đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung thư vú nữ giai đoạn i-ii từ năm 2003-2006 tại bệnh viện k

Đặt vấn đề Ung th− vú là loại ung th− hay gặp nhất ở phụ nữ, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung th− ở phụ nữ nhiều n−ớc trên thế giới [7, 9]. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 181.000 ng−ời mới mắc và khoảng 46.000 phụ nữ chết vì UTV [36]. Tại Việt Nam, có sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTV giữa miền Bắc và miền Nam: theo thống kê năm 2005 tỉ lệ này là 26,5/100.000 dân, ở Hà Nội là 29,7/100.000 dân đứng đầu trong các loại UTV ở phụ nữ, ở Hồ Chí Minh là 19,1/100.000 dân. đứng hàng thứ hai sau ung th− cổ tử cung . Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa ph−ơng pháp tại chỗ phẫu thuật, xạ trị và toàn thân (hoá trị, nội tiết, miễn dịch) [11, 13]. Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử trong 25 năm gần đây, đã làm thay đổi lớn trong điều trị ung th− vú. Theo quan điểm tr−ớc đây UTVlà một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càng tốt. Đến nay, quan điểm coi UTVnh− là một bệnh hệ thống. Đặc biệt khi hạch nách đã bị xâm lấn, cần áp dụng điều trị toàn thân để hoàn thiện tại chỗ [19]. Năm 1980 qua kết quả nghiên cứu của Viện Ung th− Italia cho thấy với các tr−ờng hợp UTVcó đ−ờng kính nhỏ hơn 2 cm điều trị bằng phẫu thuật Patey và phẫu thuật bảo tồn vú cho kết quả sống thêm t−ơng đ−ơng ở bệnh nhân hai nhóm. Viện nghiên cứu Ung th− quốc gia Hoa Kỳ năm 1984 nghiên cứu trên 1843 bệnh nhân có u kích th−ớc nhỏ hơn 4 cm đ−ợc điều trị phẫu thuật cắt rộng u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu phẫu cả hai nhóm cũng cho kết quả t−ơng tự [21]. Hiện nay, nhờ tuyên truyền giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm mà UTVngày càng đ−ợc phát hiện sớm (giai đoạn I- II). Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị UTV có hiệu quả và nâng cao chất l−ợng sống cho ng−ời bệnh, đã đ−ợc ứng dụng rộng rãi trong 10- 15 năm trở lại đây. Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn vú nh−ng các công trình nghiên cứu còn ít, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu các yếu tố tiên l−ợng vẫn ch−a có một công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ. Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân đ−ợc theo dõi bằng khám định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian ngắn, vì vậy sẽ khó có đ−ợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung th− vú nữ giai đoạn I-II đ−ợc điều trị bảo tồn tại Bệnh viện K. 2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung th− vú ở nữ giai đoạn I-II từ năm 2003-2006 tại Bệnh viện K.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ NỮ

GIAI ĐOẠN I-II TỪ NĂM 2003-2006

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUANG

Ơ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ NỮ GIAI

ĐOẠN I-II TỪ NĂM 2003-2006

TẠI BỆNH VIỆN K

CHUYÊN NGÀNH : UNG THƯ

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ quí báu của nhiều tập thể và cá nhân, với lòng biết ơn vô hạn tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Ung Thư trường Đại học Y Hà Nội

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trung tâm ung bướu Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian qua

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các Khoa Phòng của Bệnh viện K Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đã truyền thụ kiến thức và giúp

đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập cũng như trong quá trình nghiên cứu

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

TS Nguyễn Văn Định người thầy tận tâm đã luôn dành cho tôi những

tình cảm ân cần và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành nghiên cứu này

PGS,TS Nguyễn Văn Hiếu Phó giám đốc Bệnh viện K, chủ nhiệm bộ môn Ung Thư, PGS.TS Phạm Duy Hiển Phó giám đốc Bệnh viện K Các

thầy đã tạo điều kiện, giúp đỡ, luôn quan tâm tới tôi rất nhiều trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn này

Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, vợ, đã dành cho tôi tất cả tình thương, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao, chỗ dựa vững chắc giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả đồng nghiệp, anh em, bạn

bè thân thiết đã động viện giúp đỡ và dành cho tôi sự quan tâm quí giá

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011

BS Hoàng Thanh Quang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011

Người làm luận văn

Hoàng Thanh Quang

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 15

1.1 Giải phẫu 15

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 15

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh 15

1.1.3 Hạch vùng và các đường bạch mạch 16

1.2 Sinh lý tuyến vú 20

1.3 Mô học 20

1.4 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú 21

1.5 Sinh bệnh học ung thư vú 23

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú 24

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 24

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25

1.7 chẩn đoán ung thư vú 26

1.7.1 Chẩn đoán xác định 26

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt 26

1.7.3 Phân loại mô bệnh học 27

1.8 sơ lược lịch sử trong nghiên cứu bệnh học UTV 30

1.9 Một số công trình nghiên cứu trong nước về phẫu thuật bảo tồn ung thư vú 33 1.10 Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú 33

