khảo sát vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng cần thông khí cơ học xâm lấn tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện phạm ngọc thạch

Nguyên nhân chính gây viêm phổi nói chung, viêm phổi nặng nói riêng là do vi khuẩn VK, mặc dù vi-rút và nấm cũng được ghi nhận, đặc biệt làtrên cơ địa suy giảm miễn dịch [66], [113].. Nh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN SONG

KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CẦN THÔNG KHÍ CƠ HỌC XÂM LẤN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới (Lao)

Mã số: 8720109

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM LỰC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Văn Song

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa 4

1.1.1 Viêm phổi 4

1.1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng 4

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Bệnh nguyên 5

1.4 Bệnh sinh 11

1.4.1 Dòng VK mũi hầu 11

1.4.2 Cơ chế đề kháng của đường hô hấp 12

1.4.3 Đường vào và điều kiện thuận lợi 15

1.4.4 Cơ chế bệnh sinh VPMPCĐ 16

1.4.5 Các yếu tố làm giảm hệ thống đề kháng 18

1.5 Chẩn đoán VPMPCĐ 19

1.5.1 Chẩn đoán vi sinh 21

1.6 VPMPCĐ nặng 23

1.7 Yếu tố tiên lượng 24

1.8 Thông khí cơ học ở BN VPMPCĐ nặng 27

1.9 Điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Dân số mục tiêu 32

2.1.2 Dân số chọn mẫu 32

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 32

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 32

2.1.5 Tiêu chuẩn thu dung 32

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu: được tính theo công thức 33

2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 33

2.2.4 Định nghĩa một số biến số 34

2.2.5 Nhân sự 37

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.7 Kỹ thuật phân lập vi khuẩn 38

2.2.8 Phương pháp thống kê 39

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 41

2.4 Y đức 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Phân nhóm BN theo kết quả điều trị 42

3.2 Đặc điểm dân số học 42

3.3 Đặc điểm lâm sàng 45

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 50

3.5 Phân bố VK gây bệnh và tình hình đề kháng KS 52

3.6 Kháng sinh đã sử dụng 65

3.7 Các yếu tố liên quan bệnh nặng/tử vong 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Kết quả điều trị 70

4.2 Đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng 70

4.3 Kết quả vi sinh 78

4.5 Các yếu tố liên quan tử vong 92

4.6 Hạn chế đề tài 94

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tiếng Anh:

95% CI 95% Khoảng tin cậy 95% Confident Interval

ALT Alanine transaminase

APACHE

II

Assessment and Chronic

Thang điểm đánh giá bệnh lýmạn tính và tiếp cận sinh lý

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AST Aspartate transaminase

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhSMART-

COP

Systolic blood pressure,Multilobar infiltrates,Albumin, Respiratory rate,Tachycardia, Confusion,Oxygen and pH

Thang điểm đánh giá mức độnặng của viêm phổi dựa trêncác chỉ số về lâm sàng và cậnlâm sàng

CFU Colony forming unit Đơn vị tạo khúm

CPIS Clinical Pulmonary Infection

Score

Điểm số nhiễm trùng hô hấptrên lâm sàng

CRP C Reactive Protein Protein C phản ứng

FiO2 Fraction of Inspiration of

GCS Glasgow Coma Score Điểm số hôn mê Glasgow

Virus

Vi rút gây suy giảm miễn dịch

ở ngườiICU Intensive Care Unit Đơn vị săn sóc tích cực

IDSA Infectious Diseases Society of

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Infection Control Consortium khuẩn bệnh viện quốc tếMDR Multidrug Resistant Kháng đa thuốc

Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng khángMethicillin

Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng nhạy Methicillin

NPV Negative Predictive Value Giá trị tiên đoán âm

PaO2 Arterial Partial Pressure of

Pharmacodynamic Dược động học/Dược lực họcPPV Positive Predictive Value Giá trị tiên đoán dương

PSI Pneumonia severity index Chỉ số nặng của viêm phổiSCAP Severe Community-Acquired

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Tác nhân gây VPMPCĐ 10

Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ và/hoặc dịch tễ học hướng đến nguyên nhân trong VPMPCĐ 10

Bảng 1.3: Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm các VK đặc biệt 11

Bảng 1.4: Thang điểm APACHE II 24

Bảng 1.5: Nguy cơ tử vong tiên đoán theo điểm số APACHE II 26

Bảng 1.6: Tiên lượng tử vong trong thang điểm CURB – 65 26

Bảng 3.1 Kết quả điều trị 42

Bảng 3.2 Phân bố giới tính ở 2 nhóm 43

Bảng 3.3 Nhóm tuổi ở 2 nhóm 44

Bảng 3.4 Nơi cư ngụ theo kết quả điều trị 45

Bảng 3.5 Thời gian khởi phát bệnh trước nhập viện 45

Bảng 3.6 Phân bố các bệnh lý đi kèm 46

Bảng 3.7 Số lượng bệnh lý đi kèm 47

Bảng 3.8 Đã dùng KS trước nhập viện 48

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện 48

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện trung bình ở 2 nhóm 48

Bảng 3.11 Sinh hiệu thời điểm nhập viện 49

Bảng 3.12 Khí máu động mạch 50

Bảng 3.13 Sinh hóa máu 50

Bảng 3.14 Huyết học 51

Bảng 3.15 Điểm số APACHE II trung bình ở 2 nhóm 51

Bảng 3.16 Xquang ngực 52

Bảng 3.17 Kết quả cấy dịch tiết đường hô hấp 52

Bảng 3.19 Số lượng KS đã sử dụng cho mỗi BN 65

Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan bệnh nặng/tử vong theo phân tích đơn biến 66 Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan bệnh nặng/tử vong theo phân tích đa biến 68

Bảng 4.1 Tuổi trung bình và đặc điểm về giới trong một số NC 72

Bảng 4.2 Một số đặc điểm thời điểm nhập viện 76

Bảng 4.3 Tỉ lệ đề kháng KS của A baumannii qua các NC 82

Bảng 4.4 Tỉ lệ đề kháng KS của K pneumoniae qua các NC 84

Bảng 4.5 Tỉ lệ đề kháng KS của P aeruginosa qua các NC 87

Bảng 4.6 Tỉ lệ đề kháng KS của E coli qua các NC 89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam/nữ lô NC 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi BN lô NC 43

Biểu đồ 3.3 Nơi cư ngụ 44

Biểu đồ 3.4 Kết quả phân lập VK 53

Biểu đồ 3.5 Đề kháng kháng sinh của A baumannii 55

Biểu đồ 3.6: Đề kháng kháng sinh của K pneumoniae 57

Biểu đồ 3.7 Đề kháng kháng sinh của P aeruginosa 59

Biểu đồ 3.8 Đề kháng kháng sinh của E coli 60

Biểu đồ 3.9 Đề kháng của Enterobacter spp 62

Biểu đồ 3.10 Đề kháng kháng sinh của S aureus 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng hô hấp dưới đang là vấn đề sức khỏe nổi trội trên phạm vitoàn cầu Tác động đối với sức khỏe cộng đồng của nhóm bệnh lý này hiệnnay nặng nề hơn so với nhiễm HIV, sốt rét, ung thư và nhồi máu cơ tim [79].Thống kê cho thấy trên 30% chi phí kháng sinh (KS) ở cả ngoại viện và nộiviện là dành cho điều trị bệnh lý nhiễm trùng hô hấp dưới [52] Viêm phổimắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu

về sức khỏe liên quan đến chi phí điều trị, tỉ lệ nhập viện và tử vong Đây làtình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi chủ yếu do tác nhân vi sinh vật, xảy rakhi bệnh nhân (BN) trú ngụ ở khu vực cộng đồng [20]

