THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CẤP CỨU BAN ĐẦU BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI KHOA THƯỜNG TRỰC CẤP CỨU

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là một cấp cứu tim mạch rất nặng, nhiều biến chứng nguy hiểm như sốc tim, rối loạn nhịp tim (RLNT) gây tỷ lệ tử vong rất cao 1,3,7,.Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do NMCTC, trong đó 25%BN chết trong giai đoạn cấp của bệnh 5,7. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 635.000 người mới mắc NMCTC 3,5,9. Tại Việt Nam tình hình NMCTC có xu hướng gia tăng nhanh, theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2003 tỷ lệ NMCTC là 4,5%, năm 2007 là 9,1%, BV Chợ rẫy năm 2010 có 1538 bệnh nhân điều trị hội chứng vành cấp 5, 7.

TRẦN THANH LÊ

THỰC NHỒI MÁU CƠ TRẠNG CÔNG TÁC CẤP CỨU BAN ĐẦU BỆNH NHÂN TIM CẤP TẠI KHOA THƯỜNG TRỰC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM

2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Thành phố Vinh, năm 2020

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CẤP CỨU BAN ĐẦU BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI KHOA THƯỜNG TRỰC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NĂM 2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: Bs Trần Thanh Lê

Cộng sự: Bs Nguyễn Đình Hậu

CN Hồ Văn Bảo

Thành phố Vinh, năm 2020

NMCT Nhồi máu cơ tim

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

TC Triệu chứng

PCI Can thiệp mạch vành qua da

RLNT Rối loạn nhịp tim

MỤC LỤC

Định nghĩa và nguyên nhân .3

Tổn thương giải phẫu bệnh 4

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 6

Biến chứng 8

Chẩn đoán 9

Điều trị 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….15

Đối tượng nghiên cứu 15

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15

Tiêu chuẩn loại trừ 15

Phương pháp nghiên cứu 16

Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….….17

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 17

Đặc điểm cơn đau ngực 17

Biến chứng suy tim cấp của bệnh nhân 18

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 19

Kết quả xét nghiệm máu bệnh nhân 19

Kết quả điện tâm đồ trong chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu 19

Các rối loạn nhịp tim 20

Thực trạng cấp cứu ban đầu bệnh nhân NMCT cấp 21

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………23

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp tại khoa 23

Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp tại khoa 23 Nhận xét thực trạng cấp cứu ban đầu bệnh nhân NMCT

Kết luận 25 Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT cấp 25

Thực trạng cấp cứu ban đầu bệnh nhân NMCT cấp tại khoa thường trực cấp cứu 25 Kiến nghị 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO……….27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là một cấp cứu tim mạch rất nặng, nhiềubiến chứng nguy hiểm như sốc tim, rối loạn nhịp tim (RLNT) gây tỷ lệ tử vongrất cao [1],[3],[7],.Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết doNMCTC, trong đó 25%BN chết trong giai đoạn cấp của bệnh [5],[7] Tại Mỹhàng năm có khoảng 635.000 người mới mắc NMCTC [3],[5],[9] Tại Việt Namtình hình NMCTC có xu hướng gia tăng nhanh, theo thống kê của Viện TimMạch Việt Nam năm 2003 tỷ lệ NMCTC là 4,5%, năm 2007 là 9,1%, BV Chợrẫy năm 2010 có 1538 bệnh nhân điều trị hội chứng vành cấp [5], [7] Tại tỉnhNghệ An nói chung và bệnh viện đa khoa thành phố Vinh nói riêng NMCT cấp

có chiều hướng gia tăng.Trong năm 2019 tỷ lệ NMCT đã tăng 6,7% so với năm

2018, đặc biệt số ca biến chứng do NMCT tăng mạnh kể cả tỷ lệ tử vong.Tạibệnh viện đa khoa thành phố Vinh hiện nay chưa có phòng can thiệp mạch vàmáy chụp mạch vành, thậm chí tiêu sợi huyết cũng chưa áp dụng chủ yếu cácbệnh nhân NMCT được chuyển đi tuyến trên.Vì vậy số ca bệnh biến chứng dokhông được phát hiện NMCT cấp hoặc phát hiện muộn còn rất nhiều Theo DeLuca G, et al Circulation 2004: Tái tưới máu thực hiện sau thời gian đượckhuyến cáo (30 phút với tiêu sợi huyết hoặc 90 phút đối với can thiệp mạchvành qua da - PCI) có liên quan đến gia tăng đáng kể tử vong sau 30 ngày Trìhoãn mỗi 30 phút từ lúc TC khởi phát đến PCI tiên phát, làm tăng nguy cơ tươngđối tỷ lệ tử vong đến 7.5% Do đó việc chẩn đoán nhanh, chính xác NMCT cấpkhi tiếp cận bệnh nhân và thái độ cấp cứu ban đầu vô cùng quan trọng Khoa cấpcứu bệnh viện đa khoa thành phố Vinh mới được thành lập, đội ngũ nhân lựccòn rất trẻ chưa có nhiều kinh nghiệm cộng thêm điều kiện cơ sở vật chất chưađầy đủ dẫn đến tình trạng bỏ sót bệnh hoặc có thái độ chưa đúng trong công táccấp cứu ban đầu bệnh nhân NMCT cấp chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài:

