t nh hình nhiễm
tr ng t i khoa điều tr tích c c trên 98 bệnh nhân cho th y tỷ lệ VPTM chiếm 4 % NKBV [70] Trong đ tỷ lệ t vong của VPTM là 5 - 40% cao hơn nhiều tỷ lệ t vong ở các bệnh nhiễm tr ng khác ( - 4%), đặc biệt tỷ lệ này c thể lên đến 76% ở m t số trường hợp hoặc khi nhiễm vi khuẩn đang kháng thuốc [31], [41] Mặc d r t kh xác đ nh chính xác v c nhiều yếu tố tác đ ng và các điều kiện liên quan, nhưng VPTM làm t ng tỷ lệ t vong của bệnh nhân kho ng % [26]
Trang 144
Nguy cơ mắc VPTM thay đổi theo thời điểm được thở máy: Kho ng %/ngày trong thời gian 5 ngày đầu, t ngày thứ 5–10 là 2%/ngày, và %/ngày ở các ngày tiếp theo [34]
T i Hoa Kỳ, c 9 % trường hợp VPBV x y ra trong quá trình thông khí nhân t o, VPTM c ng chiếm đến 8% các bệnh nhân thở máy và là nguyên nhân thứ của nhiễm khuẩn bệnh viện 9% [26]
T i Malaysia, m t nghiên cứu n m 9 c ng chỉ ra rằng VPTM chiếm 7% và các nhiễm khuẩn khác chiến 9, % BN vào khoa HSTC [54]
Tại Việt Nam:
T i khoa hồi sức c p cứu - bệnh viện E n m 4 tỷ lệ VPTM chiếm 19,5% và tỷ lệ t vong là 5% [8] T i bệnh viện B ch Mai theo nghiên cứu của Giang Thục Anh th c hiện n m –2004, VPTM chiếm 64,8% viêm phổi bệnh viện [ ] Theo Trần H u Thông và c ng s , t i khoa hồi sức tích
c c bệnh viện B ch Mai n m c tỷ lệ mắc VPTM là 38,9% [21] Tỷ lệ VPTM t i khoa hồi sức c p cứu bệnh viện đa khoa Đức Giang theo Nguyễn Thu Hương là 53,4% [12] Tỷ lệ t vong ở bệnh nhân VPTM c ng r t cao: Theo Ph m Thái D ng t i bệnh viện t n m 9– tỷ lệ t vong ở bệnh nhân VPTM là ,8 %, trong đ t vong do VPTM là 7,46% [10] Ở bệnh viện 175 n m 9 tỷ lệ mắc VPTM là 7, 7%; tỷ lệ t vong ở bệnh nhân VPTM là ,65%, trong đ tỷ lệ t vong do viêm phổi là 4, 9% [23]
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
VPBV x y ra khi c s m t cân bằng gi a cơ chế b o vệ của cơ thể với
s t n công của vi khuẩn gây bệnh theo hướng c lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào đường hô h p dưới [26], [29]
- Cơ chế bảo vệ đường hô hấp [15]:
B o vệ không đặc hiệu: Bao gồm hệ thống nhung mao,d ch nhầy ở đường hô h p và thông qua đ i th c bào phế nang
Trang 15- Cơ chế gây bệnh:
Vi khuẩn c thê xâm nhập vào đường hô h p dưới qua con đường: Hít
ph i t d ch hầu họng, hít ph i qua các h t khí dung, và theo đường máu t các nhiễm tr ng ngoài phổi [36]
Ở các bệnh nhân thông khí nhân t o, hàng rào gi i phẫu t nhiên b tổn thương do đặt NKQ Điều này làm m t cân bằng gi a yếu tố b o vệ và yếu tố
t n công, v vậy vi khuẩn xâm nhập vào đường hô h p dưới dễ dàng hơn, đồng thời làm gi m kh n ng làm s ch đường hô h p [19], [61], [68] Đặt n i khí qu n c nguy cơ gây rò rỉ ch t tiết nhiễm khuẩn quanh b ng NKQ, đây là con đường đầu tiên để vi khuẩn xâm nhập vào đường hô h p dưới [26], [61] Màng sinh học trên ống NKQ c liên quan đến VPTM Màng sinh học này bám chắc vào ống NKQ, t o môi trường b o vệ tốt cho vi khuẩn, c kh n ng gây bệnh
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPTM
C nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến VPTM, trong đ c nh m yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được liên quan đến người bệnh và yếu tố nguy cơ c thể thay đổi được liên quan đến biện pháp can thiệp
- Yếu tố liên quan đến người bệnh [5], [26], [31], [51]:
+ Tuổi ≥6 ;
+ Nam giới c tỷ lệ mắc cao hơn n giới;
+ Bệnh phổi m n tính: COPD, xơ phổi, gi n phế qu n;
+ H i chứng suy hô h p tiến triển – ARDS;
+ Người hôn mê, suy gi m thức;
Trang 166
+ Suy t ng; ch n thương, bỏng;
+ Nhiễm khuẩn đường hô h p trên;
+ C vi khuẩn khu trú ở d dày và đ pH d ch v ;
+ Phẫu thuật ng c
- Yếu tố liên quan đến biện pháp can thiệp [5], [26], [31], [51]:
+ Dùng antacid hoặc các thuốc gi m tiết acid d dày;
+ D ng kháng sinh trước trong vòng 9 ngày;
+ Được đặt sonde d dày;
+ Đặt l i NKQ, mở khí qu n;
+ Tư thế nằm ng a;
+ Thời gian thở máy kéo dài;
+ Điều tr bằng các thuốc gây suy gi m miễn d ch;
+ Hút d ch dưới thanh môn th t b i;
+ Áp l c b ng khí qu n < cm H2O;
+ Theo dõi áp l c n i sọ
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc [5]