Tại Hoa kỳ có gần 6 triệu trường hợp VPMPCĐ hàng năm, với khoảng915.000 BN lớn tuổi, có khoảng hơn một triệu BN cần nhập viện và khoảng

10 đến 20% trong số này cần nhập khoa Hồi sức tích cực (HSTC) để đượcđiều trị và theo dõi Việc đánh giá mức độ nặng và quyết định đơn vị điều trị

BN có vai trò rất quan trọng để bảo đảm nguồn lực và hiệu quả điều trị [43],[72]

Nguyên nhân chính gây viêm phổi nói chung, viêm phổi nặng nói riêng

là do vi khuẩn (VK), mặc dù vi-rút và nấm cũng được ghi nhận, đặc biệt làtrên cơ địa suy giảm miễn dịch [66], [113] Nhìn chung, phân bố tác nhân gâybệnh là khác nhau giữa các đối tượng nghiên cứu (NC), nguyên nhân đượcnêu ra bao gồm nhiều yếu tố như đa dạng về dịch tễ học (phổ VK, độ nhạycảm và tình hình đề kháng KS là khác nhau ở các đơn vị, bệnh viện (BV),quốc gia), mức độ nặng của viêm phổi và đặc điểm BN (giới tính, tuổi, bệnh

lý đi kèm) [53], [101], [113]

Nhiều NC trong nước cho thấy tình hình VK gây bệnh ở nhóm BNVPMPCĐ nặng, đặc biệt có thông khí cơ học xâm lấn (TKCHXL) có sự giatăng đề kháng KS rất trầm trọng [6], [7], [8], [9], [100] Ðiều quan trọng làchọn lựa KS thích hợp trong điều trị kinh nghiệm, do đó hiểu biết về các tácnhân thường gặp gây VPMPCĐ nói chung và tình hình đề kháng KS của VK

về do viêm phổi tại Khoa Hô hấp năm 2004 và 2006 lần lượt là 18% và 24%[111]

Các hướng dẫn lâm sàng hiện nay khuyến cáo sử dụng KS dựa trên chiếnlược phân loại BN theo mức độ nặng và nơi điều trị Bên cạnh đó, nhiềuhướng dẫn cũng đề xuất thêm các yếu tố nguy cơ dự đoán khả năng nhiễmkhuẩn kháng thuốc để định hướng điều trị kinh nghiệm [72], [74], [109].Nhiều NC đã chứng minh điều trị theo hướng dẫn giúp cải thiện kết quảlâm sàng và giảm chí phí cũng như nguồn lực [44], [77] Tuy nhiên, thất bạiđiều trị vẫn có thể xảy ra do VK kháng thuốc hoặc do nhiễm các VK gây bệnhkhông phổ biến Việc xác định được nguy cơ kháng thuốc và biết tình hìnhkháng thuốc của VK gây bệnh là tiền đề quan trọng để quyết định điều trị KShợp lý [100]

Dựa trên thực tế số liệu về tình hình VPMPCĐ cần TKCHXL tại BVPhạm Ngọc Thạch vẫn còn rất hạn chế, NC của chúng tôi với mục tiêu “Khảosát VK gây VPMPCĐ cần thông khí cơ học xâm lấn tại khoa Hồi sức tích cựcbệnh viện Phạm Ngọc Thạch” được tiến hành với các mục tiêu chuyên biệtnhư sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN VPMPCĐ cần thông khí cơhọc xâm lấn

2 Khảo sát phân bố VK gây bệnh và tình hình đề kháng KS của VK gâyVPMPCĐ cần thông khí cơ học xâm lấn

3 Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả điều trị ở BNVPMPCĐ cần thông khí cơ học xâm lấn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa

1.1.1 Viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi do tác nhân vi sinhvật, loại trừ các trường hợp viêm phổi do nguyên nhân dị ứng – miễn dịch, tácnhân vật lý hoặc hoá học [20]

1.1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPMPCĐ là viêm phổi xảy ra khi BN đang trú ngụ ở khu vực cộng đồng[20]

1.2 Dịch tễ học

Viêm phổi nói chung vẫn còn là nguyên nhân gây bệnh và tử vong quantrọng mặc dù có những tiến bộ về điều trị KS cũng như cải thiện trong chămsóc hỗ trợ BN và áp dụng các biện pháp phòng ngừa [89]

VPMPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáođược một cách chính xác vì phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắcbệnh đều dựa trên những ước đoán thô Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 5,6 triệutrường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 trường hợp phải nhập viện(dao động từ 10 – 20% tổng số BN mắc VPMPCĐ), 10% trong số đó cầnnhập ICU và khoảng 45.000 ca tử vong [74] Ở Pháp, Đức, Ý và nh, mỗinăm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22 – 51%trường hợp cần nhập viện điều trị Tỉ lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theotừng quốc gia: ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, nh là 13% và Tây BanNha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 – 30% ở BN được nhập

thuộc vào tuổi, giới tính, chủng tộc và tình trạng kinh tế VPMPCĐ thườnggặp ở BN dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm từ 0 – 4 tuổi là

12 – 18/1.000 dân ; 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000dân VPMPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam nhiềuhơn nữ; gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịchcúm Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thayđổi rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môitrường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nộikhoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sunghuyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch ) Bên cạnh đó,

sự thay đổi còn do sự xuất hiện những tác nhân gây VPMPCĐ mới cũng như

do thay đổi độ nhạy cảm của những VK thường gặp (như S pneumoniae, H influenzae và S aureus) [3].

Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩnthường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mangtính toàn diện Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng l ở một số bệnh viện đượcghi nhận như sau:

- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi do vi khuẩnchiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp; tại bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm từ 1/5đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa hô hấp [3]

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710trường hợp VPMPCĐ trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ2,4%), có 44 trường hợp tử vong do VPMPCĐ trong tổng số 297 trường hợp

tử vong (chiếm tỷ lệ 14,8%) [3]

1.3 Bệnh nguyên

Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây VPMPCĐ bao gồm: VK, vi-rút,nấm và ký sinh trùng Tác nhân gây VPMPCĐ nặng có thể rất khác nhau, phụ

thuộc vào các yếu tố dịch tễ học và lâm sàng [42], [101], [113] VK là tácnhân gây bệnh phổ biến nhất, mặc dù vi-rút và nấm cũng được ghi nhận là cáctác nhân gây bệnh tiềm năng trên cơ địa suy giảm miễn dịch (dùng thuốc ứcchế miễn dịch lâu dài, ghép tạng, ghép tủy, HIV/AIDS) [113] Nhìn chung sựphân bố của các mầm bệnh VK khác nhau giữa các đối tượng, được quy trách

do nhiều yếu tố bao gồm sự đa dạng về dịch tễ học địa phương (phổ VK, tìnhhình đề kháng KS tại chỗ), nguồn gốc khởi phát (cộng đồng, BV hoặc ICU),