“Thực trạng công tác cấp cứu ban đầu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Khoa thường trực cấp cứu bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2020”

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần của cơ tim, do thiếu máu cục bộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó.1.2 Nguyên nhân:

• Chủ yếu là do vữa xơ động mạch vành (chiếm khoảng 90%) Tại vùng vữa xơ có tổn thương tạo huyết khối hoặc do nứt vỡ mảng vữa xơ gây xuất huyết dưới nội mạc động mạch làm tắc hoặc hẹp lòng động mạch vành

Hình 1: Quá trình xơ vữa động mạch

• Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác (khoảng 10%) do: co thắt động mạch vành, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến các động mạch vành; viêm nội tâm mạc, viêm quanh động mạch vành (bệnh Takayashu) hoặc

do thủ thuật nong động mạch vành tạo nên

• Hiếm gặp tắc động mạch vành do cục tắc từ xa đưa tới

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh:

Hình 2: Giải phẫu mạch vành

Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái Vị trí các ổ nhồi máu có thể là:

• Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước

• Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải

• Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái

• Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và nhánh

mũ của động mạch vành trái

Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có thì thường phối hợp với nhồi máu cơ tim thất trái Nhồi máu ở nhĩ cũng ít gặp

Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại:

• Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc)

• Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc

• Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc

Độ lớn của ổ nhồi máu:

• Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5 - 2 cm

• Nhồi máu ổ lớn: đường kính có thể từ 10 - 12 cm.

Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau:

• Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt

• Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bình

thường và có phù nề tổ chức kẽ

• Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiện tượng viêm nội tâm mạc sợi hóa tăng sinh)

• Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hóa

• Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn thương cơ tim xuất hiện ngay từ phút thứ 20 Sau khi bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào

và số lượng các hạt glycogene bị giảm, xuất hiện phù tổ chức kẽ, các vi quản của hệ lưới nội bào và các ty thể phồng lên Các tổn thương này còn

có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu trở lại kịp thời Sau một giờ thì tế bào phồng lên, các ty thể có hiện tượng thoái biến về cấu trúc, chất nhiễm sắc của nhân bị đẩy ra rìa nhân và các sợi tơ cơ giãn ra Muộn hơn nữa, các tế bào sẽ có các tổn thương không thể phục hồi (ty thể bị phân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoái hóa)

• Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theo xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính

• Sau đó vài tuần đến vài tháng, vùng cơ tim hoại tử chuyển màu xám nhạt rồi chuyển dạng thành một sẹo xơ hóa Tùy theo độ rộng của sẹo xơ hóa

mà gây ảnh hưởng hoạt động co bóp của cơ tim ít hay nhiều

2.1 Triệu chứng lâm sàng:

Nhồi máu cơ tim thường gặp ở nam giới, cao tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tăng cholesterol, nghiện thuốc lá Bệnh cảnh xảy ra đột ngột, thường không liên quan đến gắng sức

• Thời gian: cơn đau kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, có khi vài ngày.Thuốc giãn mạch vành không có tác dụng giảm đau

• Đi kèm với cơn đau, bệnh nhân có thể bị sốc, vã mồ hôi, rối loạn tiêu hóa,sốt v.v

• Triệu chứng khám tim mạch:

• Giảm huyết áp do giảm khả năng co bóp của cơ tim Mức độ tụt huyết áp

là một yếu tố cơ bản để đánh giá tiên lượng

• Thường có sốt nhưng xuất hiện muộn (sau 24 giờ)

• Nhịp tim lúc đầu thường chậm do cường phế vị

• Nghe tim thấy tiếng tim mờ, có tiếng thổi tiền tâm thu là biểu hiện của rối loạn vận động thất trái; có thể nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương hoặc tiền tâm thu, tiếng cọ màng ngoài tim

2.2 Triệu chứng điện tim:

Điện tim rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim Điện tim trong giai đoạn cấp thay đổi hàng giờ, hàng ngày, nên phải ghi điện tim nhiều lần trong ngày Phải ghi đầy đủ các chuyển đạo (12 chuyển đạo cơ bản và V3R, V4R, V7,

V8, V9) để so sánh theo dõi diễn biến của bệnh Trường hợp điển hình, điện tim được biểu hiện như sau:

• Ghi nhận được các dấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo nhồi máu, kèm theo các hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối diện