1.11 Điều trị sau phẫu thuật bảo tồn vú 36

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 45

2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng 47

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học 48

2.2.4 Nghiên cứu điều trị kết hợp sau mổ 49

2.2.5 Nghiên cứu về kết quả của điều trị bảo tồn 49

2.3 Phương pháp phân tích 51

Chương 3: kết quả nghiên cứu 52

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52

3.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.2 Thời gian đến viện 53

3.1.3 Lý do và can thiệp trước khi vào viện 54

3.1.4 Tiền sử 55

3.1.5 Tình trạng sinh đẻ và hôn nhân 56

3.1.6 Đặc điểm bệnh nhân và khối u vú 58

3.1.7 Tính chất khối u vú 59

3.1.8 Tình trạng khối u vú và hạch nách cùng bên trên lâm sàng 48

3.1.9 Kết quả Chẩn đoán lâm sàng 60

3.1.10 Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng 61

3.1.11 Bộ ba chẩn đoán lâm sàng, Xquang vú, tế bào học 62

3.1.12 Đặc điểm giải phẫu bệnh 62

3.2 Kết quả điều trị bảo tồn ung thư vú 65

3.2.1 Kết quả phẫu thuật 65

3.2.2 Tái phát và di căn 67

3.2.3 Điều trị bổ trợ 68

3.2.4 Kết quả thẩm mỹ 69

3.2.5 Phân tích kết quả sống thêm sau điều trị 70

Chương 4: bàn luận 79

4.1 Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 79

4.2 Kết quả điều trị bảo tồn 88

4.2.1 Kết quả phẫu thuật bảo tồn 88

4.2.2 Tái phát và di căn 89

4.2.3 Điều trị bổ trợ 90

4.2.4 Kết quả thẩm mỹ 91

4.2.5 Kết quả sống thêm sau 5 năm 92

Kết luận 96

Kiến Nghị 104 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

danh mục bảng

Bảng 3.1: Phân bố ung thư theo tuổi 52

Bảng 3.2: Thời gian đến viện 53

Bảng 3.3: Lý do và các can thiệp trước khi vào viện 54

Bảng 3.4: Tiền sử bản thân và gia đình 55

Bảng 3.5: Tiền sử sinh đẻ và hôn nhân 56

Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh nhân và khối u vú 58

Bảng 3.7: Tính chất khối u vú 59

Bảng 3.8: Tình trạng u và hạch trên lâm sàng 60

Bảng 3.9: Kết quả chẩn đoán lâm sàng 60

Bảng 3.10: Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng 61

Bảng 3.11: Bộ ba chẩn đoán lâm sàng, Xquang vú,tế bào học 62

Bảng 3.12: Đại thể khối u vú và giải phẫu bệnh 62

Bảng 3.13: Phân bố độ mô học 63

Bảng 3.14: Thụ thể nội tiết ER và PR 63

Bảng 3.15: Phân bố Her-2/neu 64

Bảng 3.16: Xếp giai đoạn sau phẫu thuật 64

Bảng 3.17: Phương pháp phẫu thuật 65

Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật 65

Bảng 3.19: Thời gian hậu phẫu 66

Bảng 3.20: Tai biến phẫu thuật bảo tồn 66

Bảng 3.21: Theo dõi tái phát và di căn 67

Bảng 3.22: Định lượng chất chỉ điểm khối U CA 15- 3 67

Bảng 3.23: Mối liên quan tái phát, di căn và chất chỉ điểm khối u C.A 15-3 68

Bảng 3.24: Phân bố sử dụng máy xạ trị 68

Bảng 3.25: Điều trị bổ trợ 69

Bảng 3.26: Đánh giá kết quả thẩm mỹ 69

Bảng 3.27: Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 70

Bảng 3.28: Sống thêm 5 năm không bệnh 71

Bảng 3.29: Sống thêm theo kích thước u 71

Bảng 3.30: Sống thêm theo tình trạng di căn hạch 72

Bảng 3.31: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 73

Bảng3.32: Sống thêm theo độ mô học 74

Bảng 3.33: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR 75

Bảng 3.34: Sống thêm theo tình trạng tái phát 76

Bảng3.35: Sống thêm theo tình trạng di căn 77

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố ung thư theo tuổi 52

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ có kinh lần đầu theo nhóm tuổi 57

Biểu đồ 3.3 Sống thêm 5 năm toàn bộ 70

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ sống thêm theo kích thước u 72

Biểu đồ 3.5: Sống thêm theo tình trạng di căn hạch 73

Biểu đồ 3.6: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 74

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống thêm theo độ mô học 75

Biểu đồ 3.8: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR 76

Biểu đồ3.9: Sống thêm theo tình trạng tái phát 77

Biểu đồ 3.10: Sống thêm theo tình trạng di căn 78

danh mục hình

Hình 1.1 Tuyến vú 17

Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú 18

Hình 1.3 Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú 19

Hình 2.1 Phân chia vị trí khối u 46

Đặt vấn đề

Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ, là nguyên nhân hàng

đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới [7, 9]

Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 181.000 người mới mắc và khoảng 46.000 phụ nữ chết vì UTV [36] Tại Việt Nam, có sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTV giữa miền Bắc và miền Nam: theo thống kê năm 2005 tỉ lệ này là 26,5/100.000 dân, ở Hà Nội là 29,7/100.000 dân đứng đầu trong các loại UTV ở phụ nữ, ở

Hồ Chí Minh là 19,1/100.000 dân đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung

Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp tại chỗ phẫu thuật, xạ trị và toàn thân (hoá trị, nội tiết, miễn dịch) [11, 13]

Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử trong 25 năm gần đây,

đã làm thay đổi lớn trong điều trị ung thư vú Theo quan điểm trước đây UTVlà một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càng tốt Đến nay, quan điểm coi UTVnhư là một bệnh hệ thống Đặc biệt khi hạch nách đã bị xâm lấn, cần áp dụng điều trị toàn thân để hoàn thiện tại chỗ [19]

Năm 1980 qua kết quả nghiên cứu của Viện Ung thư Italia cho thấy với các trường hợp UTVcó đường kính nhỏ hơn 2 cm điều trị bằng phẫu thuật Patey

và phẫu thuật bảo tồn vú cho kết quả sống thêm tương đương ở bệnh nhân hai nhóm Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm 1984 nghiên cứu trên

1843 bệnh nhân có u kích thước nhỏ hơn 4 cm được điều trị phẫu thuật cắt rộng

u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu phẫu cả hai nhóm cũng cho kết quả tương tự [21] Hiện nay, nhờ tuyên truyền giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm mà UTVngày càng

được phát hiện sớm (giai đoạn I- II) Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị UTV có hiệu quả và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh, đã được ứng dụng rộng rãi trong 10- 15 năm trở lại đây

