Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi mớichỉ được đề cập rải rác trong mét số bài báo, còn nhiều bất cập đồng thời tỷlệ bảo tồn vòi tử cung còn quá thấp [12],[20
Trang 1ĐặT VấN Đề
Chửa ngoài tử cung luôn là một thách thức đối với công tác chăm sócsức khoẻ sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trên toàn thếgiới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng và khả năng sinh sảncủa người phụ nữ Tần suất bệnh ngày càng tăng ở Việt Nam còng nh trênthế giới [12],[14],[22] Trước đây, điều trị chửa ngoài tử cung thường là
mổ mở cắt bỏ VTC, nh vậy sẽ làm giảm hoặc mất khả năng sinh sản củabệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn có nhu cầu sinh đẻ
Trong những năm gần đây, nhờ sự kết hợp giữa βhCG huyết thanh vàhCG huyết thanh vàsiêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải cao, có thể phát hiện sớm chửangoài tử cung Chẩn đoán sớm cùng với soi ổ bụng không những ngăn chặnđược nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm nguy cơ đe doạ đến tính mạng ngườibệnh mà còn cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết quả cao Ngoài ra, nộisoi còn hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợicho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện ngắn cũng sẽtiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội
Khi được chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật sẽ đơn giản hơn,khả năng bảo tồn vòi tử cung cao sẽ mang nhiều cơ may cho những phụ nữ cónhu cầu sinh sản Michael J Heard và John E Buster đã thực hiện một nghiêncứu gộp (meta - analysis) gồm 32 nghiên cứu được thực hiện từ năm 1980 -
1997 với tổng số 1.614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bảotồn VTC bằng nội soi, tỷ lệ thành công là 93,4%, tỷ lệ thông vòi tử cung quachụp tử cung – vòi tử cung và qua nội soi là 77,8%; tỷ lệ có thai trong tử cung là56,6% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4% [trích 11]
Trang 2Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi mớichỉ được đề cập rải rác trong mét số bài báo, còn nhiều bất cập đồng thời tỷ
lệ bảo tồn vòi tử cung còn quá thấp [12],[20],[16] Đoàn Thị Bích Ngọcnghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), chỉ có 72 trường hợptrong tổng số 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồnVTC qua nội soi, chiếm 16,25% và tỷ lệ thành công là 73,68% (53/72trường hợp) [21]
Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004),
tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chỉ chiếm 15,6% [16] Mặc dù tỷ lệ điều trị bảotồn VTC còn thấp, nhưng cũng đã đem lại nhiều khả năng về sinh sản vàthực tế đã đem lại hạnh phúc của người bệnh và gia đình
Tháng 12 năm 1995, Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh (nay là Bệnh việnphụ sản trung ương – BVPSTƯ) đã bắt đầu thực hiện nội soi ổ bông và đã
có nhiều tiến bộ còng nh đã có những bước phát triển rất nhanh cả về sốlượng lẫn chất lượng Nội soi ổ bụng đã được áp dông để chẩn đoán vàđiều trị chửa ngoài tử cung (CNTC) Cho đến nay, trừ những trường hợpthật cấp cứu hoặc chảy máu quá nhiều, phần lớn CNTC đã được điều trịbằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ Nhiều trường hợp CNTC được điềutrị bảo tồn vòi tử cung, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ, cótính hệ thống để đánh giá kết quả của điều trị bảo tồn CNTC bằng nội soi,cũng như rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, vì vậy chúngtôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn bằng nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phô sản Trung ương.
Trang 3Chương 1TổNG QUAN
1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG.
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ởngoài buồng tử cung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cungrồi di chuyển về và làm tổ ở buồng tử cung Nếu trứng không di chuyểnhoặc dừng lại sẽ gây chửa ngoài tử cung [6],[13],[20] Tỷ lệ khối thai làm tổtại vòi tử cung chiếm 98,3% trong tổng số CNTC, trong đó khối thai làm tổ ởđoạn bóng VTC là 79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, và đoạn loa vòi chiếm 6,2%còn đoạn kẽ chỉ có 1,9% Các vị trí khác không phải vòi tử cung thường hiếmgặp, trong đó chửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15%
và chửa ống cổ tử cung chiếm 0,15%
Năm 1759, John Bard và Huck, những nhà ngoại khoa quân đội, đãchÈn đoán đúng và xử trí thành công mét trường hợp chửa ngoài tử cung ởNewYork City Khi mổ, các tác giả “đã lấy đi cái thai chết, nhưng khôngthấy vết tích của bánh rau”, bệnh nhân được cứu sống và vết thương liềnsau 10 tuần nằm viện [trích 11]
Trang 4Năm 1884, Robert Lowson Tait là người đầu tiên điều trị thành côngchửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật Tác giả đã cắt vòi tử cung cho 5 bệnhnhân và tất cả đều sống.