độ nặng của viêm phổi và đặc điểm BN (giới tính, tuổi, bệnh lý đi kèm )[101], [113] Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán VK họchiện đại, nhưng chỉ có khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ xác định được tácnhân gây bệnh Trong hơn ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây bệnh mới đã

được xác định như L pneumoniae, C pneumoniae, Hantavirus Ngoài ra, một

số lượng lớn các tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng ngày càng tăng với

KS [3], [20]

Có đến 10% BN VPMPCĐ cần điều trị HSTC vì suy hô hấp cần phải thởmáy và/hoặc sốc nhiễm trùng [53], [75], [85] Trong một NC đoàn hệ gần

đây, Restrepo và cs ghi nhận được S pneumoniae, S aureus và P aeruginosa

là các tác nhân gây bệnh chính ở các BN viêm phổi nặng nhập ICU [93]

S pneumoniae, còn được gọi là “Caption of Men of Death” [88], chứa

độc lực có thể gây ra hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) – được quytrách gây mức độ nghiêm trọng của bệnh, và tình trạng này đã được chứng

minh có liên quan đến cấu trúc gen đặc hiệu S pneumoniae là tác nhân

thường gặp nhất gây VPMPCĐ; tuy nhiên, trong thực tế khó phát hiện VKgây bệnh này bằng các xét nghiệm thông thường Khoảng 50% các trường

hợp VPMPCĐ xác định được VK gây bệnh do S pneumoniae bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase mẫu sinh thiết qua chọc hút xuyên thành ngực S pneumoniae là cầu khuẩn gram dương, gồm 84 loại huyết thanh khác nhau;

tuy nhiên, chỉ có 23 loại huyết thanh là được xác định trong 85% trường hợp

nhiễm khuẩn Viêm phổi do S pneumoniae thường gặp hơn ở người lớn tuổi,

cắt lách, đa u tủy, suy tim sung huyết, nghiện rượu, sau nhiễm cúm và BNbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Trong thập kỷ qua, đề kháng KS ởnhững trường hợp viêm phổi do phế cầu ngày càng gia tăng, đề khángpenicillin và các KS thường gặp khác như: macrolides, bactrim,cephalosporin được ghi nhận xảy ra ở hơn 40% trường hợp Tỉ lệ đề kháng

KS của S pneumoniae làm vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tình trạng nhiễm

khuẩn ngày càng nặng, dễ đưa đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn vàgia tăng tỉ lệ tử vong [46]

Vi khuẩn gram âm thường gặp nhất gây VPMPCĐ là H influenzae,

một tác nhân gây bệnh thường gặp ở BN lớn tuổi và người hút thuốc lá hoặc

viêm phế quản mạn H influenzae thường gây viêm phế quản – phổi và hiếm

khi gây mủ màng phổi Những VK gram âm đường ruột ít khi gây VPMPCĐtrừ những BN lớn tuổi, có bệnh tim mạn tính, bệnh phổi mạn tính hoặc nghiện

rượu Những BN này có thể bị nhiễm các VK gram âm như E coli và K pneumoniae Một tác nhân gram âm ít gặp trong VPMPCĐ là P aeruginosa,

đây là tác nhân có thể được phân lập từ những BN VPMPCĐ kèm theo bệnh

lý giãn phế quản, vốn là những trường hợp nặng, đặc biệt ở những BN trên 75tuổi [3], [20]

VPMPCĐ cũng có thể do S aureus gây ra, S aureus thường gặp ở

những BN viêm phổi nặng và áp xe phổi VK có thể theo đường máu đến phổi

từ các nhiễm trùng da, từ nốt sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc

từ huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn Vai trò của các VK k khí trongVPMPCĐ chưa được biết rõ, nhưng có thể quan trọng ở những BN có các yếu

tố nguy cơ hít sặc (như bệnh tâm thần, nghiện rượu, khả năng nuốt kém, bệnh

lý thực quản ) và có thể gây áp xe phổi khu trú [3], [20]

Tác nhân gây bệnh không điển hình: mặc dù thuật ngữ “không điểnhình” không mô tả một cách chính xác một hội chứng viêm phổi lâm sàng đặchiệu, nhưng nó có thể được dùng để đề cập đến một nhóm tác nhân gây bệnh

bao gồm M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila Nhóm tác nhân

gây bệnh này không thể được điều trị triệt để bằng KS nhóm betalactam(penicillins và cephalosporins) mà phải được điều trị bằng macrolide,tetracycline, hoặc quinolone Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nhiễm khuẩn docác tác nhân này xảy ra ở mọi lứa tuổi Ngoài ra, chúng cũng có thể là nhữngtác nhân gây bệnh tiên phát hoặc là phối hợp với các tác nhân nhiễm khuẩnkinh điển Một nhiễm khuẩn gây ra do nhiều tác nhân gây bệnh sẽ làm chotình trạng bệnh nặng và phức tạp hơn Có thể có một sự phối hợp hiệp đồng

giữa C pneumoniae và phế cầu, đó là do C pneumoniae gây ra nhiễm khuẩn

phối hợp và làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn của phế cầu Tần suất củacác tác nhân gây bệnh không điển hình tăng cao chiếm 60% trong vài nghiêncứu và gây nhiễm khuẩn phối hợp khoảng 40% các trường hợp VPMPCĐ.Nhiều nghiên cứu cho thấy, với các tác nhân gây bệnh không điển hình, việcđiều trị theo kinh nghiệm đã cho kết quả khả quan, rút ngắn số ngày nằm viện

và giảm tỉ lệ tử vong Tần suất của VK không điển hình thay đổi tùy nămnhưng các tác nhân này vẫn được coi là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ

[40], [101] Trong số này M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila được báo cáo thường xuyên nhất: M pneumoniae chiếm 10% các trường hợp VPMPCĐ cần nhập viện, C pneumoniae chiếm 5-10% các trường hợp VPMPCĐ và L pneumophila có ở 2-6% VPMPCĐ ở những BN suy giảm miễn dịch (đặc biệt là serogroup1) [51], [86], [101], [107] M pneumoniae và

C pneumoniae cũng có thể gây viêm phổi nặng nhưng L pneumophila

thường gặp hơn ở những BN VPMPCĐ nặng [46], [53], [97]

L pneumophila đầu tiên được phát hiện sau một đợt dịch năm 1976.