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn

vú nh−ng các công trình nghiên cứu còn ít, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị

và tìm hiểu các yếu tố tiên l−ợng vẫn ch−a có một công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân đ−ợc theo dõi bằng khám định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian ngắn, vì vậy sẽ khó có đ−ợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau điều trị Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung th− vú nữ giai đoạn I-II đ−ợc điều trị bảo tồn tại Bệnh viện K

2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung th− vú ở nữ giai đoạn I-II

từ năm 2003-2006 tại Bệnh viện K

Chương 1

Tổng quan

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ chức

mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn III đến xương sườn VII ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12

cm, dày 5-7 cm

Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cân cơ ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhau tạo thành Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn Cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở núm vú [7, 13] Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [7-9, 13, 21, 26]

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính

- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách,

đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh:

Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú

Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực

Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong

- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại của vú Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II tách

ra 2 nhánh:

Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú

Nhánh phụ tuyến vú

* Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh

mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng- vai [7], [8], [23]

* Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi

phối phần nửa ngoài của vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV,

V, VI chi phối nửa trong của vú [9, 13]

Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó bên của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực (Rotter)

.Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6- 8 hạch nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3 Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác

Hình 1.1 Tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,

Frank H Netter MD, NXB Y học

Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,

Frank H Netter MD, NXB Y học

H×nh 1.3 C¸c m¹ch vµ h¹ch b¹ch huyÕt cña tuyÕn vó

NguyÔn Quang QuyÒn dÞch (1997), Atlas Gi¶i phÉu ng−êi

Frank H Netter MD NXB Y häc

1.2 Sinh lý tuyến vú

* Sự phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì

dưới tác dụng của hóc môn Estrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích

thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con Hóc

môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú, khiến vú

nở nang Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến vú càng đầy

đủ Hóc môn Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, cộng đồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú Ngoài Estrogen và Progesteron, các hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến vú như Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống- insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng

nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [8, 20]

* Điều hòa hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên- buồng

trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vú

được điều hoà bởi hóc môn vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng Các hóc

môn ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [20]

* Thụ thể nội tiết: thụ thể nội tiết đối với ER, PR và một số yếu tố tăng

trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễn dịch Khoảng 66% các bệnh nhân UTVcó ER dương tính trong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u di căn bằng nội tiết tố có đáp

ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u [21] Chỉ có một số ít BN không ER đáp

ứng với liệu pháp nội tiết Sự hiện diện của PR là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng

và sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen Những BN có cả ER và PR có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi chẩn đoán tái phát cũng dài hơn [15]

1.3 Mô học

Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú ở đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm ở quanh núm vú có những tuyến bì lồi

dưới da thành những củ Morgagni Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp Lớp mỡ dưới da thay đổi

tùy theo thân người, tuổi tác ống dẫn sữa lớn được bao phủ bởi biểu mô lát

tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương Ngay trong màng đáy ống dẫn có các tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng

tế bào cơ biểu mô Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa Các mô này có thể xem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc giữa hai tiểu thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú Ngoại trừ lúc có

thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mỡ [8, 9, 18, 21, 32] 1.4 Dịch tễ học vμ các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú

* Dịch tễ học: UTV không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở

phụ nữ mà còn là nguy nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước Nguy cơ mắc UTVtheo suốt cuộc đời người phụ nữ Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 1-

5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [34, 39] Tỷ lệ mắc UTV có

khoảng dao động lớn giữa các nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc

Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở châu á UTV có

xu hướng tăng lên ở tất cả các nước Một số nước châu á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản và Singapore, nơi có lối sống đang được phương Tây hóa và đặc biệt là chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển UTV[1, 22] Tỷ lệ mắc UTVtăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, sau

độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng ở Mỹ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30 - 34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45 - 49 Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 người mắc UTV Tại Pháp tỷ lệ này là 1/10 Tỷ lệ chết do UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuy nhiên, ở một số nước phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức độ ổn định nhờ nhận thức của

người bệnh, nhờ vào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những thành

tựu đạt được trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống [21, 31]

* Các yếu tố nguy cơ

Mặc dù bệnh căn của UTVchưa được biết rõ nhưng có một số yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú Theo Fisher và CS, Robbins và CS cho rằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môi trường và virus, trong đó các yếu tố nguy cơ có liên quan được kể đến nhiều nhất gồm có:

+ Yếu tố gia đình: được xếp vào nhóm nguy cơ cao gồm những người có

tiền sử gia đình bị UTV như: mẹ, chị em gái, con gái Phụ nữ có mẹ bị UTV trước tuổi 40 nguy cơ phát triển UTVtăng gấp 2 lần so với phụ nữ không có

mẹ bị UTV Những phụ nữ UTV có liên quan đến tiền sử gia đình thường có

xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ UTV hai bên cao hơn [3, 18, 22]

+ Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh

của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các tế bào chưa biệt hóa Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị UTV cao hơn so với những người không bị ung thư Nguy cơ cao với người có kinh sớm, mãn kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu sau 35 tuổi

+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là

yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn Phụ nữ mãn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45 Phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào nguy cơ mắc UTV cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một hoặc nhiều lần Phụ nữ có thai lần đầu tiên trên 30 tuổi nguy cơ UTV tăng từ 4 - 5 lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi

[18, 22]

+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhân UTV

ở tuổi 20 - 30 Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45 - 49[2, 3, 60]

+ Chế độ dinh dưỡng: liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với UTV, đặc

biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với UTV hiện còn nhiều tranh cãi Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ UTV Uống rượu qúa nhiều và kéo dài sẽ làm

cản trở việc chuyển hóa Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăng nồng độ Estrogen trong máu Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả

có thể ngăn chặn nguy cơ này [18, 22]

