Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật .... công bố điều trị thành công bảo tồn chấn t

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 GS TS Trịnh Hồng Sơn

2 TS Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019

Tác giả luận văn

Đặng Thanh Sơn

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trang 4

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAST : American Association for Surgical of Trauma

( Hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ) ALTS : Advanced trauma life support

(Hồi sức chấn thương nâng cao)

BN : Bệnh Nhân

CLVT : Cắt lớp vi tính

CT : Computed Tomography

CTG : Chấn thương gan

ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

( Nội soi mật tụy ngược dòng) HATĐ : Huyết áp tối đa

Hb : Hemoglobin

(Huyết sắc tố) HCT : Hematocrit

HPT : Hạ phân thùy

HSBĐ : Hồi sức ban đầu

SL : Số lượng

Trang 5

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý gan 3

1.2 Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật 10

1.3 Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 32

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 35

3.3 Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan 39

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan 57

Trang 6

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện 35

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.4 Xét nghiệm số lượng bạch cầu, ALT, AST 36

Bảng 3.5: Chỉ số: Hồng cầu, Heamoglobin khi vào viện 36

Bảng 3.6 Tổn thương của chấn gan ghi nhận trên siêu âm 37

Bảng 3.7 Tổn thương gan và tổn thương tạng đặc phổi hợp trên cắt lớp vi tính ổ bụng 37

Bảng 3.8 Phân độ chấn thương gan trên CLVT theo AAST 38

Bảng 3.9 Phân loại mức độ mất máu theo mức độ chấn thương gan 38

Bảng 3.10 Phân loại đáp ứng sau HSBĐ theo mức độ mất máu 39

Bảng 3.11 Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện liên quan tới kết quả điều trị bảo tồn 39

Bảng 3.12 Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ đáp ứng sau hồi sức ban đầu 40

Bảng 3.13 Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ mất máu 40

Bảng 3.14 Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ chấn thương gan41 Bảng 3.15 Thời gian nằm viện và độ chấn thương gan 41

Bảng 3.16 Thời gian nằm bất động và độ chấn thương gan 42

Bảng 3.17 Lượng máu truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan 42

Bảng 3.18 Lượng dịch truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan 43

Bảng 3.19 Các biến chứng theo độ chấn thương gan 43

Bảng 3.20 Phân loại kết quả gần theo mức độ chấn thương gan 44

Bảng 3.21 Phân loại kết quả gần theo mức độ mất máu 44

Trang 8

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Mặt trên của gan 3

Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan 4

Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng 6

Hình 4.1: Hình ảnh máu tụ dưới bao gan phải 54

Hình 4.2 : Hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô gan 55

Hình 4.3: Hình ảnh đường vỡ nhu mô gan 56

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân gây chấn thương 34

Trang 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan thường gặp trong chấn thương bụng kín, chỉ sau chấn thương lách Theo một số thông kê của các tác giả trong và ngoài nước, trong chấn thương bụng kín có từ 29 – 35% là chấn thương gan và từ 35 – 53% là chấn thương lách [1], [48]

Trước đây, khi các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng còn hạn chế, việc chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng như: Hoàn cảnh chấn thương; triệu chứng đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước

da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu; [13], [34] Hiện nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt là vai trò của siêu

âm và chụp cắt lớp vi tính không những giúp chẩn đoán sớm mà còn phân loại chính xác mức độ tổn thương gan, giúp thầy thuốc lâm sàng đưa ra hướng điều trị phù hợp [18], [27]

Trước năm 1972, quan điểm trong điều trị chấn thương gan là phẫu thuật, với các phương pháp chủ yếu như: Khâu gan, nhét meche cầm máu, cắt gan,

… Nhưng từ khi Jerome R công bố điều trị thành công bảo tồn chấn thương gan trên 4 bệnh nhân nhi vào năm 1972, thì quan điểm của các phẫu thuật viên bắt đầu thay đổi [39] Từ đó đến nay, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan trên thế giới được áp dụng rộng rãi và điều trị thành công cả trên những chấn thương gan độ IV, V [2], [3], [26] Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan có chiều hướng tăng lên, trong nghiên cứu của Abdallah (2017) tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thành công ở 85% các bệnh nhân, phẫu thuật điều trị chấn thương gan chỉ còn 15%; hay trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật lên tới 84,4%, trong đó thành công đạt 93,5% và tỷ lệ tốt

là 89% [3], [57]

Trang 10

Bệnh viện Việt Đức là trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước, cũng là cơ

sở đi đầu trong các cập nhật các kiến thức mới trong điều trị các bệnh lý ngoại khoa, cũng là nơi báo cáo những bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan đầu tiên [13] Cùng với sự phát triển của can thiệp mạch, tiến bộ trong quan điểm hồi sức mất máu, tỷ lệ điều trị thành công chấn thương gan có nhiều thay đổi [3], [22], [57] Hiện nay, chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương gan được mở rộng tới những bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V có huyết động ổn định và đem lại nhiều kết quả khả quan [3], [30], [44] Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan trong giai đoạn gần đây tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do

chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:

2

Trang 11

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý gan

1.1.1 Gi i ph u gan

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải

và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong trường hợp đảo ngược phủ tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một phần gan trái Do đó, trong các chấn thương bụng – ngực dưới bên phải đều có nguy cơ dẫn tới chấn thương gan [7]

Gan có mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 900g máu (lúc còn sống) Nhìn bên ngoài gan có mầu đỏ nâu trơn bóng, nắn

800-có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy mảu dẫn đến tình trạng sốc mất máu trong chấn thương gan [7]

Hình 1.1: Mặt trên của gan [56]

Trang 12

Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan Tuy chỉ cấp 25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu này Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mô sau khi bị chảy máu [7]

Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho gan Tĩnh mạch cửa được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã hợp tĩnh mạc treo tràng dưới, ở sau khuyết tuỵ [7]

Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái [7]

Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan [56]

Gan là một tạng đặc chứa rất nhiều máu, các mạch máu đi vào và đi ra từ gan gồm: Động mạch gan bắt nguồn từ động mạch thân tạng, tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành và tĩnh mạch

Trang 13

gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Trong chấn thương gan khi can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật viên cần lưu ý và kiểm soát tốt những mạch máu này để hạn chế tối đa lượng máu mất trong cuộc phẫu thuật [15] Tuy nhiên, gan cũng là tạng có nhiều biến đổi giải phẫu, đặc biệt là các thành phần của cuống gan, việc nắm rõ các biến đổi giải phẫu sẽ giúp phẫu thuật viên xử lý tốt hơn trong trường hợp phải tiến hành can thiệp phẫu thuật [12], [20]