Thế kỷ 19 là kỷ nguyên chÈn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung.Parry và Lea dựa vào những kết quả nghiên cứu từ 500 trường hợp chửangoài tử cung và những kinh nghiệm của bản thân, các tác giả này đãxuất bản cuốn sách “Chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, hình thái, giảiphẫu bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chÈn đoán, tiên lượng và điều trị”
Sù ra đời của tác phẩm này đã gây được tiếng vang lớn và gần nh đượccoi là chuẩn mực về chửa ngoài tử cung
Mặc dù kiến thức về chửa ngoài tử cung đã được hiểu biết khá rõràng từ cuối thế kỷ 19, nhưng cho đến giữa thế kỷ 20, các nhà sản phụkhoa vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong việc chÈn đoán chính xác chửangoài tử cung Theo nghiên cứu của Breen và Đặng Hoàng Lan [trích 11],thấy rằng 80 - 87% chửa ngoài tử cung chỉ phát hiện được khi khối thai đã
vỡ, gây tràn máu ổ bụng Chảy máu do vì CNTC là mét trong nhữngnguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ Điều khó khăn nhất của chửangoài tử cung là vấn đề chÈn đoán sớm khi chưa chảy máu hoặc mới rỉ mộtlượng máu nhỏ khoảng 50ml trong ổ bụng, cho nên ngay từ đầu thế kỷ 20 yhọc đã cố gắng tìm các phương pháp có giá trị để chẩn đoán sớm và chínhxác chửa ngoài tử cung
Năm 1973, Shapiro và Adler đã điều trị thành công chửa ngoài tửcung bằng soi ổ bụng và ngày nay soi ổ bụng đang trở thành một phươngpháp chủ yếu để điều trị chửa ngoài tử cung
Năm 1982, lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản đã điều trị thànhcông chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate (MTX) [24],[43],[47]
Trang 51 2 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG CỦA VÒI
TỬ CUNG
1.2.1 Giải phẫu và mô học vòi tử cung [1], [8], [18], [38],[59],[60], [64]
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dàitới sát thành chậu hông, và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồngtrứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung
Về phôi thai học, vòi tử cung được hình thành từ phần trên của ốngcận trung thận (còn gọi là ống Muller), có thể phát hiện từ tuần thứ 8 đếntuần thứ 10, khi chiều dài phôi từ 12 - 14 mm
Ở phụ nữ trưởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu,đầu nhỏ ở sát góc tử cung rồi to dần về phía tận cùng, trông giống như mộtchiếc kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thôngvới ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung Vòi tử cung gồm 4 đoạn:
- Đoạn tử cung nằm trong thành của tử cung nên còn gọi là đoạn
thành hay đoạn kẽ
- Đoạn eo hay eo vòi tử cung tiếp theo đoạn kẽ: chạy ra ngoài khoảng
2- 4 cm, đây là phần trưường hợpnhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ,thẳng như một sợi thừng, khẩu kính khoảng 1mm
- Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn
phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồngtrứng, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của niêm mạc.Bóng vòi tử cung được ví như một cái buồng để thụ tinh vì trứng và tinhtrùng gặp nhau tại đây để tạo nên hiện tượng thụ tinh
- Phễu hay loa vòi là đoạn tận cùng của vòi có 10 - 12 tua vòi viền
xung quanh, trong đó có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi buồng
Trang 6trứng gọi là tua vòi buồng trứng hay là tua Richard Các tua này có nhiệm
vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc
- Lớp thứ hai là mô liên kết mỏng, trong đó có mạch, thần kinh
- Lớp thứ ba gọi là áo cơ gồm hai lớp: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ởtrong làm cho vòi nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc buồng trứng tuỳtheo từng thời điểm như vận chuyển trứng và phôi hoặc là tinh trùng
- Trong cùng là lớp niêm mạc, có các nếp gấp thay đổi theo từng đoạnphân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông: có những lông dài 8-9 mm cắm vào thể đáy và
chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung
+ Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng
chảy của vòi trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như
những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, nên có thể biệt hoá thànhnhững tế bào màng rụng trong những trường hợp chửa ngoài tử cung Cácnếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung, nếp này cónhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vòi tử cung hình thành các tua, tạo điềukiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp gấp này thấp hơn và thưa dần
từ phía loa vào đến 1/3 trong vòi tử cung, ở đoạn vòi tử cung còn lại cácnếp gấp này thấp và không chia nhánh
Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú này
mà vòi tử cung đã hấp thụ nước màng bụng vào trong lòng VTC, tạo nênmét dòng chảy đưa noãn hoặc trứng về buồng tử cung
Trang 7Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồngtrứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treo vòi tử cungtạo thành những vòng nối phong phó cung cấp máu cho vòi tử cung.
1.2.2 Sinh lý và chức năng của vòi tử cung.
Sự hoạt động của vòi tử cung cũng cịu tác động của Estrogen vàProgesteron Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung Progesteronlàm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung Hai hormon này tạolên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung vàkích thích các tế bào tăng chế tiết để nuôi dưỡng trứng trong thời gian dichuyển qua VTC Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung.Sau khi thô tinh, trứng di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48h – 72h, ở đoạn
eo trứng di chuyển nhanh hơn đoạn bóng Trên đường di chuyển trứng phânbào rất nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ
7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích Những cản trở xảy ratại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả là phôi sẽ ngừng di chuyển và làm
tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung
Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua vòi này nhờ ba yếu tố sau:
- Sù co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu
- Sự chuyển động của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩynoãn và phôi theo hướng về phía tử cung
- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thốngmạch máu và hệ bạch huyết phong phó trong lớp đệm, vòi tử cung đãhấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi Dòng nước này chảy vềbuồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi
tử cung [1], [60], [62], [64]
Trang 81.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung
Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung gồm 4 loại:
- Cấu tạo bất thường của vòi tử cung.
+ Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển + Tổn thương do viêm nhiễm là những nguyên nhân thường gặpnhất Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng vàlàm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng vòi tử cung, những tế bàobiểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lạinhững thương tổn nặng nề ở VTC [45], [62], [74]
Hậu quả của viêm nhiễm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tửcung dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và
tế bào chế tiết đã làm mất yếu tố đẩy của lòng tế bào cũng nh lượng dịchtrong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, đã góp phần làm chậm sự chuyểnvận của trứng gây chửa ngoài tử cung
+ Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằm dướithanh mạc hoặc trong biểu mô đã chèn Ðp hoặc phát triển vào lòng VTC,gây hẹp lòng VTC Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc,trong lớp cơ, hoặc trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC vàthường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc hoặc lớp cơ.Trong quá trình di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắc nghẽn, trứng sẽdừng lại và làm tổ tại vị trí đó gây nên chửa ngoài tử cung [45], [62], [74]
- Rối loạn cân bằng các hormon
Một số tác giả cho rằng sự rối loạn cân bằng các hormon có thể làm thayđổi sự co bóp của VTC hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnhhưởng đến sự chuyển vận của phôi đẫn đến chửa ngoài tử cung [11], [26]
Trang 9- Sự bất thường của phôi.
