Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh việnđa khoa tỉnh bắc giang

Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh việnđa khoa tỉnh bắc giang Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh việnđa khoa tỉnh bắc giang luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI GUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN NAM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG GAN

DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆNĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, bảo đảm tính khách quan, chưa được công bố trên bất kỳ phương tiện nào khác

Tác giả xin chịu trách nhiệm về những lời cam đoan trên

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 9 năm 2017

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Văn Nam

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và động viên kịp thời của các thầy giáo, cô giáo, gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường và bộ môn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Chỉ đạo tuyến, khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo đã giảng dạy, giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ts Vũ Thị Hồng Anh, người thầy, một tấm gương sáng đã tận tâm trực tiếp hướng dẫn và dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới cơ quan, gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên và chia sẻ những khó khăn, tạo điều kiện tốt cho tôi học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 9 năm 2017

HỌC VIÊN

Nguyễn Văn Nam

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ)

(chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi)

(Thang điểm độ nặng chấn thương)

(Magnetic Resonance Imaging)

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu gan và đường mật 3

1.1.1 Các dây chằng và phương tiện cố định gan 3

1.1.2 Các thành phần của cuống gan 4

1.1.3 Các tĩnh mạch gan 6

1.1.4 Liên quan và sự dẫn lưu máu của các tĩnh mạch gan với tĩnh mạch cửa, cuống cửa, ứng dụng trong xử trí tổn thương tĩnh mạch gan- chủ 8

1.1.5 Phân chia gan 8

1.1.6 Hệ bạch huyết của gan 9

1.1.7 Thần kinh 9

1.1.8 Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan 10

1.2 Chức năng sinh lý của gan 12

1.2.1 Chức năng chuyển hoá 12

1.2.2 Chức năng tuần hoàn 14

1.2.3 Chức năng đông máu và chống đông máu 14

1.3 Khả năng tái tạo nhu mô gan sau tổn thương 15

1.4 Chẩn đoán chấn thương gan 16

1.4.1 Lâm sàng 16

1.4.2 Xét nghiệm máu 17

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 18

1.5 Điều trị chấn thương gan 21

1.5.1 Điều trị phẫu thuật 21

1.5.2 Điều trị bảo tồn không phẫu thuật 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5 Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu 35

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.1.1 Tuổi và giới 39

3.1.2 Nghề nghiệp 40

3.1.3 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 40

3.1.4 Thời gian bị chấn thương đến khi vào viện và sơ cứu tuyến trước 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 46

3.3 Kết quả điều trị 48

3.3.1 Hồi sức ban đầu 48

3.3.2 Thời gian nằm viện điều trị 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 9

Bảng 1.2 Phân độ tổn thương gan theo AAST (1994) 20

Bảng 2.1 Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và CLVT 32

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS 35

Bảng 2.3 Đáp ứng với hồi sức ban đầu theo ATLS 36

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 40

Bảng 3.4 Cơ chế chấn thương 41

Bảng 3.5 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện 41

Bảng 3.6 Sơ cứu tuyến trước 41

Bảng 3.7 Tình trạng tri giác bệnh nhân khi đến viện 42

Bảng 3.8 Mầu sắc da của bệnh nhân khi vào viện 42

Bảng 3.9 Mầu sắc niêm mạc của bệnh nhân khi vào viện 43

Bảng 3.10 Mạch và huyết áp của bệnh nhân khi vào viện 43

Bảng 3.11 Vị trí đau bụng 44

Bảng 3.12 Tổn thương sây sát thành bụng 44

Bảng 3.13 Mức độ bụng chướng 45

Bảng 3.14 Tình trạng thành bụng khi bệnh nhân vào viện 45

Bảng 3.15 Mức độ thiếu máu và men gan khi bệnh nhân vào viện 46

Bảng 3.16 Siêu âm phát hiện dịch ổ bụng và tổn thương nhu mô 46

Bảng 3.17 Mức độ dịch ổ bụng và phân độ chấn thương gan trên CLVT 47

Bảng 3.18 Chụp CLVT phát hiện tổn thương tạng 47

Bảng 3.19 Số lượng dịch truyền và phân độ chấn thương gan 48

Bảng 3.20 Đáp ứng sau hồi sức ban đầu và mạch bệnh nhân lúc vào viện 49

Bảng 3.21 Đáp ứng sau hồi sức ban đầu và HATĐ bệnh nhân lúc vào 49

Bảng 3.22 Đáp ứng sau hồi sức ban đầu và lượng dịch truyền lúc vào 50

Bảng 3.23 Biến chứng trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật 50

Bảng 3.24 Thời gian nằm viện điều trị với phân độ chấn thương gan 51

Bảng 3.25 Kết quả điều trị với phân độ chấn thương gan 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các dây chằng và phương tiện cố định gan 4

Hình 1.2 Các thành phần cuống gan 5

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật 6

Hình 1.4: Các tĩnh mạch gan 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương gan do chấn thương là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ lớn trong chấn thương bụng kín, đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 15-20% Ngày nay, chấn thương gan do chấn thương bụng kín trên thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng ngày càng gia tăng do tốc độ

đô thị hóa cùng với sự phát triển của các phương tiện giao thông cũng như tình hình giao thông phức tạp, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt ngày càng nhiều [17]

Trong vòng 2 thập niên trở lại đây, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hồi sức ngoại khoa, việc phân loại và đánh giá mức độ tổn thương lâm sàng – tổn thương giải phẫu trong chấn thương gan được chính xác hơn, tạo cơ sở để quyết định các phương pháp điều trị thích hợp, không những cứu sống được người bệnh mà còn bảo tồn được gan

bị tổn thương, tránh được những cuộc phẫu thuật không cần thiết nhiều khi làm nặng thêm tình trạng bệnh

Vấn đề bảo tồn không phẫu thuật trong tổn thương gan, kể cả những tổn thương lớn đã được đặt ra và được nghiên cứu áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới và tại một số bệnh viện ở Việt Nam

Trên thế giới, theo một số báo cáo, tỷ lệ không phẫu thuật tổn thương gan kín từ 71- 85% [31], [65], trong đó, có tác giả báo cáo tỷ lệ thành công đạt 90% [77]

Tại Việt Nam, từ khi phát triển rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính trong cấp cứu, việc chẩn đoán xác định tổn thương và mức độ tổn thương trong chấn thương gan ngày càng kịp thời và chính xác hơn Một vấn đề luôn được đặt ra trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan là khi nào, với loại tổn thương nào thì có chỉ định không phẫu thuật và xử trí các diễn biến trong quá trình điều trị, theo dõi bảo tồn ra sao? Trên thực tế điều trị bảo tồn

không phẫu thuật tổn thương gan tại bệnh viện tuyến trung ương được áp dụng theo một phác đồ cụ thể với tỷ lệ thành công là 94,9% [12]