Theo Gazelle sự phân chia của cây đường mật theo hệ thống tĩnh mạch gan Ống gan phải dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan phải và có 2 nhánh chính: Ống gan phân thùy trước và ống gan phân thùy sau Ống gan trái dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan trái Ống gan chung là do sự hợp nhất của ống gan phải và ống gan trái, còn lại đường mật của thùy đuôi thường đổ trực tiếp vào ống gan phải hoặc ống gan trái tại vị trí sát ngã 3 đường mật Trong thực tế có rất nhiều các dạng biến đổi giải phẫu đường mật khác nhau mà hầu hết các biến đổi này là do vị trí hợp nhất của ống gan phân thùy trước với ống gan phân thùy sau hoặc với ống gan trái [7], [10] Trong chấn thương gan, đường vỡ nhu mô có thể gây tổn thương hệ thống đường mật (vi quản mật, ống gan) gây nên biến chứng rò mật Do đó, trong điều trị chấn thương gan cần lưu

ý theo dõi và phát hiện biến chứng này [3]

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan Ở đây chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm Cách phân chia này chủ yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các rãnh (hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy máu nhất [7]

Trang 14

Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng [11]

: Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải, bên trái là rãnh giữa Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII [7]

Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai HPT VI và VII [7]

Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa

hố túi mật và bờ trước gan cho đến tĩnh mạch chủ dưới [7]

Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III [7]

Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước và tĩnh mạch chủ dưới ở sau Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh giới trên của phân thùy lưng [7]

Bên cạnh phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Tác giả Trịnh Hồng Sơn qua phẫu tích hơn 500 gan, có nhận xét phân chia gan với 2 khái niệm: Gan lớn và gan bé; Phân chia nhỏ phân thùy 4 thành các hạ phân thùy (trước, sau, phải, trái) Gan bé bao gồm S1l, S1c Nếu như gan lớn có 2 thùy là thùy phải và thùy trái thì gan bé cũng có 2 thùy là thùy

Trang 15

phải (S1c) và thùy trái (S1l) Nếu thùy phải của gan lớn to thì thùy phải của gan bé lại nhỏ và ngược lại, thùy trái của gan lớn nhỏ thì thùy trái của gan bé lại lớn [11] Hiểu rõ phân chia của gan, giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh cũng như phẫu thuật viên có thể đánh giá tốt hơn mức độ tổn thương gan; cũng như các nguy cơ có thể gặp phải tại vị trí tổn thương của nhu mô gan

1.1.2 Sinh lý gan

Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng

và phức tạp Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ thể Gan dự trữ năng lượng, tổng hợp protein, bài tiết mật, khử độc và chức năng chuyển hóa Tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội mô và duy trì

sự sống [6]

Chức năng chuyển hóa :

: Gan tổng hợp protein cho gan và cơ thể Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin, prothrombin và các yếu tố đông máu (ngoại trừ yếu tố VIII) Trường hợp gan

bị tổn thương (thường >70% thể tích gan) sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong máu, đặc biệt albumin/globulin giảm, rối loạn động máu [6]

Ngoài ra, gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin như AST (hay SGOT, ASAT) – đây là men ở bào tương và ty thể, enzym này có ở

tế bào gan, tim, cơ vân, não, thận, tụy Men ALT (hay SGPT, ALAT) – là men trong bào tương, có chủ yếu ở gan, có một số ít trong cơ vân và tim Do đó, sự tăng ALT sẽ đặc hiệu cho tổn thương của gan hơn AST Khi gan bị tổn thương, các transminase (AST, ALT) sẽ tăng phóng thích vào máu, gây tăng lên gấp hàng trăm lần bình thường [6]

Vai trò của gan trong chuyển hóa Glucid bản chất là

sự sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen [6]

Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật và lecithin để nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid

Trang 16

của thức ăn Sau khi được tiêu hóa và hấp thu, lipid được vận chuyển đến gan rồi sau đó tới dự trữ ở các cơ quan và mô khác Như vậy, khi chức năng gan bị giảm (do chấn thương hoặc các tổn thương khác của gan) sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và gây ứ đọng mỡ ở gan [6]

: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật Khi ăn, túi mật sẽ co bóp đẩy dịch mật xuống

tá tràng để tiêu hóa thức ăn Lượng dịch mật bài tiết hàng ngày tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình một ngày gan tiết ra khoảng 1 lít mật một ngày Do cấu tạo và chức năng của đường mật nên khi có tổn thương

có thể dẫn đến rối loạn quá trình tạo mật, bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin A, D, E, K, … và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật [6]

Khử độc: Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ bên ngoài vào) hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng để và đào thải ra ngoài [6]

Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính

vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn thương mà người bệnh vẫn sống được [9]

Ch t m t:

Tất cả các tế bào gan đều bài tiết mật Mật được bài tiết vào các tiểu quản mật rồi vào các đường mật lớn hơn Các ống mật này ngày càng lớn và đổ vào ống mật chủ Mật từ ống mật chủ sẽ được đổ thẳng vào tá tràng Nơi mật đổ vào tá tràng có cơ thắt Oddi Mật bài tiết từ 700 – 1100ml mỗi ngày Do đó, trong chấn thương gan bao gan và nhu mô gan bị phá hủy có thể dẫn tới tổn thương các đường mật, dịch mật chảy ra ổ bụng dẫn tới rò mật [6]

Ch a gan:

Trang 17

Gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A, tiếp đến là vitamin D và vitamin B12 [6]

: Gan tổng hợp các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX và X [6]

: Gan có thể biến đổi các chất hóa học nội sinh (hoocmon) và ngoại sinh thành những chất ít độc hơn hay làm giảm hoạt tính sinh học của chúng Quá trình biến đổi này được gọi là tác dụng khử độc, làm cho chất có khả năng gây độc dễ đào thải ra ngoài hơn, trong dịch mật hay là trong nước tiểu [6]

Do đó, những trường hợp chấn thương gan nặng, hủy hoại phần lớn nhu

mô gan có thể dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của gan (suy gan) Có thể dẫn tới tử vong [6]

Gan đáp ứng với tổn thương bằng quá trình hàn gắn và tái tạo Hiện tượng này xuất hiện khi nhu mô gan bị tổn thương Cấu trúc nhu mô gan có thể tái tạo bình thường hoặc tạo hạt bất thường trong trường hợp xơ gan

Khả năng tái tạo nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng Tại Việt Nam, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã đề cập đến vấn đề nút mạch cửa phải nhằm mục đích phì đại gan trái trên những bệnh nhân có chỉ định cắt gan phải mà thể tích gan trái không đủ (0,8 – 1% trọng lượng cơ thể) [19] Theo nghiên cứu của Karp, với những chấn thương gan độ III, mất khoảng 1 tháng để tổ chức gan hàn gắn và sửa chữa, đối với những tổn thương độ IV, V sẽ mất khoảng 3 – 4 tháng [50] Ngoài ra Dulchavsky, đã chứng minh trên thực nghiệm: 3 tuần sau chấn thương nhu mô gan có đã bắt đầu hàn gắn, và nhu mô gan đạt được độ bền vững sau 3 – 4 tháng [35]

Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu

mô gan lành có thể cắt bỏ 70% mà không dẫn tới suy gan [38] Với những trường hợp được điều trị không mổ chấn thương gan có xu hướng ngày càng