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
là chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTCnên bị giữ lại trong VTC
- Một số các yếu tố khác
+ Thất bại trong sinh đẻ kế hoạch+ Thuốc tránh thai
+ Dụng cụ tử cung+ Chửa ngoài tử cung sau triệt sản
1.2.4 Hình ảnh mô bệnh học của chửa ngoài tử cung.
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm, khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC
có hình dáng giống như một khúc dồi lợn có chiều dài khoảng 5 - 6 cm,chiều ngang khoảng 2 - 3 cm màu tím với sự xung huyết toàn bộ VTC Mộtmặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai và raulẫn máu cục có chân bám ở thành VTC
Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan toả với sự phân li nhữngsợi tế bào Sự cương huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt ở quanh nhữngmạch máu và trở thành thoái hoá kính Lớp cơ của VTC tăng sinh, phù nề,xoắn vặn, cuối cùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớp thanh mạc có
sự tăng sinh của trung biểu mô làm cho thành của VTC dày lên và ngấm
đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của
VTC đã biệt hoá thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rấtmỏng ở nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi của phôi đã xuyên qua lớpmàng đệm mỏng mảnh này vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC
Trang 10Phía trong màng đệm là túi phôi điển hình, có hình dáng quả cầu, kíchthước từ 1 đến 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gai rau đâm xuyênvào thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thànhhình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc là cắm thẳngvào các hồ huyết Vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rauvới các tế bào nuôi hoặc tổ chức thai ở trên tiêu bản bệnh phẩm [11]
1.2.5 Hậu quả của trứng làm tổ tại VTC.
Những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cho gai raucủa phôi và hồ huyết của mẹ phát triển đầy đủ, áp lực trong VTC tăng vìkhối rau thai và sự xói mòn những mạch máu dễ dàng làm rách lớp màngđệm quá mỏng manh Mặt khác lớp hợp bào, hội bào đã phá huỷ và làmmỏng lớp cơ của thành VTC cho nên khi phôi tiếp tục phát triển sẽ đụcthủng lớp cơ vòng và cơ dọc, làm tổn thương mạc đoạn thần kinh và mạchmáu, gây đau và máu chảy ra ngoài ổ bụng Niêm mạc VTC không có chứcnăng cho trứng làm tổ nên phôi thai bị sẩy vào lòng VTC hoặc gây rỉ máukéo dài, dần dần làm căng phồng dẫn đến rạn nứt VTC [11]
Những tổn thương đã mô tả ở trên giải thích nguyên nhân gây nêntriệu chứng đau bụng và chảy máu và khi khối thai to làm căng quá mức sẽdẫn đến vỡ VTC
1.3 NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH CỦA CNTC CHƯA VÌ [2], [11], [26].
Trang 11- Ra máu bất thường: trước đây hay gọi là rối loạn kinh nguyệt, nhưngCNTC có thể ra máu trước hoặc đúng ngày hành kinh dự kiến tuy nhiênphần lớn là chậm kinh.
- Tính chất ra máu: máu ra Ýt một màu nâu đen (màu sôcôla), có khilẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống nh hành kinh bình thường.Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra Ýt máu
1.3.2 Thực thể:
Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy:
- Cổ tử cung bình thường, thân tử cung mềm và to hơn bình thườngnhưng không tương xứng với tuổi thai
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới rõ, Ên rấtđau Di động tử cung bệnh nhân đau (dấu hiệu Doay)
- Thăm túi cùng sau: thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu thìbệnh nhân rất đau
1.4 ỨNG DỤNG HCG HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC
- Ứng dông hCG trong chẩn đoán CNTC.
Bình thường, sau thô tinh từ 7 đến 9 ngày, hCG đã được chế tiếtnhưng với một hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường cógiá trị sau chậm kinh một tuần, khi mà phôi thai đã làm tổ một cách chắcchắn trong buồng tử cung [30], [31]
Theo Pittaway, nếu toàn bộ tế bào nuôi đã lấy ra khỏi buồng tử cungthì sau 48 - 72 giờ, nồng độ hCG chỉ còn lại 20% so với nồng độ lúc banđầu [52]
Kadar và cộng sự (năm 1981) là những người đầu tiên định lượng
hCG hàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là một
Trang 12phương pháp để chẩn đoán sàng lọc CNTC và đã đưa ra một ngưỡng phânbiệt (Discriminatory zone) giữa thai nghén bình thường với thai nghén bấtthường và kết luận rằng: khi nồng độ hCG trong huyết thanh 6.000mUI/ml thì phải thấy túi thai trong tử cung bằng siêu âm đầu dò đườngbụng Khi hCG 6.000 mIU/ml và siêu âm đường bụng không thấy túithai trong tử cung thì phải nghĩ ngay đến CNTC [52], [53]
Nyberg và cộng sự (1985), kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và địnhlượng hCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới: ở nồng độ
hCG huyết thanh là 1.800 mIU/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tửcung Nếu sau 48 giờ, nồng độ hCG huyết thanh tăng dưới 66%, hoặckhông tăng hay tăng Ýt hoặc giảm Ýt và siêu âm đường âm đạo không thấy
túi thai trong buồng tử cung thì phải nghĩ tới CNTC [trích 11]
Bree (1989) và Cacciator (1990) đưa ra một ngưỡng phân biệt mới đểthấy túi thai trong tử cung là 1.000 mIU/ml, còn ngưỡng phân biệt để chẩnđoán sớm CNTC bằng soi ổ bụng của Vương Tiến Hòa là 700mIU/ml vànhấn mạnh rằng: diễn biến của nồng độ hCG huyết thanh có giá trị hơn làtrị số tuyệt đối trong một thời điểm [11], [32], [33], [34]
Nồng độ hCG huyết thanh và vị trí CNTC hoàn toàn không liênquan đến nhau Ngay cả những người bình thường, có một lượng rất Ýt thìnồng độ hCG huyết thanh phân bè cũng rất phân tán [20], vì vậy địnhlượng hCG huyết thanh sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc phân biệt giữa mộtCNTC hoặc sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường,hoặc là theo dõi một CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC
1 5 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC.
