Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô hấp tại bệnh viện lao bệnh phổi bắc giang

Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô hấp tại bệnh viện lao bệnh phổi bắc giang Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô hấp tại bệnh viện lao bệnh phổi bắc giang luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN NGỌC THANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DO LAO BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN LAO &

BỆNH PHỔI BẮC GIANG

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN NGỌC THANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DO LAO BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN LAO &

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Thái Nguyên; ngày 11 tháng 12 năm 2014

Học viên

Nguyễn Ngọc Thanh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, các phòng chức năng, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Kim Liên Phó trưởng bộ môn nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu

và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin vô cùng biết ơn những người bạn, người thân, gia đình của tôi đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và hoàn thành luận án, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy

Thái Nguyên, ngày 11 tháng 12 năm 2014

Học viên

Nguyễn Ngọc Thanh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid-Fast-Bacillin (trực khuẩn kháng axit)

FEV1 : Forced Expiratory Volume in the first second (Thể

tích thở ra tối đa trong một giây đầu)

FVC : Force Vital Capacity (dung tích sống thở chậm)

GNLN : Giãn nở lồng ngực

LS : Lâm sàng

MP : Màng phổi

PHCNHH : Phục hồi chức năng hô hấp

RLTK : Rối loạn thông khí

SVC : Slow Vital Capacity (dung tích sống thở nhanh)

TD : Tràn dịch

TDMP : Tràn dịch màng phổi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ………. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ………. 3

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành dịch màng phổi ……… ……… 3

1 2 Tràn dịch màng phổi do lao 5

1.3 Một số thông số đánh giá chức năng hô hấp 17

1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao 19

1.5 Điều trị lao màng phổi ……… ……… ……… 22

1.6 Phục hồi chức năng hô hấp ……… ……… 25

1.7 Một số công trình nghiên cứu ……… 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …… 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu ……… …… 27

2.3 Chỉ têu nghiên cứu ……… ……… 28

2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu ……….…… 30

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá ……… ……… 31

2.6 Kỹ thuật can thiệp ……… ……… 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao ……… 39

3.2 Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp……… 46

Chương 4: BÀN LUẬN ……….………. 50

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu………. 50 4.2 Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa

kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp……….……… …………. 56

KẾT LUẬN ……….……… 59

KIẾN NGHỊ ……….…….……….……… 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO ……… ……… ……… 61

PHỤ LỤC ……….………. 69

DANH SÁCH BN NGHIÊN CỨU……… 92

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới……… 39

Bảng 3.2 Đặc điểm tính chất khởi phát bệnh……… 40

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng Ho……… 40

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng Sốt……… 40

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng Khó thở……… 41

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng Đau ngực……… 41

Bảng 3.7 Đặc điểm về mầu sắc dịch ở lần chọc hút đầu… 41

Bảng 3.8 Đặc điểm về số lượng dịch, số lần chọc hút, thời gian hết dịch……… 42

Bảng 3.9 Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 1 ngực trước điều trị ……… 42

Bảng 3.10 Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 2 ngực trước điều trị ……… 42

Bảng 3.11 Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 3 ngực trước điều trị ……….……… 43

Bảng 3.12 Đặc điểm về Xquang phổi trước điều trị: ……… 43

Bảng 3.13 Đặc điểm siêu âm về mức độ tràn dịch màng phổi trước điều trị ……….……… 44

Bảng 3.14 Đặc điểm về xét nghiệm TB lymphoxit dịch màng phổi ……… 44

Bảng 3.15 Đặc điểm về xét nghiệm Công thức bạch cầu… 44

Bảng 3.16 Đặc điểm về chỉ số thông khí trước điều trị…… 45

Bảng 3.17 Đặc điểm về mức độ Rối loạn thông khí trước điều trị……… 45 Bảng 3.18 các triệu chứng lâm sàng trước điều trị và sau

điều trị ……… ………… 46 Bảng 3.19 So sánh triệu chứng Xquang trước điều trị và sau

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tràn dịch khu trú khe gian thuỳ phổi trái: hình ảnh

giả u trên film chụp thẳng và hình elip trên film chụp nghiêng

11

Hình 1.2 Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều trên siêu âm 20 Hình 1.3 Tràn dịch màng phổi có vách ngăn 21 Hình 1.4 kỹ thuật đo các chỉ số siêu âm 22 Hình 2.1 Máy đo chức năng hô hấp HI-801 31 Hình 2.2 Hình ảnh vôi hóa màng phổi và dầy dính màng

phổi trên x quang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao màng phổi đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi và thường thứ phát sau lao phổi hoặc phối hợp với lao phổi, gây nên bệnh cảnh lao phổi màng phổi [5], [6] Bình thường, các bề mặt màng phổi, màng phổi tạng (lớp màng bao bọc phổi) và màng phổi thành (lớp màng tiếp giáp mặt trong của vành ngực) láng và trơn [16] Khi bị viêm, chúng mất đi vẻ láng bóng trở nên phù nề và tăng tiết dịch gây nên hiện tượng tràn dịch màng phổi và gây dính hai mặt màng phổi với nhau, gây đau mỗi khi thở sâu, gây khó thở nếu vùng dính rộng Tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao rất cao trong khu vực Châu Á nhưng rất ít nghiên cứu đề cập vấn đề này Theo các tác giả trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phổi là 25 - 27%, đặc biệt hơn nữa có thể mắc đồng thời với lao màng bụng, lao màng tim gọi là lao

đa màng Mặc dù tiên lượng lâm sàng tốt, tuy nhiên vẫn hay gặp những biến chứng, di chứng nặng nề như: Viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp tràn khí màng phổi, dày dính nhiều ở màng phổi, ổ cặn màng phổi gây đau ngực và từ

đó ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Theo thống kê của Nguyễn Việt Cồ (2002) [13] thấy tỷ lệ dày dính màng phổi sau tràn dịch màng phổi do lao là 70%, theo tác giả nước ngoài, dày dính màng phổi sau lao chiếm 50 %