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, trước đây những bệnh nhân bị chấn thương bụng kín được siêu âm có tổn thương gan và dịch tự do trong ổ bụng, được chọc thăm dò ổ bụng thấy máu cần được phẫu thuật cấp cứu để xử trí tổn thương, vì vậy nhiều tổn thương nhỏ hoặc đã tự cầm máu vẫn được can thiệp ngoại khoa một cách không cần thiết Từ năm 2013, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện việc chọn lọc bệnh nhân tổn thương gan để điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tạo nên một bước ngoặt lớn trong điều trị Trước tình hình tổn thương gan do chấn thương bụng kín ngày càng gia tăng đòi hỏi phải có một chiến lược chẩn đoán, xử trí thích hợp và với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương

gan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ''Kết quả điều trị bảo tồn không

phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín'' tại bệnh viện đa khoa

tỉnh Bắc Giang được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương gan do chấn thương bụng kín được điều trị bảo tồn không phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 1/2013 đến 6/2017

2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan và đường mật

Gan là một tạng đặc lớn nhất của cơ thể nằm trong ổ bụng nhưng liên quan nhiều đến thành ngực Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, nằm lấn sang giữa và trái vào vùng thượng vị, dưới cơ hoành trái Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng dễ bị vỡ trong chấn thương, khi vỡ có nguy cơ chảy máu rất nhiều Trọng lượng của gan ở người trưởng thành trung bình là 2300g Kích thước của gan có bề ngang trung bình là 28 cm, bờ trước sau trung bình là 18 cm và bờ cao trung bình là 8 cm Nhìn bề ngoài gan như được chia thành hai thùy là thùy phải và thùy trái, bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới [10]

1.1.1 Các dây chằng và phương tiện cố định gan

Gan được cố định trong ổ bụng bởi:

Dây chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá dây chằng vành,

nối phần phải mặt sau gan vào cơ hoành

Dây chằng vành: tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc thành tới gan,

gồm 2 lá:

Nếp vành trên: dọc theo bờ trên

Nếp vành dưới: dọc theo bờ dưới

Dây chằng tam giác: do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu của dây chằng vành tạo nên các dây chằng tam giác phải và trái

Dây chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng trước kéo dài tới tận rốn Có 3 cạnh: một bờ dính vào thành bụng trước, một

bờ dính vào mặt trên gan, và một bờ là dây chằng tròn

Mạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong mạc nối nhỏ có cuống gan

Tĩnh mạch chủ dưới: không những dính vào tổ chức gan mà còn cố định vào gan bởi các tĩnh mạch gan, nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố tĩnh mạch chủ dưới Đoạn tĩnh mạch chủ sau gan dính chặt vào gan, nên khi xoay gan để phẫu tích có thể bị xoắn vặn gây hiện tượng hạ huyết áp cấp tính, vì máu ở dưới cơ hoành không trở lại được về tim

Hình 1.1 Các dây chằng và phương tiện cố định gan[19]:

1 Cơ hoành 2 Dây chằng tam giác phải 3 Thùy phải 4 Bờ dưới 5 Túi mật 6 Dây chằng tròn gan 7 Thùy trái 8 Dây chằng liềm 9 Dây chằng

tam giác trái 10 Dây chằng vành

1.1.2 Các thành phần của cuống gan

Các thành phần của cuống gan gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau [25]

Tĩnh mạch cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong

khoảng cửa cùng động mạch gan và đường mật Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân thùy, hạ phân thùy Các nhánh tĩnh mạch chủ thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan

Động mạch gan: là nhánh to nhất trong 3 nhánh của động mạch thân

tạng, khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa, động mạch gan chia thành 2 nhánh là động mạch gan riêng và động mạch vị tá tràng

Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, chiều dài trung bình 20 mm,

nó được hình thành từ 3 ống mật: ống mật của phân thùy giữa và hai ống mật của phân thùy bên

Ống gan chung được hình thành khi ống gan phải gặp ống gan trái và

nó nằm theo bờ tự do của mạc nối nhỏ, ống gan chung dài độ 2-4 cm, đường kính khoảng 5 mm

Ống mật chủ được tạo nên khi ống túi mật đổ vào ống gan chung Ống mật chủ dài trung bình từ 5-6 cm, đường kính khoảng 5-6 mm và được chia làm 3 đoạn: đoạn trên cuống gan, đoạn sau tá tràng và đoạn sau tụy

Hình 1.3 Hình giải phẫu đường mật[19]

Túi mật hình bầu dục dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm, nằm ở mặt dưới gan, hướng từ trước ra sau Phần cổ túi mật nối tiếp với ống túi mật, ống này nhỏ thường đổ vào bờ phải của ống gan chung

1.1.3 Các tĩnh mạch gan

Có 3 tĩnh mạch gan tương ứng với 3 khe của gan: giữa, trái, phải và các tĩnh mạch trực tiếp từ thùy đuôi dẫn lưu máu từ các vùng gan tương ứng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị xé rách gây chảy máu dữ dội

và một ở hạ phân thùy giữa

Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe bên trái, nhận máu của thùy trái và hạ phân thùy IV Tĩnh mạch gan trái thường rất ngắn, chỉ khoảng từ 1-2 cm, đi trên thùy Spiegel để cùng với tĩnh mạch gan giữa đổ vào một thân chung dài khoảng 0,5-1 cm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở bên trái của tĩnh mạch này [10]

Tĩnh mạch Spiegel: nhận máu trực tiếp của thùy Spiegel và vùng xung quanh, gồm 2 nhóm:

Nhóm thứ nhất các tĩnh mạch nhỏ đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới

Nhóm thứ hai gồm những tĩnh mạch tương đối lớn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới sau gan [10]

1.1.4 Liên quan và sự dẫn lưu máu của các tĩnh mạch gan với tĩnh mạch cửa, cuống cửa, ứng dụng trong xử trí tổn thương tĩnh mạch gan- chủ

Ở trong gan các nhánh của tĩnh mạch gan liên quan mật thiết với các nhánh của tĩnh mạch cửa Couinaud (1957) sự xen kẽ của hệ tĩnh mạch gan với hệ cửa như những ngón tay của hai bàn tay bắt chéo Do vậy khi phẫu tích vào nhu mô gan khi xử trí tổn thương của tĩnh mạch gan dễ làm tổn thương cuống cửa Hơn nữa, sự tồn tại của các tĩnh mạch gan phải phụ là yếu tố đáng quan tâm khi bộc lộ các tĩnh mạch này và giải phóng gan phải, nếu không thận trọng rất dễ làm rách tĩnh mạch chủ dưới

Mỗi phân thùy gan được dẫn máu trở về bằng hai hệ thống tĩnh mạch: phân thùy sau là tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan phải phụ, phân thùy trước do tĩnh mạch gan phải và giữa, phân thùy giữa được dẫn máu nhờ tĩnh mạch gan giữa và trái, phân thùy bên được dẫn máu nhờ tĩnh mạch gan trái và các tĩnh mạch thùy Spigel; do đó có thể thắt được một trong ba tĩnh mạch tĩnh mạch gan để cầm máu trong trường hợp chấn thương rách tĩnh mạch gan [2]