+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng

nguy cơ phát triển UTV với mối liên quan giữa liều lượng, hậu quả, tuổi tiếp

xúc đặc biệt là tuổi thanh niên

1.5 Sinh bệnh học ung thư vú

* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển UTV

Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép

thấy rõ được một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển UTV:

+ Thụ thể nội tiết ER và PR: Estrogen có tác dụng điều hòa quá trình

nhân lên và biến hóa của các tế bào đích bằng các Receptor đặc hiệu Việc phát hiện ra thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu một bước ngoặt trong nghiên cứu sinh bệnh học UTV bằng việc chỉ ra sự khác biệt trên lâm sàng giữa hai nhóm UTV có thụ thể nội tiết Estrogen dương tính và âm tính Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết Estrogen dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có Estrogen âm tính Thụ thể nội tiết Progesteron cũng là một yếu tố tiên lượng

đáp ứng với điều trị nội tiết trong UTV [18, 22]

+ Yếu tố phát triển biểu mô (EGF): là chất đóng vai trò gián tiếp trong

quá trình tăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thường của biểu mô tuyến vú Khi hàm lượng EGF cao làm tăng nguy cơ mắc UTV [52]

+ Gen ung thư vú: những loại gen có khả năng liên quan đến UTV là

Breast cancer 1 (BRCA1), Breast cancer 2 (BRCA2), p53 (gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17), bệnh Cowden (do rối loạn nhiễm sắc thể), Androgen receptor gene (AR) và Ataxia telangiectasia gene (TA) [52, 76]

* Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú

Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau giữa các bệnh nhân Một trong những yếu tố tiên lượng là kích thước khối u và sự lan rộng của di căn hạch vùng Người ta ước tính, từ khi tế bào chuyển biến ác

tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì phải mất khoảng thời gian 10 năm Chỉ một số ít bệnh nhân(< 3%) ngay sau khi xuất hiện các triệu chứng, UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng [8,18], UTV có khả năng chữa khỏi ở nhiều bệnh nhân nếu bệnh được chẩn đoán trong giai đoạn tiền lâm sàng (chưa có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng) Green Wood, Bloom và CS theo dõi những trường hợp UTV không điều trị, thấy thời gian sống thêm trung bình kể từ khi chẩn đoán là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5 năm là 18-20%, chỉ có 4% sống thêm 10 năm [21]

1.6 Đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng ung thư vú

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng

+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh UTV là có

khối u UTV mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn Thường chỉ thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không

rõ ràng ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động rễ ràng Giai

đoạn cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn chế thậm chí không di động [8, 39, 40]

+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do UTV có một số biểu hiện

Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính như “lúm đồng tiền” Dính

da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinh nghiệm mới phát hiện Dính da là một thể đặc trưng trong lâm sàng quan trọng để chẩn đoán UTV [39, 40] Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi tĩnh mạch dưới

da Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu UTV thể gây xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể

có phù da, sần da như vỏ cam (gọi là sần da cam).[46, 76]

+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung

quanh Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú Một số trường hợp UTV gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm là chàm Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển gây lở loét mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú[17]

+ Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú Một số trường

hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú Dịch chảy có thể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu Làm xét nghiệm tế bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán chính xác

+ Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát

hiện trên lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Tổ chức ung thư di căn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng nách Đôi khi hạch nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú [17]

+ Đau vùng vú: thường UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể

bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên

+ Biểu hiện UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm

lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều Có thể di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não, phổi, gan gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt [76]

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét ở

vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.[4, 25]

+ Chụp X - quang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp

tuyến vú là phát hiện các tổn thương còn tiềm ẩn Là phương tiện cho phép khám phá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy được Giúp cho khẳng

định chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính Làm cơ sở cho việc quyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị UTV[41]

+ Chụp X - quang tuyến sữa (Galactography): được sử dụng trong trường

hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u[41]

+ Sinh thiết kim (Core Biopsy): để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định

hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu không đảm bảo.[28]

+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn

thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ

nhiều phía khác nhau[28]

+ Sinh thiết bằng kim hút chân không (Mammotone Biosy System): là một

phương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở

+ Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là một phương pháp kinh điển và

cho tới nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất Đảm bảo cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những

nơi có cơ sở ngoại khoa

+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thư vú

+ Sinh thiết mở kết hợp chụp X- Quang định vị bằng kim dây

+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang

với những tổn thương đặc của vú

+ Các xét nghiệm khác: Chụp phổi,Siêu âm gan, Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3, Các xét nghiệm cơ bản.[12, 16]

1.7 chẩn đoán ung thư vú

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnh học Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán UTV Hiện tại Bệnh viện K được chẩn đoán xác định dựa vào 3 phương pháp: Lâm sàng, tế bào học, chụp tuyến vú[6, 25]

Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết để chẩn đoán xác định Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp khác như: sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ thuật số, siêu

âm vú, chụp cộng hưởng từ hạt nhân được áp dụng cho từng trường hợp[29]

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ u thường tròn nhẵn, ranh giới rõ

ràng, di động để chẩn đoán phân biệt cho chụp X- quang tuyến vú, làm xét nghiệm tế bào

- Viêm xơ tuyến vú nang hóa: có thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều

nang to nhỏ rải rác cả hai bên vú Kích thước có thể to từ vài mm đến 10 cm khi khám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt nhờ vào siêu âm

- Viêm giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu là dịch vàng

trong sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi, một số khác chảy dịch máu

- áp xe tuyến vú: có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau

- Nang sữa: hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa có

thể lỏng nhưng có thể đặc sền sệt

- U nhú nội ống: là những tổn thương trong lòng ống dẫn sữa thường gặp

ở những ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch, máu qua núm vú

- U mỡ hoặc hoại tử mỡ ở vú: hiếm gặp

Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1968

Phân loại của Azzopardi và CS năm 1979

Hệ thống phân loại của WHO có cải tiến năm 1981

Phân loại AJCC năm 1993

Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993

Hệ thống phân loại của WHO và của Azzopardi được dùng nhiều nhất

* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981 [8, 31, 37]