Để điều trị khỏi lao màng phổi, việc dùng thuốc chống lao theo đường toàn thân là nguyên tắc số một [5] tuy nhiên để hạn chế những di chứng vẫn

là vấn đề đã và đang được các nhà khoa học quan tâm Những biện pháp được

áp dụng để ngăn cản, hạn chế diễn tiến hiện tượng dày dính màng phổi đã được thực hiện như: hút dịch sớm, hút hàng ngày cho tới khi hết dịch để tránh lắng đọng fibrin ở khoang màng phổi, dùng corticoide ngay từ đầu để kiềm chế quá trình viêm và tiết dịch của màng phổi, bơm kháng sinh chống lao và corticoid, bơm streptokinase vào khoang màng phổi, Tuy nhiên tính ứng dụng chưa đồng đều, hiệu quả của các phương pháp còn khác nhau, còn nhiều tranh

luận Theo Philip C (1994) sự xuất hiện của độ bám dính màng phổi đã không được chứng minh là bị ảnh hưởng bởi corticosteroids [67] Một số tác giả cho

rằng trong trường hợp không có chống chỉ định, corticoid nên được dùng thường xuyên theo quy định với thuốc chống lao bơm vào khoang màng phổi trong việc quản lý lao tràn dịch màng phổi [63], [66] Theo Haa DW-(2000) cho rằng điều này là hiếm khi cần thiết và không có lợi ích lâu dài đã được

chứng minh [55] Vì vậy phương pháp điều trị lao đặc hiệu phối hợp các biện

pháp như chọc dịch hút dịch tối đa, tập vật lý trị liệu là phương pháp hiện nay

đang được nhiều công trình nghiên cứu cho rằng có hiệu quả, (nghiên cưú của Sourin Bhuniya 2012), với phương pháp thử nghiệm lâm sàng sau 6 tháng đã

cho thấy nhóm được chọc hút dịch tối đa thì chức năng hô hấp được cải thiện

rõ ràng so với nhóm chỉ được chọc hút 1chỉ lần để chẩn đoán, độ dày màng phổi được đánh giá qua siêu âm của nhóm có can thiệp mỏng hơn có ý nghĩa

so với nhóm không được can thiệp [70]

Bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Bắc Giang hàng năm có khoảng 230 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao nhập viện, việc điều trị được tuân thủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế [5], việc tập phục hồi chức năng hô hấp mới được áp dụng Đánh giá kết quả điều trị TDMP bằng nội khoa kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

chưa được đề cập tới, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả điều trị

tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô hấp tại Bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Bắc Giang" nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TDMP do lao

2 Mô tả kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành dịch màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

Màng phổi là màng phế mạc bao bọc phổi và phía trong thành ngực bao gồm:

Màng phổi thành bao phủ phía trong thành ngực, liên tục với lá tạng ở rốn phổi và ôm lấy rốn phổi Màng phổi thành bao gồm 3 mặt: màng phổi trung thất, màng phổi sườn, màng phổi hoành Phần ôm lấy đỉnh phổi gọi là màng phổi đỉnh [16], [41]

Màng phổi tạng bao bọc và dính chặt nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi, các rãnh liên thùy và ngăn cách các liên thùy với nhau Tại rốn phổi màng phổi tạng quặt ngược lại để liên tiếp với màng phổi thành theo hình chiếc vợt mà cán ở phía dưới tạo thành dây chằng tam giác Mặt trong màng phổi tạng dính chặt với nhu mô phổi, mặt ngoài áp sát màng phổi thành [16], [41]

Túi cùng màng phổi là góc được tạo bởi hai phần của màng phổi thành

Có các túi cùng màng phổi sườn hoành, túi cùng màng phổi sườn trung thất trước, túi cùng màng phổi sườn hoành trung thất sau, túi cùng màng phổi hoành trung thất

Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa màng phổi tạng và màng phổi thành, có áp lực âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg Bình thường trong khoang màng phổi không có khí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dưới 20ml) lớp dịch này giúp màng phổi thành và màng phổi tạng trượt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp [16], [41]

Màng phổi được nuôi dưỡng bởi 2 hệ thống tuần hoàn, màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch liên sườn, vú trong và

động mạch hoành Màng phổi tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch của động mạch phổi

Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Hệ thống bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sườn

Tại màng phổi thành có các sợi thần kinh cảm giác Đó là các nhánh tách ra từ các dây thần kinh liên sườn Khi màng phổi thành bị kích thích trong các bệnh lý của màng phổi sẽ gây ra cảm giác đau [16], [41]

Bình thường áp lực khoang màng phổi là từ - 6 mmHg đến -10 mmHg

và có một lớp dịch mỏng 3 đến 5 µm để 2 lá trượt lên nhau dễ dàng Sự hình thành và hấp thu dịch tuân theo luật Starling chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh và áp lực đàn hồi của màng phổi Sự mất cân bằng các yếu tố trên sẽ gây tràn dịch màng phổi

Bình thường tốc độ hình thành dịch màng phổi là 0,01 ml/kg/h và hình thành từ mao mạch màng phổi thành Dịch màng phổi thông thường có độ quánh thấp, protein từ 1-2 g/l, nhiều ion Na, ít ion Ca, K Nồng độ Glucose trong dịch MP tương đương ở huyết tương, pH DMP lớn hơn pH huyết tương, LDH < 50% LDH huyết tương Tế bào từ 1000 - 5000 tế bào/ml trong đó 30 -

70% là monocyte, 20 - 30% là lymphocyte, độ 10% là bạch cầu hạt và một số

tế bào biểu mô màng phổi [18], [21]