1.1.5 Phân chia gan

Theo Couinaud (1957), gan được chia thành 4 khu dựa theo các khe của hệ thống tĩnh mạch gan: khu bên phải, khu bên trái, khu cạnh giữa phải và khu cạnh giữa trái Theo tác giả thì khu cạnh giữa trái khá lớn, nó bao gồm phân thùy giữa và hơn một nửa thùy trái cổ điển Goldsmith và Woodburner căn cứ vào sự phân chia tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa mà chia gan thành 5 phân thùy, kể từ phải sang trái là: phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên và phân thùy lưng

Healey và Schroy (1953) dựa vào sự phân chia của ống mật trong gan làm 4 phân thùy như trên và thêm rằng mỗi ống mật đều chia đôi, một đi ra trước và một đi ra sau nên chia gan làm 8 vùng: 4 vùng ở phía trước và 4 vùng ở phía sau

Tôn Thất Tùng chia gan theo sơ đồ:

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng [25]

Nửa gan Phân thùy

(Segment)

Hạ phân thùy (Sub Segment) Thùy

+ Gan phải và gan trái: cách nhau bởi khe giữa

+ Thùy phải và thùy trái: cách nhau bởi khe rốn

+ Năm phân thùy: phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên, phân thùy lưng

+ Sáu hạ phân thùy: II, III, V, VI, VII, VIII Số I để chỉ phân thùy

lưng, số IV để chỉ phân thùy giữa (gồm phân thuỳ IVa, IVb)

1.1.6 Hệ bạch huyết của gan

Bạch huyết của gan đổ vào hệ bạch huyết quanh các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan

1.1.7 Thần kinh

Thần kinh cung cấp cho gan tách từ hai nguồn:

Dây thần kinh lang thang trái (X trái), qua mạc nối nhỏ vào cửa gan

Từ đám rối tạng vào cửa gan theo dọc động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa

1.1.8 Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan

1.1.8.1 Cơ chế tổn thương gan

Lực tác động trong chấn thương là lực ép trực tiếp hay lực xé, những

mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan Tĩnh mạch và đường mật có mức đàn hồi trung bình Nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các khe, rãnh hoặc sâu vào nhu mô gan [9] Có 3 cơ chế chính:

Cơ chế lực tác dụng trực tiếp lực này thường làm vỡ vòm gan, nhất là

hạ phân thùy V và VIII Đường vỡ theo mặt phẳng các phương tiện giữ gan tại chỗ (khe giữa) gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổn thương thuỳ

đuôi do thuỳ này bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước ra sau

Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa hạ phân thùy VI và VII khỏi dây chằng tam giác phải, có thể xé rách các tĩnh mạch gan phải và xé

rách tĩnh mạch chủ dưới

Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (do ngã từ trên cao) thương tổn do sự giảm gia tốc đột ngột thường gây vỡ đôi gan dọc rãnh giữa, có thể làm tổn thương tĩnh mạch gan giữa.

1.1.8.2 Cơ sở giải phẫu điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan

Cho dù theo quan điểm phân chia nào thì gan cũng gồm có những đơn

vị chức năng được phân chia theo sự phân bố của các tĩnh mạch gan và cuống Glisson, mỗi đơn vị đều có cuống mạch độc lập bao gồm động mạch gan và tĩnh mạch cửa mang máu đến và được lưu thông bởi tĩnh mạch gan, mật cũng được lưu thông qua đường mật của mỗi đơn vị rồi đổ về ống gan, ít có kết nối

lớn về mạch máu và đường mật ở ranh giới giữa các đơn vị Như vậy, có thể coi gan gồm các đơn vị chức năng riêng biệt ngăn cách nhau bằng các mặt phẳng (các khe cửa) nghèo mạch máu [48]

* Các hình thái tổn thương giải phẫu gan:

- Tụ máu dưới bao: bao Glisson không rách, có vỡ nông dưới bao hình

thành khối máu tụ dưới bao Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng Bao Glisson nguyên vẹn tạo nên áp lực giúp cho tự cầm máu tốt hơn Nếu cầm máu được khối máu tụ sẽ tự tiêu dần hoặc không để lại dấu vết hoặc để lại khối dịch Khối máu tụ lớn không tự tiêu được có thể bị áp xe hóa, chèn ép nhu mô gan còn lại Máu chẩy không cầm làm khối máu tụ sẽ to lên vỡ gây chảy máu thì 2 vào trong ổ phúc mạc [27]

- Đường vỡ: do cơ chế tổn thương, đường mật có độ đàn hồi hơn nhu

mô nên đường vỡ gan trong chấn thương thường có xu hướng theo các mặt phẳng phân chia gan, ví dụ đường vỡ qua khe bên phải (đường vỡ rời phân thùy sau) hoặc qua khe giữa (đường vỡ chia đôi gan phải – trái), tuy nhiên do đường vỡ qua các vùng khe cửa nghèo mạch máu nên có thể không gây chảy máu lớn, nhiều trường hợp khi phẫu thuật tổn thương đã cầm máu, không phải can thiệp thêm Nếu đường vỡ vào sâu thì tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch gan dễ

bị xé rách nhất [9]

- Đụng giập nhu mô, tụ máu: nếu bao Glisson không rách, phần nhu mô

bị vỡ, đụng giập, chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng Các thành phần có thể tổn thương gồm: nhu mô, động mạch, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch gan, đường mật; nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa; nếu các nhánh tổn thương lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô lành, gây

vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa [2]

Đây là cơ sở giải phẫu cho việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật, theo dõi

và xử trí các diễn biến tổn thương gan, nhất là những trường hợp vỡ gan phức tạp

- Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu mà còn liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa Khi bị tổn thương, đặc biệt theo cơ chế gián tiếp tĩnh mạch chủ dưới dễ bị xé rách ở những chỗ gan bám vào (tĩnh mạch gan, thùy đuôi) Có thể có tắc, đứt các nhánh động mạch gan, tĩnh mạch chủ gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối[24]

1.2 Chức năng sinh lý của gan

Gan có nhiều chức năng quan trọng và vô cùng phức tạp, bao gồm tổng hợp protein, chuyển hóa năng lượng, khử độc, cấu tạo và bài tiết mật; tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội môi và duy trì sự sống [6]

1.2.1 Chức năng chuyển hoá

1.2.1.1 Chuyển hoá acid amin- protein

Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và tổng hợp protein cho máu Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin, prothrombin, các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII Trường hợp gan bị tổn thương bao gồm cả do chấn thương sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là albumin và tỷ lệ albumin/ globulin giảm, rối loạn đông máu tùy mức độ tổn thương

Khi gan bị tổn thương các transaminase tăng cao trong huyết thanh, có khi tăng gấp hàng trăm lần bình thường đặc biệt là ALT