1.5.1 Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC [4], [29], [41], [49], [65]
Trang 13Siêu âm là một xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC Tuynhiên một mình hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khẳng định chắc chắnhoàn toàn mà cần phải kết hợp các xét nghiệm tìm hCG trong nước tiểuhoặc trong huyết thanh Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
- Hình ảnh của tử cung:
+ Kích thước có thể to hơn bình thường
+ Không có túi thai trong buồng tử cung
+ Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệtdài âm vang dày đặc nằm giữa lớp cơ tử cung Hình ảnh này có thể nhầmvới hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở buồng tử cung do máu đọnglại, bờ hơi dày, giống túi ối nhưng không có hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng
và được gọi là túi ối giả Créquat cũng nhấn mạnh nhận xét này nhưng lưu
ý rằng độ đặc hiệu không cao ở tuổi thai quá sớm [73] Vì vậy nếu chậmkinh 2 tuần, không có túi thai trong buồng tử cung là một yếu tố gợi ý đểchẩn đoán CNTC
- Hình ảnh của vòi tử cung [32], [52]
Ở giai đoạn đầu, tuy vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi thai đãphát triển, lớp tế bào nuôi quanh tói thai đã hình thành các gai rau ăn vàolớp cơ của vòi tử cung tạo ra một khối có kích thước 1 - 3 cm, có âm vangdày, đều, viền quanh là một vùng thưa âm vang của túi phôi tạo nên mộthình ảnh như một cái nhẫn một vòng Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó có túinoãn hoàng hoặc là âm vang thai thì tính đặc hiệu rất cao để chẩn đoán
CNTC Người ta đã mô tả về hình ảnh giống " cái nhẫn " như sau [32],
[41]
Trang 14+ Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa Tiếp theo là lớp tếbào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên một vòng âm vang dày đặchiển thị rõ trên màn hình siêu âm
+ Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn
+ Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưngthường là muộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng hoặc loa VTChoặc ở ổ bụng vì ở nơi đó, trứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi cóthể phát triển to hơn nhưng nguy cơ vỡ khối thai rất cao
- Dịch ở túi cùng Douglas: tuy rằng tính đặc hiệu không trưườnghợpnhưng độ nhạy để chẩn đoán CNTC lại cao Hình ảnh siêu âm phụthuộc vào mức độ nhiều hay Ýt của dịch nằm ở cùng đồ sau Tuy nhiên nếu
có dịch thường là muộn do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ [5]
- Người ta nhấn mạnh rằng CNTC chắc chắn khi có các dấu hiệu sau:+ Không có túi thai trong buồng tử cung
+ Có khối ở phần phụ tách biệt với tử cung, hình ảnh như chiếc nhẫn + Có thể có âm vang thai hoặc tim thai
Nhưng nếu chờ để phát hiện có âm vang thai, hoạt động của tim thai
hoặc dịch ở túi cùng Douglas thì thường là muộn và nguy cơ khối thai bị
vỡ là rất lớn [5],[50],[65]
1.5.2 Mối liên quan giữa hCG huyết thanh và siêu âm [30],]31]
- Trong 6 tuần đầu tính từ ngày đầu kinh cuối cùng, nồng độ hCGtăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi là hằng định cho tới 6.000 – 6.500m UI/
ml Khi > 6.500 hCG tăng chậm hơn và không theo quy luật này nữa [56],[57] Dẫu rằng nồng độ hCG huyết thanh tăng theo đường tuyến tính và
Trang 15thời gian tăng gấp đôi chỉ đúng theo quy luật trong 6 tuần đầu thì kết quảcũng rất dao động [33], [34] Ngay cả ở những người hoàn toàn bìnhthường, chỉ có một lượng rất nhỏ thì nồng độ hCG huyết thanh cũng phân
bổ rời rạc, không theo quy luật chuẩn
- Ngưỡng phân biệt hCG và túi thai trong tử cung
Năm 1981, Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấy rằng thờigian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ và nồng
độ tăng thấp nhất là 66% so với nồng độ lúc ban đầu Khi nồng độ hCGtrong huyết thanh từ 6.000 đến 6.500 mIU/ml, siêu âm đường bụng bắtbuộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy túi ối trong tửcung phải nghĩ đến CNTC [53],[61]
+ Tuy nhiên các tác giả chỉ thực hiện sàng lọc ở người có thai và đưa
ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độ hCG huyết thanh từ 6.000 - 6.500mIU/ml, siêu âm đường bụng phải thấy túi thai trong tử cung Nếu trênngưỡng này mà không thấy túi thai trong tử cung thì có thể là CNTC hoặcthai kém phát triển hoặc sẩy thai
Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt
đã giảm dần từ 6.500 mUI/ml năm 1981 xuống còn 3.600 mUI/ml năm1985; với siêu âm đầu dò âm đạo, ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2.000đến 1.800 rồi xuống 1.500 mUI/ml năm 1988 [27], [36], [37]
Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phânbiệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml và một sốtác giả khác còn phát hiện được túi thai với ngưỡng cong thấp hơn nữa[27],[28],[29], [32], [32], [34], còn Vương Tiến Hòa (2002) đưa ngưỡng
≥ 700 mIU/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng để chẩnđoán sớm CNTC
Trang 161.6 ĐỊNH LƯỢNG PROGESTERON TRONG MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC.
Mathew và cộng sự (1986), Yeko và cộng sự (1987) đã nghiên cứu vềnồng độ Progesteron huyết thanh trong máu của bệnh nhân bị CNTC vànồng độ này thường dưới 15 ng/ml Stovall và cộng sự cũng có nhận xéttương tự và họ nhận thấy rằng khi nồng độ progesteron 25ng/ml phảinghĩ đến một thai trong tử cung Một giải nồng độ từ 5ng/ml đến dưới25ng/ml phải nghĩ đến một thai nghén bất thường hoặc là CNTC, hoặc làsảy thai hay thai đã chết Trong thực tế xét nghiệm này Ýt được sử dụng[11], [18]
1 7 NẠO NIÊM MẠC TỬ CUNG.