1.1.3 Cơ chế hình thành dịch màng phổi

Bình thường dịch màng phổi được hình thành tại màng phổi thành và được tái hấp thu ở màng phổi tạng, khi quá trình hình thành và hấp thu bị rối loạn dịch sẽ bị ứ lại trong khoang màng phổi tạo thành dịch màng phổi [16], [41] Cơ chế tạo dịch màng phổi như sau:

- Tăng quá trình hình thành dịch

- Giảm quá trình hấp thu dịch

- Hoặc cả 2 quá trình trên

1.1.4 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi:

TDMP dịch thấm: Theo Ngô Quí Châu 2004 TDMP là dịch thấm chiếm

khoảng 4% các trường hợp TDMP, hay gặp trong: Suy tim ứ huyết, xơ gan, hội chứng thận hư, giảm protein máu, thẩm phân phúc mạc, tắc tĩnh mạch chủ trên, phù niêm, hội chứng Demons – Meigs [10]

+ Bệnh tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống, Viêm đa khớp dạng thấp

+ Các nguyên nhân khác: Nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, áp xe gan, áp xe dưới hoành, chấn thương lồng ngực, tăng urê huyết, hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim) [3], [10]

1.2 Tràn dịch màng phổi do lao

1.2.1 Dịch tễ

Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao

kháng đa thuốc và siêu kháng thuốc Hàng năm ước tính có thêm khoảng 180.000 bệnh nhân lao mới theo Nguyễn Viết Nhung Hội Lao & Bệnh phổi Việt Nam (2011) [35]

Bệnh tràn dịch màng phổi do lao là bệnh thường gặp trên lâm sàng, đây

là thể lao ngoài phổi có tỷ lệ mắc cao, theo số liệu của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương tỷ lệ người mắc bệnh chiếm 13,4% ca lao và 80,6% trên tổng số các bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi [5], [6], [7] Theo các tác giả trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phổi là

25 - 27% Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh lành tính nhưng dễ để lại những biến chứng, phần đông người đến khám đều đã muộn do vậy việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn và bệnh thường để lại nhiều di chứng nặng nề

Di chứng hay gặp của TDMP do lao là dày dính màng phổi (DDMP), theo thống kê của Nguyễn Việt Cồ thấy tỷ lệ DDMP sau TDMP do lao là 70% [13]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao

Theo Baud và CS (1995): TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa Tuberculin (protein của vi khuẩn lao sống) với các lympho T mẫn cảm Quá trình xung đột này sản sinh ra các lymphokin làm thay đổi tính thấm của các mao mạch MP và làm biến đổi sự hoạt hóa của các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các nguyên bào sợi của MP [2], [10]

Theo Millard FJC và CS (1995): TDMP tiên phát xuất hiện sau 3 - 6 tháng sau khi bị nhiễm lao do săng sơ nhiễm ở phổi vỡ vào MP hoặc do vi khuẩn lao từ bạch huyết đi ngược dòng vào MP TDMP có thể là một biến chứng của lao hậu tiên phát, có thể phát triển sau khi tổn thương lao cũ đã khỏi hay tái hoạt động trở lại và có thể phát triển ở lao kê hoặc lao xương sườn lan tới MP [55], [61]

Phản ứng quá mẫn chậm đóng vai trò quan trọng trong viêm MP do lao Thực nghiệm tiêm protein vi khuẩn lao vào khoang MP của những động vật

đã mẫn cảm với vi khuẩn lao gây TDMP nhanh chóng Khi tiêm protein vi khuẩn lao kèm với huyết thanh kháng lympho, sự hình thành dịch MP bị ức chế [33], [40]

Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phương pháp: nhìn, sờ, gõ, nghe Xác định mức độ TDMP và đánh giá tiến triển của

bệnh [33],[46]

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết các công trình nghiên cứu ngoài nước và trong nước đều nhận xét TDMP có các triệu chứng cơ năng thường gặp là: ho, đau ngực, khó thở

[10], [14], [18], [28]

Ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho, do vậy triệu chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tăng lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo tổn thương nhu mô phổi [13]

Đau ngực: các giả thuyết cho rằng đau màng phổi tăng lên khi thở sâu, khi ho, khi cử động mạnh, đau thường không dai dẳng và giảm đi khi có dịch nhiều trong khoang màng phổi, đau có thể có trước khi TDMP vài tuần hoặc vài tháng, vì vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần khám kỹ

để tránh bỏ sót [10], [13]

Khó thở: trong TDMP tình trạng khó thở không những phụ thuộc vào

lượng dịch trong khoang MP mà phụ thuộc vào sự phát triển của DMP Theo

Screaton A thì nếu DMP được tích luỹ nhanh chóng trong khoang MP sẽ gây khó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trên 2000ml sẽ gây khó thở nhiều Tuy nhiên nếu DMP được tích luỹ dần dần, do bệnh nhân đã được thích nghi, nên

dù DMP có nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ [10], [13], [27]

Theo Bùi Xuân Tám thì các TDMP do nguyên nhân khác nhau thì khởi phát và diễn biến khác nhau Ví dụ như khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấp thường gặp trong TDMP do lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi Còn TDMP do ung thư, do tim… thì thường diễn biến từ từ [34]

1.2.3.2 Triệu chứng toàn thân

Sốt: Đa số các nghiên cứu đều thấy trong TDMP sốt chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt trong tràn dịch do lao (từ 87% đến 92% các trường hợp TDNP có sốt), Một nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) cũng cho tỷ lệ tương đương [10], [13], [27], [32]

Các tác giả cũng nhận thấy tình trạng sốt cao trong TDMP do lao có liên quan đến sự tích luỹ dịch nhanh chóng trong khoang màng phổi Theo Chrétien J và CS thì sốt trong TDMP do lao có thể do phản ứng, mức độ sốt

có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [10], [27], [32], [33]

Với TDMP nói chung, theo nghiên cứu của Trịnh Thị Hương (2003) đã tổng kết về các triệu chứng toàn thân của TDMP như sau: Sốt gặp 50,4% chủ yếu là sốt nhẹ (37º5 - 38°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [23]