Thể MBH UTV được chia làm 2 loại chính:

+ UT biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

+ UT biểu mô tiểu thùy xâm nhập

+ UT biểu mô thể nhầy

+ UT biểu mô thể tuỷ

* Xác định giai đoạn bệnh: xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội phòng

chống Ung thư Quốc tế ( UICC) 2002

U nguyên phát (T)

Tx : Không đánh giá được u nguyên phát

To : Không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis : Carcinoma tại chỗ (UTBM nội ống, UTBM tiểu thùy tại chỗ,

hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u)

T4 : U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực

hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực)

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

* Độ mô học: một số đặc điểm hình thái vi thể của UTV cũng có giá trị

về cung cấp thông tin về tiên l−ợng bệnh và mức độ di căn

Đa số các nhà bệnh học theo Scarff-Bloom-Richardson áp dụng cho các ung

thư biểu mô thể ống xâm nhập Phân độ này dựa vào ba yếu tố: sự hình thành các

ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động nhân chia [10, 37, 45]

1.8 sơ lược lịch sử trong nghiên cứu bệnh học UTV

Bệnh UTV đã được biết khá lâu, những hiểu biết về mặt lý luận, quan

niệm đi liền với thành quả điều trị cũng như đóng góp nhiều ngành khoa học

Có thể chia lịch sử nghiên cứu trên thế giới ra các thời kỳ [8, 19, 24, 32, 47]

Người Ai Cập cổ đại ghi nhận 45 trường hợp, đến hypocrate (460- 370

TCN) lần đầu tiên mô tả về dấu hiệu của bệnh này Ông cho rằng không nên

điều trị khối u nằm sâu vì dù có điều trị thì cũng chỉ đẩy nhanh tới cái chết

Thế kỷ I sau công nguyên, Leonides người Hy lạp lần đầu tiên mô tả cắt

bỏ vú Trải qua một thời gian dài đến thế kỷ XI, Albucassis (Tây Ban Nha)

viết quyển chuyên luận “ Tập hợp các công trình- Collection” và cho rằng chỉ

nên cắt bỏ khối u khi còn nhỏ, nằm trong vú nhưng không thể chữa khỏi được

Ambrose (1510-1590) ghi nhận rằng UTV gây “sưng vùng nách”,

Michael Servetis (1509-1533), người Pháp cho rằng nên cắt cả phần dưới vú vì

nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh

Jean Louis Petit (1674-1750) cho rằng nên cắt bỏ vú, cơ ngực và hạch nách

Năm 1869, Richard Sweeting (Anh) đề cập tới cắt một phần cơ ngực lớn

và cắt rộng da trong phẫu thuật ung thư vú

William Stewart Halsted (1852-1922), một nhà ngoại khoa người Mỹ,

đưa ra phương pháp phẫu thuật điều trị UTV bao gồm cắt tuyến vú với vạt da

rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách

Năm 1913, Salmon so sánh X- quang với Giải phẫu bệnh

Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vú chẩn đoán sớm UTV Từ

hiểu biết về lịch sử tự nhiên của bệnh và biện pháp sàng lọc, các nhà ung thư

học thấy rằng đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nói đây là

bước tiến lớn trong quản lý UTV

+ Trong lĩnh vực chẩn đoán: 1962 Martin và Ellis (Mỹ) công bố vai trò

chẩn đoán tế bào học với u vú Mô hình chẩn đoán ung thư vú, dần dần hoàn

thiện nhờ ứng dụng các biện pháp mới như siêu âm, chụp cắt lớp Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống nhất phân loại mô bệnh học

áp dụng trong thực hành rộng rãi trên thế giới

+ Trong điều trị, Haldsted (1891) Fisher (1928), Keynes (1938) cắt bỏ tuyến vú đơn thuần phối hợp xạ trị cũng mang kết quả cao D.H.Patey (1889-1977) và Dyson nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng nề cho người bệnh Ông đã đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nách nhưng bảo tồn cơ ngực lớn

Từ năm 1963- 1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu thuật Patey (Modified radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên thành một khối bảo tồn cơ ngực lớn

Zafrani (1989), Boyage (1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảo tồn tuyến vú: cắt bỏ rộng khối u hoặc cắt 1/4 tuyến vú với u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm phối hợp xạ trị, nội tiết mang lại kết quả cao Trong những năm gần đây, việc tái tạo lại tuyến vú sau điều trị được chú trọng [14]

+ Xạ trị: F Kenney và Fisher đề xuất xạ trị trong UTV Ngày nay, xạ trị là một phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đối với UTV Xạ trị được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn và cũng khuyên dùng sau khi phẫu thuật cắt tuyến vú cải biên cho những trường hợp khối u lớn, bao gồm cả hạch nách hoặc vị trí khối u gần rìa sau phẫu thuật Xạ trị đặc biệt quan trọng để chống nguy cơ tái phát tại chỗ Một số tác giả khuyên xạ trị hậu phẫu trong một số các trường hợp: còn tế bào ung thư ở bờ cắt sau mổ, có nhiều hạch nách bị di căn, u nguyên phát lớn hơn 3 cm, hoặc có dấu hiệu khác chứng tỏ ung thư đã tiến triển tại chỗ như: xâm lấn da, xâm lấn cơ ngực lớn [27]

+ Hoá trị: là dùng thuốc chống tế bào ung thư được đưa vào cơ thể, áp dụng lần đầu tiên ở thập kỷ 50 đem lại kết quả cao B.Saradour và M.Thomas (1971) áp dụng điều trị bổ trợ Mặc dù khối u được lấy bỏ bằng phẫu thuật, nhưng luôn luôn có nguy cơ tái phát vì có thể có nhiều ổ tế bào ung thư nhỏ vi thể, có thể lan toả tới các vị trí khác trong cơ thể Để làm giảm nguy cơ tái phát,

di căn nhiều bệnh nhân UTV phải hóa trị UTV giai đoạn muộn cần hóa trị vì tế bào ung thư đã xâm lấn lan rộng, lan tràn Dùng đa hóa trị liệu là sự lựa chọn