1.2.1.2.Chuyển hoá glucid

Vai trò của gan trong chuyển hoá glucid là chức phận glycogen của gan Chức phận này thông qua hai mặt: sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đến các cơ quan khác sử dụng

1.2.1.3 Chuyển hoá lipid

Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương hoá lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hoá và hấp thu lipid của thức ăn Sau khi được tiêu hoá và hấp thu, dù đi theo đường tĩnh mạch cửa hoặc bạch mạch, lipid cũng

đều qua gan, rồi từ đó mới đến mô dự trữ và các mô khác Như vậy, nếu chức năng gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và ứ đọng mỡ ở gan

Gan đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp cholesterol từ acetyl Coenzyme A, quá trình este hoá xảy ra trong gan và trong huyết thanh Khi gan tổn thương thì lượng cholesterol ester hoá sẽ giảm và tỷ số cholesterol eseter hoá và cholesterol toàn phần sẽ bị giảm

1.2.1.4 Bài tiết mật:

Chức phận tạo mật: mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hoá thì mật được đưa xuống tá tràng Lượng mật bài tiết hàng ngày tuỳ thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình gan bài tiết một lít mật một ngày Do chức năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật sẽ ảnh hưởng đến quá trình tạo mật và bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hoá, hấp thu lipid và các vitamin A,D,E,K…và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật

1.2.1.5 Khử độc

Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ ngoài vào) hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng và đào thải ra ngoài

Có nhiều nghiệm pháp để đánh giá các chức năng của gan, tuy nhiên các nghiệm pháp này thường hữu ích để đánh giá khi điều trị bệnh lý gan mật lâu dài mà ít hoặc không được sử dụng trong giai đoạn cấp, trong chấn thương

do ít có sự tương quan giữa mức độ chấn thương gan và kết quả các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan

1.2.2 Chức năng tuần hoàn

1.2.2.1 Đặc điểm tuần hoàn gan

Máu tới gan do 2 nguồn cung cấp: động mạch gan và tĩnh mạch cửa Động mạch gan là nhánh to nhất trong ba nhánh của động mạch thân tạng, cung cấp cho gan mỗi phút khoảng 300 ml máu Như vậy, tính ra mỗi ngày lượng máu qua gan khoảng 400-500 lít Máu động mạch giàu ôxy, mỗi lít máu động mạch chứa 0,2 lít ôxy Mỗi ngày gan sẽ được cung cấp 80-100 lít ôxy [41] Trong khi đó, gan chỉ nặng bằng 1/40 trọng lượng cơ thể Tuy vậy, với số ôxy gọi là nhiều nói trên vẫn hoàn toàn không đủ đáp ứng nhu cầu của gan Gan còn phải nhờ vào nguồn ôxy khác do tĩnh mạch cửa cung cấp Tĩnh mạch cửa cung cấp máu cho gan gấp 3 lần động mạch gan, nghĩa là mỗi ngày tĩnh mạch cung cấp cho gan 1200-1500 lít máu Vì vậy, tổng số máu qua gan mỗi ngày gần 2000 lít Như vậy, gan dự trữ một lượng máu lớn khoảng 25-30% khối lượng máu, khi mất máu cấp khoảng 300 ml, thường không gây ảnh hưởng gì tới chức năng gan

1.2.2.2 Rối loạn tuần hoàn gan

Khi các mạch máu bị tổn thương, máu chảy nhiều gây giảm lưu lượng tuần hoàn tại gan Hậu quả của việc giảm lưu lượng tuần hoàn tại gan sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn chung Vì vậy, khi bị thiếu ôxy, gan sẽ sản xuất ra VDM (Vaso-Dilatatoz-Material) làm giãn mạch, hạ huyết áp

1.2.3 Chức năng đông máu và chống đông máu

Gan sản xuất một số yếu tố đông máu, gồm: fibrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II) Quá trình tổng hợp các yếu tố này cần sự tham gia của vitamin K, có khá nhiều trong gan Khi rối loạn sự tổng hợp các yếu tố trên, thường gặp trong suy giảm chức năng gan, hoặc rối loạn chuyển hóa vitamin K, dẫn đến rối loạn đông máu

Gan cũng là nơi sản xuất ra một lượng lớn chất có tác dụng chống đông máu rất mạnh là Heparin, có tác dụng cản trở sự chuyển prothrombin thành thrombin bằng cách tạo ra phức hợp với proaccelerin

1.3 Khả năng tái tạo nhu mô gan sau tổn thương

Gan đáp ứng với tổn thương nhu mô bằng quá trình hàn gắn và tái tạo Hiện tượng này xuất hiện sau khi cắt gan và sửa chữa tổn thương Cấu trúc nhu mô gan tái tạo có thể bình thường hoặc tạo hạt bất thường trong trường hợp xơ gan [41]

Khả năng tái tạo nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) theo dõi gan ghép cho thấy gan có khả năng tăng thể tích tới kích thước mong muốn Thời gian của tiến trình tái tạo không hằng định, các nghiệm pháp đánh giá các chức năng gan không cho biết cụ thể diễn biến quá trình tái tạo gan cũng như các xét nghiệm khác đều không đặc hiệu[41] Theo Karp [51], theo dõi trên CLVT, thời gian trung bình để liền hoàn toàn tổn thương khoảng 4 tháng sau chấn thương Gần đây hơn, Dulchavsky [73] đã chứng minh trên thực nghiệm: sau 3 – 4 tháng, sức bền của nhu mô gan tổn thương được tái tạo là tương đương với gan lành

Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu

mô gan lành có thể cắt bỏ được tới 70% mà không dẫn tới suy gan Với những trường hợp được điều trị không phẫu thuật tổn thương gan có xu hướng ngày càng được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, phân độ tổn thương được đánh giá bằng CLVT, theo dõi trên phim CLVT thấy tổn thương được tái tạo với cấu trúc bình thường như gan lành, bệnh nhân thường không có biểu hiện suy gan và rối loạn đông máu [41]

Chính khả năng tự hàn gắn và tái tạo của gan (được chứng minh bằng thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở quan trọng cho các nhà ngoại khoa nghiêng về hướng điều trị không phẫu thuật thậm chí với cả một số tổn thương nặng, phức tạp [41]

1.4 Chẩn đoán chấn thương gan

1.4.1 Lâm sàng

Chẩn đoán chấn thương gan trên lâm sàng thường khó, không đặc hiệu

do dấu hiệu thăm khám nghèo nàn, dễ bỏ sót; hơn nữa, chấn thương bụng thường có tổn thương phối hợp đặc biệt là chấn thương sọ não và chấn thương ngực nên biểu hiện lâm sàng phức tạp và không điển hình [9], [17]

- Cơ năng: đau hạ sườn phải, nửa bụng phải, lan lên vai phải

- Toàn thân: tùy mức độ mất máu bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, mạch, huyết áp bình thường, hoặc huyết áp thấp, mạch nhanh nhưng sau khi được hồi sức bằng bù dịch huyết động lại trở về bình thường – có thể tiếp tục theo dõi và làm chẩn đoán; hoặc bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc, có hội chứng chảy máu trong ổ bụng rõ, cần can thiệp cấp cứu cầm máu