- Người bệnh đ t ng nhập viện > ngày trong vòng 9 ngày gần đây
- Nằm điều tr ở các cơ sở ch m s c dài ngày
- Lọc máu chu kỳ trong vòng ngày
- Đang điều tr tiêm truyền t i nhà
- C người thân trong gia đ nh b nhiễm vi khuẩn đa kháng
- Điều tr kháng sinh trong vòng 9 ngày gần đây
- Đang nằm viện >5 ngày (không nh t thiết điều tr t i khoa hồi sức)
- Đang điều tr t i bệnh viện hoặc môi trường khác c lưu hành vi khuẩn
Trang 17 Chẩn đoán xác đ nh: [5]
- Lâm sàng
Các triệu chứng xu t hiện sau 48 giờ kể t khi được thở máy (qua ống n i khí
qu n hoặc qua canuyn mở khí qu n)
+ D ch phế qu n c mủ, đặc và số lượng nhiều hơn
+ T ng b ch cầu > G/l hoặc gi m b ch cầu < 4G/l
+ Procalcitonin t ng cao hơn
+ C y d ch hút phế qu n > 5 CFU/ml, hoặc
+ C y d ch r a phế qu n phế nang > 4 CFU/ml, hoặc
+ C y mẫu bệnh phẩm ch i phế qu n c b o vệ > CFU/ml + Gi m oxy h a máu: Đánh giá d a vào SpO2 (đ b o hòa oxy trong máu), hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi c kết qu khí máu đ ng
m ch Theo Pugin J và c ng s đề xu t 99 : Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM khi điểm CPIS ≥6 [78], [79] Điểm CPIS c thể nhận giá tr t đến điểm Khi so sánh điểm CPIS với gi i phẫu bệnh l cho th y CPIS c đ nh y trung
Trang 182 Thâm nhiễm/ XQ Không Lan tỏa Khu trú
Hiện nay, các marker sinh học như: C-reative protein (CRP), Procalcitonin (PCT), thụ thể kích ho t hòa tan thể hiện trên tế bào dòng tủy (sTREM – 1) c ng được s dụng như m t công cụ để chẩn đoán và tiên lượng VPTM [10], [47] Procalcitonin còn c giá tr đ nh hướng trong s dụng kháng sinh (ng ng, đổi hoặc tiếp tục s dụng kháng sinh) [69], [32], [10]
VPTM cần được chẩn đoán phân biệt với [2], [5]:
- Ph phổi c p;
- Nhồi máu phổi;
Trang 191.2 Đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh
1.2.1 Mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và vi sinh vật gây bệnh
Các vi sinh vật gây bệnh r t thay đổi phụ thu c vào đặc điểm người bệnh trong t ng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện
c ng như thời gian nằm điều tr t i khoa hồi sức, quy tr nh kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách s dụng kháng sinh t i đơn v đ [5], [26] Đối với các bệnh nhân c bệnh phổi tắc nghẽn m n tính, VPTM khởi phát sớm th các
vi sinh vật thường gặp là S pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Đối với bệnh nhân c suy gi m miễn d ch hoặc điều tr bằng
corticoid, bệnh gi n phế qu n, suy dinh dưỡng, VPTM khởi phát mu n, có
d ng kháng sinh trước đ th thường gặp P aeruginosa, A baumannii hoặc
nhiễm n m Tụ cầu thường gặp ở bệnh nhân hôn mê, ch n thương sọ n o, phẫu thuật thần kinh, đái tháo đường, suy thận m n, cúm [26], [53], [58]
Có thể phân lo i nguyên nhân các vi sinh vật gây VPTM thành nhóm
VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát mu n [5], [26]:
- Các nguyên nhân hay gặp trong VPTM khởi phát sớm: Tụ cầu nh y
methicilin, S pneumoniae, Haemophilus influenzae
- Các nguyên nhân hay gặp trong VPTM khởi phát mu n: Tụ cầu kháng
methicilin, P aeruginosa, A baumannii, Stenotrophomonas maltophilia
Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây trong nước cho th y c n nguyên vi
khuẩn VPTM sớm l i là A baumannii, VPTM mu n là A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae [12]
Theo tổng quan hệ thống của Arabi Y t i các nước đang phát triển th c n
nguyên gây bệnh thường gặp là: P aeruginosa (9 52%), A baumannii (0
Trang 20-10
36%) [27] Theo Nguyễn Ngọc Quang ( ) th c n nguyên gây bệnh
thường gặp vi khuẩn Gram âm trong đ A baumannii chiếm 59%, K pneumoniae 17%, P aeruginosa7% [17]
K pneumoniae, P aeruginosa và A baumannii c ng là c n nguyên gây
NKBV chủ yếu ở đ a phương với tỷ lệ lần lượt: 26,6%, 26,6%, 21,1% [9] Gần đây n m là nguyên nhân r t đáng chú gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở nh ng người bệnh c cơ đ a suy gi m miễn d ch, s dụng kháng sinh phổ r ng dài ngày [3], [5]
1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh
1.2.2.1 Các khái niệm về mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