Trang 18

tăng, mức độ tổn thương được đánh giá và theo dõi trên CLVT, bệnh nhân

thường tiến triển tốt, không có biểu hiện suy gan và rối loạn đông máu [38]

Chính khả năng tự hàn gắn và tái tạo của gan (được chứng minh bằng

thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở chính cho các nhà ngoại khoa

nghiêng về hướng điều trị không mổ thậm chỉ cả với một số tổn thương nặng

và phức tạp [35], [50]

1.2 Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không

phẫu thuật

Việc chẩn đoán chấn thương gan dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm

sàng Tức là dựa vào các dấu hiệu như hoàn cảnh chấn thương, tính chất đau

bụng, tình trạng sốc, tri giác, bụng chướng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng

phúc mạc, các tổn thương phối hợp [40] Đây là những dấu hiệu mang tính

chất chủ quan, dựa vào kinh nghiệm người khám, hơn nữa BN có thể có những

chấn thương phối hợp, nên giá trị của các đấu hiệu lâm sàng này là hạn chế

Thăm khám lâm sàng là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan

trọng nhất vì định hướng các bước thăm khám cận lâm sàng và chỉ định điều

trị tiếp theo [44]

1.2.1 Nguyên nhân ch

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên chấn thương gan như: Tai nạn

sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông ,… Trong đó, tai nạn giao thông

là nguyên nhân chính dẫn tới chấn thương gan, tỷ lệ này trong nghiên cứu là

từ 59,8% - 71,6% [2], [51], [57]

1.2.2 Tri u ch ng lâm sàng ch

Các dấu hiệu lâm sàng là những gợi ý đầu tiên để định hướng chẩn đoán

cơ quan bị tổn thương Trong CTG các dấu hiệu lâm sàng thường có như: Đau,

vết bầm tím xây sát hạ sườn phải, bụng chướng dịch, phản ứng thành bụng,

Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng nặng nề của nhiều bệnh

Trang 19

cảnh phối hợp sau chấn thương, gây khó khăn cho bác sĩ nghĩ đến tổn thương của gan [48]

Tình trạng huyết động khi vào viện, là dấu hiệu quan trọng để quyết định tới thái độ điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu của Ngô Quang Duy trên 116 bệnh nhân chấn thương gan có chỉ định điều trị bảo tồn tại bệnh viện Nhân dân Gia Định (2008) nhận thấy có 10/116(8,6%) bệnh nhân đến viện trong tình trạng sốc, tuy nhiên những bệnh nhân này đều đáp ứng với hồi sức ban đầu nên được chọn vào nhóm điều trị bảo tồn [2] Hay trong nghiên cứu khác của tác giả Brillantino (2019) trên 181 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn, tác giả nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong tình trạng sốc là 11,0% [30]

Chung cho tất cả các trường hợp chấn thương gan, bệnh nhân đều có thể

có các dấu hiệu gợi ý tới tổn thương gan như: Vết xây sát thành bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng dưới ngực phải; triệu chứng đau khu trú thượng vị hoặc

hạ sườn phải; bụng chướng; phản ứng thành bụng [13], [22] Trong đó, tỷ lệ dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% - 46,1% [2], [22]; dấu hiệu đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải với các mức độ khác nhau xuất hiện từ 95,2% - 100% các trường hợp [3], [22]; dấu hiệu bụng chướng với các mức độ khác nhau xuất hiện với tỷ lệ từ 61,8% - 67,7%, trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng nhận thấy nhóm bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng căng

có nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại cao hơn bụng chướng vừa là 2 lần và bụng chướng nhẹ là 32 lần [3], [22]

Các nghiên cứu đều chỉ ra, đặc điểm lâm sàng trong nhóm điều trị bảo tồn không phẫu thuật hay nhóm phẫu thuật đều tương tự nhau Tuy nhiên trong nhóm điều trị bảo tồn không phẫu thuật, các nghiên cứu đều chỉ ra một số đặc điểm khác như có tỷ lệ huyết động ổn định khi đến viện cao hơn và dấu bụng chướng ít hơn so với bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật [2], [3], [17], [30]

Trang 20

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Để hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng cũng như để đưa ra chẩn đoán chính xác, phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân, thì các thăm khám cận lâm sàng là hết sức cần thiết Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng trong chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín bao gồm: Xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng, X Quang ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, [14], [45]

Xét nghiệm công thức máu

Trong chấn thương bụng kín, nhất là trong những trường hợp vỡ tạng đặc như gan và lách thì các chỉ số xét nghiệm về công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, nhóm máu là hết sức cần thiết để đánh giá mức độ mất máu và tình trạng hiện tại của bệnh nhân Theo Nguyễn Hải Nam kết quả xét nghiệm công thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương gan độ I không có dấu hiệu mất máu Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam, việc mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ 77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở chấn thương gan

độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng

có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8% [18]

Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lượng máu mất Vì sau chấn thương gan còn có hiện tượng cô đặc máu và giảm khối lượng tuần hoàn Trên lâm sàng có những trường hợp bệnh nhân cấp cứu trong tình trạng sốc mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu nhưng xét nghiệm hồng cầu, hemoglobine vẫn nằm trong giới hạn bình thường [3] Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, tác giả nhận thấy khi làm xét nghiệm công thức máu lần 2 sau khi đã hồi sức ban đầu, có tới 66% trường hợp thể hiện mức độ mất máu trên xét nghiệm nhiều hơn so với khi vào viện Qua đó tác giả nhận

Trang 21

định, với chấn thương gan từ độ III trở lên, việc theo dõi kết quả xét nghiệm công thức máu lần 2 là rất cần thiết để đánh giá mức độ mất máu nặng thêm

Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương gan nặng, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm công thức máu không tương xứng, bệnh nhân sau khi đã bù dịch đủ thì nên làm lại công thức máu cho bệnh nhân [3]

Chụp bụng không chuẩn bị

Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhưng nó cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, cơ hoành bị đẩy lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ vùng tiểu khung Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh gan tạo nên Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thương xương phối hợp, nhất là có gãy các xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổn thương gan ở bên trong

Siêu âm

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá ban đầu những tổn thương trong chấn thương bụng kín Tại Việt Nam và nước phát triển như Pháp, Mỹ thì khám xét đầu tiên cần làm cho bệnh nhân chấn thương bụng kín

là siêu âm [45] Trên siêu âm hình ảnh tổn thương gan có thể gặp: Tụ máu dưới bao gan, đụng dập nhu mô gan, đường vỡ gan, dịch tự do trong ổ bụng [55] Khi đối chiếu kết quả siêu âm với hình ảnh chụp CLVT hay kết quả phẫu thuật cho thấy siêu âm có độ nhạy 72% đối với chấn thương gan mức độ nhẹ, nhưng

độ nhạy của siêu âm của vỡ gan độ III trở lên là 98% [18], [29]