Nhiễm khuẩn có thể xảy ra đơn l hoặc tạo thành một trận dịch Hiện nay đã

xác định được 12 nhóm huyết thanh khác nhau của chủng L pneumophila, và

được cho là nguyên nhân của 90% các trường hợp gây bệnh Legionnaires,trong đó thường gặp nhất là nhóm huyết thanh 1 Những chủng khác cũng

thường gây bệnh ở người là L micdadei Ở dạng gây bệnh đơn l , Legionella

có thể gây ra 7 – 15% các trường hợp VPMPCĐ, và là tác nhân đặc biệt cóliên quan gây nên bệnh nặng, trầm trọng [3], [20]

Trong số các loại vi-rút, adenovirus, vi-rút hợp bào hô hấp, vi-rút cúm

mùa và á cúm chủ yếu được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm đường hôhấp và nhiễm khuẩn thường là hỗn hợp Năm 2009, vi-rút cúm A H1N1 lanrộng ở 214 quốc gia, làm 18000 người tử vong và đều trong độ tuổi 20-40,biến chứng hô hấp nặng (như LI/ARDS) xảy ra ở đối tượng béo phì và

mang thai Những tác nhân gây bệnh khác như: Mycobacterium spp, Herpes viruses, nấm (Aspergillus spp, Pneumocystis jiroveci ở những BN suy giảm miễn dịch mắc phải, C neoformans, Endemicmycoses) và ký sinh trùng có thể

gây suy hô hấp ở BN suy giảm miễn dịch [53]

Một điểm đáng ghi nhận, gần 20% VPMPCĐ nặng có nguyên nhânnhiễm trùng hỗn hợp Trong hầu hết các BN VPMPCĐ nặng, khoảng 50%các trường hợp không phân lập được tác nhân gây bệnh, ngay cả khi dùng đếncác xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu Điều này có thể được giải thích mộtphần vì các đối tượng nặng thường được dùng KS trước đó Hiện nay không

có xét nghiệm chẩn đoán đơn độc nào có thể xác định tất cả các mầm bệnh cóliên quan [87]

Tác nhân gây VPMPCĐ theo ATS/IDSA 2007 [74] gồm:

S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae, Legionella

species, vi-rút hô hấp.

Nghiện rượu S pneumoniae, VK k khí miệng, K.

pneumoniae, Acinetobacter sp

COPD và/hoặc hút thuốc H influenzae, P aeruginosa, Legionella sp, S.

pneumoniae, M catarrhalis, C pneumoniae

Hít sặc VK gram âm đường ruột, VK k khí miệng

Áp xe phổi CA-MRSA, Ck khí miệng, nấm, Mycobacteria

không điển hình

Tiếp xúc với nước dãi của

dơi hay chim

Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đối với các VK đặc biệt gồm:

Bảng 1.3: Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm các VK đặc biệt:

Phế cầu kháng Penicillin và kháng thuốc

Tuổi > 65

Điều trị beta – lactam trong 3 tháng qua

Nghiện rượu

Suy giảm miễn dịch (gồm cả điều trị corticoid)

Bệnh nội khoa đồng thời

VK gram âm

Sống trong nhà điều dưỡng

Bệnh tim phổi căn bản

Bệnh nội khoa đồng thời

Mới điều trị KS

P aeruginosa

Bệnh phổi cấu trúc (giãn phế quản, xơ nang )

Corticoid > 10 ngày

Điều trị KS phổ rộng > 7 ngày trong tháng qua

Suy dinh dưỡng

1.4 Bệnh sinh [20]

1.4.1 Dòng VK mũi hầu

Bình thường cư trú ở đây đa số là VK Gram (+) VK yếm khí nổi bật khi

có bệnh lý răng miệng (sâu răng, viêm nha chu), viêm xoang do VK yếm khí.Sau 72 giờ nằm viện, dòng VK mũi hầu được thay thế chủ yếu bởi VK Gram(-)

Nhiễm khuẩn hô hấp là hậu quả của sự mất cân bằng giữa một bên là độclực của các tác nhân gây tổn hại và bên kia là hiệu quả của các cơ chế đềkháng của hệ hô hấp Có 2 cơ chế đề kháng của hệ hô hấp gồm miễn dịch tựnhiên và miễn dịch đáp ứng [1], [87], [81]

1.4.2 Cơ chế đề kháng của đường hô hấp

Đường hô hấp dưới bình thường là vô trùng do có nhiều cơ chế bảo vệ(theo thứ tự lần lượt từ ngoài vào trong):

- Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít chất tiết

- Phản xạ ho để đẩy chất dịch ra khỏi khí – phế quản

- Lớp nhầy lông bao phủ từ thanh quản đến tiểu phế quản tận giúp bámdính chất lạ và đẩy ra ngoài Đặc biệt là hệ thống cấu trúc phân nhánh củađường dẫn khí giúp lớp nhầy lông bám dính chất lạ tốt hơn

- IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp giúp chống lại nhiễm vi-rút, ngưngkết VK, trung hòa độc tố VK và làm giảm kết dính VK vào bề mặt niêm mạc

- IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin VK,hoạt hóa bổ thể, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trunghòa độc tố VK và ly giải VK Gram (-)

- Đại thực bào phế nang có nhiệm vụ thực bào

- Bạch cầu đa nhân trung tính được huy động đến và tiêu diệt VK

- Bạch cầu lympho có vai trò quan trọng trong miễn dịch tế bào chốnglại VK

1.4.2.1 Miễn dịch tự nhiên của hệ hô hấp bao gồm nhiều thành phần:

Hệ thống nhầy – lông chuyển – surfactant: (1) chất nhầy tạo một hàngrào ngăn cách giữa tế bào niêm mạc đường thở bên dưới và môi trường bênngoài, bắt giữ dị vật xâm nhập vào đường thở, tạo điều kiện thuận lợi chohoạt động của hệ thống lông chuyển; (2) lông chuyển: hoạt động thanh thảinhầy lông liên tục đẩy các tác nhân gây hại bám lại trên lớp nhầy từ trong hệ

hô hấp ra bên ngoài; (3) surfactant ngoài vai trò chất giảm sức căng bề mặttrong lòng phế nang giúp tránh xẹp phế nang và các đường thở nhỏ, còn cóvai trò khá quan trọng trong cơ chế đề kháng của hệ hô hấp, đặc biệt làsurfactant A và D Surfactant A và D có thể nhận diện và gắn với nhiều loại

tác nhân khác nhau như vi-rút cúm, herpes simplex, vi-rút hợp bào hô hấp sẽ

ức chế được phần hemaglutine của vi-rút và ức chế nhiễm trùng; gắn với trực

trùng gram dương làm gia tăng thực bào S pneumoniae, Streptococcus nhóm

A, S aureus; gắn với VK gram âm làm tăng kết dính VK, tăng thực bào và tiêu diệt VK E coli, H influenzae, Klebsiella, Pseudomonas Surfactant A có

khả năng tiêu diệt trực tiếp VK qua cơ chế làm tăng tính thấm màng tế bào

VK; gắn với trực khuẩn lao, nấm, mycoplasma, pneumocystic và tiêu diệt các

tác nhân này thông qua tác dụng tương hỗ cùng với đại thực bào và bạch cầu

đa nhân trung tính

Hệ thống tế bào miễn dịch tự nhiên: (1) tế bào thượng bì: giữ vai tròhàng rào không cho tác nhân có hại xâm nhập vào cơ thể với hệ thống thanhthải nhầy lông giúp đẩy các vật lạ ra ngoài đường thở; (2) bạch cầu đa nhântrung tính: được lôi kéo đến phế nang bởi chất hóa ứng động tiết ra khi tácnhân có hại xâm nhập đường thở nhằm thực bào VK, đồng thời còn tiết ra cáctín hiệu điều hòa phản ứng viêm tại chỗ và kích thích miễn dịch đáp ứngthông qua các hóa chất trung gian như: TNF alpha, TNF gamma có khả năngđiều hòa đại thực bào, tế bào T, kích hoạt và trưởng thành các tế bào nhiềunhân; (3) thực bào đơn nhân bao gồm: (a) thực bào đơn nhân tại chỗ có chứcnăng tiêu diệu VK, làm sạch chất Surfactant tại phổi, ức chế đáp ứng miễndịch và đáp ứng viêm không phù hợp, thực bào đơn nhân huy động từ máuvào đường thở - phế nang có chức năng hoạt động gây viêm mạnh và bảo vệ

cơ thể thông qua tiêu diệt VK (nhờ cơ chế tiết các gốc oxy hóa tự do và gốcni-tơ tự do) và khuếch đại phản ứng viêm (thông qua tiết các cytokine,chemokine, chất trung gian lipid); (c) tế bào nhiều chân giữ nhiệm vụ thựcbào và làm tế bào trung gian giữa miễn dịch tự nhiên và miễn dịch đáp ứngbởi chức năng trình diện kháng nguyên