T y theo đặc điểm của t ng đ a phương, t nh h nh s dụng kháng sinh
mà mức đ kháng kháng sinh của v khuẩn c thể khác nhau Theo Magiorakos A P và c ng s (2012) [67], khi các kháng sinh đồ được th c hiện theo đúng quy chuẩn, thì mức đ kháng c thể sắp xếp như sau:
- Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant) là không nh y c m với ≤ kháng sinh trong ≥ nh m kháng sinh được th
- Kháng mở r ng - XDR (Extensively Drug Resistant) là không nh y
c m với ≤ kháng sinh của t t c các nh m nhưng còn nh y c m với ≤
Trang 2111
Hình 1.1 Mối liên hệ giữa vi khuẩn đa kháng, kháng mở rộng, và
toàn kháng
1.2.2.2 Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới
Theo báo cáo: "Kháng thuốc: Báo cáo về giám sát trên toàn cầu" n m
4 của tổ chức y tế thế giới - WHO: Tỷ lệ kháng các cephalosporin thế hệ
của E.coli t i 5 quốc gia châu Âu là 3 - 82%, m t số quốc gia Đông Nam Á
là 16 - 68% Tỷ lệ này với K pneumoniae là 2 - 8 % (ở châu Âu) và 34 -
8 % (ở m t số quốc gia Đông Nam Á) Tỷ lệ fluoroquinolon b đề kháng bởi
E.coli là 8 - 48% ở các nước châu Âu và Đông Nam Á là 32 – 64% Tỷ lệ S.pneumoniae không còn nh y c m với penicillin là 47% ở Thái Lan và 48%
ở Nepal [92]
T i Hoa Kỳ t nh hình kháng carbapenem của A baumannii là 61,2%, với P aeruginosa là 30,2%, Enterobacter spp là 3,6% Tỷ lệ tụ cầu vàng kháng oxacillin là 48,4%; Enterobacter spp c tỷ lệ kháng với các
cephalosporin thế hệ (trong nghiên cứu) là 30,1% [86]
M t nghiên cứu kháng trên về t nh hình viêm phổi bệnh viện t i
73 bệnh viện t i châu Á ( 8 - 2009) cho th y tỷ lệ kháng đa kháng của
Trang 2212
Acinobacter sp là 82%, P aeruginosa là 42.8% K pneumoniae là 44,7%
[33]
1.2.2.3 Tình hình kháng kháng sinh trong nước
Hiện nay, kháng thuốc không ph i là v n đề mới, nhưng đ trở nên nguy hiểm, c p bách, và diễn ra hết sức phức t p, đặc biệt t i các đơn v điều
tr tích c c (ICU) Trong đ các kháng sinh như cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon b kháng 8 % trở lên, các kháng sinh như levofloxacin, ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim c tỷ lệ kháng t 65% trở lên Nhiều vi khuẩn còn nh y c m với nhóm carbapenem và colistin là các thuốc trong viêm phổi bệnh viện [13]
Trong kế ho ch hành đ ng quốc gia về chống kháng thuốc giai đo n t
n m đến n m , b Y tế đ chỉ ra: T n m -2006 tỷ lệ kháng
của Klebsiella spp đối với các kháng sinh cephalosporins thế hệ , thế hệ 4,
fluoroquinolon và aminoglycosid đ t ng nhanh t hơn % trong n m
lên hơn 4 % trong n m 6; đối với Pseudomonas spp t hơn 40% trong
n m 4 lên hơn 5 % trong n m 6 và đối với Acinetobacter spp t hơn
5 % trong n m 2004 lên hơn 6 % trong n m 6 [7] Tỷ lệ đề kháng
imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp t ng dần qua các n m ,5%
(2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006) [11]
Theo số liệu báo cáo của 5 bệnh viện tr c thu c B , bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà N i, H i Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về s dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đo n 8 - 9 cho th y: N m 9,
30 - 7 % vi khuẩn Gram âm đ kháng với cephalosporin thế hệ và thế hệ 4, gần 4 - 6 % kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon Gần 4 % chủng vi
khuẩn Acinetobacter gi m nh y c m với imipenem [7]
Trang 2313
S kháng thuốc cao còn được ph n ánh qua việc s dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không ph hợp với kết qu kháng sinh đồ là 74% [13]
Tại đơn vị:
Theo nghiên cứu của Tôn Đức Qu và c ng s trên các vi khuẩn
thường gặp t i khoa HSTC th P aeruginosa có tỷ lệ kháng ceftazidim là
55,6%, imipenem là 33,3%, piperacillin/tazobactam là 11,1%, amikacin là 44,4%; A baumannii c tỷ lệ kháng ceftazidim là 88,9%, ampicillin/sulbactam là 14,8%, piperacillin/tazobactam là 66,7%, amikacin là 77,8% [18]
M t nghiên cứu cắt ngang về th c tr ng NKBV được th c hiện t i các
bệnh viện ở tỉnh Hà Tĩnh n m 5 cho th y: K pneumoniae c tỷ lệ kháng
với ceftazidim là 40,2%, cefuroxim là 61,2% [9]
1.3 Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy
- Viêm phổi bệnh viện sớm hay mu n
Kháng sinh l a chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nh t sau khi l y các bệnh phẩm như d ch phế qu n, máu … làm xét nghiệm vi sinh), đúng - đủ liều, sau đ điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết qu xét nghiệm vi sinh [5]
Trang 2414
Ngoài ra, khi c kết qu nuôi c y, đ nh danh vi sinh vật và kết qu kháng sinh đồ c thể điều tr tập trung hoặc thu hẹp trên cơ sở tác nhân gây bệnh và
đ nh y c m của kháng sinh Thời gian điều tr kháng sinh t y thu c vào cơ
đ a bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh, nhưng nên ngắn nh t c thể [5],
[26]
1.3.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu
Vai trò quan trọng của liệu pháp kháng sinh ban đầu
Kháng sinh ban đầu ph hợp là m t yếu tố r t quan trọng trong VPTM
Do kết qu phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ c sau vài ngày t khi g i mẫu V vậy trong kho ng thời gian t lúc chẩn đoán VPTM tiến triển của bệnh phụ thu c nhiều vào việc l a chọn KSBĐ KSBĐ không ph hợp hoặc trì ho n s dụng kháng sinh ban đầu làm t ng mức đ nặng của bệnh, t ng tỷ
lệ t vong, t ng thời gian thở máy, t ng thời gian và chi phí nằm viện trên bệnh nhân VPBV, VPTM [26], [30], [49], [25]
Theo nghiên cứu của Jonh G và c ng s , tỷ lệ t vong ở bệnh s dụng KSBĐ không ph hợp cao hơn nh m KSBĐ ph hợp 48,7 % so với 9,5% (p
< , ) thời gian nằm viện tương ứng là 4 , ngày và 7,9 ngày [50] Các nghiên cứu của Luna và c ng s chỉ ra rằng tỷ lệ t vong ở nh m BN điều tr bằng KSBĐ ph hợp th p hơn c nghĩa so với nh m được điều tr bằng KSBĐ không ph hợp: Tương ứng 8% so với 9 % (p< , ) [64], Leroy và
Trang 2515
L a chọn kháng sinh ban đầu:
Việc l a chọn kháng sinh ban đầu c ng nên d a vào các khuyến cáo đ
có và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, mức đ nh y c m của chúng t đơn v , đ a phương cụ thể [71] T nh tr ng lâm sàng, tiền s d ứng KS, và các nguy cơ
c thể mắc vi khuẩn đa kháng c ng cần được tính tới
Nên áp dụng phác đồ xuống thang để v a bao tr m vi khuẩn gây bệnh (kể c các chủng đa kháng) đồng thời gi m kháng thuốc [25], [26]
1.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh
Sau khi c kết qu phân lập vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ th việc
l a chọn kháng sinh thích hợp nên được l a chọn sớm Các vi khuẩn gây bệnh
thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, tụ cầu kháng methicilin, P aeruginosa, A baumannii, Stenotrophomonas, [3], [5],
[21], [26]
- P aeruginosa – tr c khuẩn mủ xanh c kh n ng đề kháng nhanh
ch ng Các phác đồ thường d ng β-lactam kháng P aeruginosa (cefepim,
ceftazidim), carbapenem, piperacillin/tazobactam với aminoglycosid và/hoặc quinolon (ciprofloxacin) C thể thay thế bằng polymyxin B hoặc colistin trong trường hợp đa kháng [3], [5], [26]
- S aureus kháng methicillin (MRSA) thì Vancomycin nên được l a
chọn Teicoplanin hoặc linezolid c ng c thể được s dụng [5], [26]
- Các vi khuẩn đường ru t sinh ESBL (E coli và K pneumoniae) là m t
biến đổi gây kháng các Cephalosporin thế hệ Do đ carbapenem là l a chọn đầu tay, piperacillin/tazobactam là l a chọn thay thế, c thể phối hợp
với aminoglycosid trường hợp gặp K pneumoniae đa kháng [5], [26], [52]
- Đặc biệt trong trường hợp gặp A baumannii đa kháng c thể s dụng
Carbapenem phối hợp với colistin hoặc cefoperazon/sulbactam phối hợp với colistin [5], [52]
Trang 2616
1.3.4 Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị
- Đối với liệu pháp KSBĐ, đánh giá l i sau 48-7 giờ, hay tới khi c kết
qu nuôi c y vi sinh
- Liệu tr nh kháng sinh ph i được xem xét l i t i các thời điểm sau ngày, 5 ngày, 7 ngày điều tr Đáp ứng tốt: Điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) gi m, c i thiện sốt, c i thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, b ch cầu gi m, procalcitonin gi m, tính ch t đờm mủ gi m, tổn thương trên phim X-quang phổi c c i thiện
- Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:
+ Triệu chứng lâm sàng c i thiện nhanh, kết qu nuôi c y vi khuẩn âm tính: Xem xét ng ng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu tr nh kháng sinh
+ Khi đ c kết qu c y xác đ nh được vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng c c i thiện: Điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều
tr xuống thang”) d a trên kết qu vi sinh vật và đ nh y c m của vi khuẩn Cân nhắc làm l i xét nghiệm vi sinh đ nh kỳ, để c bằng chứng về hiệu qu điều tr
+ Không th y c d u hiệu c i thiện t nh tr ng nhiễm khuẩn phổi: Lo i
tr các biến chứng (ví dụ: Áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể c nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn) Ngoài ra, ph i đánh giá l i đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồ kháng sinh ban đầu không bao phủ được, hoặc nồng đ kháng sinh chưa thỏa đáng Cân nhắc làm l i các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết
- Thời gian của đợt điều tr thay đổi t y bệnh nhân và nguyên nhân gây
bệnh, thông thường t 7–21 ngày Đối với nguyên nhân gây bệnh là tụ cầu, Haemophilus influenzae thì kho ng thời gian điều tr t 7–10 ngày Đối với
bệnh nhân VP c tổn thương nhiều th y, tổn thương d ng ổ, d ng khoang, cơ
đ a suy dinh dưỡng; hoặc xác đ nh viêm phổi c ho i t do VK Gram âm,
Trang 2717
hoặc nguyên nhân gây bệnh là P aeruginosa, Acinetobacter spp thì kho ng
thời gian điều tr thường kéo dài hơn ít nh t là 4 – 21 ngày
1.3.5 Một số điểm mới trong sử dụng kháng sinh
S dụng kháng sinh d phòng trong VPTM
Theo nhiều nghiên cứu trong nước, t nh tr ng s dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán VPTM diễn ra hết sức phổ biến, phần đa là s dụng kháng sinh
t thời điểm đặt NKQ với mục đích “d phòng” nhiễm khuẩn [12], [16]
Đ c các nghiên cứu s dụng kháng sinh d phòng trên bệnh nhân hôn mê (glasgow ≤8), ch n thương sọ n o, kết qu cho th y làm gi m tỷ lệ VPTM khởi phát sớm , nhưng không làm gi m tỷ lệ VPTM khởi phát mu n và tỷ lệ
t vong [24], [87], [91]
Các tài liệu khác c ng chỉ ra nh ng bằng chứng rõ ràng rằng tiếp xúc với kháng sinh kéo dài (7- ngày) làm t ng nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc [26], [89] Các hướng dẫn điều tr đều không khuyến cáo dùng kháng sinh toàn thân trong d phòng VPTM [5], [26], [85]
S dụng kháng sinh d ng hít (inhaled antibiotic) trong điều tr VPTM Nhằm gi m thiểu các tác dụng phụ toàn thân khi d ng kháng sinh toàn thân trong điều tr nhiễm khuẩn đường hô h p liên quan đến thở máy (bao gồm viêm phổi và viêm khí phế qu n liên quan đến thở máy) th việc s dụng kháng sinh d ng hít đ được s dụng trong các nghiên cứu C nghiên cứu chỉ ra việc s dụng kháng sinh d ng hít phối hợp kháng sinh đường tĩnh m ch
c hiệu qu hơn so m t m nh kháng sinh tĩnh m ch [76], [77] Tuy nhiên, các nghiên cứu khác, s khác biệt là không c nghĩa thống kê gi a kháng sinh
d ng hít và kháng sinh đường tĩnh m ch [63], hay kháng sinh d ng hít bổ sung vào phác đồ kháng sinh tĩnh m ch [46], [72], [80] Hiện t i không đủ bằng chứng để kết luận về tính an toàn và hiệu qu của kháng sinh d ng hít, vì vậy cần làm thêm các phân tích ngẫu nhiên c đối chứng khác [83], [39]
Các kháng sinh mới:
Trang 2818
So với thế kỷ trước, th hiện nay việc s n xu t ra các kháng sinh mới ngày càng kh kh n Do chi phí nghiên cứu s n xu t đắt đỏ, chỉ đ nh nhiễm khuẩn h n chế, nhiều kháng sinh chưa ra đời đ b “chết yểu” v t nh tr ng kháng kháng sinh làm cho các công ty dược không m y mặn mà Tuy nhiên, ngoài s hồi sinh của các kháng sinh c như colistin, th m t số thuốc mới
c ng được ra đời
- Ceftolozane/tazobactam: Là s kết hợp của m t cephalosporin thế hệ mới và ch t ức chế β-lactamase với tỷ lệ : Ceftolozane được chứng minh là
c tác dụng tốt trên P aeruginosa, đặc biệt không b kháng bởi cơ chế bơm
ngược hoặc m t kênh Porin [93] Việc kết hợp với m t ch t ức chế lactamase nhằm t ng hiệu qu của n trên các vi khuẩn sinh ESBL và các vi khuẩn yếm khí [48] Thuốc đang trong giai đo n th nghiệm pha III
β Plazomicin: Là m t kháng sinh nh m aminoglycosid bán tổng hợp t sisomicin, c thể hiệu qu với nh ng vi khuẩn đ kháng amikacin hoặc gentamycin [42] Thuốc đang trong giai đo n th nghiệm pha II