đầu tiên cho các trường hợp UTV giai đoạn muộn có thụ thể nội tiết âm tính và ung thư đã lan tràn tới nhiều cơ quan Tuy nhiên, một số trường hợp UTV giai

đoạn sớm cũng cần hóa trị Một số trường hợp hóa trị trước phẫu thuật gọi là

hóa trị tân bổ trợ khi tế bào ung thư đã lan ra ngoài vú Mục đích của hóa trị tân

bổ trợ là giúp cho phẫu thuật làm triệt để hơn

Ngày nay, có nhiều phác đồ điều trị hóa chất được sử dụng Tuy nhiên, phác đồ phổ biến hiện nay vẫn là phác đồ CMF, CAF hay phối hợp 4 đợt hóa chất AC (Doxorubicin, Cyclophosphamid) và 4 đợt Taxanes (Taxol, Taxotere, Paclitaxel ) Tại Bệnh viện K Hà Nội các phác đồ hóa chất thường dùng trong UTV là CMF, CAF, AC, FAC và bước đầu dùng nhóm Taxanes ở bệnh nhân UTV giai đoạn muộn hoặc tái phát

+ Nội tiết: từ năm 1920, cắt buồng trứng điều trị UTV ở phụ nữ còn trẻ, P.Ulrich (1939) cho thấy việc điều trị Testosterone có lợi ích Mc Guire (1973) tìm ra thụ thể nội tiết PR Ngày nay, điều trị nội tiết được lựa chọn là liệu pháp điều trị toàn thân ban đầu cho bệnh nhân nữ mãn kinh có thụ thể nội tiết ER, PR dương tính ở tổ chức u Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, cắt buồng trứng hai bên cũng là một sự lựa chọn, trong trường hợp bệnh nhân từ chối có thể chọn phương pháp điều trị nội tiết bằng thuốc

Các dẫn chất Leuprolide có tác dụng tương đương với cắt buồng trứng, có thể phối hợp phương pháp điều trị này với Tamoxifen Nếu điều trị bằng Tamoxifen thất bại có thể chuyển sang điều trị nội tiết bậc hai gồm có tác nhân chặn Aromatase (Anastrozole hoặc letrozol)

Hiện nay tại Bệnh viện K Hà Nội, các bệnh nhân UTV đều được làm xét nghiệm thụ thể nội tiết, làm cơ sở cho việc điều trị nội tiết

+ Trong lĩnh vực sinh học, gần đây đã xác định một số gen ung thư như BRCA1, BRCA2, P53, hy vọng trong tương lai liệu pháp gen trở thành một biện pháp điều trị rộng rãi

Trong nước, hiện nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về ung thư vú, các công trình này đề cập ở khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, phát hiện sớm trong cộng đồng, phân loại giải phẫu bệnh Tuy nhiên, các công trình đi sâu phân tích đặc điểm bệnh lý trên người Việt Nam còn thiếu Do vậy, cung cấp thông tin cơ bản của bệnh lý này vẫn còn là điều cần thiết trong thực hành cũng như nghiên cứu

Quan niệm về UTV thay đổi theo thời gian (Kuhn, 1977) [5, 39]

1891 : Quan niệm UTV là một bệnh tại chỗ-vùng

1891 : Phẫu thuật Halsted - cắt tuyến vú triệt căn

1948 : Phẫu thuật Patey - cắt tuyến vú cải biên

Hiện nay đã có mộ số công trình nghiên cứu về PT bảo tồn UTV:

Nguyễn Minh Khánh (2004) nghiên cứu trên 96 BN UTV giai đoạn I-II

được phẫu thuật bảo tồn theo dõi trong 3 năm cho thấy kỹ thuật dễ áp dụng, không có tử vong, không có biến chứng trong phẫu thuật Tai biến chảy máu chiếm 2,1%, phù bạch mạch (to tay) chiếm tỷ lệ 11,6%, Sẹo lõm chiếm tỷ lệ 46,3%, sẹo phẳng chiếm tỷ lệ 53,7%, Vết mổ đẹp chiếm tỷ lệ 42,1%, vết mổ xấu chiếm tỷ lệ 13,7%, 100% không có tái phát tại chỗ, có 2 trường hợp di căn [32] Tạ Xuân Sơn (2009) nghiên cứu trên 189 BN UTV giai đoạn I-II Tỉ lệ

bệnh nhân bị tái phát sau 4 năm: 5%; di căn: 2,5%; Tỉ lệ sống thêm không bệnh

4 năm: 92,5%; sống thêm toàn bộ 4 năm: 97,5%; Tỷ lệ sống thêm 4 năm chung: 90% Kết quả thẩm mỹ: Tốt chiếm 26,3%; Khá chiếm 42,4%; Xấu chiếm 31,3%.Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm, sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ, tỷ

lệ tái phát, di căn và tử vong của hai nhóm phẫu thuật bảo tồn và Patey vú sau 4 năm là như nhau [38]

1.10 Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú

Từ những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật bảo tồn bắt đầu được thực hiện Từ đó đến nay, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về điều trị UTV giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi Phẫu thuật bảo tồn vú (cắt một phần tuyến vú) là phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi cùng với mô lành từ 1- 2 cm quanh khối u, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi và cắt 1/4 tuyến vú đồng thời vét hạch nách cùng bên Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị, thậm chí cả hóa trị tùy từng trường hợp đối với UTV giai đoạn sớm là một lựa chọn điều trị được chấp nhận rộng rãi ở các nước phát triển[14, 32, 38]

* Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định:

+ Những bệnh nhân nữ được chẩn đoán là UTV trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học

+ Có kích thước u ≤ 3 cm, một ổ

+ Hạch vùng được đánh giá là No, N1, Chưa có di căn xa

+ Canxi hoá khu trú trên phim chụp vú

Chống chỉ định tuyệt đối

+ Có nhiều ổ (đa u)

+ Có hình ảnh canxi hoá lan tỏa trên phim chụp vú

+ Vú lớn thõng xuống quá nhiều (gây khó khăn cho xạ trị)

+ Có tiền sử bệnh Collagen mạch máu (có biến chứng xơ hóa và hoại tử mô) + Hạch nách lớn

* Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn:

- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản

- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay bên phẫu thuật dang một góc 90˚

- Kỹ thuật cắt một phần tuyến vú: đường rạch da để cắt một phần tuyến

vú nên tách biệt với đường rạch để vét hạch nách trừ tổn thương nằm ở đuôi nách của tuyến vú Hai đường rạch tách biệt làm hạn chế khả năng co kéo tuyến vú về phía nách sau xạ trị và cho phép các bác sỹ xạ trị có lựa chọn để nâng liều chiếu vào diện u nếu cần Đường rạch da nên là đường trực tiếp trên mặt u Cắt u kèm theo một vành mô lành xung quanh khoảng 2 cm cùng một khối Không nên lấy quá nhiều tổ chức tuyến vú vì cũng không làm tăng tỉ lệ sống thêm mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ Đối với những khối u được lấy sinh thiết trước mổ bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết mở, đường rạch da phải bao trùm đường rạch sinh thiết từ 1- 2 cm

Phẫu thuật viên nên định hướng cho Nhà giải phẫu bệnh xét nghiệm đối với từng bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diện cắt gần để đảm bảo đã lấy rộng u Nên đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp cho việc xạ trị về sau

Những vị trí đặc biệt như u nằm gần đuôi nách của tuyến vú có thể dùng một đường rạch cho cả lấy rộng u và vét hạch nách Cũng có những trường hợp dùng những vạt da tại chỗ để lấp đầy khoảng rỗng khuyết sau khi lấy u kết hợp với vét hạch nách [32] Sau khi lấy bỏ toàn bộ khối u và tổ chức tuyến

vú quanh khối u, cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu tại chỗ, khâu da

- Kỹ thuật nạo vét hạch nách trong phẫu thuật bảo tồn:

+ Tư thế chuẩn bị mổ:

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay cùng bên dang 90˚ so với thân Rạch da theo hình chữ S hoặc đường rạch nằm ngang cách nếp lằn của nách 3- 4 cm

Điểm đầu của đường rạch hình chữ S là bờ trên cơ ngực lớn Điểm cuối của

đường rạch hình chữ S là bờ trước cơ lưng to Đầu tiên, các vạt da được lật lên bằng dao điện, kéo căng bằng các móc nhỏ đầu nhọn hoặc các van Farabeuf

Bề dày vạt da phẫu tích thường khoảng 5 mm dưới da để đảm bảo sự cấp máu cho da hợp lý, không bị thiểu dưỡng Phần đầu của cơ ngực lớn được bộc lộ và

sử dụng như là mốc giải phẫu đầu tiên để xác định vị trí của tĩnh mạch nách Sau đó, vạt da dưới được lật xuống ít nhất đến khoang liên sườn V Phẫu tích bộc lộ bờ bên ngoài của cơ ngực lớn ở phía trong và bờ trước của cơ lưng to ở phía sau ngoài trường mổ Vét hạch dọc theo dải cân cơ lưng to đến tĩnh mạch nách Mở cân đòn-ngực-nách, lúc này nằm ngay giữa bờ trước cơ lưng to, để bộc lộ bó mạch ngực lưng Cắt bỏ lá cân nằm ở mặt ngoài khi kéo bệnh phẩm vào phía trong Một nhánh vuông góc xuất phát từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường là vị trí của thần kinh ngực dài cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong Sau đó, bệnh phẩm được lấy bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực nằm dưới Rạch bao cân cơ ngực lớn, tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ ngực bé Bảo tồn nhánh thần kinh đi qua hố này

để chống lại sự teo nhỏ của 1/3 bên của cơ ngực lớn Lấy cơ ngực bé làm mốc

định vị các tầng hạch nách trong khi tiến hành nạo vét hạch vùng này Tổ chức hạch được phẫu tích ra khỏi hố nách, cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch

nách Tại mặt trong của trường mổ, dùng dụng cụ (farabeuf) nâng cơ ngực bé

để chặng 2 hạch nách Cố gắng bảo tồn các nhánh thần kinh liên sườn da Bệnh phẩm lấy ra khỏi thành ngực và hố nách để lộ ra lá cân nguyên phủ lên cơ răng trước Thực tế gặp nhiều hạch nách nằm ở phía trước hoặc ở phía trên của tĩnh mạch nách, những hạch này cũng cần được vét bỏ [32] Sau khi vét hạch xong, kiểm tra kỹ cầm máu Đặt 1 dẫn lưu vào phần dưới tĩnh mạch nách, khâu da

1.11 Điều trị sau phẫu thuật bảo tồn vú

* Xạ trị: chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn, góp

phần làm giảm tái phát tại chỗ sau điều trị nhưng không cải thiện được thời gian sống thêm cho bệnh nhân [21] Xạ trị được áp dụng như một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn, được thực hiện khi sẹo mổ ổn định Việc xác định chính xác

vị trí khối u lúc đầu có giá trị quan trọng để nâng liều tại chỗ Xác định chính

xác trường chiếu diện vú, định vị và đánh dấu giới hạn các trường chiếu

Trường chiếu: được thực hiện bằng hai trường chiếu lướt đối xứng, diện

Giới hạn trong: là phía trong đường giữa ức 4 cm

Thông thường xạ trị với nhịp độ 5 ngày/ tuần, mỗi lần điều trị 2 Gy Tổng liều từ 45-50 Gy, nâng liều tại vị trí khối u nguyên phát 10-20 Gy Tổng liều tại vị trí khối u có thể lên tới 65-80 Gy [10]