Năm 1954, Arias Stella đã mô tả sự thay đổi niêm mạc tử cung khi cóthai, đặc biệt là lớp đệm với những hình ảnh đặc trưng của sản bào và đượcgọi là hiện tượng Arias Stella Khi nạo niêm mạc tử cung để nghiên cứu về
mô học, nếu thấy có hiện tượng Arias Stella (màng rụng) kèm với gai rauthì chắc chắn là thai làm tổ trong tử cung Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất
có thể là CNTC [25], [26] Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà, trong 39trường hợp được nạo niêm mạc tử cung để chẩn đoán sớm CNTC, tỷ lệhiện diện của màng rụng là 66,7% Tuy nhiên phải chờ từ 3 - 4 ngày mới
có kết quả do đó đã làm muộn thời điểm can thiệp ngoại khoa [9], [11],[12]
1.8 CHỌC DÒ TÚI CÙNG DOUGLAS.
Chọc dò cùng đồ Douglas là một thủ thuật đơn giản thường được tiến
hành ở phòng khám cấp cứu [35], [39], [46] Kết quả dương tính từ 45 đến60% ở CNTC chưa vỡ nhưng rỉ máu nhiều và cũng có tới 15% âm tính giả.Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp chảy máu không do CNTC [5], [10]
Trang 17Nhược điểm của phương pháp thăm dò này là không phải lúc nào cũng hút
ra được dịch hoặc là máu điển hình của CNTC, và những thủ thuật viênchưa có kinh nghiệm có thể chọc vào trực tràng hoặc vào xương cùng hoặccác tạng trong tiểu khung gây chảy máu đồng thời thủ thuật cũng làm bệnhnhân đau gây khó khăn cho lần khám sau
1 9 SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC.
Năm 1937, Hope đề xuất soi ổ bụng để chẩn đoán CNTC chưa vỡ.Soi ổ bụng được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung vàcùng lúc có thể tiến hành phẫu thuật Ngoài ưu điểm trong chẩn đoánCNTC, soi ổ bụng có thể đánh giá tình trạng của VTC cũng như các tạngtrong tiểu khung nhất là đánh giá tình trạng viêm dính ở tiểu khung và lạcnội mạc tử cung [68], [71]
Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phương pháp soi ổ bụng đểchẩn đoán và lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơsinh do Đinh Văn Thắng cùng với những chuyên gia y tế Hungary Năm
1971, Lê Điềm công bố 24 trường hợp nội soi đầu tiên cho ngành Phụ khoa
ở miền Bắc và tiếp theo là Nguyễn Địch Kỳ (1972), Nguyễn Đình Mạc(1974), Nguyễn Thị Xiêm (1977) và Nguyễn Thị Hoài Đức (1985) vànhiều tác giả khác [7], [8],[11], [14], [16]
Mặc dù được chỉ định rộng rãi và được xem như một chuẩn quan trọng
để kiểm định chẩn đoán CNTC, nhưng SOB cũng có những tai biến và nhiềunhược điểm như phương tiện đắt tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao cũng như có nhiềuchống chỉ định cần phải được nắm vững để khống chế những tai biến có thểxảy ra
Trang 18Những chống chỉ định của SOB là các bệnh phổi mãn tính, bệnh timmạch và đặc biệt là bệnh mạch vành, suy hô hấp mãn tính hoặc là béo phìcũng bị hạn chế khi thực hiện SOB
Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu làm căng phồngVTC giống như một khúc xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từng trườnghợp và có nhiều mạch máu Thông thường rất dễ dàng nhận ra khối thai,nhưng nếu SOB quá sớm khi khối thai còn quá bé hoặc người không có kinhnghiệm, sẽ bỏ sót khối thai Tỷ lệ CNTC bị bỏ sót khoảng 1 - 2% Nhữngtrường hợp dương tính giả là do máu từ ổ bụng theo dòng chảy qua loa vàđọng lại ở VTC làm VTC căng phồng mà nhầm lẫn là CNTC [11], [15]
Trang 191.10 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG.
1.10.1 Phẫu thuật.
Kể từ khi có nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa xem hiệu quả thìphẫu thuật là phương pháp lựa chọn tối ưu đối với những trường hợp có timthai và hCG trên 5.000 mIU/ml [56] Các chỉ định khác của phẫu thuật baogồm khối thai có đường kính trên 4cm và có dịch cùng đồ Mặc dù các nghiêncứu đánh giá cho thấy các yếu tố trên không phải luôn luôn là nguy cơ củađiều trị nội thất bại Có tới 38% các trường hợp hCG > 5000 mUI/ml nhưngđiều trị nội khoa vẫn thành công Khi hCG huyếtthanh < 5.000 mUI/ml,khối thai có đường kính dưới 4cm và không có tim thai có thể điều trị bằngnội khoa
Khi mổ nội soi, nếu VTC đối diện đã bị cắt hoặc tổn thương phải bảotồn vòi tử cung để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân Trong trườnghợp chảy máu không kiểm soát được hoặc vòi bên khối chửa tổn thươngnhiều hoặc chửa nhắc lại cùng một bên vòi hoặc thất bại của triệt sản thìphải cắt vòi tử cung Trong trường hợp nội soi khó khăn hoặc có sốc thìphải mổ bụng
Điều trị bảo tồn CNTC bằng rạch dọc VTC, lấy khối thai và cầm máubằng dao điện lưỡng cực Nơi mở tại VTC để lấy khối thai sẽ tự liền Điềutrị được ghi nhận là thành công khi không có tai biến xảy ra sau phẫu thuật,lượng βhCG huyết thanh vàhCG giảm dần rồi trở về bình thường Tỷ lệ thành công thay đổi tùy
theo tong tác giả: từ 72% [47] đến 92,7% [71] Thất bại được ghi nhận khi
khối thai vẫn tồn tại, VTC vỡ gây chảy máu, lượng βhCG huyết thanh vàhCG huyết thanhkhông giảm hoặc tăng lên
- Theo dõi sau mổ nội soi bảo tồn VTC: định lượng βhCG huyết thanh vàhCG cho tới khi
âm tính, không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi điều trị thành
Trang 20công Thời gian để βhCG huyết thanh vàhCG trong huyết thanh trở lại bình thường sau mổ bảotồn cũng thay đổi rất nhiều theo từng nghiên cứu: theo Colacurci là 33,6 ± 6ngày; Saraj là 20 ± 2,7 ngày nhưng Korhonen lại dài tới 48 ngày Tuy nhiên