Hệ thống các thụ thể nhận dạng tác nhân gây hại/xâm nhập bao gồm: (1)trong dịch tiết phế quản-phế nang có collectins, bổ thể, pentraxins, CRP,amyloid P huyết thanh chính là cầu nối giữa các tác nhân xâm nhập với tế bàomiễn dịch đặc hiệu cho các tác nhân xâm nhập đó; (2) trong bào quan có cácthụ thể gắn trên màng tế bào và bào quan thuộc nhóm thụ thể Toll-like, trongbào tương gồm thụ thể có nhiệm vụ nhận dạng VK và thụ thể có nhiệm vụnhận dạng vi-rút, các thụ thể khác nhau sẽ cho phép nhận dạng các tác nhânxâm nhập khác nhau Kết hợp thụ thể-tác nhân xâm nhập sẽ khởi động quátrình miễn dịch kích thích tế bào tiết hóa chất trung gian gây viêm, gốc tự do

và hóa ứng động

Hệ thống các chất tiết: (1) kháng khuẩn gồm (a) Lysozyme ly giải màng

tế bào VK, phá vỡ cầu nối glycosydic trên thành tế bào VK; (b)Lactoperosidase chống VK, vi-rút và nấm; (c) Defensins có hoạt tính khángkhuẩn gram dương, gram âm, lao, nấm và một vài vi-rút; (d) Lactoferin gắnvới sắt làm giảm lượng sắt dành cho chuyển hóa của VK; (2) men tiêu đạm(Serineproteases, Metalloproteases và Lysosomal cathepsins và (3) menchống tiêu đạm

1.4.2.2 Miễn dịch đáp ứng:

Miễn dịch đáp ứng của hệ hô hấp bao gồm miễn dịch qua trung giankháng thể (miễn dịch dịch thể) và miễn dịch qua trung gian tế bào Lympho T(miễn dịch tế bào)

Miễn dịch dịch thể: khi VK xâm nhập cơ thể, đầu tiên phải vượt quahàng rào miễn dịch tự nhiên trong đó có hệ thống nhầy lông chuyển (ngăn cảnkhông cho VK xâm nhập) Nếu vượt qua được, chúng sẽ đụng phải hàng ràođầu tiên của miễn dịch dịch thể đó là các kháng thể trong dịch tiết phế quản:IgA (chủ yếu) và IgM, IgG (thứ yếu) Mặc dù IgA có khả năng ngăn cản VK

nhập, tạo thuận lợi cho việc quét VK ra ngoài đường thở qua cơ chế thanhthải nhầy lông nhưng Ig lại khác với IgG ở chỗ không có khả năng kích hoạt

bổ thể và như thế không thể opsonin hóa một cách hiệu quả Hàng rào thứ hai(mà VK gặp) là các tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào nhiều chân, tế bàoLympho B gắn IgM), chúng sẽ kết dính VK mang đến hạch lympho tại vùng,

VK sẽ được phân tích và trình diện cùng với phức hợp hòa hợp tổ chức loại IIcho T CD4+ (hàng rào thứ 3 của miễn dịch dịch thể) Tiếp đến T CD4+ sẽđược kích hoạt thành T CD4+ giứp đỡ và phóng thích ra các cytokine Nếugặp tế bào B gắn kết IgM, T CD4+ cũng sẽ được kích hoạt thành T CD4+giúp đỡ tế bào B, khiến tế bào B trở thành tế bào B kháng tiết và tế bào Bnhớ Các tế bào hoạt hóa này sẽ quay lại phổi để diệt VK Song song đó, tạicác kháng thể đặc hiệu được tiết ra trước đó như IgG1, IgG3, IgM đặc hiệucho VK sẽ kích hoạt bổ thể làm ly giải tế bào VK Hơn nữa, kháng thể và bổthể còn đóng vai trò opsonin hóa VK gây bệnh, kích thích quá trình thực bàomạnh hơn

Miễn dịch tế bào: sau khi T CD4+ được kích hoạt, nếu đây là T CD4+nhóm T giúp đỡ, các cytokine được tiết ra sẽ hoạt hóa tế bào T CD8+ thựchiện chức năng gây độc T CD8+ cũng có thể tự trở nên hoạt hóa sau khi gắnvới tế bào trình diện kháng nguyên qua phức hợp hòa hợp tổ chức loại I Nhưvậy tế bào T gây độc chủ yếu vẫn là nhóm T CD8+, tuy nhiên một số tế bào TCD4+ và tế bào tiêu diệt tự nhiên NK (nature killer) cũng có thể đáp ứng trởthành tế bào gây độc được Tế bào T gây độc có vai trò quan trọng trong nhận

diện và loại trừ các tế nhiễm vi-rút (vi-rút hợp bào hô hấp, parainfluenza, influenza nhóm A-B, ) T bào T gây độc cũng có thể tiêu diệt được VK.

1.4.3 Đường vào và điều kiện thuận lợi

VK xâm nhập đường hô hấp dưới qua hai đường chính: hô hấp và máu

1.4.3.1 Qua đường hô hấp

Dòng VK từ mũi hầu hay xoang cạnh mũi hoặc từ không khí đượctruyền khi ho hoặc hắt hơi Viêm phổi xảy ra khi có các điều kiện thuận lợi:

- Viêm phổi thường đi sau nhiễm vi-rút: do rối loạn hoạt động lớp trụlông, ức chế đại thực bào phế nang, tăng tiết chất nhầy và làm thay đổi tínhchất của chất hoạt động bề mặt Bên cạnh đó vi-rút ức chế khả năng diệtkhuẩn của đại thực bào và gây rối loạn miễn dịch tế bào Nhiễm trùng đượctạo thuận lợi tiếp theo do hít chất có chứa VK, hít dịch dạ dày, dị vật, đặc biệt

ở BN rối loạn thần kinh trung ương, nghiện rượu, bệnh dạ dày, thực quản

- Hít chất khí (ozon, phosgene, halothan) gây tổn thương cấp tính cơ chế

đề kháng của phổi

- Hít sặc: thường xảy ra khi ngủ, đặc biệt ở người trưởng thành và BNsuy giảm nhận thức

- Hít lâu dài không khí khô

Viêm phổi xảy ra phụ thuộc khả năng đề kháng đặc hiệu và không đặchiệu của từng cá thể, đặc biệt là đại thực bào cũng như số lượng và độc tínhcủa VK

1.4.3.2 Qua đường máu:

Hiếm gặp hơn Thuyên tắc xảy ra do một huyết khối nhiễm trùng (viêmtắc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, đặt catheter dài ngày) hay một ổ nhiễmtrùng từ nơi khác (nhọt da, nhiễm trùng đường ruột)

gây bệnh như S pneumoniae, S pyogenes, H influenzae, M pneumoniae, M catarrhalis (người lành mang khuẩn) Các VK k khí thường xuất phát từ các

kẽ răng và các mảng bám răng Sự hiện diện của các trực khuẩn gram âm hiếukhí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh (<2%) nhưng rất thường gặp ở người lớn tuổi, nghiện rượu, tiểu đường, mắcnhiều bệnh đi kèm và suy dinh dưỡng nặng Nguyên nhân có lẽ do sự gia tănghoạt động tiêu đạm của tuyến nước bọt làm tiêu hủy fibronectin, một loạiglycoprotein bao phủ bề mặt niêm mạc và là thụ thể cho các chủng vi khuẩngram dương thường trú ở hầu họng Khi fibronectin bị tiêu hủy sẽ để lộ cácthụ thể cho các trực khuẩn gram âm hiếu khí ở bề mặt tế bào niêm mạc Cáctrực khuẩn gram âm này có thể bắt nguồn từ đường tiêu hóa của chính bệnhnhân đó nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ bên ngoài Ngoài ra, có khoảng50% người khỏe mạnh bình thường hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổi trongkhi ngủ Khả năng này xảy ra nhiều hơn ở những người có rối loạn ý thức(nghiện rượu, nghiện ma túy, đột qu , tai biến mạch máu não, gây mê toànthân), rối loạn chức năng thần kinh vùng hầu họng, rối loạn nuốt hoặc có đặtống thông mũi-dạ dày hay nội khí quản.Viêm phổi hít xảy ra khi hít vào phổilượng lớn chất tiết có chứa vi khuẩn có độc lực cao hoặc dị vật như thức ănhay mô hoại tử

- Hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí: các hạt có đường kính

> 10 micromet thường bị giữ lại ở đường mũi và đường hô hấp trên Các hạt

có đường kính nhỏ từ 3 – 5 micromet có mang 1 – 2 vi khuẩn và thường lơlửng trong không khí cho đến khi bị hít vào phổi Các hạt này quá nhỏ nênthường vượt qua được hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến được cáctiểu phế quản thậm chí đến phế nang và khởi phát nhiễm khuẩn Các trường

hợp viêm phổi do H influenzae, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào

phổi theo đường này

- Theo đường máu: thường gặp nhất là viêm phổi do S aureus Người

bệnh thường có viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ở tim phải hoặc tim trái, chích

ma túy hoặc bị nhiễm khuẩn từ các ống thông (catheter) tĩnh mạch hoặc độngmạch

- Nhiễm trực tiếp: người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quảnhoặc từ các vết thương thấu ngực, trường hợp này rất hiếm gặp

- Theo đường tiếp cận: vi khuẩn có thể lan tràn từ các cơ quan lân cận bịnhiễm khuẩn

Viêm phổi là tình trạng xâm nhập của bệnh nguyên tới tận các phế nanggây nên đáp ứng của cơ thể đối với những nguyên nhân này Từ các conđường xâm nhập đã nói ở trên (thường gặp nhất là qua đường hô hấp), VKvượt qua các cơ chế bảo vệ của cơ thể, đại thực bào tại các phế nang, khởiđộng quá trình đáp ứng viêm và biểu hiện triệu chứng lâm sàng của viêmphổi

Sự giải phóng các hóa chất gây viêm như Interleukin – 1 và yếu tố hoại

tử u (TNF – Tumor Necrosis Factor) đưa đến tình trạng sốt Các chemokinenhư Interleukin – 8 kích thích bạch cầu đa nhân trung tính gây tăng sinh bạchcầu cũng như tạo đàm mủ

Quá trình viêm làm tăng tính thấm của màng phế nang – mao mạch, nhờ

đó bạch cầu từ trong lòng mạch có thể đến được phế nang để tiêu diệt VK.Tuy nhiên, tình trạng tăng tính thấm này cũng gây ra hồng cầu thoát mạch dẫnđến ho ra máu Khám lâm sàng có thể nghe thấy các ran ở phổi, biểu hiệngiảm oxy máu xảy ra do ứ dịch ngay tại các phế nang gây giảm khả năng oxyhóa máu Ngoài ra, trên X-quang phổi có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm

1.4.5 Các yếu tố làm giảm hệ thống đề kháng

Các tình trạng hay bệnh lý làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể và/

- Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu.

- Lớn tuổi: BN trên 65 tuổi có khuynh hướng tăng tỉ lệ viêm phổi

- Tình trạng hay bệnh lý đường hô hấp: hít phải độc tố gây tổn thươngcấp tính cơ chế đề kháng của đường hô hấp, hít lâu dài không khí khô, COPD,

có đợt viêm phổi hay viêm phế quản mạn trước đó, dãn phế quản, bệnh xơnang, phù phổi, hội chứng giảm vận động của lông mao, tắc nghẽn cơ học dohẹp, u, dị vật; ung thư phổi, nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút đặc biệt là

influenza gây viêm phổi do vi-rút và thường đưa đến viêm phổi do VK Viêm

phổi thường đi sau nhiễm vi-rút do rối loạn hoạt động của lông mao, ức chếkhả năng diệt khuẩn đại thực bào phế nang, rối loạn miễn dịch tế bào,

- Liên quan đến thủ thuật: đặt nội khí quản, áp lực bóng chèn nội khíquản thấp (<20 cmH2O), mở khí quản, đặt ống thông dạ dày đường mũimiệng, ứ đọng nước trong dây máy thở

- Tình trạng hay bệnh lý khác: giảm oxy máu, nhiễm toan, tăng urehuyết, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV, khó nuốt do sang thương thực quản hayrối loạn vận động thực quản,

- Thuốc: thuốc làm giảm pH dạ dày như ức chế bơm proton H+, ức chế

H2 làm tăng nguy cơ viêm phổi

- Nhìn chung, các tình trạng hay bệnh lý trên còn gọi là các yếu tố nguy

cơ, được phân làm hai nhóm: (1) nhóm yếu tố thuộc ký chủ; (2) nhóm yếu tốliên quan đến can thiệp điều trị

Wunderink phát hiện có viêm phổi trên tử thiết của BN không nghĩ viêm phổitrên lâm sàng và ngược lại Hướng NC hiện tại và tương lai khi đánh giáphương tiện chẩn đoán viêm phổi là xem xét kết quả của điều trị viêm phổidựa trên phương tiện chẩn đoán này trên cùng nhóm BN nghi viêm phổi.Viêm phổi thường được gợi ý từ tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng Cácgợi ý viêm phổi đến từ ho; sự thay đổi sinh hiệu: mạch nhanh >100 lần/ phút,thở nhanh >20 lần/ phút, sốt > 38oC và các biến đổi khi khám phổi như ran

nổ, khò khè, tiếng phổi ống hoặc giảm phế âm Các triệu chứng lầm sàng mộtmình không đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán xác định và loại trừ viêm phổi.Ran nổ làm tăng khả năng viêm phổi nhẹ Tiếng dê kêu tăng khả năng viêmphổi nhưng giá trị tiên lượng dương chỉ từ 20-56% XQuang ngực bìnhthường giúp giảm khả năng viêm phổi Kirland ghi nhận tất cả 5 triệu chứnglâm sàng, các phương pháp cấy đều không giúp chẩn đoán ngoại trừ dịchrửa phế quản có neutrophil < 50% và/hoặc cấy âm giúp loại trừ viêm phổi.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo Johanson: các tiêu chí hay sử dụng

là 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: sốt (>38oC), tăng hoặc giảm bạch cầu(>10000/mm3 hoặc <4000/mm3), đàm mủ và hiện diện tổn thương mới hoặctiến triển trên Xquang ngực mà không giải thích được bởi nguyên nhân khác.Tiêu chuẩn này có độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 75% và độ chính xác 72% Nếutăng số tiêu chuẩn chẩn đoán sẽ tăng độ nhạy và giảm độ đặc hiệu [36], [62],[72]

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên triệu chứng sốt, ho, khạc đàm mủ, đaungực kiểu màng phổi và dấu hiệu Xquang của tổn thương phổi

Khám lâm sàng:

Cơ năng

- Phần lớn do phế cầu Bắt đầu với cơn rét run sau đó sốt cao > 390C,kèm ho khạc đàm mủ và ho kiểu màng phổi, ở người già có thể không sốt

- Tím tái, khó thở hay nhịp nhanh >30 lần/phút, là dấu hiệu đe dọa suy

hô hấp

Thực thể

- Có thể có hội chứng đông đặc, rì rào phế nang giảm, ran nổ, ran ẩm, âmphổi ống, cọ màng phổi Chú ý đếm nhịp thở BN Nhịp thở >30 lần/phút làdấu hiệu nặng Dấu hiệu tím tái, kích động hay lơ mơ là biểu hiện suy hô hấp

đe dọa tử vong rất cao

Cận lâm sàng:

- Bạch cầu máu tăng > 12.000/mm3, cũng có thể giảm < 4000/mm3, đặcbiệt ở BN nghiện rượu mạn tính và/hoặc xơ gan

- Chức năng gan biến đổi nhẹ: tăng AST, ALT, gamma GT, bilirubin

- Khí máu: giảm , tăng khi bệnh nặng

- X quang ngực: hình ảnh viêm phổi thùy, phế quản phế viêm

- Có thể có tràn dịch màng phổi phản ứng cạnh viêm phổi Cần lưu ýbiến chứng mủ màng phổi

- Nếu có nên thử L pneumophila ở BN viêm phổi cộng đồng nằm viện.

Mặc dù xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu có thể dùng, lưu ý là tầnxuất serotype 1 có thể thấp ở Châu Á

- Các thủ thuật xâm lấn (như chọc xuyên khí quản, sinh thiết xuyênngực, rửa phế quản phế nang và chải có bảo vệ) để lấy mẫu cho những tác

nhân không điển hình (mycobacteria, khác ) có thể được lựa chọn cho viêmphổi không đáp ứng điều trị, BN suy giảm miễn dịch, BN không lấy đượcđàm dù đã xét nghiệm thường quy và phun khí dung (grade B) Hai phươngtiện lấy mẫu mù thường nhất là rửa phế quản phế nang mù và hút khí quản(mù) các phương tiện xâm lấn, có hướng dẫn chưa chứng tỏ có hiệu quả hơn

mù trong Cochrane review Nhưng hướng dẫn viêm phổi của Anh vẫn khuyếncáo rửa phế quản phế nang (mù hay nội soi) vì hút khí quản mù đơn giản, độnhạy cao nhưng độ đặc hiệu kém

- Mặc dù về lý thuyết, cấy định lượng cho phép phân biệt nhiễm trùng vàcolonization (hiện tượng quần cư), bài tổng quan của Cochrane cập nhật 2012vẫn chưa nhận thấy cấy định lượng đem lại bất kỳ hiệu quả rõ rệt nào

- Không phải VK nào cấy được đều là VK gây bệnh Cần xem xét bốicảnh lâm sàng và hội chẩn vi sinh nếu cần

- Mặc dù cấy máu thường được xem là hiệu quả giúp phát hiện tác nhângây bệnh Luna đã cho thấy không có sự tương quan với kết quả cấy dịch rửaphế quản và đặc biệt cũng không tương quan tới các kết quả lâm sàng nặng

Vì vậy cần xem kết quả cấy máu trong bối cảnh lâm sàng

- Định lượng vi sinh vật nội bào: hiện chỉ có ít NC nhưng kết quả khákhả quan Độ nhạy và độ đặc hiệu của tế bào nhiễm vi sinh vật nội bào vớingưỡng cách 0.1% là 93.6% và 91.5%

1.5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh:

Cấy định lượng mẫu đàm đủ tiêu chuẩn theo Bartlett (> 25 bạch cầu đanhân/ quang trường 100 và < 10 tế bào bì/ quang trường 100) Ngưỡng cấyđịnh lượng mẫu đàm hút qua nội khí quản có giá trị chẩn đoán viêm phổi khikết quả cấy ≥ 106 CFU/mL (Ss=38-82%, Sp=72-85%), cấy dịch rửa phế quản-phế nang ≥ 104 CFU/mL (Ss=50-90%, Sp=45-100%), cấy dịch chải phế quản

có bảo vệ ≥ 103 CFU/mL (Ss=33-100%, Sp=50-100%) Hoặc phân lập VK từcấy máu hay dịch màng phổi [36], [74].

1.6 VPMPCĐ nặng

Một định nghĩa thật chính xác cho viêm phổi nặng chưa được thốngnhất Hầu hết các tác giả tán đồng mức độ “nặng” khi bất cứ hình thái viêmphổi nào cần phải nhập ICU điều trị [42], [62], [72], [75], [87] Trong nhiềuthập kỷ, một số công cụ dự báo bao gồm CURB65 của Hội lồng ngực Anh(BTS) [72], thang điểm viêm phổi nặng PSI và tiêu chuẩn đồng thuậnTS/IDS đã được phát triển để dự đoán tử vong 30 ngày [62] Những công

cụ này cũng được dùng để xác định nhóm BN với mức độ bệnh nặng hơn vàcần nhập ICU

Christophe Marti và cs thực hiện một phân tích gộp lượng giá 8 thangđiểm phân tầng mức độ nặng của viêm phổi: PSI, CURB-65, CURB, ATS

2001, ATS/IDSA 2007, SCAP và SMART-COP Trong số các thang điểm dựbáo nhập ICU, ATS-2001 và TS/IDS năm 2007 có đặc điểm phân tích tốthơn, với độ nhạy lần lượt 70% (95% CI, 61-77) và 84% (95% CI, 48-97); độđặc hiệu lần lượt là 90% (95% CI, 82-95) và 78% (95% CI, 46-93); nhưngứng dụng lâm sàng của chúng bị hạn chế khi sử dụng tiêu chuẩn chính Tiêuchuẩn phụ của TS/IDS 2007 có độ đặc hiệu tốt (91%, 95% CI 84-95) và

độ nhạy vừa phải (57%, 95% CI 46-68) SMART-COP và SC P có độ nhạytốt (79%, 95% CI 69-97 và 94%, 95% CI 88-97) và độ đặc hiệu vừa phải(64%, 95% CI 30-66 và 46%, 95% CI 27-66) Sự khác biệt chính trong quầnthể, đo lường yếu tố tiên lượng và định nghĩa kết quả khi so sánh Phân tíchgộp cũng nhấn mạnh một mức độ cao của sự không đồng nhất giữa các NC[76]

Theo ATS/IDSA 2007, tiêu chuẩn chẩn đoán VPMPCĐ nặng [74]:Hiện diện ít nhất một tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ:

Bảng 1.4: Thang điểm APACHE II [20]

Thân nhiệt ( o C) Điểm Huyết áp trung bình (mmHg) Điểm

Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh Quốc (BTS)

Thang điểm CURB – 65

Gồm các yếu tố sau (mỗi yếu tố hiện diện được 1 điểm):

Nếu: + 0 – 1 điểm: điều trị ngoại trú

+ 2 điểm: nhập viện ngoài ICU

2 9,2% 5 57%

1.8 Thông khí cơ học ở BN VPMPCĐ nặng

1.8.1 Chỉ định của thông khí cơ học ở BN VPMPCĐ nặng

Diễn tiến VPMPCĐ nặng gây suy chức năng hô hấp của phổi, làmgiảm khả năng trao đổi khí, hậu quả là giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu.Tình trạng suy hô hấp cần can thiệp TKCHXL khi có các biểu hiện sau [20]:

Lâm sàng:

 Rối loạn tri giác: kích động, lơ mơ, hôn mê (GCS < 15 điểm)

 Nhịp thở nhanh > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ

1.8.2 Mục tiêu của thông khí cơ học ở BN VPMPCĐ nặng

Cải thiện tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu,đồng thời bảo đảm thăng bằng kiềm- toan [20]:

- pH: 7,35-7,45

- PaO2 > 60 mmHg

- PaCO2: 35-45 mmHg

1.9 Điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm [45]

Trong điều trị VPMPCĐ nặng, thông khí cơ học luôn giữ vai trò quantrọng; tuy nhiên, đây vẫn là biện pháp hỗ trợ tạm thời Điều trị cốt lõi vẫn là

KS thích hợp

1.9.1 Chiến lƣợc điều trị KS

Khi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của viêm phổi nói chungcần phải được điều trị KS ngay KS sử dụng phải thích hợp (phổ kháng khuẩnrộng trên các tác nhân gây bệnh) và hiệu quả [89] Dù vẫn còn nhiều bàn cãi,việc chẩn đoán viêm phổi cần lấy trọng tâm là vi sinh học, và nên khởi đầuđiều trị bằng KS ngay khi có kết quả (nhuộm gram) mẫu bệnh phẩm Chẩnđoán viêm phổi có thể dựa vào lâm sàng và khởi đầu điều trị KS theo kinhnghiệm (empiric therapy) bằng các KS phổ rộng Nhóm ủng hộ phương pháptiếp cận lâm sàng cho thấy sự thiếu chuyên biệt trong chẩn đoán dẫn đến việcdùng KS quá mức, vốn có nguy cơ tạo các chủng VK kháng thuốc Mặt khác,việc sử dụng KS phổ rộng theo kinh nghiệm không thích hợp dẫn đến gia tăng

tử suất ở những trường hợp nhiễm trùng nặng do KS khởi đầu không thíchhợp Khuyến cáo của ATS/IDSA (2007) đã hướng dẫn khởi đầu điều trị KStheo kinh nghiệm cho tất cả các trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

đa kháng [74]

KS khởi đầu sớm trong viêm phổi nặng rất quan trọng Có sự liên quan

có ý nghĩa giữa điều trị KS ban đầu không thích hợp và tỉ lệ tử vong tại BV

NC của Alvarez-Lerma cho thấy trong số 490 BN viêm phổi trong ICU, có

214 BN (43,7%) cần phải thay đổi phác đồ điều trị KS ban đầu do các chủngphân lập đề kháng (62,1%) hoặc không đáp ứng lâm sàng với trị liệu (36%).Tần suất tử vong ở nhóm điều trị bằng KS ban đầu thích hợp thấp hơn đáng

kể so với nhóm cần phải thay đổi điều trị (16,2% so với 24,7%; p = 0,034)[50] Một NC khác của tác giả Iregui và cs còn ghi nhận kết quả trái ngượckhi trì hoãn điều trị KS khởi đầu thích hợp ở 107 BN viêm phổi liên quan thởmáy, và xem xét các yếu tố dẫn đến trì hoãn điều trị 30 BN (30,8%) đượcđiều trị KS muộn sau 24 giờ hoặc hơn sau khi có chẩn đoán viêm phổi.Nguyên nhân là do sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị (chiếm 75,8%)

BN điều trị KS muộn có tần suất tử vong nội viện cao hơn so với các BNđược điều trị sớm (69,7% so với 28,4%; p<0,001) [41], [63].

Nhiều hướng dẫn về viêm phổi ở phạm vi toàn cầu cũng như tại ViệtNam đã hỗ trợ cho công tác điều trị như: TS/IDS (2007, 2016), UK Report

of the Working Party (2008), Asian HAP Working Group (2008), Hội Lao vàBệnh Phổi Việt Nam (2013), Tuy nhiên, việc lựa chọn khuyến cáo nào để

áp dụng vào thực tế lâm sàng cho mỗi BN còn phụ thuộc nhiều yếu tố: nguy

cơ nhiễm VK đa kháng, phổ kháng khuẩn, tình hình vi sinh địa phương, liềuhiệu quả của KS, dược lực và dược động, tác dụng bất lợi không mong muốn,giá thành, và các KS hiện có BN nên được điều trị nếu có nguy cơ nhiễm cácchủng VK kháng thuốc trong thời gian nằm viện, bất kể thời điểm khởi phátviêm phổi Khởi đầu trị liệu nên dùng KS đường tĩnh mạch sau đó chuyểnsang đường uống ở những BN có đáp ứng lâm sàng tốt và chức năng tiêu hóatốt BN trong nhóm nguy cơ nên khởi đầu với sự phối hợp KS, đến khi có kếtquả cấy vi sinh của đường hô hấp cho thấy có thể đơn trị liệu [13], [62], [72]

1.9.2 Phối hợp KS trong điều trị VK đa kháng

Các nhà lâm sàng được khuyến cáo cho chỉ định KS để đạt hiệu quảhiệp đồng trong các trường hợp sau: (1) nhiễm trùng nặng và hiệu quả hiệpđồng sẽ làm giảm MIC của KS đối với VK, nhờ vậy mà hiệu quả của KS sẽcao hơn; (2) nhiễm trùng do các tác nhân VK XDR hoặc PDR, vì hiệu quảhiệp đồng có thể hạ thấp MIC của KS từ đề kháng xuống đến MIC nhạy cảm,cho dù KS tạo hiệu quả hiệp đồng chưa đạt đến điểm gãy pK/pD; (3) khi sửdụng một KS điều trị mà KS này có thể gây độc cho BN ở liều điều trị thì nênphối hợp với một KS có hiệu quả hiệp đồng để giảm được liều đến mức antoàn không gây độc mà vẫn hiệu quả nhờ hạ thấp MIC của KS [33]

Dựa vào các nguyên lý trên, với tình hình đa kháng KS phổ biến,colistin trở thành một chọn lựa khả thi cho các tác nhân gram âm đa kháng