1.2.3.3 Triệu chứng thực thể

Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, di động lồng ngực bị giảm so với

bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành

Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất

Gõ: Đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP

vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau Đục vùng thấp (thay đổi theo

tư thế bệnh nhân) là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế là TDMP khu trú

Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất Trong trường hợp TDMP giai

đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi Nếu nghe thấy có ran nổ,

ẩm là có tổn thương nhu mô phổi, thường là lao phổi [10], [27], [28]

1.2.3.4 Đặc điểm dịch màng phổi

Dịch màng phổi do lao trong đại đa số các trường hợp có mầu vàng

chanh, một số ít có mầu đỏ và mầu hồng số lượng dịch trung bình trên một

BN thường là mức trung bình và đa số các trường hợp hết dịch sau 2 tuần điều trị lao Nếu không được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời thì sẽ bị DDMP làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của BN [5], [10], [27]

Theo Ngô Quí Châu 2004 dịch màng phổi do lao có mầu vàng chanh chiếm 90,5%, dịch đỏ có 9,5% là do lao [10] Theo Ngô Tiến Thành có 87% DMP do lao có mầu vàng chanh, 13% DMP do lao có mầu đỏ [36] Theo Nguyễn Giang Nam 2008 thấy 100% TDMP do lao có mầu vàng chanh [28]

XQ phổi chuẩn thẳng chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml, số lượng dịch từ 100 - 300ml, để phát hiện được bằng XQ với mức dịch ít hơn thì có thể chụp tư thế nghiêng bên tràn dịch Có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc tối mờ

TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mất góc sườn hoành

TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TDMP trung thất Hình ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế

Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng

chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyên nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hoá màng phổi

Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm) Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5- 10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau Khi hang có phế quản thông, trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống phổi Những hang mới có thành hang dày còn hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm

Như vậy trong các trường hợp TDMP khu trú, TDMP có vách ngăn nếu tiến hành chọc hút dịch màng phổi hay sinh thiết màng phổi mà chỉ dựa trên

phim XQ để xác định ổ dịch sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại hoặc sẽ sẩy ra tai biến [21], [27]

Hình 1.1 Tràn dịch khu trú khe gian thuỳ phổi trái: hình ảnh giả u trên

film chụp thẳng và hình elip trên film chụp nghiêng

1.2.4.2 Siêu âm màng phổi

Siêu âm màng phổi có thể xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch, phát hiện DDMP và đo được độ DMP, qua siêu âm đánh dấu vị trí chọc hút dịch chính xác nhất trên thành ngực bệnh nhân, mặt khác sử dụng

siêu âm MP có giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vận chuyển

Theo Klemens L và CS (1994) siêu âm tỏ ra rất nhạy trong chẩn đoán TDMP ít, thậm chí rất ít, siêu âm có thể phát hiện 5 -10ml dịch với độ nhậy 100%, trong khi Xquang chỉ chẩn đoán được TDMP > 100 ml [55]

Dấu hiệu về siêu âm màng phổi

+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da

+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng cản phía sau là mặt ngoài xương sườn

+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành

và lá tạng màng phổi Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2 mm, khi

độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy

TDMP tự do: Thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng

phổi, do môi trường dịch có sự phản hồi âm ít Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khi tràn dịch nhiều

có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi

TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực

trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm

TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc

các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm

và nằm trong khoang màng phổi

U màng phổi: thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng

phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi vào trong khoang màng phổi Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm

Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày >

3mm không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở [22], [39]

Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc dịch màng phổi (DMP) khu trú dựa vào XQ và lâm sàng thì Se = 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm thì Se = 97,4% [4]

Trong trường hợp TDMP số lượng ít, ngoài vai trò xác định vị trí màng phổi bất thường, siêu âm lồng ngực còn định vị được vùng TDMP nhiều nhất

để chọc hút dịch và như thế giảm được tai biến [22], [39]

1.2.4.3 Cắt lớp vi tính ngực

Chụp CT cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy được như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của dịch, cho biết các thành phần trong trung thất Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phế quản di căn màng phổi [21]

Chụp CT ngực cho kết quả thăm khám trên cơ sở đo tỷ trọng của những thể tích tổ chức trong một lớp cắt Hình TDMP trên phim chụp cắt lớp là ổ giảm tỷ trọng (có tỷ trọng dịch là từ 0 - 20 HU) sát ổ dịch là tổ chức phế nang xẹp Chụp CT kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu Chụp CT có thể hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dầy dính [22], [45]

Chụp CT ngực đa dãy có thể đánh giá khả năng nghẽn mạch phổi, điều này quan trọng bởi vì nghẽn mạch phổi là nguyên nhân đứng thứ 4 của TDMP Hơn nữa, với chụp CT ngực có thể đánh giá thâm nhiễm phổi hoặc bệnh hạch bạch huyết trung thất [22]

1.2.4.4 Chụp cộng hưởng từ ngực

Là phương pháp có thể chẩn đoán xác định được TDMP, đặc biệt trong các trường hợp có chống chỉ định của chụp CT như: phụ nữ có thai, trẻ nhỏ Chụp cộng hưởng từ đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngấm thuốc của màng phổi tốt hơn CT, tuy nhiên để đánh giá tổn thương nhu mô phổi thì cộng hưởng từ kém CT và thời gian để thăm khám cũng khá lâu [22]

Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light

Protein dịch màng phổi/Protein huyết thanh > 0,5

LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6

LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của LDH trong máu

Gọi là dịch thấm khi ba tiêu chuẩn đều không đạt, dịch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cao (98%) nhưng độ đặc hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự [49].Một số chỉ số sinh hóa khác:

Glucose DMP thấp (Glucose DMP < 60 mg%) gợi ý nguyên nhân tràn

mủ màng phổi, lao, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp Tuy nhiên, trong lao chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngược lại trị số này thấp (GlucoseDMP < 30 mg%) và kéo dài có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màng phổi do viêm khớp dạng thấp [25]