theo các tác giả như Fernander, Letteri, Zinber thì thời gian này là từ 12 đến
14 ngày [44], [57], [71]
Trong những trường hợp lượng βhCG huyết thanh vàhCG không giảm hoặc tăng lên thìkhẳng định là điều trị thất bại vì nguyên bào nuôi vẫn tồn tại (chửa ngoài tửcung tồn tại) và phải kết hợp điều trị bằng MTX 50mg/m2da
- Điều trị bằng mở bụng hay nội soi:
Việc mở bụng hay nội soi là phụ thuộc vào huyết đông của bệnh nhânnội soi được ưa chuộng hơn mở bụng Tổng kết 3 cứu thử nghiệm lâm sàng
có đối chứng cho thấy nội soi làm tổn thương vòi nhiều hơn so với mởbụng (12,5% so với 2,4%) mà nguyên nhân chính là do tỷ lệ tồn tại nguyênbào nuôi cao hơn Không có sự khác biệt về tỷ lệ thông VTC cơ học sau
mổ hoặc tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắclại [63], [68]
- Cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung:
Nhiều tranh luận đã diễn ra khi quyết định cắt vòi tử cung vào lúc mổ
Ưu điểm của cắt vòi tử cung là loại trừ hoàn toàn nguy cơ tồn tại nguyên bàosau mổ Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ có thai trong tử cung là như nhau ở
cả hai nhóm [63] Tuy vậy cũng có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai trong tửcung ở nhóm bảo tồn vòi tử cung cao hơn
Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 - 15%, do
đó cần phải theo dõi hCG huyết thanh cho đến khi trở về bình thường Tỷ lệnguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX dự phòngsau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ [23], [63]
Trang 21Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng độ hCGhuyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngay trước đó qua
2 lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43]
Tại Việt Nam, Nguyễn Bích Ngọc và cộng sự nghiên cứu tại HảiPhòng (năm 2003) với 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị nộisoi, trong số đó có 72 trường hợp được điều trị bảo tồn chiếm 16,25% Có
19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn bị chảy máu nhiều không cầm đượcphải cắt vòi tử cung để cầm máu, còn lại 53 trường hợp thành công chiếm73,68% Trong sè 23 trường hợp được theo dõi sau mổ thì 19 trường hợpchụp tử cung - vòi tử cung thông chiếm tỷ lệ 82,60% Theo tác giả thì nộisoi là phương pháp chẩn đoán sớm và chắc chắn chửa ngoài tử cung, vết
mổ thành bụng nhỏ không để lại sẹo, sự phục hồi sức khoẻ nhanh chóng,
Ýt dùng thuốc, Ýt đau đớn Thời gian nằm viện ngắn, tiết kiệm được kinh
tế cho người bệnh và xã hội Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi trangthiết bị đắt tiền và phải đào tạo các phẫu thuật viên và người phục vụ cótrình độ cũng như kinh nghiệm nên khó thực hiện ở cơ sở y tế không cóđiều kiện Đồng thời nội soi có những chống chỉ định về gây mê hồi sức làđiều không thể khắc phục được nên nội soi không thể thay thế hoàn toànphẫu thuật mở bụng [21]
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trungương 100 trường hợp nghi chửa ngoài tử cung được nội soi chẩn đoán có
90 trường hợp là chửa ngoài tử cung, trong đó cắt bỏ khối chửa là 73trường hợp chiếm 81,11% Lý do phải cắt bỏ khối chửa là bệnh lý vòi tửcung, viêm dính vùng tiểu khung và số con của bệnh nhân Có 14 trườnghợp được bảo tồn vòi tử cung khi khối chửa chưa vỡ và kích thước khốichửa từ 1-3cm Cả 14 trường hợp đều thành công Tác giả không gặp taibiến nào trong sè 100 trường hợp nghiên cứu [16]
Trang 221.10.2 Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate.
- Chỉ định điều trị: khối chửa chưa vỡ; βhCG huyết thanh vàhCG huyết thanh < 5.000mIU/ml Công thức máu, tiểu cầu và men gan trong giới hạn bình thường.Bệnh nhân có điều kiện theo dõi lâu dài [19],[23],[24]
- Phác đồ điều trị
Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1, 3,
5, 7 và Leucovorin 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6, 8.Dùng liên tục cho tới khi βhCG huyết thanh vàhCG giảm >15% sau 48 giờ hoặc 04 liều MTX
Có thể nhắc lại liều 2 nếu βhCG huyết thanh vàhCG không giảm < 40% giá trị ban đầu vàongày thứ 14
Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da tiêm bắp Nhắc lại liều 2 nếuβhCG huyết thanh vàhCG không giảm dưới 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 Có thể dùng 4liều nếu βhCG huyết thanh vàhCG không giảm dưới 15% hàng tuần
Theo dõi sau điều trị:
- Định lượng βhCG huyết thanh vàhCG hàng tuần cho tới khi âm tính
- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công
- Tránh thai trong vòng 3 tháng vì nguy cơ gây dị dạng của MTX.Năm 2004, Nguyễn Văn Học nghiên cứu tại Hải Phòng thấy tỷ lệthành công của phương pháp tiêm MTX liều đơn là 83,5% Tác dụng phụcủa phương pháp này Ýt chỉ chiếm 19,4% Bảo tồn, phục hồi độ thông củavòi tử cung đạt 74%, có thai lại 36,8%, thai trong tử cung là 95,2% và chửangoài tử cung là 4,1% Còng theo tác giả này thời gian nằm viện thườngkéo dài hơn so với phẫu thuật từ 3-7 ngày [19 ]
Năm 2002, Tạ Thị Thanh Thuỷ nghiên cứu tại Thành phố Hồ ChíMinh thấy tỷ lệ thành công của tiêm MTX liều đơn là 91% [23]
Trang 231.10.3 Điều trị bằng phương pháp theo dõi.
Điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp theo dõi được ápdụng cho những bệnh nhân được chẩn đoán sớm và khối chửa chưa vỡvới tỷ lệ thành công từ 50 - 70% Trong 1 nghiên cứu với βhCG huyết thanh vàhCG huyếtthanh nhỏ hơn 175mIU/ml tỷ lệ thành công là 96% trong khi tỷ lệ này chỉđạt 66% nếu βhCG huyết thanh vàhCG từ 175 – 1.500mIU/ml Trong quá trình theo dõi phảithường xuyên làm siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng βhCG huyết thanh vàhCG cho tới khi
âm tính Bệnh nhân được coi là phù hợp nếu βhCG huyết thanh vàhCG huyết thanh giảm trongthời gian theo dõi
Chỉ định của phương pháp theo dõi.
- Không có dấu hiệu vỡ khối chửa
- hCG huyết thanh <1.500 mIU/ml
- hCG huyết thanh giảm sau 48 giê
- Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài
Phác đồ điều trị
- Bệnh nhân được theo dõi sát
- Định lượng βhCG huyết thanh vàhCG huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giê
Theo dõi
- Định lượng βhCG huyết thanh vàhCG huyết thanh cho tới khi âm tính
- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công
- MTX hoặc phẫu thuật nếu chửa ngoài tử cung tồn tại
1.10.4 Chửa ngoài tử cung tồn tại ( nguyên bào nuôi tồn tại)
Theo Togas Tulandi, tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại chiếm 8,3% ởnhóm được điều trị bằng nội soi bảo tồn so với 3,9% ở nhóm được điều trịbằng mở bụng [68]
Trang 24Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 15%, do đó cần phải theo dõi hCG huyết thanh đến khi trở về bìnhthường Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếudùng MTX dự phòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theodõi sau mổ
-Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng độ hCGhuyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngay trước đó qua 2lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43]
1.10.5 Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung.
Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung phụ thuộc phương phápđiều trị chửa ngoài tử cung và sự có mặt hay không có mặt của các yếu tốnguy cơ Theo Pauly và cộng sự, có 3 yếu tố làm giảm khả năng có thainhưng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại đó là dính quanh phầnphụ hai bên, tiền sử vô sinh và tổn thương vòi bên đối diện Đã theo dõi 18tháng sau phẫu thuật thấy 92,9% đã có thai tự nhiên Theo tác giả này nênlàm thụ tinh ống nghiệm nếu sau phẫu thuật 12-18 tháng không có thaihoặc khi có tổn thương hay mất vòi bên đối diện
Trang 25Chương 2 ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định chửa ngoài tại vòi tửcung bằng nội soi, được bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi tại bệnh viện Phụsản Trung ương
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn
Chúng tôi chọn những bệnh án đủ các tiêu chuẩn sau đây:
Chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soithoả mãn các điều kiện sau:
- Có đầy đủ các thông tin nhân khẩu học phục vụ nghiên cứu
- Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hCG nước tiểu hoặc định
lượng hCG huyết thanh trước mổ.
- Siêu âm đầu dò âm đạo
- Có chẩn đoán xác định mô bệnh học: thấy gai rau hoặc tổ chức thai
- Theo dõi bằng hCG thanhvà siêu âm
- Được theo dõi cho đến khi ra viện
- Được xử trí khi phát hiện chửa ngoài tử cung tồn tại
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên
- Những bệnh án chửa ngoài tử cung nhưng thai không làm tổ tại vòi
tử cung
Trang 262.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Loại hình nghiên cứu
- Là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang thu thập thông tin trên bệnh áncủa những bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn vòi tử cungbằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu.
1 / 2 2
d
pq Z
N N là cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.3 Chọn mẫu
Chúng tôi chọn những bệnh án chửa ngoài tử cung được điều trị bảotồn vòi tử cung bằng nội soi có đủ tiêu chuẩn bắt đầu từ 30/12/2007 và lấyngược lại thời gian cho đến khi đủ khi chọn, lựa chọn những bệnh án đủtiêu chuẩn nghiên cứu ước lượng trong vòng 1 năm Như vậy chúng tôi đã
Trang 27chọn bệnh nhân CNTC được điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ươngtrong thời gian từ 01/01/2007 đến 30/12/2007 để nghiên cứu.
2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Thu thập thông tin từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đượcghi chép theo Phiếu thu thập thông tin Kết quả điều trị ngay sau khi mổ bảotồn bằng nội soi Diễn biến lâm sàng sau khi mổ Nếu CNTC tồn tại sẽ đượcđiều trị bằng MTX và theo dõi diễn biến nồng độ hCG huyết thanh cho đếnkhi trở về bình thường hay phải can thiệp bằng ngoại khoa
Để biết kết quả lâu dài sau khi bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi gửi thưmời bệnh nhân đến khám lại hoặc điện thoại để thu thập thông tin sau mổ,chụp tử cung - vòi tử cung và tình hình có thai lại sau mổ nội soi bảo tồn vòi
tử cung
Các yếu tố nghiên cứu bao gồm:
- Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú
- Trình độ học vấn
- Tiền sử sản khoa
- Tiền sử phụ khoa
- Các triệu chứng lâm sàng
- Các giá trị của định lượng hCG huyết thanh trước mổ
- Siêu âm : hình ảnh điển hình của khối CNTC:
+ Buồng tử cung rỗng
+ Có khối nằm ở VTC giống hình chiếc nhẫn một hoặc khối đậm âmkhông đều
Trang 28+ Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở VTC, có túi noãnhoàng, âm vang thai hoặc tim thai.
+ Tất cả các khối này phải biệt lập với buồng trứng và tử cung
+ Tình trạng cùng đồ có dịch hoặc không
Ghi nhận khi mổ nội soi :
- Lượng máu trong ổ bụng
- Kích thước và vị trí khối thai
- Tình trạng khối thai nguyên vẹn, rạn nứt, đang sảy qua loa vòi tửcung
- Phương pháp xử trí khi lấy khối thai
- Các phương pháp cầm máu
- Diễn biến nồng độ hCG huyết thanh sau mổ
- Kết qủa thành công hoặc thất bại ngay sau điều trị
- Thời gian phẫu thuật và nằm viện
- Kết quả thăm khám lại bệnh nhân theo thư mời hoạc goi điệnthoại
- Tìm hiểu liên quan giữa kích thước khối thai, nồng độ hCG huyếtthanh với kết quả điều trị
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU.