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Ngay từ khi xuất hiện, phương pháp chụp CLVT đã thể hiện ưu thế vượt trội hơn các phương pháp cận lâm sàng khác trong chẩn đoán và tiên lượng chấn thương bụng kín, đặc biệt là chấn thương gan Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, chụp CLVT được chỉ cho tất cả những bệnh nhân chấn thương bụng kín khi vào viện với huyết động ổn định [23], [30]

Trang 22

Các tổn thương đánh giá trên kết quả chụp CLVT ổ bụng chấn thương gan có thể gặp: Hình ảnh đường vỡ; mức độ tổn thương nhu mô, tụ máu dưới bao gan; vị trí tổn thương; dịch tự do trong ổ bụng; hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch hay các tổn thương phối hợp của các cơ quan khác trong ổ bụng kèm theo [18], [30] Trong trường hợp bệnh nhân có huyết động không ổn định (tình trạng sốc) khi tới viện, cần đánh giá nhanh bằng phương pháp siêu âm hoặc chọc dò dịch ổ bụng để quyết định hướng điều trị tiếp cho người bệnh Trường hợp máu tự do trong ổ bụng nhiều, dùng các thuốc giảm đau, điều chỉnh huyết động không đạt hiệu quả, nên xem xét phẫu thuật càng sớm càng tốt cho bệnh nhân, không nên chờ đợi chụp và đọc kết quả CLVT Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán chính xác các hình thái tổn thương của nhu mô gan cũng như những tổn thương phối hợp của tuỵ, ruột cần phải phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt có giá trị trong phát hiện sớm những biến chứng ở những trường hợp tổn thương gan độ nặng [31]

Trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan, độ chấn thương gan được phân loại theo AAST dựa vào kết quả chụp CLVT ổ bụng Qua nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ CTG độ I là 1,2 – 35,8%; độ II là 18,1 – 27,3%; độ III là 21,6 – 44,0%; độ IV là 10,8 – 28,3%; độ V là 4,5 – 8,4% [18], [30], [65] Tỷ lệ tổn thương phối hợp tạng trong ổ bụng: Tụy là 2,7%; thận là 7,4%; lách là 10,9% [65]

Tác giả Nguyễn Hải Nam, trong nghiên cứu của mình trên 176 BN chấn thương gan đơn thuần được chẩn đoán trên CT tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1/2009 – tháng 12/2011 Tác giả kết luận: Cắt lớp vi tính là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán chấn thương gan với các hình thái tổn thương như đụng dập, tụ máu là 97,0%; đường vỡ gan là 85,5%; thoát thuốc cản quang động mạch là 4,8%; vị trí tổn thương gan thường gặp nhất là phân thùy sau 52,1% [18]

Chụp mạch máu

Trang 23

Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản quang

ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch, chảy máu tái phát [24] Trong những năm gần đây, cùng sự phát triển của các kỹ thuật can thiệp mạch Chỉ định can thiệp mạch đã giúp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan mở rộng tới những tổn thương gan độ V [3], [36], [47]

1.3 Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan

1.3.1

Chấn thương gan đã được biết đến từ rất lâu và thường gặp ở người trưởng thành Trước đây, quan điểm chung điều trị chấn thương gan là phẫu thuật, với các phương pháp như: Khâu cầm máu, bọc gan, nhét gạc, cắt gan, Các nhà phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng, gan không những có khả năng tự cầm máu sau chấn thương mà còn có khả năng tự làm lành vết thương Lần đầu tiên, Jerome R (1972) đã công bố 4 trường hợp bệnh nhi được điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan [39] Đến cuối năm 1980, lần đầu tiên điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan được khuyến cáo Tuy nhiên, việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ban đầu gặp rất nhiều sự dè dặt từ các phẫu thuật viên Cuối năm 1990, việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan vẫn được chỉ định rất hạn chế, sau đó cũng

có một vài nghiên cứu về kết quả điều trị chấn thương gan ở người lớn cho kết quả khả quan, khi đó các phẫu thuật viên dần thay đổi quan điểm điều trị CTG của mình [52] Cho đến nay, phẫu thuật điều trị chấn thương gan được chỉ định hạn chế hơn và chủ yếu được chỉ định trong những trường hợp tối BN tối cấp cứu, những bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại hoặc khi có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật [2], [57]

Trang 24

Năm 1988, Farnell và cộng sự công bố nghiên cứu trên 66 bệnh nhân bị

chấn thương bụng kín từ năm 1981 đến năm 1986 Trong nghiên cứu 46 bệnh

nhân phải can thiệp phẫu thuật và 20 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn [37]

Năm 1995, Pachter và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu điều trị bảo

tồn không phẫu thuật chấn thương gan trên 404 bệnh nhân Trong đó, 98,5%

bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công mà không phải phẫu thuật 21(5%)

bệnh nhân điều trị bảo tồn gặp biến chứng, chủ yếu là chảy máu tiếp diễn là 14

trường hợp (3,5%) [52]

Tiếp theo đó, có nhiều nghiên cứu trên thế giới được thực hiện, và đặc

biệt lưu tâm đến điều trị bảo tồn không phẫu thuật ở những bệnh nhân vỡ gan

mức độ nặng (từ độ III – độ V) Như nghiên cứu của Kozar và cộng sự (2005)

trong 1037 bệnh nhân chấn thương gan nghiên cứu, có 337 bệnh nhân chấn

thương gan độ III đến V, trong đó có 230(68%) bệnh nhân được điều trị bảo

tồn không phẫu thuật; 25/230(11%) bệnh nhân có biến chứng trong quá trình

điều trị, trong đó có 5/8(63%) ở độ V, 19/92(21%) ở độ IV, chỉ có 1/130(1%)

ở độ III Các biến chứng bao gồm: Chảy máu tiếp diễn trên 12 bệnh nhân đã

được can thiệp mạch cầm máu và 1 bệnh nhân sau phẫu thuật cầm máu gan; áp

xe gan gặp 3 trường hợp và được chẩn đoán dựa trên hình ảnh CT; 16 trường

hợp xảy ra rò mật; 3 trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết Nghiên cứu đã

chỉ ra, điều trị bảo tồn không mổ trong chấn thương gan mức độ nặng là an

toàn, tỷ lệ tử vong thấp Tuy nhiên, cần lường trước các biến chứng ở những

trường hợp vỡ gan độ IV, V để có kế hoạch theo dõi và phối hợp với can thiệp

phẫu thuật khi cần thiết [43]

Năm 2012, “Nghiên cứu về sự thành công của điều trị bảo tồn không phẫu

thuật với hầu hết các trường hợp chấn thương gan nặng” thực hiện bởi

Gwendolyn với 393 bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V được lựa chọn Trong