- Thực thể:

Bầm tím, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải

Phản ứng hạ sườn phải, nửa bụng phải

Hội chứng chảy máu trong phúc mạc: bụng chướng, nắn đau, gõ đục vùng thấp hay căng phồng túi cùng Douglas

* Có thể gặp các hình thái lâm sàng [17]

Tràn máu phúc mạc tối cấp: bệnh nhân đến viện với hội chứng tràn máu phúc mạc rõ, sốc mất máu, thường không bù đủ lượng máu mất, phải vừa hồi sức, vừa phẫu thuật cấp cứu

Bệnh nhân đến viện trong tình trạng HATĐ bình thường, mạch bình thường hoặc huyết áp tụt, mạch nhanh nhưng sau khi được hồi sức bằng bù dịch, huyết động trở về bình thường, những bệnh nhân này cho phép sử dụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán

Những trường hợp khó chẩn đoán đó là bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương phối hợp với chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực dẫn đến

rối loạn tri giác làm mất các dấu hiệu ổ bụng, suy hô hấp làm át đi các dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng Những bệnh nhân này cần phải xác định tình trạng huyết áp và mức độ tổn thương gan trên phim CLVT để đưa ra chỉ định điều trị hợp lý tổn thương gan

Hình thái vỡ gan thì 2 do tụ máu dưới bao và trong nhu mô: lượng máu lớn dần và có thể dẫn đến vỡ gan sau vài ngày Đối với những bệnh nhân trong hình thái này ngoài tình trạng huyết áp phải theo dõi thường xuyên, chụp CLVT và siêu âm cũng nên kiểm tra liên tục để chẩn đoán sớm các tổn thương này [17]

Tụ máu dưới bao gan: khi nhu mô gan bị tổn thương mà bao Glisson còn nguyên vẹn, máu sẽ tiếp tục chảy dưới bao này, lách dần và lan tỏa đến các vùng khác tùy thuộc vào mức độ tổn thương nhu mô và các thành phần bên trong Tụ máu dưới bao có thể dẫn đến vỡ gan thì 2, cũng như suy gan cấp do chèn ép nhu mô gan lành hoặc chảy máu đường mật sau tổn thương gan

Hội chứng viêm phúc mạc mật: do các thành phần của cuống Glisson đi cùng nhau từ cuống gan đến các nhánh tận nên khi gan bị tổn thương, đường mật trong gan cũng bị tổn thương dẫn đến rò mật và viêm phúc mạc mật Sau chấn thương, bệnh nhân có sốt cao, da niêm mạc vàng, bụng chướng, phản ứng và cảm ứng phúc mạc, tổn thương đường mật thường được xác định rõ khi phẫu thuật

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.3.1 Siêu âm:

Lợi thế của siêu âm là không xâm hại, có thể làm nhiều lần, có thể làm tại giường bệnh, tốn ít thời gian, tiết kiệm chi phí, thăm dò cùng lúc nhiều cơ quan Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, siêu âm có thể phát hiện dịch ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập – tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, đường vỡ tạng …

- Dịch ổ bụng

Siêu âm có giá trị đầu tiên, lớn nhất trong phát hiện dịch ổ bụng, có độ nhạy cao trong phát hiện dịch, có thể phát hiện lượng dịch từ 100ml Theo

máu trong ổ bụng: độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 97,2% Việc tìm dịch trong ổ bụng chỉ mất tối đa 5 phút, rất có ý nghĩa trong cấp cứu khi bệnh nhân có đa chấn thương, huyết động không ổn định, siêu âm có thể thay thế chọc rửa ổ bụng

Ngoài ra siêu âm còn đánh giá tương đối lượng dịch trong bụng dựa vào số khoang có dịch và độ dày lớp dịch, qua đó sơ bộ đánh giá mức độ tổn thương, mất máu và theo dõi tiến triển của chảy máu

- Các dấu hiệu tổn thương gan

Siêu âm có khả năng phát hiện những hình ảnh trực tiếp: hình ảnh đụng dập nhu mô, đường vỡ, tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao; các dấu hiệu gián tiếp: dịch xung quanh tạng, dịch tự do ổ bụng… giúp chú ý hơn đến tạng nghi ngờ

1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán có hay không: dịch, chẩy máu, khí ổ bụng hay sau phúc mạc, tổn thương các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất tiết niệu Theo nghiên cứu của Vũ Thành Trung [27] chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thương gan với độ nhậy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính xác

94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%; đánh giá đúng mức độ tổn thương 84,6%: đạt 100% ở các độ I, IV và V, 77,8% độ II, 71,4% ở độ III

Chụp cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu ở những bệnh nhân có huyết áp ổn định, hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính biểu hiện bằng:

- Hình ảnh tổn thương nhu mô: rách hay vỡ nhu mô, đụng dập nhu mô,

tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới bao [27]

- Hình ảnh tổn thương mạch máu: tổn thương động mạch biểu hiện bằng thoát thuốc cản quang ra ngoài động mạch với hình ảnh ổ đọng thuốc cản quang sau tiêm ở vùng gan tổn thương Tổn thương tĩnh mạch có thể là hình ảnh rách nhu mô gan lan đến các tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới, hình ảnh thiếu máu nhu mô do tổn thương dộng mạch hay tĩnh mạch gan, hình ảnh giảm tỷ trọng quanh tĩnh mạch cửa [27]

- Hình ảnh tổn thương túi mật: có thể là đụng dập, đứt và bóc tách túi mật,

vỡ túi mật với các hình ảnh thành túi mật không đều, ranh giới khó xác định, mất liên tục thành túi mật, máu tụ trong thành túi mật và xẹp lòng túi mật [27]

- Hình ảnh tổn thương đường mật: thường được phát hiện muộn cho tới khi có nguy cơ nhiễm trùng khối dịch mật

- Hình ảnh các biến chứng của tổn thương gan: chảy máu muộn hay vỡ gan muộn biểu hiện trên phim CLVT là sự tăng lên về kích thước của khối máu dưới bao hay trong nhu mô ở lần chụp sau Hình ảnh áp xe gan hay quanh gan, giả phình động mạch gan và các biến chứng đường mật như: tụ dịch mật, rò mật, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật

CLVT còn có thể kiểm tra các tổn thương khác phối hợp (lách, mạc treo, các tạng sau phúc mạc như: tụy, tá tràng, thận) cùng với thăm khám ngực, sọ não trong trường hợp đa chấn thương

* Phân loại mức độ tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính

Có nhiều cách phân loại tổn thương gan như phân loại của Mirvis, Moore (1989) Hiện nay hầu hết các tác giả trên thế giới đều thống nhất sử dụng cách phân độ theo AAST (1994) [40] để tiện đối chiếu, so sánh và trao đổi các kết quả nghiên cứu