Men LDH (lactat dehydrogenase) dịch màng phổi là yếu tố chỉ điểm đáng tin cậy cho mức độ viêm nhiễm màng phổi và nên định lượng mỗi lần chọc dò màng phổi ở bệnh nhân có TDMP chưa được chẩn đoán xác định Nếu chọc

dò màng phổi lặp đi lặp lại, nồng độ LDH dịch màng phổi tăng lên, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển xấu đi và nên can thiệp xâm lấn để đạt được chẩn đoán Nếu nồng độ LDH dịch màng phổi giảm đi khi chọc dịch màng phổi nhiều lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển ít hơn thì không cần can thiệp xâm lấn để tiếp cận bệnh nhân [10] ADA (adenosine deaminase) là một men xúc tác chuyển adenosine thành inosine Định lượng mức ADA dịch màng phổi có ích cho chẩn đoán bởi vì mức ADA có xu hướng cao hơn trong TDMP do lao so với các trường hợp tràn dịch dịch tiết khác

Theo một số tác giả thì nồng độ ADA cũng có giá trị nhất định trong định hướng chẩn đoán, nếu > 50đv/ l thì nguyên nhân do lao là 90%; nếu < 50 đv/l thì nguyên nhân do lao là không chắc chắn [10], [18]

Theo RH Winterbauer (1998) khi ADA trong DMP > 70iu/l có Se = 98%

và Sp = 96% với nguyên nhân do lao [71]

pHDMP thấp (pHDMP< 7,20) gợi ý nguyên nhân TDMP do viêm phổi, tràn mủ màng phổi, thủng thực quản, lao, ung thư, viêm khớp dạng thấp [10]

1.2.4.6 Tế bào dịch màng phổi

Xét nghiệm đếm TB DMP là phương pháp cổ điển và thường quy Đây

là kỹ thuật cho chẩn đoán nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn nguyên TDMP

TDMP ưu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao màng phổi

Rất ít khi TDMP không phải do lao lại ưu thế lympho bào [22], [25]

1.2.4.7 Xét nghiệm tìm AFB trong dịch màng phổi

Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn trong DMP dương tính rất ít

Nuôi cấy tìm AFB trong DMP trên môi trường Lowenstein phải đợi kết quả từ 4 đến 8 tuần Nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhậy rất thấp

đó các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều

Sinh thiết màng phổi kín

Là một phương pháp chẩn đoán có giá trị và an toàn để có được chẩn đoán mô bệnh học

Sinh thiết màng phổi qua soi lồng ngực

Soi màng phổi thực hiện lần đầu tiên vào năm 1910 do Jacobaeus S (tại Thuỵ Điển) Ngày nay nội soi màng phổi (NSMP) bằng ống soi mềm có thể quan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghi ngờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm [10]

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang thiết bị tốt và nhược điểm của phương pháp này chính là tính chất xâm lấn lớn và giá thành xét nghiệm cao,[13], [18]

1.2.4.9 Xét nghiệm PCR dịch màng phổi

Xét nghiệm PCR được tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhận dạng một trình

tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng: biến tính, lai ghép và tổng hợp với sự trợ giúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi oligonucleotid đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat (dNTP)

Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp thông thường như lao ngoài phổi[10], [51], [64]

Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy xét nghiệm PCR có Se = 73,3% và Sp = 100% [31]

Babu (2001) cũng có kết quả nghiên cứu tương tự với Se = 70%; Sp = 100% [46]

Theo Maria Virgina và cộng sự (CS), STMP chẩn đoán lao nhạy 92,2%, tăng lên 98,6% nếu phối hợp thêm xét nghiệm PCR, định lượng ADA và Inteferon gamma trong DMP [61]

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cải tiến kỹ thuật trong xét nghiệm này nhằm mục đích đạt được tỷ lệ dương tính cao hơn, chính xác hơn như: Xét nghiệm PCR mẫu sinh thiết màng phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương đương với phương pháp nuôi cấy trong chẩn đoán TDMP do lao, lại có ưu thế cho kết quả nhanh hơn Kỹ thuật PCR đa mồi là kỹ thuật mới làm tăng khả năng phát hiện bệnh lao từ 5 - 8% so với kỹ thuật PCR thông thường do khả năng phát hiện thêm hai gen đặc trưng khác của vi khuẩn lao cũng đã được ứng dụng tại Việt Nam [31], [64]

Trong nghiên cứu của Phạm Thị Thái Hà (2009) cho thấy tỷ lệ PCR dương tính trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73% khi ứng dụng kỹ thuật mới này [19]

1.3 Một số thông số đánh giá chức năng hô hấp

Để đánh giá CNHH có thể thăm dò nhiều chỉ tiêu như các thể tích, dung tích hô hấp, lưu lượng thở…, cuối những năm 60 và đầu những năm 70 của thế kỷ 20 rất nhiều thông số được đưa ra dùng cho thăm dò CNHH, nhất là những thông số về lưu lượng [3], [11] Năm 1983 Tổ chức y tế thế giới đã đưa

ra bảng thông số dùng cho thăm dò CNHH trong đó người ta nhấn mạnh một

số thông số sau:

Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume – TV): Là thể tích khí của một lần

hít vào và thở ra bình thường ở người lớn trưởng thành

Thể tích dự trữ hít vào (Inspirratorry Reserrve Volume - IRV): Là thể

tích hít vào thêm tối đa sau khi đã hít vào bình thường

Thể tích dự trữ thở ra (Expiratory Reserve Volume - ERV): Là thể tích

khí thở ra thêm được tối đa sau khi đã thở ra bình thường

Thể tích khí cặn (Residual Volume - RV): Là thể tích khí còn lại trong

phổi sau khi đã thở ra tối đa

Dung tích sống (Vital Capacity - VC): là thể tích lớn nhất mà người ta

có thể huy động được bằng cách thở ra hết sức, sau khi đã hít vào tối đa Là tổng của thể tích khí lưu thông, thể tích dự trữ hít vào và thể tích dự trữ thở ra

Dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity- FRC): Bao

gồm thể tích khí cặn và thể tích dự trữ thở ra: FRC = RV + ERV

Dung tích toàn phổi (Total Lung Capacity- TLC): Là số lít khí có trong

phổi sau khi đã hít vào tối đa, bao gồm dung tích sống và thể tích khí cặn: TLC = VC + RV

Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity – FVC): là thể tích khí

thu được do ta hít vào thật hết sức rồi thở ra hết sức thật nhanh, thật mạnh và thật hết sức

Dung tích sống thở chậm (Slow Vital Capacity – SVC): là thể tích khí

thu được sau khi hít vào hết sức rồi thở ra hết sức

Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu (Forced Expiratory Volume in

the first second - FEV1): là thể tích khí lớn nhất có thể thở ra được trong một giây đầu tiên

Dung tích hít vào (Inspiratory Capacity – IC): thể hiện khả năng hô hấp

thích ứng với nhu cầu cung cấp oxy tăng lên của cơ thể

Lưu lượng đỉnh (Peak Expiratory Flow- PEF): Là lưu lượng cao nhất đạt

được trong một lần thở

Chỉ số Tiffeneau: Là tỷ lệ FEV1/VC được coi là chỉ số cho phép xác

định hội chứng tắc nghẽn nếu < 70%

Chỉ số Gaensler: Là tỷ lệ FEV1/FVC được dùng như chỉ số Tiffeneau [3], [11]

* Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thông khí phổi

Đánh giá chức năng thông khí phổi dựa vào các tiêu chuẩn đánh giá sau:

 Thông khí phổi bình thường:

+ FVC ≥ 80% so với lý thuyết

+ FEV1 ≥ 80% so với lý thuyết

1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

1.4.1 Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do lao

Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học

thấy nang lao hoặc nhuộm soi thấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao [5] 1.4.2 Chẩn đoán mức độ tràn dịch màng phổi

Có nhiều phương pháp để xác định mức độ dịch màng phổi:

- Dựa vào XQ phổi:

Theo đa số các tác giả cho rằng:

+ TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít)

+ TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau (Giới hạn trên của

vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên)

+ TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml [22], [23], [45]

- Dựa vào siêu âm dịch màng phổi:

+ Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành

+ Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên trên không quá 2cm

+ Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm [22], [36] Một số nghiên cứu đã ước tính lượng tràn dịch màng phổi bằng siêu âm

đã phân loại lượng tràn dịch ít nếu khoảng trống âm lớn hơn góc sườn hoành nhưng vẫn trong phạm vi một khoảng đầu dò siêu âm; mức độ trung bình khoảng trống âm lớn hơn một khoảng đầu dò nhưng trong phạm vi khoảng hai đầu dò; và mức độ nhiều nếu khoảng trống âm lớn hơn phạm vi khoảng 2 đầu

dò [22], [36]

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều trên siêu âm

1.4.3 Chẩn đoán mức độ dầy, dính và vách ngăn màng phổi:

- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau trên Xquang phổi thẳng, nghiêng:

+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ

+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù

+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, giãn nở kém [21],

[36]

- Dựa vào siêu âm:

+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm

+ Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất dấu hiệu

"trượt" hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu "giằng co" của hai lá màng phổi

+ TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm

và nằm trong khoang màng phổi

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi có vách ngăn

+ Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là màng phổi tạng, phát hiện rõ khi có TDMP [22], [49]

1- Khoảng cách đến da 2- Độ dày của tràn dịch 3- Độ cao dưới phổi

Hình 1.4: Kỹ thuật đo các chỉ số siêu âm

1.4.4 Chẩn đoán mức độ giãn nở lồng ngực

Đo chu vi sau khi hít vào tối đa và thở ra tối đa [3] Bình thường độ giãn

nở lồng ngực lớn hơn 3 cm ở mỗi vòng Theo Phạm Quốc Khánh (1987) có tới 88% BN có độ giãn nở lồng ngực ở mức < 2cm [25]

1.5 Điều trị tràn dịch màng phổi do lao

1.5.1 Điều trị nguyên nhân

Năm 1882 Robert Kock đã phân lập được trực khuẩn gây bệnh lao được đặt tên là BK (Bacillus de Kock) và với sự ra đời của hàng loạt thuốc chống lao (1943 Streptomycin; 1952 INH; 1954 Pyrazinamid; 1962 Ethambutoll; 1963 Ripampycin) vấn đề điều trị lao đã đạt được những kết quả khả quan Việc xuất hiện Trực khuẩn lao kháng thuốc đã làm cho việc phối

hợp: SH (Streptomycin + INH); SHZ (Steptomycin + INH + Pyrazinamid) … không còn hiệu quả điều trị hoặc hiệu quả rất thấp [6], [7]

Đầu thế kỷ 21 với sự quay trở lại của bệnh lao, WHO đã khuyến cáo các nước sử dụng các phác đồ sau để điều trị:

- Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

- Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3

- Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR;

Trong những năm đầu thực hiện các phác đồ này đã phát huy được hiệu quả điều trị, tuy nhiên sự đột biến gen kháng thuốc xuất hiện ngày càng nhiều

vì không sử dụng Ripampycin trong cả quá trình điều trị [35], [49] Qua các nghiên cứu này WHO đã đề nghị các nước sử dụng phác đồ 6 tháng với việc

sử dụng Ripampycin trong cả 6 tháng Các phác đồ này hiện được triển khai rộng dãi trong toàn quốc:

- Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE; Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao

mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới

1 tháng)

- Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH: Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới

trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

- Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE: Chỉ định: Cho các trường hợp

bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phân loại là

“khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh

- Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE: Chỉ định: Cho lao màng não và lao

xương khớp người lớn

- Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: Chỉ định: Cho lao màng não và lao

xương khớp trẻ em

- Phác đồ IV: (Theo hướng dẫn quản lý lao kháng thuốc)