đó có 262(66,7%) bệnh nhân được lựa chọn điều trị bảo tồn không phẫu thuật,

Trang 25

131(33,3%) bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật Trong nhóm điều trị bảo tồn, có 23/262(8,8%) bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại bao gồm: 8,1% bệnh nhân vỡ gan độ IV điều trị bảo tồn thất bại và 14,3% bệnh nhân vỡ gan độ V điều trị bảo tồn thất bại Bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có tình trạng lúc vào viện với huyết áp tâm thu giảm, mạch nhanh và thời gian nằm điều trị tại bệnh viện kéo dài Trong số 23 bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có 17 bệnh nhân có nguyên nhân do chấn thương tại gan (bao gồm 7 bệnh nhân chảy máu tái phát, 10 bệnh nhân viêm phúc mạc mật, trong 7 bệnh nhân chảy máu tái phát, có 5 trường hợp phải phẫu thuật bọc gan, 2 trường hợp cắt gan), 6 bệnh nhân do tổn thương phối hợp tại các cơ quan khác Khuyến cáo được đưa ra từ nghiên cứu cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Kozar(2005) [43], [62] Năm 2017, nghiên cứu của M Alkatary trên 75 BN chấn thương gan, tại bệnh viện Mafraq, UAE từ 1/2014 – 1/2016, tác giả ghi nhận: Điều trị bảo tổn không mổ thành công 85% trường hợp CTG Trong đó, CTG độ I,II điều trị thành công 94,4% BN, 5,6% BN điều trị thất bại do các tổn thương phối hợp; CTG độ III có tỷ lệ thành công là 81,5%; CTG độ IV là 50% Biến chứng rò mật gặp trong 3(4%) trường hợp và không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong

và sau điều trị Qua đó, tác giả kết luận việc chỉ định điều trị phẫu thuật hay bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan phụ thuộc vào tình trạng huyết động của người bệnh Nguyên nhân chính dẫn tới điều trị bảo tồn thất bại là do không đánh giá hết được tổn thương phối hợp trong ổ bụng Cùng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, phương tiện hồi sức mất máu, đã giúp tăng tỉ lệ thành công điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan [26]

Theo nghiên cứu của J Barrie (2018) trên 4368 bệnh nhân bị chấn thương gan được tiến hành qua 5 giai đoạn từ năm 2005 – 2014 (2005- 2006, 2007-

2008, 2009-2010, 2011-2012, 2013-2014), được thực hiện tại rất nhiều các cơ

sở điều trị chấn thương lớn tại Châu âu Trong tổng số bệnh nhân chấn thương

có 44% bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công, 56% bệnh nhân phải trải

Trang 26

qua các cuộc phẫu thuật, nhưng chỉ có 5,5%(241) bệnh nhân phẫu thuật do nguyên nhân tại gan bao gồm các phương pháp như: Khâu gan, bọc gan, cắt gan theo thương tổn Thời gian nằm bất động và theo dõi sát trung bình là 4 ngày (từ 2 – 10 ngày) Thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày (từ 5 – 20 ngày) [28]

Trong nghiên cứu của Ibrahim Afifi (2018) trên 257 bệnh nhân chấn thương gan Trong đó, 198 BN có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan, thành công 192(97%) bệnh nhân; 6(3%) BN thất bại do chảy máu gan thì 2, chảy máu lách và tổn thương ruột non Trong những bệnh nhân

có biến chứng, có 01 bệnh nhân chảy máu tái phát được nút mạch cầm máu thành công và 05 BN điều trị phẫu thuật thành công Tác giả ghi nhận tổn thương phối hợp trong ổ bụng: Chấn thương lách là 10,9%; chấn thương thận

là 7,4%; chấn thương tụy là 2,7% Qua nghiên cứu, tác giả kết luận: Chấn thương gan là phương pháp điều trị cơ bản trên những bệnh nhân chấn thương gan có huyết động ổn định Những bệnh nhân chấn thương gan nặng có chỉ định điều trị bảo tồn cần được xem xét và theo dõi tại các đơn vị hồi sức tích cực Chấn thương gan có tỷ lệ thành công cao ngay cả trên những bệnh nhân chấn thương gan nặng với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp [28]

Trong nghiên cứu của Wooster (2018) trên 130 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan khi vào viện, những bệnh nhân này đều có huyết động ổn định khi tới viện hoặc sau hồi sức ban đầu Trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận thấy sự kết hợp giữa hồi sức ban đầu và can thiệp mạch cầm máu (trong những trường hợp phát hiện tổn thương mạch trên CLVT) đã tăng tỉ lệ thành công lên 100% Biến chứng thường gặp trong nghiên cứu là rò mật với các mức độ khác nhau và chỉ gặp ở chấn thương gan độ III –

V với tỷ lệ là 8,5% Trong đó, 01 BN chấn thương gan độ III có rò mật và được điều trị thành công bằng ERCP; trong số bệnh nhân CTG độ IV và có rò mật,

03 BN điều trị thành công dưới sự can thiệp của ERCP, 01 BN điều trị nội

Trang 27

khoa; trong CTG độ V, 02 BN điều trị thành công bằng ERCP, 01 BN điều trị dẫn lưu ổ tụ dịch mật qua da và 03 BN phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường mật [63]

Để đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan và đưa ra hướng dẫn điều trị CTG nói chung, tác giả Brillantino (2019) qua nghiên cứu của mình trên 212 BN CTG đã đưa ra nhận định 85,4% bệnh nhân khi đến viện có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật Tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan là 96,7%, không có sự khác biệt

về tỉ lệ thành công giữa các mức độ CTG khác nhau Tỷ lệ biến chứng là 7,4%, các biến chứng chính: Ổ tụ dịch mật, áp xe tồn dư và ổ tụ máu, tất cả các biến chứng đều được điều trị thành công bằng dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm

và CLVT Hướng dẫn điều trị được đưa ra trong nghiên cứu: BN được hồi sức ban đầu theo ATLS(2013), đánh giá huyết động người bệnh khi vào và sau hồi sức ban đầu Trong 48h đầu, khí máu động mạch phải làm 12h/lần; xét nghiệm công thức máu được thực hiện mỗi 6h (cho đến khi xét nghiệm 2 lần không có

sự thay đổi), chụp CLVT được thực hiện lại sau 48 – 72h nhập viện Can thiệp mạch được chỉ định khi phát hiện tổn thương mạch máu trên CLVT khi vào hoặc trong quá trình theo dõi Thất bại của điều trị bảo tồn không phẫu thuật được định nghĩa bao gồm tất cả bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật do bất kể nguyên nhân nào, và những bệnh nhân can thiệp mạch mà huyết sắc tố vẫn giảm Thành công của điều trị bảo tồn là bệnh nhân không phải phẫu thuật do bất kể nguyên nhân gì, kể cả biến chứng [30]

Qua một số nghiên cứu trên thế giới về điều trị bảo tồn chấn thương gan, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp điều trị có tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp Việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị bảo tồn, theo dõi huyết động

và hồi sức ban đầu theo phác đồ ATLS là hết sức cần thiết Những bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn phụ thuộc vào tình trạng huyết động khi vào viện

Trang 28

và sau khi hồi sức ban đầu Biến chứng và điều trị bảo tồn thất bại đều nằm trong nhóm bệnh nhân CTG độ III – V