Bảng 1.2: Phân độ tổn thương gan theo AAST (1994)

Độ I

- Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu< 1cm

- Rách nhu mô sâu > 3cm

HPT trong 1 thuỳ gan

Độ V

- Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 HPT trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu ( TM gan/TMCD)

1.4.3.3 Chụp động mạch gan

Có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động mạch gan, nhưng chủ yếu dùng để phối hợp điều trị thông động tĩnh mạch hay chảy máu đường mật

bằng tắc mạch [14]

1.4.3.4 Chụp đường mật ngược dòng (ERCP)

Tỷ lệ tổn thương đường mật trong gan do chấn thương kín không nhiều, chẩn đoán tổn thương đường mật của siêu âm, CLVT còn hạn chế do khó xác định và ít đặc hiệu Do đó các tác giả đề nghị thăm dò ERCP trong các trường hợp sau:

Điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan: trong quá trình theo dõi nghi ngờ có tổn thương đường mật

Siêu âm, chụp CLVT nghi tổn thương đường mật: tổn thương nhu mô gan sâu, ổ tụ dịch trong nhu mô gan hoặc quanh gan, dịch ổ bụng tăng (mà không có dấu hiệu chảy máu)

Một số trường hợp sau phẫu thuật chấn thương gan có biểu hiện rò mật, ERCP không những chẩn đoán chính xác vị trí giải phẫu của tổn thương đường mật nhờ dấu hiệu thoát thuốc cản quang, mà còn cho phép tiến hành các thủ thuật điều trị như: đặt stent để sửa chữa một số tổn thương bên ở đường mật

chính, ống gan hoặc giảm đường mật [41]

1.4.3.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Giống như CLVT, MRI phát hiện dịch trong ổ bụng rất tốt, độ chính xác cao với số lượng dịch ít, cũng như có thể phát hiện tốt tổn thương nhu mô tạng đặc gan, lách, thận, tụy

1.5 Điều trị chấn thương gan

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

1.5.1.1 Chỉ định

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc mất máu nặng (cần đưa ngay vào nhà phẫu thuật cấp cứu) hoặc huyết động không ổn định, không đáp ứng với hồi sức bù dịch, máu

Có các chỉ định mở bụng khác như thủng tạng rỗng

Trong một số trường hợp đa chấn thương có tổn thương bụng đi kèm

Những bệnh nhân điều trị bảo tồn không phẫu thuật qua theo dõi thấy tiến triển tiếp tục chảy máu không kiểm soát được, viêm phúc mạc…

1.5.1.2 Nguyên tắc và các phương pháp xử trí tổn thương gan [18]

* Nguyên tắc xử trí bao gồm:

Cầm máu

Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống

Sửa chữa những mạch máu, đường mật bị tổn thương

* Các phương pháp xử trí tổn thương gan:

Cầm máu bằng nhét gạc, đốt điện, thắt động mạch gan

Khâu gan để cầm máu diện cắt hoặc vỡ

Cắt gan: lấy đi những phần tổn thương gan đã chết, hay phần gan tương ứng với các tổn thương đường mật lớn, hay các tổn thương nằm trong vùng trung tâm Các thương tổn tĩnh mạch gan không thể cầm máu được

Ghép gan cho những tổn thương nặng, với tổn thương mạch máu hoàn toàn không thể sửa chữa được Trong cấp cứu người ta cắt gan để cầm máu, sau đó được chuyển đến trung tâm để ghép gan sau

1.5.1.3 Hồi sức trước phẫu thuật

Về nguyên tắc hồi sức cấp cứu theo hướng dẫn hồi sức chấn thương cải tiến ATLS [28] của Hội phẫu thuật viên chấn thương Mỹ: đánh giá nhanh, hồi sức tích cực và xử lý hiệu quả Thứ tự ưu tiên là thông khí đường thở, hô hấp, tuần hoàn: khai thông đường hô hấp; hỗ trợ hô hấp: dẫn lưu màng phổi ngay nếu có tràn dịch, khí màng phổi - trong trường hợp sốc, để cải thiện các rối loạn về huyết động và cung cấp oxy cho tổ chức, cần nhanh chóng khởi mê, đặt ống nội khí quản và thở máy; đảm bảo 2 đường truyền tĩnh mạch cho phép truyền các dung dịch thay thế với lưu lượng mong muốn Máu cùng nhóm được chuẩn bị sẵn sàng Đặt sonde dạ dày, đặt sonde bàng quang theo dõi tình trạng tưới máu thận và loại trừ tổn thương đường tiết niệu

1.5.1.4 Đường phẫu thuật

Đòi hỏi xử lý được tất cả các tổn thương gan, đặc biệt là gan phải; xử lý được các tổn thương bụng kèm theo và có thể mở rộng được

Sau khi đã mở bụng, thái độ xử trí phụ thuộc vào tổn thương trên nguyên tắc: cầm máu – là bước đầu tiên phải thực hiện; sửa chữa những mạch máu, đường mật bị tổn thương

1.5.2 Điều trị bảo tồn không phẫu thuật

1.5.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Cho đến những năm 80, tất cả các trường hợp chẩn đoán tổn thương gan

do chấn thương bụng kín đều được chỉ định phẫu thuật [29] Năm 1972, Riche

và Fonkalsrud [71] lần đầu tiên đã thông báo về bốn bệnh nhi tổn thương gan

tụ máu dưới bao được điều trị không phẫu thuật thành công Cho tới đầu những năm 1980, bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan đã được tiếp tục nghiên cứu thành công ở trẻ em qua một số công trình nghiên cứu của Karp (1983) và Cywes (1985)

Năm 1985, Meyer [58] không phẫu thuật thành công 24/24 bệnh nhân chấn thương gan người lớn Tiếp đó, năm 1988 Farnell [43] chỉ định bảo tồn không phẫu thuật với bệnh nhân huyết động ổn định, dịch ổ bụng ít dưới 250

ml với 20/66 bệnh nhân chấn thương gan, tỷ lệ thành công là 85%

Năm 1991, Hollands [49] có 20% chấn thương gan được chỉ định điều trị không phẫu thuật Cũng trong thời gian này những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp CLVT giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan làm cơ sở cho việc mở rộng chỉ định bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

chấn thương gan có thể điều trị bảo tồn không phẫu thuật khi huyết động ổn định, không có dấu hiệu của phúc mạc, không có tổn thương các tạng khác trong ổ bụng cần can thiệp ngoại khoa

Năm 1996, Pachter và cộng sự [67] trong một nghiên cứu đa trung tâm với 404 bệnh nhân tổn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật chiếm tỷ lệ 47% và tỷ lệ thành công là 98,5%

Năm 2006, tỉ lệ thành công điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan trong báo cáo của Landau 93%, tỷ lệ phải phẫu thuật sau theo dõi

do tổn thương gan chỉ 4%

Tại Việt Nam, điều trị không phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín mới được chú ý đến trong vài năm gần đây nên nghiên cứu còn chưa đầy đủ, hệ thống và chưa đi vào thường quy