Phác đồ IV A: Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) Chỉ định: Lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II hoặc III

Phác đồ IV B` Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) Chỉ

định: Lao đa kháng thuốc có nguy cơ kháng với Km (đã dùng hơn 2 phác đồ điều trị lao hoặc đã từng dùng Km)

1.5.2 Điều trị bằng Corticoid

Dùng corticoid ngay từ đầu, đường toàn thân: thời gian dùng 6-8 tuần lễ, liều lượng 0,6 - 0,8 mg/cân nặng/24 giờ, giảm liều dần trước khi ngừng điều trị Tuy nhiên hiệu quả chống dầy dính màng phổi còn không thống nhất [55], [63]

1.5.3 Chọc hút dịch hàng ngày

Chọc hút dịch hàng ngày cho đến khi hết dịch, đây là thủ thuật giúp cho lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán, chống suy hô hấp, là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện ở các tuyến

Chỉ định:

- Để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi

- Để chẩn đoán nguyên nhân

- Để điều trị:

+ Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi

+ Đối với một số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi chọc tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập

Chống chỉ định:

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên có một số trường hợp chống chỉ định tương đối sau:

- Bệnh nhân quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng…

- Rối loạn chảy máu và đông máu

- Nhồi máu cơ tim Tăng huyết áp,…

Vị trí chọc dò màng phổi:

Ở khoang gian sườn 8 – 9 đường nách sau bên nghi ngờ có dịch hoặc nơi nào siêu âm thấy có dịch Vị trí chọc kim sát bờ trên xương sườn dưới để

tránh chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn nằm ở sát bờ dưới xương sườn

1.6 Phục hồi chức năng hô hấp

Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp tuy chưa được áp trong Chương trình chống lao quốc gia nhưng được hội lao và bệnh phổi Việt Nam khuyến cáo áp dụng điều trị TDMP do lao [30]

Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp trong TDMP do lao cần sớm, tích cực, đúng phác đồ sẽ làm giảm tỉ lệ dầy dính màng phổi theo Phạm Quốc Khánh (1987) có 80% BN chức năng hô hấp được phục hồi hoàn toàn [25]; Nguyễn Thị Phương Anh (2011) 60% BN chức năng hô hấp được phục hồi hoàn toàn [2]

Phục hồi chức năng trong TDMP là hết sức cần thiết và phải đảm bảo:

- Sớm ngay khi BN đã qua giai đoạn cấp tính

- Phải tích cực (duy trì đều đặn trong 8 tuần đầu tại bệnh viện với sự kiểm soát của Kỹ thuật viên vật lý trị liệu)

- Phải duy trì tập luyện liên tục sau khi ra viện trong 4 tháng, vì vậy cần

có sự hợp tác bền bỉ của người bệnh

Các bài tập được áp dụng:

+ Vận động hô hấp

+ Tập thở cơ hoành

1.7 Một số công trình nghiên cứu

Năm 1987, Phạm Quốc Khánh nghiên cứu tiến hành trên 18 BN bị DDMP do lao, được tập PHCNHH bằng phương pháp tập thở tự điều khiển tất cả các BN khi tham gia nghiên cứu đều có biến dạng lồng ngực bên bị dày dính 88% BN có rối loạn thông khí hạn chế, có VC nhỏ hơn 80% so với lý thuyết và chỉ số Tiffeneau trong giới hạn bình thường Sau tập thở, dung tích sống VC thay đổi rõ rệt, tăng trung bình 0,29 lít/người, tính theo phần trăm so

với lý thuyết tăng trung bình 7,61% Có FEV1 tăng trung bình 0,3lít/người, FEV1 tăng nhiều hơn VC trung bình do đó chỉ số Tiffeneau trung bình tăng lên 1,7% [25]

Năm 2011, Đinh Ngọc Sỹ và CS nghiên cứu tiến hành trên 68 BN TDMP do lao có chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị các di chứng chủ yếu là TDMP có vách và DDMP chiếm 88,2% Trong đó có 45,6% BN được phẫu thuật nội soi kín, 36,8% BN mở ngực nhỏ có video hỗ trợ, 17,6% BN nội soi thất bại phải chuyển mổ mở, 8,8% BN có biến chứng sau mổ, chủ yếu là tràn

mủ MP (5,9%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 13,6 ± 5,4 ngày Khi ra viện 77,9% hết dịch, phổi nở hoàn toàn; 17,6% hết dịch còn DDMP nhẹ, [33] Nghiên cứu của Sourin Bhuniya trong 2 năm 2007-2009 được công bố trên tạp chí Ann Thorax năm 2012, tác giả nghiên cứu ở 52 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao được chia 2 nhóm có sự tương đồng về tuổi, phân bố

về giới, phân bố mức độ tràn dịch (không có tràn dịch ít), phác đồ thuốc chống lao, 1 nhóm được chọc hút dịch màng phổi hàng ngày và tập vật lý trị liệu, 1 nhóm chỉ được chọc hút để chẩn đoán, sau 1 tháng đánh giá lại bằng lâm sàng hinh ảnh x quang, siêu âm, chức năng hô hấp thì thấy nhóm được can thiệp cải thiện đáng kể, tình trạng khó thở được cải thiện sớm, không còn

ai tràn dịch vừa và nhiều, còn 64,5 % tràn dịch mức tối thiểu sau 1 tháng, 24,3% ở tháng thứ 2, nhóm không được can thiệp sau 1 tháng 15,38% còn dịch ở mức vừa và 84,62% còn dịch ở mức ít, sau 2 tháng tất cả vẫn còn dịch mức ít, chỉ số chức năng hô hấp ở cả 2 nhóm tuy được tăng cao hơn có ý nghĩa sau khi điều trị nhưng nhóm có can thiệp giá trị chỉ số thông khí cải thiện hơn so với nhóm không được can thiệp [66]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

78 BN được chẩn đoán TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Tỉnh Bắc Giang

Tiêu chuẩn lựa chọn: theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2009) [5]:

“Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm

Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành Siêu âm màng phổi có dịch

Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soi thấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao.”

Tuy nhiên trong điều kiện của Bệnh viện Lao & bệnh phổi Bắc Giang chưa có sinh thiết màng phổi nên tôi căn cứ thêm vào các tiêu chuẩn sau:

- Đáp ứng tốt với điều trị lao

- Được loại trừ các nguyên nhân khác [1], [7], [41]

Tiêu chuẩn loại trừ: BN TDMP kèm theo:

- Không thể hợp tác điều trị

- Có tiền sử điều trị lao màng phổi

- Có biến dạng lồng ngực, có dầy dính màng phổi, vôi hóa màng phổi

- Không thể thực hiện thủ thuật chọc hút dịch màng phổi

- Không thể thực hiện phục hồi chức năng hô hấp

- Phối hợp hen hoặc COPD

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Đƣợc tiến hành tại 4 khoa điều trị A, B, C & D Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Tỉnh Bắc Giang

2.2.6 Xử lý số liệu

Bằng phần mềm SPSS, vào số liệu bằng phần mềm EPINFO 7

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu để mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao tại bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Bắc Giang

- Lâm sàng:

+ Tuổi, nhóm tuổi

+ Giới tính: nam, nữ

+ Thời gian phát hiện bệnh

+ Cách biểu hiện bệnh: Diễn biến cấp tính, bán cấp tính, Diễn biến từ từ + Triệu chứng toàn thân: sốt

+ Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, khó thở

+ Triệu chứng thực thể ở phổi: hội chứng 3 giảm

- Độ giãn nở lồng ngực: = Δ – delta (chu vi lồng ngực hít vào tối đa – chu vi lồng ngực thở ra tối đa)

- Đặc điểm dịch màng phổi ở lần hút dịch đầu tiên

Mầu sắc dịch: vàng chanh, đỏ máu

Số lần chọc hút

Số lượng dịch trung bình/lần

Thời gian hết dịch

- Hình ảnh Xquang phổi lần đầu:

+ Vị trí Tràn dịch: màng phổi phải, màng phổi trái, cả 2 màng phổi + Mức độ tràn dịch màng phổi: ít, trung bình, nhiều

- Hình ảnh Siêu âm khoang màng phổi lần đầu

+ Độ dầy MP (mm)

+ Mức độ dịch: Mức độ ít, mức trung bình, mức độ nhiều

- Đặc điểm kết quả xét nghiệm dịch màng phổi:

+ Tế bào Lymphocyte: mức độ 1+; 2+; 3+

+ Tế bào đa nhân trung tính

- Đặc điểm công thức máu: Số lượng bạch cầu, tỉ lệ Lymphocyte, tỉ lệ đa nhân trung tính

- Đặc điểm chức năng hô hấp:

+ Dung tích sống thở mạnh: FVC (% số lý thuyết)

+ Dung tích sống thở chậm: SVC (% số lý thuyết)

+ Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu: FEV1 (% số lý thuyết) + Chỉ số Gaensler: FEV1/FVC (%)

2.3.2 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao sau

6 tháng bằng nội khoa kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp

- Kết quả thay đổi tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị

- Kết quả thay đổi đặc điểm Xquang trước và sau điều trị: mức độ dịch, hiện tượng DDMP, vôi hóa MP, hiện tượng hẹp KLS,

- Kết quả thay đổi đặc điểm về siêu âm trước và sau điều trị: Độ dầy MP, mức độ dịch, dính MP

- Kết quả các chỉ số CNHH thay đổi trước và sau điều trị

- Kết quả thay đổi mức độ rối loạn thông khí trước và sau điều trị

2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

- Lâm sàng: Trực tiếp khám bệnh nhân nghiên cứu, khai thác tiền sử bệnh, bệnh sử, thời gian mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng, đo độ giãn nở lồng ngực, chọc hút dịch từng bệnh nhân Các kết quả được thu thập theo mẫu nghiên cứu thống nhất tại thời điểm BN mới vào viện và sau 6 tháng điều trị

- Đo độ giãn nở lồng ngực bằng thước dây tại 3 vị trí; khoang liên sườn 3 đường nách trước – vòng 1; khoang liên sườn 7 đường nách giữa – vòng 2 và khoang liên sườn 11 đường nách giữa – vòng 3

- Hút dịch màng phổi: Trực tiếp hút dịch hàng ngày không lưu kim, thực hiện tại buồng thủ thuật theo đúng qui trình kỹ thuật do Bộ y tế ban hành, dẫn lưu dịch bằng một bình kín một chiều đến khi có dấu hiệu kích thích MP gây

ho, không hút quá 1000ml Lần hút dịch đầu tiên, dịch được đưa vào ống nghiệm làm xét nghiệm

+ Xét nghiệm AFB

+ Xét nghiệm Rivalta

+ Xét nghiệm TB

Thực hiện tại khoa xét nghiệm của bệnh viện

- XQuang: Chụp phổi tiêu chuẩn thẳng, nghiêng bên tràn dịch bằng máy tăng sáng truyền hình (SIEMETUS-Axion R 100) Bệnh nhân được chụp XQ lúc vào viện, khi không hút được dịch và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng tư thế, cùng tiêu chuẩn, cùng Người đọc Fiml là Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện

- Siêu âm DMP: Bệnh nhân được siêu âm khoang màng phổi khi mới vào viện, trong quá trình điều trị (nếu cần thiết) và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng một tư thế, cùng nhát cắt; Siêu âm bằng máy ALOKA SSD-1000 đen trắng Đầu dò cong tần số 5MHz, người thực hiện: Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện có lưu kết quả trên cùng một nhát cắt