- Eravacycline: Là m t ch t tổng hợp h a học tương t tetracyclin c phổ
kháng khuẩn m nh gồm Enterobacteriaceae sinh ESBL, A baumannii đa
kháng [88] Thuốc đang trong giai đo n th nghiệm pha III
- Avibactam là m t ch t ức chế β-lactamase gây ức chế ho t đ ng của các enzym thủy phân nhiều β-lactam Trên lâm sàng avibactam đ được kết hợp với ceftazidim trong th nghiệm pha III [40], [94]
S dụng thuốc theo dược đ ng học/ dược l c học
Ngoài việc nghiên cứu các kháng sinh mới, th các chiến lược s dụng, kết hợp khác sinh c ng được s dụng M t trong nh ng điểm mới là tối ưu h a liều điều tr d a trên dược đ ng học (PK) và dược l c học (PD)
Theo quan điểm truyền thống, việc s dụng và đánh giá s dụng kháng sinh d a trên đ nh y c m vi sinh, kết qu trên lâm sàng Còn theo chiến lược PK/PD th t ng lo i kháng sinh và t ng đối tượng cụ thể c chỉ số PK/PD
Trang 29Kháng sinh c tác dụng phụ thu c thời gian hoặc nồng đ ; c hoặc không có tác dụng hậu kháng sinh Trong đ khái niệm tác dụng hậu kháng sinh (PAE) của m t thuốc đối với m t vi khuẩn gây bệnh là kh n ng ức chế
s phát triển của vi khuẩn đ sau khi nồng đ thuốc đ gi m xuống dưới MIC Theo đ các kháng sinh được chia làm nh m:
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thu c nồng đ c tác dụng hậu kháng sinh trung b nh tới kéo dài như aminoglycosid, fluoroquinolon Ở các kháng sinh nhóm này nồng đ thuốc cao hơn t o ra tốc đ và mức đ diệt khuẩn lớn hơn Tác dụng hậu kháng sinh kéo dài nên không ph i lặp l i liều thường xuyên Điểm cốt yếu là tối đa h a nồng đ thuốc trong máu Chỉ số đánh giá hiệu qu
là Cmax/MIC (Cmax là nồng đ thuốc tối đa đ t được trong máu sau khi d ng liều đơn đ c) hoặc AUC/MIC, chẳng h n với aminoglycosid là đ t tỷ số Cmax/MIC t đến , với fluoroquinolon là đ t tỷ số AUC/MIC t 5 đến
35 [75] S dụng mức liều cao của amikacin trong điều tr nhiễm khuẩn c ng
là m t ứng dụng của phương pháp này, c thể dùng amikacin tới mức liều 28mg/kg/ngày [43], [81]
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thu c thời gian c tác dụng hậu kháng sinh ngắn hoặc không c như nhóm β-lactam Mục tiêu cho chế đ liều của kháng sinh lo i này là tối ưu h a kho ng thời gian thuốc tiếp xúc với vi khuẩn Chỉ
số đánh giá hiệu qu là thời gian duy tr nồng đ thuốc trên MIC (T >MIC); như kháng sinh β-lactam, mục tiêu điều tr là ph i đ t T >MIC trên 40 - 50%
so với kho ng đưa liều C thể áp dụng phương pháp: kéo dài thời gian truyền thuốc, rút ngắn kho ng cách đưa liều hoặc thiết kế công thức thuốc gi i ph ng
Trang 3020
kéo dài để đ t mục tiêu này [75] Việc s dụng imipenem truyền kéo dài là
m t ví dụ cho chiến lược này [74], [22]
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thu c thời gian c tác dụng hậu kháng sinh kéo dài trung b nh hoặc dài (azithromycin) Đây c ng là nh m kháng sinh phụ thu c thời gian nhưng c kh n ng ng n c n s phát triển trở l i của vi khuẩn trong suốt kho ng thời gian gi a các lần đưa thuốc Chỉ số PK/PD tương quan với hiệu qu điều tr là AUC/MIC (AUC là diện tích dưới đường cong nồng
đ theo thời gian) [75]
S kết hợp dược đ ng học và dược l c học sẽ cung c p thông tin toàn diện về t ng lo i kháng sinh đối với t ng chủng vi khuẩn, về liều d ng và thời gian điều tr cần thiết để đ t hiệu qu lâm sàng
1.4 Các biện pháp phòng ngừa VPTM
Ngoài các biện pháp thông thường khác trong phòng ng a nhiễm khuẩn bệnh viện như: Vệ sinh, sát khuẩn trong bệnh viện, các biện pháp về r a tay, mang g ng và tay g ng tay gi a các lần tiếp xúc với bệnh nhân hoặc ch t tiết đường hô h p của bệnh nhân, Bệnh nhân thở máy còn cần c các biện pháp phòng ng a viêm phổi khác [4],[26], [45], [55], [82]:
- Hút s ch ch t tiết v ng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút NKQ
- D ng ống hút đờm vô khuẩn hoặc hệ thống hút đờm kín cho bệnh nhân
S dụng phương pháp hút đờm dưới thanh môn
- Nếu không c chống chỉ đ nh, nên s dụng biện pháp thông khí nhân
t o không xâm nhập cho bệnh nhân