Năm 1998, Dương Trọng Hiền [9] đã nghiên cứu 83 bệnh nhân chấn thương gan, trong số này chỉ có 4 bệnh nhân (4.8%) được điều trị bảo tồn không phẫu thuật

Năm 2012, Nguyễn Ngọc Hùng đã nghiên cứu 292 bệnh nhân chấn thương gan điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tỷ lệ thành công (không phẫu thuật) 273 bệnh nhân (93,5%), chuyển phẫu thuật 19 bệnh nhân (6,5%) [12]

1.5.2.2 Chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật:

Chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật tổn thương gan do chấn thương bụng kín trước hết dựa trên tình trạng lâm sàng của người bệnh, trong

đó quan trọng nhất là tình trạng huyết động Hầu hết các tác giả đều cho rằng chỉ có thể điều trị bảo tồn không phẫu thuật cho những bệnh nhân có huyết động ổn định Những trường hợp vào viện trong tình trạng sốc có tỷ lệ phẫu thuật rất cao Theo Beckingham [29] nếu sau khi truyền dịch mà bệnh nhân

ổn định thì có thể theo dõi sát, làm các biện pháp chẩn đoán rồi quyết định Croce (1999) thấy tỷ lệ bảo tồn thành công lên đến 73,5% ở những bệnh nhân huyết động ổn định sau khi bù dịch

Thứ hai là tình trạng bụng của bệnh nhân, phải loại trừ các tổn thương phối hợp phải phẫu thuật trong ổ bụng nhất là tổn thương thủng tạng rỗng là một chỉ định phẫu thuật cấp cứu tuyệt đối Một số điều kiện khác cần có khi

quyết định theo dõi không phẫu thuật là: có điều kiện theo dõi sát, liên tục về lâm sàng cũng như cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp

vi tính, chụp mạch sẵn sàng làm cấp cứu) và ở cơ sở có khả năng phẫu thuật bất kỳ lúc nào, kể cả cắt gan lớn [12]

Tổn thương gan do chấn thương bụng kín thường nằm trong bệnh cảnh của nhiều chấn thương phối hợp, vì vậy việc chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của các tổn thương phối hợp là hết sức cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương, có thái độ xử trí thích hợp đặc biệt là khi có ý định bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan Để đánh giá độ nặng các chấn thương, hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ (AAST) đã đưa ra thang điểm chấn thương chung (AIS), làm cơ sở cho thang điểm đánh giá độ nặng của các chấn thương (ISS), cho phép đánh giá độ nặng của từng cơ quan chấn thương Theo nhiều nghiên cứu, độ nặng của chấn thương gan và ISS có ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng, tử vong, ISS > 25 thì tỷ lệ biến chứng, tử vong tăng lên rõ rệt, các trường hợp tử vong có ISS trung bình là 32,5

Các chỉ tiêu theo dõi trước hết là lâm sàng: đau, tình trạng bụng, lưu thông ruột, mạch, huyết áp, nước tiểu, hô hấp , đồng thời cũng cần theo dõi các thông số cận lâm sàng: công thức máu, chức năng gan tùy theo diễn biến của bệnh nhân

Tỷ lệ phải phẫu thuật trong thời gian theo dõi điều trị bảo tồn theo các nghiên cứu mới đây là 6,5-10% [12], nhưng trong đó chỉ có một nửa là liên quan đến tổn thương gan, nhưng các tác giả đều nhận thấy rằng phần lớn các cuộc phẫu thuật này đều diễn ra trong những điều kiện thuận lợi hơn nhiều so với khi phải phẫu thuật cấp cứu ngay sau chấn thương, với những cuộc phẫu thuật được coi như trì hoãn này, tỷ lệ chết là rất thấp gần như bằng không Nhìn chung, tỷ lệ phải phẫu thuật sau theo dõi ngày càng thấp do hiểu biết về diễn biến tổn thương và có sự đóng góp của các phương pháp điều trị ít xâm

lấn: truyền máu, chụp động mạch và nút mạch, chọc hút - dẫn lưu qua da, dẫn lưu đường mật qua ERCP

Thời gian theo dõi tại bệnh viện chủ yếu dựa vào mức độ tổn thương trên CLVT – và dựa vào diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng Nếu diễn biến thuận lợi, có thể ra viện sau 7-10 ngày Chụp CLVT kiểm tra khi có triệu chứng lâm sang đau tức hạ sườn phải, sốt Hình ảnh tổn thương dịch hóa dần còn tồn tại nhiều tháng sau chấn thương và cũng không cần thiết phải can thiệp, chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm nếu có biểu hiện lâm sàng Trong quá trình chẩn đoán, theo dõi không phẫu thuật, cần lưu ý phát hiện các biến chứng để xử lý kịp thời

1.5.2.3 Điều trị các biến chứng:

* Biến chứng mạch máu

- Mất máu tiếp diễn: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là truyền máu, hay phẫu thuật cấp cứu Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mất máu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trên 50% số trường hợp

Nếu siêu âm cho thấy lượng máu trong bụng tăng lên, hoặc chụp cắt lớp cho thấy máu tụ tăng kích thước, hay có thoát thuốc cản quang thì động mạch, huyết động vẫn kiểm soát được, cần chỉ định chụp mạch để nút mạch cầm máu, nếu thất bại, chỉ định phẫu thuật cấp cứu Trên thực tế, tỷ lệ biến chứng chảy máu chỉ khoảng 5%, trong số đó hiếm có trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu Trong mọi trường hợp, cần tìm nguồn chảy máu khác như vỡ xương chậu, gãy xương đùi, chấn thương thận, chấn thương lách để có thái

độ xử trí thích hợp

- Chảy máu thể hoạt động: thể hiện trên CLVT bằng hình ảnh thoát

thuốc cản quang ở thì động mạch, trong trường hợp này nếu tình trạng huyết

áp còn duy trì được ổn định, bênh nhân có chỉ định chụp động mạch gan chọn lọc và can thiệp nội mạch Cần lưu ý không có thoát thuốc cản quang trên CLVT không có nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyệt đối, máu có thể chảy

lại khi huyết áp động mạch tăng, mạch máu hết co thắt hay tan cục máu đông Trường hợp huyết áp không ổn định cần chỉ định phẫu thuật cấp cứu cầm máu

- Chảy máu đường mật: ít gặp, do tổn thương động mạch gan chảy máu vào đường mật cũng bị tổn thương, cũng như các biến chứng khác về mạch máu như giả phình động mạch, rò động mạch – tĩnh mạch gan, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch gan chọn lọc và điều trị bằng can thiệp nội mạch được coi như một biện pháp điều trị hỗ trợ trong bảo tồn không phẫu thuật, giúp tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật cầm máu, giảm nguy cơ biến chứng (nhất là do thắt động mạch gan) - tử vong

do phẫu thuật, giảm lượng máu phải truyền

Biến chứng đường mật

- Ổ tụ dịch mật và áp xe gan, quanh gan: do tổn thương đường mật gây

chảy dịch mật khu trú trong vùng nhu mô gan đụng dập, hoặc khu trú ở dưới hoành, dưới gan, có thể bội nhiễm thành ổ áp xe Siêu âm, CLVT phát hiện ổ dịch trong nhu mô gan hoặc dưới hoành, dưới gan; chụp MRI, ERCP hoặc chụp nhấp nháy xác định có tổn thương đường mật, chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âm thường cho kết quả tốt