Số liệu thu thập được nhập, xử lý, phân tích theo chương trình EPI INFO 6.0.4 Những thống kê mô tả được tính toán cho tất cả các biến số.Test 2 được sử dụng để kiểm định khi so sánh giữa các yếu tố nghiên cứuvới giá trị p Student test và Fisher test được sử dụng để so sánh các giá trị
Trang 29-trung bình Tính tỷ lệ thô ở các biến độc lập về những đặc trưng về nhânkhẩu học
2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.
Nghiên cứu chỉ thu thập những thông tin tại bệnh án lưu trữ vì vậykhông ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân
Đề cương được Hội đồng chấm đề cương chuyên khoa II của TrườngĐại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học và tính an toàn chobệnh nhân
Đề cương cũng được Hội đông khoa học kỹ thuật của bệnh viện Phụsản Trung ương thông qua nhằm đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân và tínhkhoa học của đề tài
Trang 30Chương 3 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Bảng 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị nội soi
Năm 2007 có 1.710 trường hợp CNTC được điều trị tại bệnh viện Phụsản Trung ương trong đó:
- Mổ mở và điều trị nội khoa có 413 trường hợp, chiếm 24,1%
- Mổ nội soi có 1.297 trường hợp chiếm 75,9%
Trang 31Chửa ngoài tử cung mổ nội soi N Tỷ lệ %
- Có 151 trưêng hợp nội soi bảo tồn VTC chiếm 11,6%
- Có 1.146 trưêng hợp nội soi cắt bỏ VTC chiếm 88,4%
- Do nhiều bệnh án quá sơ sài, không đủ những thông tin cần thu thập
để phân tích vì vậy trong 151 trường hợp nội soi bảo tồn VTC chúng tôichỉ lấy được 116 trưêng hợp đủ tiêu chuẩn theo nh yêu cầu của nghiên cứu
Nh vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ phân tích các dữ kiện của
116 trường hợp đủ tiêu chuẩn này
88,4%
11,6%
Néi soi b¶o tån VTC Néi soi c¾t bá VTC
Biểu đồ 3.2 CNTC được điều trị bảo tồn bằng nội soi:
Bảng 3.3 Phân bố tuổi của bệnh nhân
Trang 33Bảng 3.4 Phân bố theo nghềnghiệp
Nhóm bệnh nhân có trình độ trung học cơ sở chiếm 30,2%
Đông nhất là nhóm bệnh nhân có trình độ trung học phổ thôngchiếm tỷ lệ 53,4%
Trang 34Biểu đồ 3.4 Phân bố theo trình độ học vấn
Bảng 3.6 Phân bố theo nơi ở
Trang 35Biểu đồ 3.5 Phân bè theo số lần đẻ
Trang 36Bảng 3.8 Phân bè theo sè lần nạo hút thai
Số lần nạo hút thai từ 3 lần trở lên chiến thấp nhất 3,4%
Bảng 3.9 Tiền sử điều trị viêm phần phụ và phẫu thuật vùng bụng
- Tiền sử chửa ngoài tử cung có 17 trường hợp chiếm 14,7%
- Tiền sử viêm tiểu khung có 7 trường hợp chiếm 6%
- Tiền sử phẫu thuật VTC có 3 trường hợp chiếm 2,6%
- Tiền sử vô sinh có 4 trường hợp chiếm 3,4%
3.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Bảng 3.10 Các triệu chứng cơ năng
Trang 37- Triệu chứng chậm kinh có 87 trường hợp, chiếm 75%
- Triệu chứng đau bụng có 62 trường hợp, chiếm tỷ lệ 53,4%
- Triệu chứng ra máu có 87 trường hợp, chiếm 75%
- Dấu hiệu sờ thấy khối phần ở phụ có 113 trường hợp, chiếm 97,4%
- Dấu hiệu di động tử cung đau có 99 trường hợp, chiếm 85,3%
- Dấu hiệu Ên cùng đồ đau có 71 trường hợp chiếm tỷ lệ 61,2%
3.4 XÉT NGHIỆM
3.4.1 Định lượng hCG huyết thanh
Bảng 3.12 Định lượng hCG huyết thanh trước mổ
Trang 38hCG huyết thanh (mUI/ml) N Tỷ lệ %
- Có 10 trường hợp không được xét nghiệm hCG trước mổ chiếm 8.6%
- Số bệnh nhân có nồng độ hCG trước mổ từ 500mUI/ml-1.500mIU/mlchiếm tỷ lệ trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất (64,6%)
3.4.2 Hình ảnh siêu âm chẩn đoán:
Bảng 3.13 Hình ảnh siêu âm thai trước mổ
- Có 61 trường hợp chửa vòi tử cung bên phải chiếm tỷ lệ 52,6% và
55 trường hợp chửa vòi tử cung bên trái chiếm 47,4%
- Hình ảnh siêu âm có túi thai bên ngoài tử cung có 42 trường hợpchiếm tỷ lệ 36,2%
- Hình ảnh siêu âm có âm vang phôi có 5 trường hợpchiếmtỷ lệ 4,3%
Bảng 3.14 Lượng máu ổ bụng khi phẫu thuật
Trang 39- Lượng máu 200ml có 6 trường hợp chiếm 5,2%
- Nh vậy lượng máu trong ổ bụng < 100ml chiếm tỷ lệ 85% trong tổng
số các trường hợp được nội soi bảo tồn ngoài tử cung
Biểu đồ 3.6 Lượng máu ổ bong khi nội soi
3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI SOI BẢO TỒN VTC
Trang 40Bảng 3.15 Kích thước khối chửa lúc nội soi
<2 cm 2- 4 cm > 4 cm
Tû lÖ %
KÝch th íc khèi thai
Biểu đồ 3.7 Kích thước các khối thai Bảng 3.16 Tình trạng khối chửa lúc nội soi