- Đặt dây thở ở v trí th p hơn phần trên của NKQ Nên s dụng màng lọc vi khuẩn gi a dây thở và máy thở Duy tr áp l c b ng ch n tối ưu, tránh
t nh tr ng t rút ống
- Nước s dụng để làm ẩm ph i vô khuẩn
- Đối với các bệnh nhân được cho n bằng sonde cần kiểm tra v trí ống sonde đúng v trí
Trang 3121
- Vệ sinh hoặc thay thế ống thở, sonde d dày theo đúng quy đ nh
- Đối với bệnh nhân mở khí qu n cần thay b ng và cố đ nh canuyn đúng
- Vệ sinh r ng miệng đúng cách cho bệnh nhân bằng clohexin %
- Rút ống NKQ, ống mở khí qu n, sonde cho n, cai máy thở càng sớm càng tốt Vệ sinh máy thở sau m i lần s dụng
Các biện pháp khác như s dụng lo i ống NKQ c phủ b c để làm gi m nhiễm khuẩn trong quá tr nh thông khí nhân t o đ được s dụng trên thế giới [90], [82]
Trang 32 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được đặt NKQ và thở máy ở khoa HSTC;
- Được chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ t khi thở máy
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân c nhiễm khuẩn trước khi được chẩn đoán VPTM;
- Bệnh nhân t vong trong vòng 4 giờ sau khi được chẩn đoán VPTM
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế và thu thập số liệu
Phương pháp mô t hồi cứu
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: L y toàn b hồ sơ bệnh án trong đối tượng nghiên cứu của khoa HSTC t tháng / 5 đến / 5 Trong nghiên cứu chúng tôi thu được 6 bệnh án VPTM ph hợp
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu
- S dụng hồ sơ bệnh án, thu thập số theo mẫu phụ lục 1;
- Đối với các chỉ tiêu về ADR được l y thông qua thu thập hồ sơ bệnh án
và báo cáo ADR n m 5 lưu t i khoa Dược
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới;
- Chẩn đoán khi nhập khoa theo ICD 10;
- Thời gian khởi phát VPTM: khởi phát sớm (tức là khởi phát <5 ngày sau khi thở máy), khởi phát mu n (tức là khởi phát ≥ 5 ngày sau khi thở máy);
- Thời gian thở máy;
Trang 3323
- Thời gian nằm viện;
- Điểm APACHE II [56] khi nhập khoa;
- Các yếu tố nguy cơ đến nhiễm vi khuẩn đa kháng
2.3.2 Khảo sát tình hình vi khuẩn gây VPTM và sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm vi khuẩn gây VPTM trong nghiên cứu:
- Kết qu nuôi c y: Tỷ lệ dương tính/ mẫu bệnh phẩm;
- Các tác nhân trong bệnh phẩm dương tính;
- Phân bố vi khuẩn: Các lo i vi khuẩn được phân lập trong nh m đối tượng VPTM khởi phát sớm, VPTM khởi phát mu n và trong toàn b mẫu nghiên cứu;
- Tình hình kháng kháng sinh theo kết qu kháng sinh đồ
Khảo sát các phác đồ kháng sinh trước và sau khi có kết quả kháng sinh đồ:
- Số lượng kháng sinh phối hợp trong các phác đồ;
- Thời điểm thay thế kháng sinh sau khi c kết qu KSĐ;
- Đường d ng, cách d ng;
- Liều dùng và nh p đưa thuốc;
- Các ADR gặp ph i (nếu c ):
+ Kháng sinh nghi ngờ gây ADR;
+ Thời điểm x y ra ADR;
+ Mức đ nghiêm trọng
2.3.3 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân VPTM
Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh ban đầu
Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ
Trang 3424
Trong đ việc đánh giá tính hợp l d a vào: S ph hợp của l a chọn kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo, s ph hợp theo vi sinh, hiệu qu kiểm soát nhiễm khuẩn theo kết qu vi sinh, mối tương quan với thời gian điều tr
và thông khí nhân t o, hiệu qu điều tr của quá tr nh
2.3.4 Một số quy ƣớc dùng trong nghiên cứu
- Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo:
Hướng dẫn s dụng kháng sinh n m 5 của B Y tế và Hướng dẫn của H i lồng ng c Hoa Kỳ 5
- Ph hợp theo HD: Kháng sinh được s dụng theo phác đồ được khuyến cáo
- Không ph hợp theo HD: C ít nh t thuốc không nằm trong khuyến cáo điều tr của bệnh nhân đ
Trong đó: + Đối với bệnh nhân VPTM sớm không c nguy cơ nhiễm VK
kháng thuốc l a chọn theo b ng 1:
Bảng 2.1 Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM sớm
không có nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc
Vi khuẩn nghi ngờ Kháng sinh lựa chọn
Tụ cầu nh y methicilin,
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, vi khuẩn
Gram-âm đường ru t nh y với
kháng sinh
- L a chọn m t trong số các kháng sinh:
+ Ceftriaxone
+ Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin)
+ Ampicilin/sulbactam, hoặc ertapenem
+ Đối với bệnh nhân VPTM mu n hoặc c nguy cơ nhiễm VK
đa kháng thuốc l a chọn theo b ng 2:
Trang 3525
Bảng 2.2 Liệu pháp KSBĐ cho những bệnh nhân VPTM muộn
hoặc có nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc
Vi khuẩn nghi ngờ Kháng sinh lựa chọn
đ nh hướng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: Carbapenem kết hợp với fluoroquinolon)
Nhóm A:
+ Cephalosporin kháng tr c khuẩn
mủ xanh (cefepim, ceftazidim) + Carbapenem kháng tr c khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem)
+ lactam c ho t tính ức chế lactamase (piperacillin/ tazobactam)
β-Nhóm B:
+ Fluoroquinolon kháng tr c khuẩn
mủ xanh (ciprofloxacin,levofloxacin) + Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin)
Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng
methicilin):
+ Linezolid
+ Vancomycin
+ Teicoplanin
Trang 37 aminoglycosid
Piperacilin-tazobactam, aminoglycosid
Enterobacter Carbapenem (imipenem,
meropenem), β-lactam/ ch t
ức chế β-lactamase (piperacilin/ tazobactam, ticarcilin/clavulanat), cefepim,
fluoroquinolon, aminoglycosid
Cephalosporin thế hệ + aminoglycosid
P aeruginosa đa
kháng
Carbapenem hoặc piperacilin/
tazobactam + aminoglycosid hoặc fluroquinolon
(ciprofloxacin)
Polymyxin B hoặc colistin
Trang 382015, Renal pharmacotherapy và khuyến cáo của nhà s n xu t [3], [59], [95], [96] Các mức liều đánh giá là mức liều thông thường ở bệnh nhân c chức
n ng gan, thận b nh thường tr nh bày t i b ng 4
Bảng 2.4 Liều dùng và cách dùng
Amikacin Liều thường d ng 5 – mg/kg x lần/ngày, truyền
tĩnh m ch Nhiễm khuẩn nặng c thể t ng đến 8 mg/kg/ngày, ph i gi m sát nồng đ đáy (< µg/ml) Ampicilin/
sulbactam
1,5- g m i 6 giờ, d ng đường tĩnh m ch Tối đa 4,5 g
m i 6 giờ Cefepim 1- g m i 8 giờ, tối đa 6 g/ngày Nhiễm khuẩn đe dọa
Trang 3929
Cefotaxim Nhiễm khuẩn nhẹ: g m i giờ; nhiễm khuẩn v a đến
nặng: 1 - g m i 8h Tối đa g/ giờ D ng đường tĩnh
m ch [3]
Cefoxitin Liều thông thường g/6-8 giờ Nhiễm tr ng trung bình:
g /4 giờ hoặc g/6-8 giờ Nhiễm tr ng nặng cần d ng liều cao: g/4 giờ hoặc g/6 giờ Đường tĩnh m ch [96] Ceftazidim 1- g m i 8 giờ D ng đường tĩnh m ch
Ceftriaxon 1- g x lần/ngày, tối đa 4 g chia lần/ngày D ng
đường tĩnh m ch Ciprofloxacin 4 mg m i 8- giờ, tối đa mg/ngày, truyền tĩnh
m ch Colistin Liều n p: Liều hàng ngày: ,5 – 5mg/kg/ngày chia đến
4 lần [ ] Liều n p c thể lên đến 9 triệu UI, liều duy tr 9 triệu UI chia - lần [95]
Doxycicllin Liều mg/ngày cho ngày đầu, cứ giờ lần, tiếp theo
mg/ngày Nhiễm khuẩn nặng duy tr mg/ngày [ ]Fosfomycin Liều d ng: -4 g/ngày, chia lần Truyền tĩnh m ch
[96] M i lần 4 g trong vòng 4 giờ Liều hàng ngày 8g/ngày hoặc g/ngày C thể tới 6 g/ngày Trung
b nh người lớn – 200 mg/kg/ngày [3]
Gentamicin Liều thường d ng - 5 g/kg x lần/ngày, truyền tĩnh
m ch Nhiễm khuẩn nặng c thể t ng đến 7 mg/kg, ph i giám sát nồng đ đáy (< µg/ml)
Imipenem 0,5 - g m i 6 giờ, tối đa 4 g/ngày, truyền tĩnh m ch
trong 3-4 giờ Levofloxacin 75 mg/ngày, truyền tĩnh m ch
Linezolid 6 mg x lần/ngày, d ng đường uống hoặc đường tĩnh
Trang 4030
m ch Meropenem 0,5 – g m i 8 giờ, tối đa g m i 8 giờ, đường tĩnh
m ch Moxifloxacin 4 mg/ngày, truyền tĩnh m ch
Piperacillin/
tazobactam
4,5 g m i 6 giờ, truyền tĩnh m ch
Teicoplanin Liều d ng: Khởi đầu 4 mg/ giờ x liều đầu; liều
duy tr 4 mg/ 4 giờ; truyền tĩnh m ch trong phútTobramycin Liều thường d ng – 5 mg/kg x lần/ngày, truyền tĩnh
m ch Nhiễm khuẩn nặng c thể t ng đến 7 mg/kg, ph i giám sát nồng đ đáy (< µg/ml)
Vancomycin Liều d ng g/ giờ Nhiễm khuẩn nặng c thể t ng đến
,5 g/ giờ trên người bệnh c đ thanh th i creatinin ≥
9 ml/phút, nên giám sát nồng đ đáy (t -20 µg/ml)
Đánh giá chức n ng thận của bệnh nhân
Đánh giá chức n ng thận của bệnh nhân d a vào đ thanh th i creatinin ngo i suy t phương trình Cockroft & Gault [35] đối với bệnh nhân nam c chức n ng thận ổn đ nh :
Bệnh nhân n : nhân kết qu với ,85
Trong đ : Tuổi tính bằng n m,
Thể trọng tính bằng kg, Creatinin huyết bằng mg/dl