Trong nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn thực hiện từ năm 1990 đến năm 1995 Tác giả chỉ ra trong giai đoạn này tại bệnh viện Việt Đức, việc điều trị bảo tồn không mổ chưa được đặt ra, việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật kể

cả với các tổn thương gan mức độ trung bình và nhẹ Tương tự như nhiều tác giả khác, các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là khâu gan, cắt gan theo thương tổn, nhét gạc cầm máu Tuy nhiên, trong nghiên cứu tác giả cũng thông báo điều trị thành công 3/198 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ,

cả 3 bệnh nhân có huyết động ổn định khi vào viện, được chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng và kết quả siêu âm ổ bụng, không được chụp cắt lớp vi tính vì trong giai đoạn này việc chụp cắt lớp vi tính vẫn chưa được sử dụng phổ biến, quá trình điều trị diễn biến bệnh nhân ổn định [13]

Nghiên cứu của Trần Bảo Long (2005) trên 152 bệnh nhân chấn thương gan và vết thương gan tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2001 – 12/2005, trong nghiên cứu này có 38,8% BN khi vào viện được chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật, 100% BN có kết quả điều trị tốt, không có trường hợp nào phải chuyển phương pháp điều trị, không có biến chứng và không có trường hợp nào tử vong [5]

Nghiên cứu của Lê Thành Trung (2010) trong 65 bệnh nhân điều trị chấn thương gan tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên có 27/65 trường hợp được chỉ định điều trị bảo tồn, trong đó 20 trường hợp có huyết áp tối đa khi vào viện ≥90mmHg, 7 trường hợp có huyết áp tối đa khi vào <90mmHg nhưng ổn định sau sơ cứu Kết quả điều trị của nhóm này có 4 trường hợp trong quá trình theo dõi có biểu hiện rối loạn huyết động và đã được chỉ định mổ, 3 trường hợp có biến chứng trong quá trị Kết quả điều trị tốt trong nghiên cứu là 74,1%,

Trang 29

trung bình là 11,1%, xấu là 14,8% Tỷ lệ biến chứng là 11,1% chủ yếu là rò mật và áp xe dưới cơ hoành [22]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) trên 292 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nhận thấy thấy: CTG độ I (1,7%) điều trị bảo tồn kết quả tốt 100%; CTG độ II (24,7%): Bảo tồn không mổ cho kết quả tốt 95,8%, chuyển mổ 4,2% nhưng đều không do CTG mà do bệnh lý phối hợp; CTG độ III (47,9%): Bảo tồn không mổ kết quả tốt 89%, thành công 95,7%, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ là 5%, nguy cơ biến chứng và chuyển mổ cao hơn 1,2 lần so với CTG độ II; CTG độ IV (23,3%): Bảo tồn không mổ kết quả tốt 75%, thành công 88,2%; tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ là 25%, nguy cơ biến chứng và chuyển mổ cao hơn 6,3 lần so với CTG độ III; CTG độ V (2,4%): Bảo tồn không mổ kết quả tốt 28,6%, thành công 71,4%, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở là 71,4%, nguy cơ biến chứng và chuyển mổ tăng 7,5 lần so với CTG độ IV Trong nghiên cứu của mình, tác giả phân tích 4 bệnh nhân chảy máu gan thì 2, nhận thấy đều có tổn thương vỡ và đụng giập ở trung tâm, với biểu hiện lâm sàng là rối loạn huyết động trở lại, bụng chướng căng và đau tăng lên [4]

Tác giả Ngô Quang Duy (2013) thực hiện nghiên cứu 148 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2018 – tháng 12/2018, trong đó có 116(78,38%) bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật ngay khi vào Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành công là 90,5%, thất bại cần can thiệp phẫu thuật hoặc nút mạch là 9,5% Biến chứng chiếm 19,3% trường hợp, chủ yếu là tình trạng nhiễm khuẩn, rò mật Thời gian nằm viện trung bình là 6,35 ± 3,13 [2]

Nghiên cứu của tác giả Trần Đức Quý, từ tháng 1/2012 – 12/2016 trên 71

BN chấn thương gan được điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, có 55/71(77,46%) BN chấn thương gan được chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công là 89,1%; thất bại là 10,9% Kết quả

Trang 30

điều trị: Tốt là 80%; Trung bình là 9,1%; Xấu là 18,8% Trong đó, có 06 BN điều trị bảo tồn thất bại đều nằm trong nhóm chấn thương gan độ III, IV Trong phẫu thuật, đánh giá 02 trường hợp tổn thương máu đã tự cầm; 02 trường hợp đang chảy máu tại diện vỡ; 01 trường hợp do vỡ lách phối hợp đang chảy máu;

01 trường hợp viêm phúc mạc mật [8]

Gần đây, chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật được mở rộng, cùng với sự hỗ trợ của các phương tiện can thiệp ít xâm lấn đã làm tăng tỉ lệ điều trị thành công CTG, kể cả với CTG nặng (độ IV, V) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị sẽ giúp cho bác sĩ lâm sàng

có thêm tài liệu tham khảo để điều trị CTG nói chung và những CTG mức độ nặng nói riêng

Trang 31

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 150 bệnh án và bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương gan và được điều trị bảo tồn không phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 6 năm 2019

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân

- Bao gồm tất cả bệnh án và bệnh nhân chấn thương gan có độ tuổi ≥

15 Được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả chụp CLVT, được phân loại mức độ chấn thương gan dựa trên CLVT theo AAST (1994)

- Được xét chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan khi tới viện: Là những bệnh nhân có chấn thương gan và huyết động ổn định hoặc HATĐ > 60mmHg khi vào viện

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý u gan, áp xe, xơ gan, phẫu thuật gan

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2019

Trang 32

- Địa điểm: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Cỡ mẫu toàn bộ Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian

nghiên cứu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các ch tiêu nghiên c u cho m c tiêu 1

- Tuổi: WHO chia độ tuổi thành 3 nhóm [61]: <15 tuổi; từ 15 – 64 tuổi;

>64 tuổi Trong nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân có độ tuổi ≥15 Do đó chúng

tôi chia thành 2 nhóm tuổi nghiên cứu

+ Từ 15 – 64 tuổi: Độ tuổi lao động

+ >64 tuổi: Tuổi già

- Giới: Nam; nữ

- Nguyên nhân chấn thương gan: Chúng tôi chia thành 4 nhóm nguyên nhân:

+ Tai nạn giao thông: Các trường hợp bệnh nhân tham gia giao thông gặp

tai nạn dẫn tới chấn thương

+ Tai nạn sinh hoạt: Bao gồm những chấn thương do tự ngã khi vận động,

đi lại; do bạo lực

Trang 33

+ Tai nạn lao động: Bao gồm những chấn thương gặp phải trong quá trình

lao động của bệnh nhân

+ Nguyên nhân khác: Các nguyên nhân ngoài những nguyên nhân

kể trên

- Huyết động khi vào viện:

+ Huyết động ổn định khi: HATĐ ≥ 90 mmHg, mạch ≤ 100 lần/phút

+ Tình trạng sốc: HATĐ < 90 mmHg, mạch >100 lần/phút

- Hoa mắt chóng mặt: Có hoặc không

- Đau bụng: Có hoặc không

- Đau ngực: Có hoặc không

- Khó thở: Biểu hiện lâm sàng thở nhanh > 20 lần/phút Có hoặc không

- Nôn: Có hoặc không

- Chướng bụng: Có hoặc không

- Bầm tím, xây sát thành bụng (dấu hiệu tổn thương thành bụng): Có

hoặc không

- Phản ứng thành bụng hạ sườn phải (dấu hiệu thành bụng): Là dấu hiệu

cơ thành bụng chống lại bàn tay thăm khám của thầy thuốc Có hoặc

không

- Siêu âm:

+ Kết quả được ghi nhận lần đầu từ khi bệnh nhân vào viện

+ Tổn thương được ghi nhận trên siêu âm: Hình ảnh tụ máu dưới bao gan;

đụng dập nhu mô gan; đường vỡ gan; dịch tự do trong ổ bụng; hoặc không phát

hiện tổn thương Các dấu hiệu được ghi nhận thông qua phiếu kết quả siêu âm

- Chụp cắt lớp vi tính:

+ Kết quả được ghi nhận lần đầu từ khi bệnh nhân vào viện

Trang 34

+ Phương tiện: Máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức Máy có chụp xoắn ốc, chiều dày lớp cắt có thể thay đổi 1mm – 10mm

+ Đọc kết quả: Kết quả được đọc bởi các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Việt Đức, ghi nhận các dấu hiệu tổn thương gan bao gồm: Vị trí tổn thương (theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng); Các dấu hiệu chấn thương gan (Đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dưới bao; thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang; giả phình mạch; tổn thương mạch gan) Phát hiện các tổn thương phối hợp trong ổ bụng (tuyến thượng thận phải, thận phải, lách, tụy)

+ Chẩn đoán tổn thương gan theo phân độ của AAST [33]

Bảng 2.1 Phân độ tổn thương gan theo AAST [33]

Độ I Tụ máu dưới bao dưới 10% diện tích, không lan rộng thêm

Rách nhu mô dưới 1cm không chảy máu

Độ II

Tụ máu dưới bao từ 10 – 50% diện tích, không lan rộng thêm

Hoặc tụ máu trong nhu mô đường kính dưới 10 cm

Rách bao, rách nhu mô đang chảy máu sâu 1 – 3cm, dài dưới 10cm

Độ III

Tụ máu dưới bao trên 50% thể tích đang chảy máu, vỡ tụ máu dưới bao đang chảy máu, tụ máu trong nhu mô trên 10cm hoặc đang lan rộng Rách nhu mô sâu trên 3cm

Độ IV

Vỡ tụ máu trong nhu mô đang chảy máu

Dập vỡ nhu mô 25 – 75% một thùy gan hoặc 1-3 phân thùy theo Couinaud với 1 thùy gan

Độ VI Đứt rời cuống gan

+ Chẩn đoán vị trí tổn thương, tình trạng thoát thuốc cản quang

Trang 35

- Xét nghiệm huyết học được thực hiện tại khoa huyết học – bệnh viện Việt Đức trên máy Sysmex XT – 1800i, bao gồm các chỉ số: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố Xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Việt Đức trên máy Olympus AU 400 Chỉ số theo dõi: Men gan (SGOT, SGPT)

2.4.2 Các ch tiêu nghiên c u cho m c tiêu 2

- Số lượng bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công, số bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại (bao gồm số bệnh nhân phải can thiệp mạch gan cầm máu và

số bệnh nhân phải chuyển phẫu thuật để điều trị)

- Số lượng máu đã truyền trong 24h đầu: Được tính là tổng số khối hồng cầu cùng nhóm được truyền cho bệnh nhân trong 24h đầu Chúng tôi chia thành

4 nhóm: Không cần truyền máu; truyền < 500 ml; truyền 500 – 1000 ml; truyền

+ Đáp ứng chậm hay đáp ứng thoáng qua: Các chỉ số sinh tồn trở về mức bình thường sau truyền 2000ml dịch đẳng trương hoặc máu/dịch thay thế máu, nhưng trong 24h tiếp theo lại có các biểu hiện tăng nhịp tim và hạ huyết

áp (biểu hiện sock)

+ Đáp ứng ít hoặc không đáp ứng: Các chỉ số sinh tồn luôn có biểu hiện

hạ huyết áp và tăng nhịp tim cho dù đã bồi phụ đủ 2000ml dịch đẳng trương hoặc máu/dịch thay thế máu

- Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn trong 24h đầu:

+ Điều trị bảo tồn thành công: Gồm:

Trang 36

Điều trị bảo tồn nội khoa: Đối với bệnh nhân đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu Điều trị tiếp tục bằng: Truyền dịch, kháng sinh dự phòng, giảm đau, nằm bất động

Can thiệp nút mạch cầm máu động mạch gan: Đối với trường hợp đáp ứng thoáng qua hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu Kèm theo xác định được tổn thương mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính (hình ảnh thoát thuốc cản quang, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch)

+ Điều trị bảo tồn thất bại phải can thiệp phẫu thuật: Khi bệnh nhân có biểu hiện rối loạn huyết động (đáp ứng thoáng qua hoặc không đáp ứng) sau hồi sức ban đầu, hoặc có biến chứng cần can thiệp bằng phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào thương tổn trong mổ: Khâu gan, cắt gan theo thương tổn, nhét gạc, bọc gan, lau rửa đặt dẫn lưu,

- Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn:

+ Điều trị bảo tồn thành công: Bệnh nhân huyết động ổn định sau hồi sức ban đầu đơn thuần, hoặc hồi sức ban đầu kết hợp với can thiệp mạch

+ Điều trị bảo tồn thất bại chuyển mổ: Bệnh nhân có rối loạn huyết động (sốc) sau 24h đầu (được xác định nguyên nhân là chảy máu gan thì 2) hoặc có biến chứng phải can thiệp phẫu thuật

- Điều trị tiếp theo:

+ Điều trị bảo tồn

+ Phẫu thuật cấp cứu

- Thời gian nằm bất động: Là thời gian bệnh nhân nằm nghỉ ngơi bất động tại giường, hạn chế tối đa vận động, không đi lại, ăn uống và vệ sinh tại giường bệnh Chúng tôi chia thành 3 mốc thời gian:

+ Dưới 3 ngày

+ Từ 3 – 5 ngày

+ Trên 5 ngày

Trang 37

- Thời gian nằm viện: Là khoảng thời gian được tính từ khi bệnh nhân

vào viện điều trị đến khi ra viện Chúng tôi chia thành 3 nhóm:

+ Dưới 15 ngày

+ Từ 15 – 30 ngày

+ Trên 30 ngày

- Tử vong, diễn biến nặng, gia đình xin ra viện

- Chảy máu gan tái phát: Được chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng

Bệnh nhân đau nhiều tập trung hạ sườn phải, khám có hội chứng mất máu cấp

và hội chứng chảy máu trong ổ bụng, lâm sàng có dấu hiệu tụt huyết áp (<100

mmHg), chụp CLVT có thể thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang

Phương pháp xử trí: Can thiệp mạch cầm máu, phẫu thuật cầm máu [53]

Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi sau chụp mạch không thấy

điểm thoát thuốc cản quang, huyết động bệnh nhân ổn định Thất bại khi sau

chụp mạch vẫn còn thấy hình ảnh thoát thuốc ản quang, huyết động bệnh nhân

không ổn định sau nút mạch và hồi sức

- Rò mật: Bệnh nhân nôn mửa, chán ăn, ăn không tiêu đầy bụng Đau

bụng, thường khu trú ở hạ sườn phải do tụ dịch hay áp xe dưới gan, dưới cơ

hoành Bệnh nhân có thể có sốt, vàng da, mất nước điện giải Ấn đau hạ sườn

phải, có thể có dấu hiệu phản ứng thành bụng Xét nghiệm dịch ổ bụng định

lượng bilirubin tăng cao, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh có giá

trị trong rò dịch mật [53]

Phương pháp xử trí: Điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị nội khoa kết

hợp chọc hút ổ dịch dưới hướng dẫn của siêu âm), can thiệp mạch nút nhánh

đường mật, phẫu thuật

Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi bệnh nhân cải thiện triệu

chứng lâm sàng (hết đau, không sốt, không tắc mật) Thất bại khi triệu chứng

Trang 38

lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân diễn biến nặng hoặc tử vong do nguyên

nhân rò mật

- Áp xe và tụ dịch dưới cơ hoành: Bệnh nhân có đau, sốt, siêu âm thấy

hình ảnh ổ áp xe hoặc ổ tụ dịch dưới cơ hoành (có thể không chọc dò hoặc chọc

dò có mủ) [53]

Phương pháp xử trí: Theo dõi điều trị nội khoa, nếu ổ dịch khu trú nhiều

sẽ xử trí chọc hút dưới siêu âm hoặc can thiệp phẫu thuật

Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi bệnh nhân cải thiện triệu

chứng lâm sàng (hết đau, hết sốt) Thất bại khi triệu chứng lâm sàng không cải

thiện, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc tăng lên, bệnh nhân diễn biến nặng hoặc

tử vong

- Viêm phúc mạc: Thể trạng nhiễm trùng, sốt, đau bụng, bụng chướng,

cảm ứng phúc mạc khu trú hoặc lan tỏa toàn bụng [53]

Phương pháp xử trí: Mổ cấp cứu xử lý tổn thương, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng

Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi bệnh nhân sau phẫu thuật

cải thiện triệu chứng lâm sàng, không đau bụng, không sốt, trung đại tiện bình

thường Thất bại khi triệu chứng viêm phúc mạc tiến triển, bệnh nhân đau

nhiều, bụng chướng, liệt ruột cơ năng, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc tăng,

bệnh nhân diễn biến nặng hoặc tử vong

- Suy gan: Bệnh nhân có biểu hiện giảm albumin, protid máu, tăng ure, tăng

men gan trong quá trình điều trị

Phương pháp xử trí: Hồi sức nội khoa

Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi kết thúc điều trị, các kết

quả xét nghiệm chức năng gan trở lại bình thường Thất bại khi bệnh nhân diễn

biến nặng, chức năng gan rối loạn nặng nề mà hồi sức không đáp ứng, bệnh

nhân diễn biến nặng hoặc tử vong

Trang 39

: Chúng tôi phân loại kết quả điều trị thành 3 nhóm như sau:

+ Tốt: Điều trị bảo tồn thành công Không có biến chứng, cải thiện triệu chứng lâm sàng (toàn thân, tại chỗ, huyết động), bệnh nhân ổn định ra viện, thời gian nằm viện ≤ 15 ngày

+ Trung bình: Điều trị bảo tồn thành công Thời gian nằm viện kéo dài (>15 ngày), cải thiện chậm dấu hiệu lâm sàng Khi có các biến chứng như viêm phổi, tụ máu, tụ dịch quanh gan phải chọc hút, nhưng vẫn được điều trị nội khoa

+ Xấu: Các trường hợp điều trị bảo tồn không mổ thất bại, hoặc có biến chứng phải can thiệp phẫu thuật Hoặc những trường hợp bệnh nhân diễn biến nặng, tử vong Thời gian nằm viện kéo dài ≥ 30 ngày

2.4.3 u tr trong nghiên c u

- Hồi sức ban đầu: Bệnh nhân được bù dịch, máu theo mức độ mất máu Những bệnh nhân có huyết động không ổn định, có dấu hiệu sốc được hồi sức theo phác đồ hồi sức chấn thương cải tiến (ATLS) của hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American Trauma Life Support) [60], dựa trên phân độ mất máu

để ước tính lượng dịch, máu phải bù

Bảng 2.2: Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS [60]

20 - 30

1500 – 2000

30 – 40%

120 – 140 Giảm Giảm

30 - 40

>2000

>40%

>140 Giảm Giảm

>35

Trang 40

20 - 30 Hơi lo âu Tinh thể

5 - 15

Lo âu, Lú lẫn Tinh thể - máu

Không có

Lú lẫn, mê Tinh thể - máu

(*) Ước tính cho bệnh nhân nặng 70kg

- Bệnh nhân được nghỉ tuyệt đối tại giường (hạn chế vận chuyển bệnh nhân đi chụp phim, siêu âm, nếu không thật sự cần thiết, bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch để tránh cho bệnh nhân phải gắng sức), điều trị kháng sinh, truyền dịch

- Tình trạng huyết động, toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ trong 48h đầu, bệnh nhân được theo dõi sát khoảng 30 p/lần

- Tình trạng bụng: Chướng, đau và các dấu hiệu thành bụng

- Xét nghiệm công thức máu khi vào, và những lần xét nghiệm sau phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng

- Xét nghiệm sinh hóa máu (GOT, GPT, billirubin toàn phần, billirubin trực tiếp) hàng ngày hoặc cách ngày

- Chụp CLVT khi vào, và khi có nghi ngờ có biến chứng

- Bệnh nhân sau hồi sức ban đầu có huyết động ổn định hoặc thoáng qua

- CT có hình ảnh ổ giả phình mạch, hình ảnh thoát thuốc cản quang hoặc hình ảnh thông động tĩnh mạch

- Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan

- Huyết động sau hồi sức ban đầu: Đáp ứng thoáng qua hoặc không đáp ứng

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.5.1 p s li u

- Thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 1/2017 đến tháng 2/2019

Định dạng
Số trang	97
Dung lượng	1,03 MB