* Điều trị hóa chất và nội tiết

Lựa chọn điều trị dựa vào kích thước u nguyên phát, tình trạng hạch vùng,

tình trạng kinh nguyệt, tình trạng thụ thể nội tiết và các yếu tố khác [17]

- Hóa trị: mục đích là loại bỏ vi di căn và phòng tái phát, di căn và kéo

dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư vú

Lựa chọn điều trị dựa vào kích thước u nguyên phát, tình trạng hạch vùng, tình trạng kinh nguyệt, tình trạng thụ thể hócmôn và một số yếu tố khác Trên thực tế người ta vẫn đang nghiên cứu để tìm ra một phác đồ điều trị thỏa

đáng cho UTV chính vì vậy nếu có điều kiện nên khuyến khích bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm lâm sàng Hai bảng dưới đây giúp cho việc đánh giá các yếu tố nguy cơ và lựa chọn phương thức điều trị cho bệnh nhân

ĐTHC được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân UTV tiền và hậu mãn kinh đã có di căn hạch nách, bất kể thụ thể hócmôn âm tính hay dương tính Trong trường hợp chưa có di căn hạch nách, cũng nên ĐTHC ở các bệnh nhân nhóm nguy cơ cao hơn, đặc biệt thụ thể hócmôn âm tính

Hóa chất ít được dùng hơn trong điều trị bổ trợ UTV ở phụ nữ lớn tuổi (trên 70), đặc biệt ít sử dụng hơn nữa ở bệnh nhân có thụ thể hócmôn dương tính và ở nhóm nguy cơ thấp

Bảng : Các yếu tố đánh giá khả năng tái phát trong UTV

Tình trạng hạch Nguy cơ tái phát tăng lên phụ thuộc vào tình trạng hạch

nách di căn và số lượng hạch nách di căn Kích thước u Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào kích thước u và độc lập

với tình trạng hạch nách Thụ thể hócmôn Thụ thể hócmôn dương tính có tiên lượng tốt hơn

Tuổi Phụ nữ độ tuổi từ 45-49 có tiên lượng tốt nhất

Hình thái học Độ mô bệnh học cao, hoại tử u, xâm lấn mạch lymphô

ngoại u, tăng tỉ trọng của các mạch vi thể đồng nghĩa với tiên lượng bệnh xấu

Bảng : áp dụng điều trị hệ thống bổ trợ trong UTV

Tình trạng u hạch Tiền mãn kinh Hậu mãn kinh

HC

TAM hoặc TAM+ HC

HC

TAM

Không ĐT bổ trợ hoặc HC

- Hạch nách (-):

+ ER và/ hoặc PR (+)

U ≤ 2cm:

Nguy cơ thấp * Không ĐT bổ trợ Không ĐT bổ trợ Không ĐT bổ trợ

U > 2cm HC + TAM TAM + HC hoặc

TAM

TAM

+ ER và PR (-) HC HC Không ĐT bổ trợ

* Dựa vào các yếu tố như u < 1cm, độ mô bệnh học thấp, chỉ có 6-10%

tế bào ở pha tổng hợp a-xít nhân

ER, PR: Thụ thể hócmôn estrogen và progesteron

HC: Điều trị bằng hóa chất

TAM : Điều trị bằng tamoxifen, thường dùng sau điều trị hóa chất trong vòng 5 năm

Một số tác giả khuyên nên dùng phác đồ AC (doxorubicin và cyclophophamide) cho các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và CMF (Cyclophosphamide, methotrexate và fluorouracin) ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp hơn (ví dụ hạch nách âm tính) hoặc bệnh nhân có các bệnh về tim mạch có thể dẫn tới biến chứng khi dùng doxorubicin Người ta cũng cho rằng phác đồ có doxorubicin (như AC, CAF) có tác đụng tốt hơn phác đồ CMF trong giảm tỉ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho người bệnh Tuy nhiên trên thực tế sự khác biệt giữa hai loại phác đồ này là rất nhỏ và độc tính của phác đồ có doxorubicin cao hơn so với phác đồ CMF Gần đây một số tác giả khuyến cáo nên dùng phác đồ AC tiếp theo là Taxol cho các trường hợp đã

di căn hạch nách, tuy nhiên cần phải có thời gian nghiên cứu lâu hơn nữa để

có thể kết luận được liệu chu trình điều trị này là mô hình điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTV di căn hạch nách hay không

Tương tự như vậy, điều trị hóa chất liều cao kết hợp với truyền tủy tự thân hoặc truyền lại tế bào nguồn ngoại vi đang hứa hẹn cải thiện được tỉ lệ tái phát di căn và thời gian sống thêm cho bệnh nhân nhóm nguy cơ cao

- Phác đồ CFP (điều trị bổ trợ):

Cyclophosphamide 150mg/m2 TM ngày 1- 5 5-Fluorouracil 300mg/m2 TM ngày 1- 5 Prednisone 10mg/m2 Uống ngày 1- 7

- Phác đồ CMF (điều trị bổ trợ hoặc di căn):

+ Dưới 60 tuổi

Cyclophosphamide 100mg/m2 Uống ngày 1- 14 Methotrexate 40mg/ m2 TM ngày 1, 8

Chu kỳ 28 ngày, điều trị 6 đợt

- Phác đồ CMFP (điều trị bổ trợ và điều trị triệt căn):

Cyclophosphamide 100mg/m2 Uống ngày 1- 14 Methotrexate 40mg/ m2 TM ngày 1, 8

- Phác đồ FAC (điều trị bổ trợ và di căn trong UTV):

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1, 5

Cyclophosphamide 500mg/ m2 TM ngày 1