- Tràn mật-máu: tổn thương rò giữa ống mật và tĩnh mạch gan Do mật tràn vào máu, lâm sàng có vàng da nhưng không có viêm phúc mạc hay tắc mật, xét nghiệm bilirubine tăng rất cao Hội chứng này rất hiếm gặp và có thể

tự liền sau một thời gian mà không phải can thiệp Có tác giả đề xuất làm ERCP để chẩn đoán và điều trị giảm áp đường mật, đặt stent đường mật hay dẫn lưu mật-mũi giúp tổn thương mau lành hơn

- Viêm phúc mạc mật: do đường mật tổn thương gây chảy dịch mật vào

ổ phúc mạc tự do, thường xảy ra trong vòng 2-5 ngày sau chấn thương nhưng cũng có thể muộn hơn, khi phẫu thuật một số tác giả vẫn chủ trương bảo tồn tối đa, không can thiệp vào gan tổn thương mà chỉ dẫn lưu tạo đường rò mật

ra ngoài, sau một vài tuần đa số sẽ tự liền, tốt nhất cần xác định tổn thương bằng ERCP kết hợp với cắt cơ thắt hay đặt stent đường mật hoặc đặt dẫn lưu mật-mũi nếu có tổn thương đường mật để giảm áp giúp nhanh liền tổn thương

- Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: do bỏ sót tổn thương hoặc tổn thương biểu hiện muộn, trong trường hợp nghi ngờ, cần làm nội soi ổ bụng chẩn đoán hoặc phẫu thuật thăm dò

- Hội chứng tăng áp lực trong ổ bụng: ngày càng được nhiều tác giả đề cập tới trong điều trị tổn thương gan, gây ra bởi một lượng dịch, máu lớn trong ổ bụng và sau phúc mạc tích tụ và tăng thêm trong quá trình theo dõi, giảm tưới máu gây phù tạng, bù khối lượng lớn dịch tinh thể dẫn đến tăng áp lực trong ổ bụn với biểu hiện đầu tiên là khó thở và thiểu niệu do giảm tưới máu thận, giảm di động cơ hoành; lưu lượng tuần hoàn cửa và động mạch gan cũng giảm làm nặng thêm tình trạng thiếu máu Chẩn đoán hội chứng này khi

áp lực nước tiểu trong bàng quang > 25 cm nước, có rối loạn chức năng thận,

hô hấp, nếu không phát hiện được và điều trị giảm áp kịp thời (phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở) sẽ dẫn đến những biến loạn nặng của nhiều cơ quan (thiếu máu tạng trong ổ bụng, rối loạn chức năng thận, hô hấp, tuần hoàn, tăng áp nội sọ giảm tưới máu não ), nếu áp lực sau phẫu thuật > 35 cm nước, cần phẫu thuật lại, phẫu thuật mở không đóng thành bụng hoặc chỉ đóng da tạm thời

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

74 bệnh nhân tổn thương gan do chấn thương bụng kín được chẩn đoán

và điều trị bảo tồn không phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Chẩn đoán xác định chấn thương gan dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính

ổ bụng, đánh giá phân độ tổn thương gan theo AAST (1994) từ độ I đến độ IV

- Bệnh nhân lúc vào có huyết áp tối đa ≥ 90 mmHg hoặc sau hồi sức ban đầu huyết áp tối đa ổn định trở lại

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý u gan, đã từng phẫu thuật gan trước đó

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân: suy tim độ 2 trở lên, suy thận độ 2 trở lên

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến hết tháng 6/2017

- Địa điểm tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu theo công thức sau:

Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải lấy là 52

Như vậy số lượng bệnh nhân trên 52 là phù hợp về lý thuyết cỡ mẫu

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện bao gồm toàn bộ các đối tượng nghiên cứu phù

hợp tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: tính bằng năm Chia theo nhóm: < 11 tuổi; 11 – 20 tuổi; 21 – 30 tuổi; 31 – 40 tuổi; 41 – 50 tuổi; > 50 tuổi

- Giới tính: nam và nữ

- Nghề nghiệp: trẻ em, học sinh-sinh viên, làm ruộng, công nhân, cán bộ

- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt

- Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp, chấn thương gián tiếp

- Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện tính bằng giờ, chia thành các nhóm sau: ≤ 6 giờ, 7 – 12 giờ, 13 – 24 giờ, > 24 giờ

- Sơ cứu tuyến trước:

+ Có sơ cứu: sau tai nạn bệnh nhân đã được xử trí bằng truyền dich, thở

o xy, dùng thuốc tại tuyến trước

+ Không sơ cứu: sau tai nạn bệnh nhân được đưa thẳng đến bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng chấn thương gan

2.4.2.1 Triệu chứng toàn thân:

- Tình trạng tri giác bệnh nhân khi đến viện: tỉnh, lơ mơ

- Mầu sắc da của bệnh nhân khi đến viện: ghi nhận theo nhận xét trong

hồ sơ bệnh án, bao gồm: da hồng, da hơi xanh hay da xanh

- Mầu sắc niêm mạc của bệnh nhân khi đến viện: ghi nhận theo nhận xét trong hồ sơ bệnh án, bao gồm: niêm mạc hồng, hồng nhạt hay niêm mạc nhạt

- Chỉ số huyết áp tối đa của bệnh nhân lúc đến viện: ≥ 90 mmHg, 60 –

89 mmHg, < 60 mmHg [5]

- Tần số mạch của bệnh nhân lúc đến viện : < 100 lần/phút, 100-120 lần/phút, > 120 lần/phút [5]

2.4.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Vị trí đau bụng: không đau bụng, đau bụng hạ sườn phải, đau nửa

2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng chấn thương gan

* Xét nghiệm men GOT,GPT

Thực hiện tại khoa Sinh hóa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, trên máy Olympus AU 400 Đánh giá men SGOT, SGPT tại thời điểm khi bệnh nhân vào viện: bình thường hay tăng

- SGOT, SGPT bình thường: 20- 40 UI/L

- SGOT, SGPT tăng > 20- 40 UI/L

* Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng cấp cứu với máy siêu âm PHILIPS 3D, trực tiếp do bác

sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện, phát hiện các dấu hiệu dịch ổ bụng, hình thái tổn thương gan Ghi nhận kết quả siêu âm do các bác sỹ khoa Thăm dò chức năng bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đọc

Bảng 2.1 Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và CLVT [52]

>4 khoang: dịch nhiều (>500ml)