• Sóng T dương, lớn, đối xứng và nhọn là biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc

• Sóng Q sâu và rộng, kéo dài trên 0,04 giây, cao bằng hoặc trên 50% chiều cao sóng R ở đạo trình tương ứng là khẳng định hiện tượng hoại tử cơ tim rộng có thể xuyên thành

• Sau đó sóng T trở nên thấp dần, âm tính, nhọn và đối xứng là biểu hiện của thiếu máu dưới thượng tâm mạc

• Cũng có trường hợp nhồi máu dưới nội tâm mạc nhưng không có sóng Q.2.3 Triệu chứng thay đổi về enzym:

• Hàm lượng enzym SGOT tăng từ giờ thứ 8 đến giờ thứ 12, cao nhất là từ giờ thứ 18 đến giờ thứ 36 và trở về bình thường sau 3 - 4 ngày (men này không đặc hiệu)

• Men CPK (creatinin phosphokinaza) tăng sớm, từ giờ thứ 6 và cao nhất khoảng giờ thứ 24, tương ứng với mức độ hoại tử Isoenzym CK-MB có tính đặc hiệu cao hơn, dương tính ở mức 5 - 10 microgam/lít CK-MB tăng từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 4 và cao nhất là từ giờ thứ 10 đến giờ thứ 24

• Men LDH (lactat dehydrogenase) tăng muộn và kéo dài nhiều ngày sau (đến ngày thứ 10)

• Troponine T và I rất đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị chẩn đoán cao

3 Biến chứng

3.1 Biến chứng sớm trong giai đoạn cấp:

• Rối loạn nhịp tim, đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhồi máu cơ tim cấp: nhịp tim chậm hoặc nhanh, ngoại tâm thu, rung hoặc cuồng nhĩ; blốc nhánh, blốc nhĩ-thất

• Suy tim cấp: mức độ suy tim có liên quan chặt chẽ với tình trạng lan rộng của khối hoại tử cơ tim Trên lâm sàng, để phân loại mức độ nặng của bệnh nhân, người ta dùng cách phân loại của Killip (vì bệnh nhân phải bấtđộng không có hoạt động gắng sức nên không phân loại theo NYHA):

o Suy tim độ 1: không có ran ở hai phế trường

o Suy tim độ 2: ran không vượt quá 50% phế trường hoặc có tiếng tim thứ 3

o Suy tim độ 3: ran vượt quá 50% phế trường hoặc phù phổi cấp hoặcchức năng thất trái giảm nặng

o Suy tim độ 4 (sốc tim): sốc tim là dạng đặc biệt của suy tuần hoàn cấp, chủ yếu do giảm khả năng co bóp của cơ tim, là một trong những biến chứng nặng hay gặp nhất của nhồi máu cơ tim Người

ta thấy khi có tổn thương trên 40% khối lượng cơ tim trái thì chắc chắn sẽ gây sốc tim Biểu hiện của sốc tim là tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (cao hơn 18 cmH20), chỉ số tim nhỏ hơn 2,2 lít/phút, huyết áp tâm thu nhỏ hơn 80 mmHg

• Hen tim và phù phổi cấp: tỷ lệ tử vong do hen tim và phù phổi cấp trong nhồi máu cơ tim cấp tính còn cao, khoảng 10 - 15%

• Biến chứng nghẽn tắc mạch: hay gặp tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch do tình trạng nằm bất động lâu Huyết khối ở tâm thất trái cũng đe dọa tắc mạch hệ thống, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim và cũng là các yếu tố thuận lợi gây tắc mạch

• Vỡ tim

• Thủng vách liên thất

• Đột tử

3.2 Biến chứng muộn của nhồi máu cơ tim:

• Suy tim mạn tính là hậu quả của sự tiến triển lâu dài sau nhồi máu cơ tim

• Phình tim: do ổ hoại tử làm yếu thành tim Phình tim phát hiện được nhờ chụp buồng tim và siêu âm tim.

• Viêm màng ngoài tim: được phát hiện bởi tiếng cọ màng ngoài tim và sốt dai dẳng; tỷ lệ gặp khoảng 10%

• Viêm nội tâm mạc: hay gặp nhất ở chỗ phình thành thất

• Hội chứng Dressler (còn gọi là hội chứng sau nhồi máu cơ tim): thường tiến triển ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 6, biểu hiện bằng triệu chứng đau ngựckhi hít vào, sốt tái đi tái lại, bạch cầu tăng, đau khớp, có tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi là do phản ứng miễn dịch

• Hở van hai lá: có thể do đứt dây chằng cột cơ hoặc do buồng tim giãn ra

• Nhồi máu cơ tim tái phát do tắc nghẽn các nhánh khác của động mạch vành Nếu có nhồi máu cơ tim tái phát thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào ba tiêu chuẩn chính là:

• Lâm sàng có cơn đau thắt ngực

• Thay đổi điện tim

• Thay đổi hàm lượng enzym

Cần hai trong ba tiêu chuẩn trên để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Nhồi máu

cơ tim thể câm thì chỉ có triệu chứng thay đổi của điện tim và men

4.2 Chẩn đoán phân biệt:

• Cơn đau thắt ngực: thường xuất hiện khi gắng sức, enzym chẩn đoán nhồi máu cơ tim không thay đổi, thuốc giãn mạch vành có tác dụng giảm đau Cũng cần lưu ý, có trường hợp đau thắt ngực (nhất là cơn đau thắt ngực không ổn định) có thể chuyển sang nhồi máu cơ tim

• Tắc động mạch phổi: dựa vào sự thay đổi của enzym CPK-MB và LDH5

để chẩn đoán phân biệt vì hai enzym này giải phóng từ tế bào cơ tim bị hoại tử

Trong nhồi máu phổi, hai enzym này bình thường

• Phình bóc tách động mạch chủ: đau ngực lan ra sau lưng, có tiếng thổi của

hở van động mạch chủ X quang lồng ngực thấy trung thất rộng Không

có dấu hiệu thay đổi về điện tim và enzym của hiện tượng hoại tử

• Viêm màng ngoài tim cấp: đau lúc hít vào, sốt, có tiếng cọ màng ngoài tim; các enzym tim không tăng, điện tim không có sóng Q Siêu âm tim cógiá trị chẩn đoán xác định

• Cơn đau bụng cấp: do sỏi mật, thủng dạ dày-tá tràng, viêm tụy cấp Chẩn đoán phân biệt nhờ điện tim

4.3 Chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu:

• Nhồi máu cơ tim thành trước và trước vách thì hình ảnh điện tim thay đổi

ở V1, V2, V3, V4, DI, DII và aVL

• Nhồi máu thành trước diện rộng: biến đổi điện tim từ V1 đến V6, DI, DII

và aVL

• Nhồi máu cơ tim thành trước bên: biến đổi điện tim ở V5, V6, DI, DII và aVL

• Nhồi máu cơ tim thành sau-dưới: biến đổi điện tim ở DII, DIII , aVF

• Nhồi máu cơ tim thành sau-bên: biến đổi điện tim ở V5, V6, DI, DIII và aVF

• Nhồi máu cơ tim vùng đáy: biến đổi điện tim ở V7, V8, V9

• Nhồi máu cơ tim thất phải: biến đổi điện tim ở DII, DIII, aVF, V3R, V4R

5 Điều trị

5.1 Giai đoạn cấp tính:

• Bất động: bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường, mọi sinh hoạt cá nhân cần phải có người giúp đỡ

• Giảm đau:

o Morphin 10mg, tiêm tĩnh mạch Nếu không đỡ, sau 15 - 20 phút có thể dùng lại (chống chỉ định khi nhịp thở dưới 14 lần/phút)

o Có thể thay morphin bằng dolacgan

o Nitroglycerin 0,5 mg, đặt dưới lưỡi 15 - 20 phút một lần (chú ý theodõi huyết áp)

o Seduxen 10 mg, tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt

Các loại thuốc trên có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp tùy tình trạng của bệnh nhân

• Thở ôxy: liều 2 đến 5 lít/phút, có tác dụng giảm đau và giảm khó thở

• Đặt máy theo dõi tự động về điện tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa ôxy (monitoring)

• Dùng thuốc tiêu cục máu (fibrinolytic ageut) cho kết quả tốt tới 90% nếu dùng sớm trong 6 giờ đầu của bệnh

Các thuốc thường dùng:

• Streptokinase: tiêm tĩnh mạch 500.000 đơn vị; hoặc dùng 1.500.000 đơn

vị, truyền tĩnh mạch trong một giờ

• Urokinase: liều dùng là 1,5 triệu đơn vị, truyền tĩnh mạch trong một giờ

• Thuốc chống đông: Dùng heparin 10.000 đơn vị, tiêm tĩnh mạch, cách nhau mỗi 6 giờ tiêm một lần, dùng trong 24 - 36 giờ đầu

Hiện nay, người ta ưa dùng heparin chuỗi nhẹ trọng lượng phân tử thấp

(warfarin) vì ít tai biến và tiện lợi hơn (thuốc đóng sẵn trong bơm tiêm), mỗi đợtdùng khoảng 7 - 10 ngày

• Fraxiparin (nadroparin) 0,3 - 0,6 ml/ngày, tiêm dưới da bụng

• Lovenox (enoxaparin) 20 - 40 mg x 2 lần/ngày, tiêm dưới da bụng

Chú ý kiểm tra chức năng đông máu toàn bộ

• Nếu có phù phổi cấp: