ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ GIAI ĐOẠN 2006-2010

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN LƯƠNG LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ GIAI ĐOẠN 2006-2010 Phan Đình Tuấn Dũng*, Hoàng Trọng Nhật Phương*, Lê Quốc Phong*, Hoàng Trọng Nhật Phươn

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN LƯƠNG LÁCH TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ GIAI ĐOẠN 2006-2010

Phan Đình Tuấn Dũng*, Hoàng Trọng Nhật Phương*, Lê Quốc Phong*, Hoàng Trọng Nhật Phương*, Hoàng Ngọc Thông*, Nguyễn Đình Đạt*, Dương

Mạnh Hùng*, Lê Mạnh Hà*, Lê Lộc*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Chấn thương lách là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp do chấn

thương bụng kín với tần suất thường gặp 20-30% Điều trị bảo tồn đã trở thành một phương pháp điều trị chuẩn trong chấn thương lách Nghiên cứu nhằm đánh giá chỉ định và kết quả của điều trị bảo tồn trong chấn thương lách

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu Gồm 52 bệnh

nhân chấn thương lách vào điều trị tại Khoa Ngoại Tiêu Hoá - Bệnh viện Trung Ương Huế từ 1/2006 đến 6/2010 Các đặc điểm nghiên cứu bao gồm: đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bảo tồn trong chấn thương lách

Kết quả: Tuổi trung bình 27,78 ± 9,8 tuổi (14 tuổi - 70 tuổi) Lứa tuổi 20-40

tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 84,6% Tỷ lệ nam/nữ = 3.7 Có 61,5 % trường hợp do tai nạn lưu thông Chấn thương lách độ I và độ II chiếm đa số với 88,5%, độ III chiếm 11,5% Tổn thương tự máu dưới bao chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu với 55,8% Tổn thương cực dưới lách thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 75% Ngày điều trị trung bình: 7,3 ± 3,4 (4 ngày - 15 ngày)

Kết luận: Điều trị bảo tồn trong chấn thương lách nên được xem làm một

phương pháp điều trị chuẩn được chỉ định cho những trường hợp chấn thương lách độ I, II, III cùng với tình trạng huyết động ổn định

Từ khóa: Chấn thương lách, điều trị bảo tồn

ABSTRACT

MANAGEMENT BY OBSERVATION OF SPLENIC INJURIES

IN HUE CENTRAL HOSPITAL FROM 1/2006-6/2010

Phan Dinh Tuan Dung, Ho Van Linh, Hoang Trong Nhat Phuong, Le Manh Ha, Le

Loc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 101 - 105

Objectives: Nonoperative management and splenic preservation have become

standards of care for management of spleenic injuries The objective of this study

is to demonstrate the indication and results of management for splenic injuries

Patients and methods: A retrospective cohort study All patients admitted with

a diagnosis of splenic injury (clinical modification of AAST: the Association American for the Surgery of Trauma) to acute care hospitals

in Hue Central Hospital between 1/2006-6/2010 Data were collected regarding general characteristics, clinical and paraclinical signs, length of hospital stay and the results of this observation method

Results: Patients with splenic injury were young (median age 27,78 ± 9,8 years)

and male (78,8%) Almost of cases were spleenic injury grade I and II with 88,5% The mean hospital stay of the patients was 7,3 ± 3,4 days

Conclusion: The majority of splenic injuries are managed by observation with

acceptable outcomes That method should be the gold standard technique in treatment for the spleenic injuries indicated for splenic injury grade I, II, III with hemodynamic stability, not another injuries required laparotomy

Keywords: splenic injury, observation

MỞ ĐẦU

Chấn thương lách là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp do chấn thương bụng kín với tần suất thường gặp 20-30% Tỷ lệ chấn thương lách 1,7/1000 trường hợp mỗi năm tại Ontario(3) Ngày nay, cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, chấn thương bụng kín ngày càng được gặp nhiều trong lâm sàng ngoại khoa, trong

đó lách là tạng thường hay tổn thương nhất

Việc chẩn đoán chấn thương lách trên lâm sàng thường không khó dựa vào các triệu chứng lâm sàng thường tương đối điển hình cùng với sự kết hợp các xét nghiệm hình ảnh cận lâm sàng Cùng với sự ra đời và phát triển của các các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CT Scan), các vật liệu cầm máu nhân tạo thì các phương pháp điều trị chấn thương lách cũng được đa dạng hoá và hiệu quả tốt hơn Tuỳ vào mức độ tổn thương của lách mà có những phương pháp điều trị khác nhau như phẫu thuật cắt lách toàn phần hay bán phần hoặc điều trị bảo tồn Trong đó, điều trị bảo tồn luôn chiếm một tỷ lệ lớn với hiệu quả điều trị thành công tương đối cao

Tại BVTW Huế, chúng tôi đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị chấn thương lách bằng phẫu thuật hay bảo tồn với kết quả tốt, trong đó điều trị bảo tồn chiếm một tỷ lệ tương đối cao (59,5%)(1) Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá một cách đầy đủ về chỉ định và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn trong chấn thương lách Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương lách tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian từ 1/2006 đến 6/2010

ĐỐI TƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Quan sát mô tả, hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 52 bệnh nhân chấn thương lách được điều trị bảo tồn không mổ tại Khoa Ngoại Tiêu Hoá - Bệnh viện Trung Ương Huế từ năm 1/2006 đến 6/2010

Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp chấn thương lách được phẫu thuật cấp cứu ngay hoặc được theo dõi sau đó chuyển mổ

Những trường hợp chỉ được siêu âm mà không có chụp cắt lớp vi tính bụng

Phương pháp nghiên cứu

* Các đặc điểm nghiên cứu:

- Đặc điểm chung: Tuổi giới, nguyên nhân và cơ chế chấn thương

- Đặc điểm lâm sàng: Tình trạng tri giác và huyết động (mạch, huyết áp), phân

độ chấn thương lách theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST: the Association American for the Surgery of Trauma), những thương tổn khác kèm theo

- Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu (HC, Hb, Hct), siêu âm, chụp cắt lớp

vi tính bụng

* Chúng tôi thực hiện theo quy trình điều trị bảo tồn như sau:

+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

+ Bệnh nhân được theo dõi sát mạch, huyết áp, tình trạng bụng

+ Bù khối lượng tuần hoàn: Choáng độ I: bù dịch tinh thể; choáng độ III: bù máu và dịch

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải đồ (nếu có)

+ Kháng sinh dự phòng thường quy loại Cephalosporin 3, tĩnh mạch

+ Kiểm tra công thức máu và siêu âm bụng trong quá trình điều trị và trước khi

ra viện

+ Giới hạn hoạt động thể lực sau ra viện 1-3 tháng

- Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ trước ra viện: lâm sàng, cận lâm sàng, số ngày nằm viện

Xử lý số liệu

Các số liệu được ghi nhận và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 10.0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 hay p<0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

- Giới: 11 nữ (21,2%) và 41 nam (78.8%) Tỷ lệ nam/nữ = 3.7

- Tuổi trung bình 27,78 ± 9,8 tuổi, trong đó: nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất 70 tuổi Lứa tuổi 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 84,6% (44/52)

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Nguyên nhân chấn thương: 61,5 % (32/52) do tai nạn lưu thông, 28,8% do tai nạn sinh hoạt và 9,6% do các nguyên nhân khác Cơ chế chấn thương: 100% đều

do chấn thương trực tiếp vào vùng hạ sườn trái

- Huyết áp lúc vào viện: 94,2% vào viện với tình trạng huyết động ổn định (huyết áp tối đa trong giới hạn thường), 5,8% có dao động nhẹ chỉ cần điều chỉnh bằng bù dịch và điện giải

- Thương tổn kèm theo 1 trường hợp CTSN (máu tụ dưới màng cứng) (1,9%), 4 trường hợp gãy xương các chi (7,7%), 2 trường hợp chấn thương thận trái (3,8%)

- Công thức máu

Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Ghi chú

Hồng cầu (x

Số lượng hồng cầu trung bình là 3.7± 0,48 x 1012/l, số lượng hồng cầu nhỏ nhất 3.0 x 1012/l, lớn nhất 4.7 x 1012

/l

- Phân độ chấn thương lách

STT Độ chấn thương lách Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ghi chú

Độ I và độ II chiếm đa số với 88,5%, độ III chiếm 11,5%, không có trường hợp

độ IV hay độ V được điều trị bảo tồn

- Hình ảnh thương tổn bệnh lý tại lách trên hình ảnh CT

STT Loại tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ghi chú

Tổn thương tự máu dưới bao chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu với 55,8% Tụ máu trong nhu mô chiếm tỷ lệ 4,1% Có nhiều hơn một loại thương tổn giải phẫu bệnh trên cùng một lách

- Vị trí tổn thương

STT Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ghi chú

Tổn thương cực dưới lách thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 75%, có 3 trường hợp máu tụ dưới bao vùng rốn lách chiếm tỷ lệ 5.8%

- Theo dõi điều trị: 100% các trường hợp đều có huyết động ổn định duy trì trong suốt quá trình nằm viện, công thức máu đều nằm trong giới hạn thường, siêu

âm kiểm tra không thấy hình ảnh tăng thể tích dịch trong ổ phúc mạc

- Ngày điều trị trung bình: 7,3 ± 3,4 (ngắn nhất 4 ngày - dài nhất 15 ngày)

BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu hồi cứu 52 bệnh nhân chấn thương lách được điều trị bảo tồn không mổ tại Khoa Ngoại Tiêu Hoá - Bệnh viện Trung Ương Huế từ năm 1/2006 đến 6/2010, chúng tôi rút ra được một số nhận xét như sau: Nam chiếm đa số với

tỷ lệ nam/nữ = 3.7, lứa tuổi 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 84,6%, kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác khi cho rằng nam giới với độ tuổi lao động là nhóm đối tượng năng động, lao động chính, vận động, di chuyển nhiều nên nguy cơ xảy ra chấn thương sẽ cao hơn so với những nhóm đối tượng khác

Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương lách nói riêng, dấu hiệu mạch nhanh là một trong những yếu tố chính thay đổi trong 3 giờ đầu tiên Theo Shamar (2005) thì tình trạng huyết động ổn định lúc vào viện và sau 3 giờ là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá và theo dõi điều trị bảo tồn chấn thương lách ( ) Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào huyết áp quá dao động,

đa số các trường hợp đều có huyết động khá ổn định (chỉ có 3 trường hợp (5,8%) chỉ cần bù dung dịch để cân bằng huyết động) Kết quả xét nghiệm công thức máu cho thấy số lượng hồng cầu trung bình là 3.7± 0,48 x 1012/l (thấp nhất 3.0x 1012

/l - cao nhất 4.7x 1012/l) Theo Minarik (2002), các trường hợp chấn thương lách độ I,

II và III có thể áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật với các điều kiện: huyết động ổn định ngay từ ban đầu hay dễ dàng duy trì ổn định bằng bù khối lượng tuần hoàn, không có tổn thương phối hợp trong ổ phúc mạc đòi hỏi mổ cấp cứu bụng và nếu chuyền máu thì <2 đơn vị/48 giờ Còn tác giả Smith và cộng sự cho rằng tình trạng huyết động ổn định, tuổi dưới 55, mức độ chấn thương độ I, II,

II trên CT, không có những tổn thương phối hợp đều có thể điều trị thành công bằng phương pháp bảo tồn theo dõi(7)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chấn thương lách độ I và độ II chiếm đa số với 88,5%, độ III chiếm 11,5% với huyết động ổn định đều được điều trị bảo tồn

Trong nghiên cứu của mình, trong khoảng thời gian 4 năm từ 1991-1994 với

2147 bệnh nhân, tác giả Garber cho thấy tỷ lệ điều trị thành công chấn thương lách bằng phương pháp bảo tồn với một tỷ lệ tương đối cao (72%)(4)

Ngược lại tác giả Clancy lại cho thấy rằng phẫu thuật cắt lách chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các phương pháp điều trị tại các trung tâm ở Bắc Carolina(2)

Tuy nhiên, không có sự khác biệt

về tỷ lệ tử vong hay thời gian nằm viện điều trị với các nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật trong cả 2 nghiên cứu Do vậy, các tác giả kết luận điều trị bảo tồn theo dõi là phương pháp an toàn trong hầu hết các bệnh nhân được lựa chọn với chỉ định phù hợp Chúng tôi cũng nhất trí với ý kiến này

Tổn thương phối hợp: theo một số các tác giả, tình trạng các tổn thương phối hợp sẽ làm cho tổn thương có nguy cơ nặng lên đưa đến nguy cơ chuyển mổ cao hơn và thời gian điều trị kéo dài hơn Theo nghiên cứu của Bryan trong 2147 trường hợp chấn thương lách thì những trường hợp có tổn thương phối hợp (bao gồm: lồng ngực chiếm 77% và đầu chiếm 59% (2147cases) với thời gian nằm viện trung bình là 14 ngày ngược lại những trường hợp chấn thương lách đơn thuần thì thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày(3).Trong nghiên cứu của chúng tôi, thương tổn kèm theo bao gồm 1 trường hợp CTSN (máu tụ dưới màng cứng) (1,9%), 4 trường hợp gãy xương các chi (7,7%), 2 trường hợp chấn thương thận trái (3,8%) Tuy nhiên không có trường hợp nào cần phải can thiệp phẫu thuật

Chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa góp phần trong việc phân loại bệnh nhân để lựa chọn điều trị(1)

Dựa vào hình ảnh siêu âm và CT Scan theo phân độ chấn thương lách theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST: the Association American for the Surgery of Trauma) chúng tôi thấy rằng tổn thương lách độ I và

độ II chiếm đa số với 88,5%, độ III chiếm 11,5%, không có trường hợp độ IV hay

độ V được điều trị bảo tồn Trong đó, tổn thương tự máu dưới bao chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu với 55,8% Tụ máu trong nhu mô chiếm tỷ lệ 4,1%

Có nhiều hơn một loại thương tổn giải phẫu bệnh trên cùng một lách

Về vấn đề theo dõi trong quá trình nằm viện: Một số tác giả cho rằng trong quá trình theo dõi dấu hiệu chuyển mổ nhanh là các dấu hiệu mạch nhanh, đau bụng gia tăng, kích thích phúc mạc tăng và hồng cầu giảm liên tục ( ) Theo chúng tôi, yếu tố quyết định có phẫu thuật hay không là tình trạng huyết động và tình trạng bụng bệnh nhân, đây cũng chính là những yếu tố theo dõi chủ đạo trong quá trình bảo tồn không phẫu thuật

Theo một số tác giả cho rằng: hiện nay chưa có bằng chứng nào cho thấy nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường hay hạn chế đi lại can thiệp có ý nghĩa vào diễn tiến của chấn thương lách (1) Ngược lại với ý kiến đó, một số tác giả khác lại cho rằng cần thiết phải tuân thủ nghiêm ngặt chế độ nghỉ ngơi hoàn toàn trong thời gian theo dõi(6,8)

Theo các tác giả Mechall J.R (2001), Allen T (2002) thì vỡ lách thì 2 xảy ra với tỷ lệ 2% trong 48 giờ đầu, và nguyên nhân chủ yếu là do sự di chuyển, vận động của bệnh nhân Theo quan điểm của chúng tôi là bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, đặc biệt là những trường hợp chấn thương lách độ II, III

và hạn chế vận động mạnh trong thời gian tối thiểu 1-3 tháng kể từ ngày ra viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngày điều trị trung bình: 7,3 ± 3,4 ngày (ngắn nhất 4 ngày - dài nhất 15 ngày) Những trường hợp có tổn thương phối hợp thì cần đòi hỏi thời gian nằm viện dài hơn Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bryan B Garner(2)

trong 2147 trường hợp với thời gian nằm viện cho tổn thương lách đơn thuần là 8 ngày, thời gian này kéo dài đến 14 ngày nếu có những tổn thương phối hợp kèm theo

KẾT LUẬN

Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị cho kết quả tốt với các trường hợp chấn thương lách độ I, II và III Trong đó, huyết động và tình trạng bụng là 2 yếu tố chủ đạo quyết định trong chiến thuật xử trí chấn lương lách

Bệnh nhân nên nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, đặc biệt là những trường hợp chấn thương lách độ II, III và hạn chế vận động mạnh trong thời gian tối thiểu 1-3 tháng kể từ ngày ra viện

Ngày điều trị trung bình: 7,3 ± 3,4 ngày (ngắn nhất 4 ngày - dài nhất 15 ngày) Những trường hợp có tổn thương phối hợp thì cần đòi hỏi thời gian nằm viện điều trị dài hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Alonso M., Brathwaite C et al (2000), Practice management guidelines

for the non operative management of blunt injury to the liver and spleen, EAST Practice Management Guidelines Work Group 2000

2 Clancy T.V., Ramshaw D.G (1997), Management outcomes in splenic

injury: a statewide trauma centre review, Ann Surg, 226 (1), 17-24

3 Garber B.G (2000), Management of adult splenic injuries in Ontario: A

population-based study, CJS, Vol 43, No 4, 283-288

4 Garber, Yelle J.D (1996), Management of splenic injuries in a Canadian

trauma Centre, Can J Surg, 9 (6), 474-480

5 Lê Lộc, Lương Ngọc Trung (2006), “Chấn thương lách: Chỉ định điều trị

và kết quả”, Tạp chí Y học thực hành, 532, 142-149

6 Pachter H.L., Spencer F.C (1990), Experience with selective and

nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients, Ann Surg, 211 (5), 583-591,

7 Smith S.J., Wengrovitz M.A (1992), Prospective validation of criteria,

including age for sale nonsurgical management of the ruptured spleen, J Trauma, 33, 363-369