Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy tại bệnh viện Việt Đức từ 2006- 2010

Điều trị chấn thương vỡ tạng đặc nói chung và chấn thương tụy nóiriêng trước đây thường thiên về chỉ định phẫu thuật mặc dù có khi chi là tổnthương nhẹ không có thương tổn ống tụy chính.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.Tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang; dính vào thành bụng sau; vắtngang qua cột sống thắt lưng; các động mạch nuôi tụy và tá tràng đều xuấtphát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, dễ bị tổnthương và chèn ép bởi các khối máu tụ

Chấn thương tụy là một tổn thương nặng do có sự cản trở lành vếtthương bởi khối lượng rất lớn dịch vị, dịch tụy, dịch mật thường xuyên có ởvùng này Hơn nữa tổn thương tụy trong vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏsót dẫn tới các biến chứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [9]

Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàngnghèo nàn, không đặc hiệu Các xét nghiệm sinh học như huyết học, sinh hoá

ít có giá trị để phát hiện sớm thương tổn ở tá tụy Trong những thập niên gầnđây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dò hiện đại như siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đường mật qua nội soi tiờu hoỏ(ERCP) đó giỳp chẩn đoán và đánh giá được mức độ chấn thương tụy sớmtrước mổ, giúp phẫu thuật viên đưa ra những quyết định xử lý đúng đắn là điềutrị bảo tồn hay phẫu thuật nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong [10], [30]

Tại Việt Nam thập niên 90 của thế kỷ trước đó cú những báo cáo vềchẩn đoán và điều trị chấn thương tụy với tỉ lệ biến chứng và tử vong cao [1]

Điều trị chấn thương vỡ tạng đặc nói chung và chấn thương tụy nóiriêng trước đây thường thiên về chỉ định phẫu thuật mặc dù có khi chi là tổnthương nhẹ không có thương tổn ống tụy chính Những năm gần đây, nhờ sựtiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chấn thương tụyđược đánh giá và phân độ chính xác hơn nên chỉ định điều trị bảo tồn trong

chấn thương tụy được nhiều trung tõm phẫu thuật trên thế giới áp dụng, trong

đó có ở Việt Nam Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có thương tổn nặng ở ống tụychính hoặc điều trị bảo tồn không có kết quả

Ưu điểm của việc điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy nếu thànhcông bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc phẫu thuật lớn có tỷ lệ rủi do và biếnchứng cao

Đứng trước một trường hợp chấn thương tụy, cần làm gì để chẩn đoán?Phương pháp đánh giá thương tổn và chỉ định điều trị bảo tồn chấn thươngtụy ra sao luôn là vấn đề cần quan tâm Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi

tiến hành đề tài: " Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy tại bệnh viên Việt Đức từ 2006- 2010", với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương tụy được chỉ định điều trị bao tồn không mổ.

2. Đánh giá kết quả sớm điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy giai đoạn từ năm 2006- 2010.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 VÀI NẫT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY TRấN THẾ GIỚI.

Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trường hợp chấnthương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm ở nướcAnh Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương gan phối hợp gâychảy máu trong ổ bụng

Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng, lòi tụy

ra ngoài, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy Bệnh nhân ra viện không

làm 4 phần: đầu tụy (gồm cả móc tụy), cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy.

Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗ

lõm của đoạn I, II và III tá tràng Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phầnnhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi

là móc tụy (processus uncinatus) Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi làkhuyết tụy (incisura pancreatis) cú cỏc mạch mạc treo tràng trên đi ra Đầutụy bị đoạn II và III tá tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữahai tạng Liên quan: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau củamạc nối nhỏ; phía sau là thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới,tĩnh mạch thận trái và ống mật chủ Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặtsau đầu tụy

Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết:

Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành

rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy sauhay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ

Hình 1.1: Tá tràng và tụy [6]

Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm múc, cú bú mạch mạc treo

tràng trên chạy qua

Cổ liên quan ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗhợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổ tiếpxúc với tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch này đi lên

Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên trên và sang trái Thân hình lăng trụ

tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờtrên, bờ trước và bờ dưới

- Chiều cong: một lõm ra sau ôm lấy cột sống; một lõm ra trước ôm lấy

mặt sau dạ dày

- Mặt trước trên: hơi lõm, hướng ra trước và lên trên, được che phủ bởi

lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối Mặt này nằm ở trên rễ của mạctreo đại tràng ngang

- Mặt trước dưới: hẹp ở bên phải, rộng hơn ở bên trái, được phúc mạc

che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang Mặt nàynằm dưới mạc treo đại tràng ngang

- Mặt sau: không có phúc mạc, dĩnh vào thành bụng sau.

- Bờ trên: ở sát đầu tụy có nổi lên một ụ gọi là ụ mạc nối liên quan với

mặt sau mạc nối nhỏ, ở trên bờ cong nhỏ của dạ dày

- Bờ trước: là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang.

- Bờ dưới: ngăn cách mặt trước và mặt sau, ở bên phải cú cỏc mạch

mạc treo tràng trên thoát ra

Liên quan: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạchchủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái và bó mạch của nó;mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt trước dưới liên quan với gúc tỏ hỗngtràng và các quai ruột

Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy Đuôi có thể

dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻđuôi tụy thành một rónh Đuụi tụy di động trong dây chằng tụy lách

1.2.2 Cấu tạo của tụy

Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai phần:

 Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang

tai đó là cỏc chựm tuyến Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lótbởi tế bào tuyến Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thựy Cỏc tiểu thùyđược ngăn bởi cỏc vỏch liên kết Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ốngtiết Hệ thống ống tiết này bắt đầu từ lũng cỏc nang tuyến đi ra rồi hợp thànhcác ống tiết trong tiểu thuỳ Các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiếtgian tiểu thuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụyphụ

Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo

thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans Tuy vậy cũng có những tế bào

đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết Số đảo tụy có tới hơn mộttriệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy Các đảo tụy không cóống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch cócửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vàothẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể:

- Tế bào Alpha tiết ra Glucagon Cấu trúc của hormon này là một chuỗi

polypeptide mạch thẳng gồm 29 axớt amin, có vai trò duy trì nồng độ bìnhthường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối lậpvới insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu

- Tế bào Beta tiết ra Insulin Insulin được tìm thấy năm 1921 bởi

Frederick Banting và Charles Best Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide:chuỗi A gồm 21 axớt amin, chuỗi B gồm 30 axớt amin, trọng lượng phân tử

cả hai chuỗi khoảng 6000 Daltons Vai trò của Insulin là làm giảm lượngglucoza trong máu đối lập với tác dụng của glucagon.

- Tế bào Delta tiết ra Somatostatin Hormon này lần đầu tiên được tìm

thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như một hormon ứcchế hormon tăng trưởng Ngoài vùng hạ yờn, nú cũn được tiết ra ở đảo tụy từ

tế bào Delta, trong ống tiờu hoỏ và các tế bào thần kinh trung ương ngoàituyến yên Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axớt amin SS-28 và SS-14 Haichuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết hormontăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin Chuỗi nàycũng tác động kìm hãm bài tiết men tụy bằng việc ức chế tiết cholecytoskinin

và secretin

- Tế bào PP tiết ra Polypeptide tụy, là chuỗi chứa 36 axớt amin Nồng

độ của hormon này tăng trong máu sau bữa ăn, giảm khi nồng độ axớt bộo tự

do trong máu tăng Tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết mentiờu hoỏ, nước và điện giải của tụy Đặc tính sinh học của hormon này cònchưa biết rõ

 Ống tiết của tụy: dịch tụy tiết ra từ cỏc chựm tuyến theo các

ống tiết đổ vào các ống trong tiểu thựy Cỏc ống trong tiểu thùy họp lại thànhống liên tiểu thùy để sau đó đổ ra ống tụy chính và ống tụy phụ

* Ống tụy chính (Wirsung): chạy từ đuôi qua thân tụy theo trục của tụy,

ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gần mặt trướchơn mặt sau Ống to dần lên trên đường đi do nhận thờm cỏc ống từ các tiểuthuỳ khác nhau đổ thẳng góc vào ống chính Khi tới cổ tụy thì ống chạy congxuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi cả hai ống cựng đõmchếch vào trong thành khúc II tá tràng, hợp thành ống ngắn hơn, hơi phình

rộng hơn gọi là bóng gan tụy (bóng Vater) Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào

nhỳ tỏ lớn

Ở đầu tận của ống tụy chớnh cú một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy.

Bóng gan tụy có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi)

Tụy là một tuyến tiờu hoỏ vừa ngoại tiết, vừa nội tiết Về ngoại tiết, tụytiết ra các men tiờu hoỏ như amylase, lypase, trypsin Dịch tụy tiết ra được đổvào tá tràng để tiờu hoỏ cỏc chất đường, mỡ, đạm Về nội tiết, tụy tiết rainsulin và glucagon đổ thẳng vào máu, có tác dụng chuyển hoá đường trong

cơ thể [4], [5], [3]

1.2.3 Mạch máu và thần kinh của tụy

Động mạch: tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân

tạng và động mạch mạc treo tràng trên

A Cỏc nhỏnh từ động mạch thân tạng: cú cỏc nhỏnh tỏch từ động mạch vị

tá tràng và động mạch lách:

 Cỏc nhánh từ động mạch vị tá tràng (hình 1.6):

- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của động mạch vị tá tràng.

Động mạch này chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trênxuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với

nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.

- Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ra

nhỏnh tỏ tụy trên sau ở mặt sau khúc I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới khúc I thì

chia ra 2 ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên

trước Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải

và xuống dưới, tới ngang nhỳ tỏ lớn rồi luồn qua khe giữa khúc II tá tràng vàđầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt sau

đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.

Hình 1.2: mạch máu của tụy và tá tràng [6]

 Cỏc nhánh từ động mạch lách:

- Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ở động mạch

thân tạng hay ở gần chỗ nguyên uỷ của động mạch lách rồi chạy xuống phíasau cổ tụy Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh:

Động mạch trước tụy: chạy tới bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía

trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên trước

Động mạch tụy dưới: chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.

- Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân tụy,

là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động mạch

lân cận.

- Động mạch đuôi tụy: tách từ động mạch lách ở gần đầu tận của nó, cấp

máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác

B Cỏc nhỏnh từ động mạch mạc treo tràng trên:

- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở

ngang mức khuyết tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận:

- Động mạch tá tụy dưới sau: ở trên, đi lên ở sau đầu tụy tiếp nối với

động mạch tá tụy trên sau

- Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếp

nối với động mạch tá tụy trên trước

- Động mạch tụy dưới: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng trên,

ngay ở chỗ động mạch này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc

theo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với cỏc nhỏnh tụy của động mạch lách

1.2.3.2 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào

tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh

mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa Thường thì tĩnh mạch tá tụy trênsau đổ vào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnhmạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Các tĩnh mạch tụy: đưa máu ở thân và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh

mạch lách

- Bạch huyết ở phần trỏi tỏ tụy đổ vào các hạch ở rốn lách.

1.2.3.4 Thần kinh: thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và

mạc treo tràng trờn Cỏc sợi đều đi theo cỏc nhỏnh động mạch để tới tá tụy

1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY

1.3.1 Phân loại tổn thương giải phẫu trong chấn thương tá tụy

Trong Y văn, có nhiều cách phân loại chấn thương tá tụy Nhìn chung,

các phân loại này đều dựa vào mức độ tổn thương của tá tràng (vỡ hay tụ

máu) và tụy (có hoặc không tổn thương Wirsung) quan sát thấy trong khi mổ

Năm 1965, Hervộ và Arrighi [29] đã đề xuất cách phân loại trong chấn

thương tụy đơn thuần như sau:

- Độ 1: đụng giập, tụ máu tụy đơn thuần

- Độ 2: rách, vỡ tụy không hoàn toàn, chưa có tổn thương ống tụychính, cần thiết phải khâu tổn thương

- Độ 3: vỡ thõn đuụi tụy bên trái TMMTTT có đứt ống tụy chính cầnthiết phải cắt thõn đuụi tụy.

Rách, thủng, đứt ngang thân hoặc đuôi tụy (bên trái tĩnh mạch

MTTT), có tổn thương ống tụy phần xa ống tụy chính, tá tràng không

phân loại được sử dụng nhiều nhất hiện nay trong chấn thương tá tụy

Bảng 1.2: Phân độ thương tổn tụy theo AAST năm 1990

Nhìn chung các hệ thống phân loại đều nhằm mục đích đánh giá mức

độ tổn thương gây đứt ống tụy chính hay không để quyết định phương phápđiều trị thích hợp Nếu thương tổn không làm đứt ống tụy chính, điều trị bảotồn không mổ có thể được đặt ra Ngược lại nếu có tổn thương đứt ống tụychớnh thỡ điều trị phẫu thuật là lựa chọn hầu như tuyệt đối

1.3.2 Xác định cơ chế chấn thương:

Tụy có thể bị thương tổn do chấn thương hoặc vết thương bụng Đốivới vết thương, việc chẩn đoán thường rõ ràng, dễ phát hiện trên lâm sàng vàđòi hỏi phải mở bụng thăm dò Ngược lại với vết thương, chấn thương tụythường khó xác định nhất là khi tổn thương nằm ở sau phúc mạc

Do đặc điểm về vị trí giải phẫu của tụy là nằm sâu trong ổ bụng, sát vàophía trước cột sống, núp dưới cung sườn hai bên Khi một chấn thương mạnhtrực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách hoặc vỡ nát.Nếu lực tác động ở bên trái cột sống, đuôi tụy có thể bị tổn thương, nếu lựctác động ở bên phải, tổn thương có thể xảy ra với tá tràng D2 và đầu tụy, nếulực tác động thẳng hướng thì D3 và cổ tụy có thể bị đứt cùng với bó mạchmạc treo tràng trên Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương các tạngvùng lân cận nhất là tá tràng, gan, lách, thận và các cuống mạch lớn ở bụnggây sốc mất máu [16], [54]

1.3.3 Lâm sàng

Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn Tiên lượng tốt trongchấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.Theo Chevrel (1996) nếu phẫu thuật thực hiện 24 giờ sau chấn thương thì tỷ

lệ tử vong lên đến 50%

Chấn thương tụy sau phúc mạc thỡ cỏc dấu hiệu lâm sàng lại nghèonàn, rất khó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh của một đa chấn thương Theo

Hervộ (1965) [29], trước một bệnh nhân chấn thương bụng vựng trờn rốn,thày thuốc nên nghĩ tới chấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ và thận trọng, nhất

là khi có dấu hiệu đau bụng liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái

và đau tăng khi thăm khám

1.3.4.Cận lâm sàng:

Xét nghiệm sinh học: Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạchcầu ít giá trị trong chẩn đoán Xét nghiệm amylase hoặc lypase máu có thểtăng sau chấn thương nhưng không thường xuyên và đặc hiệu Có nhữngtrường hợp chấn thương tụy được xác định trờn cỏc thăm dò hình ảnh nhưngamylase mỏu khụng tăng và ngược lại

Năm 1997,Takishima [51] đã tiến hành phân tích amylase máu bệnhnhân chấn thuwowngbungj kớn cú chấn thương tụy Kết quả cho thấy nếu lấymáu xét nghiệm sau chấn thương 3 giờ, số bệnh nhân có amylase máu tăng là83,3% Ngược lại, nếu lấy máu xét nghiệm trước 3 giờ thì tỉ lệ có amylasemáu tăng chỉ có 16,4% Theo tác giả, amylase và lipase tăng chỉ có giá trịđịnh hướng để làm các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ có giá trị hơn trong chẩn đoán chấn thương tụy

1.3.5 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm bụng: siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng

kớn[22,23,24,25,26,27,28], cú độ nhạy cao đối với tổn thương các tạng đặc cókèm theo chảy máu trong ổ bụng Cụ thể, đói với lách (93%), gan (80%), thận(100%), tụy (66%) Với lượng dịch khoảng 250ml trong ổ bụng, độ nhạy củasiêu âm đạt tới 98% [31] Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy tronggiai đoạn cấp thường ít hiệu quả hơn chụp CLVT do dạ dày chướng hơi vàcác quai ruột giãn làm cản trở sự thăm dò, nhất là trong trường hợp có thươngtổn ống tụy hay chấn thương tụy sau phúc mạc thì độ nhạy và độ đặc hiệuthường thấp

Tuy nhiên do siêu âm là thăm dò không xâm hại, nhanh, rẻ nên vẫn được

sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý ổ bụng Siêu âm vẫn có giá trị chẩnđoán cao trong trường hợp tràn dịch và hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu vỡtạng rỗng nói chung và chấn thương tụy nói riêng

- Chụp cắt lớp vi tính – CLVT: chụp CLVT giống như siêu âm là một

kỹ thuật thăm dò không xâm hại, ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩnđoán nhiều loại bệnh lý bụng nói chung và chấn thương tá tụy nói riêng Sovới thăm dò bằng siêu âm, chụp CLVT cho có độ chính xác cao hơn vì ưu thếvượt trội của nó về lớp cắt và độ phân giải của hình ảnh

Chỉ định chụp cắt lớp vi tính khi bệnh nhân có huyết động ổn định (HAtâm thu =<90mmHg, mạch =< 110 lần/phỳt Nếu huyết động không ổn địnhthì phải hồi sức, nếu hồi sức tích cực mà không cải thiện được tình trạnghuyết động thì phải mở bụng cấp cứu không nên cố chụp cắt lớp vi tính [13],[18], [20], [35], [40], [45], [48]

 Hình ảnh chấn thương tụy trên chụp CLVT được chia làm 3 loại:

- Thương tổn tụy điển hình: tụy to phì đại, rách tụy (đường giảm tỷ

trọng mảnh), vỡ tụy một hoặc nhiều mảnh, tăng sáng không đồng nhất

- Thương tổn không điển hình: có đường viền mỡ quanh tụy, ứ đọng

dịch quanh tụy, có thể thông với chỗ rách; dịch ở giữa tĩnh mạch lách và tụy; chảymáu; dày cân trước thận trái; thương tổn phối hợp với các tạng xung quanh

- Hình ảnh biến chứng: rò tụy; nang giả tụy; áp xe tụy; viêm tụy cấp Năm 1997, Wong JC và cộng sự [55] đề xuất cỏch phõn độ chấn

thương tụy trên chụp CLVT để đánh giá và tiên lượng có hoặc không cóthương tổn ống tụy Cỏch phõn độ này tương tự với hệ thống phân độ chấnthương tụy trong mổ của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990

Bảng 1.3: Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC và

cộng sự năm 1997

Độ Phân độ chụp CLVT

(Wong JC et all – 1997) Phân độ AAST trong mổ

A Viêm tụy cấp hoặc rách nông

<50% chiều dầy của tụy

Tụ máu, đụng dập nhỏ hoặc rách nông không tổn thương ống tụy chính

B1 Rách sâu >50% chiều dầy của tụy Tụ máu lớn hoặc rách sâu nhưng

không tổn thương ống tụy chínhhoặc mất tổ chức tụy

B2 Đứt ngang ở thân đuôi tụy Rách, đứt ngang thân đuôi hoặc

dập nát nhu mô có tổn thương ốngtụy chính

C1 Rách sâu ở đầu tụy Rách, đứt ngang hoặc dập nát nhu

mô ở đầu tụy có thương tổn ống tụy

chính vùng bóng VaterC2 Đứt ngang ở đầu tụy Rách, dập vỡ nặng ở đầu tụy

Tổn thương ống tụy chính chỉ gặp 15% các trường hợp Nhiều khikhông phát hiện được chấn thương ống tụy khi chụp CLVT lần đầu nhưngnếu vẫn nghi ngờ có tổn thương thỡ nờn chụp CLVT nhắc lại hoặc nếu huyếtđộng ổn định thì có thể chỉ định chụp ngược dòng ống tụy qua nội soi haychụp cộng hưởng từ để xác định

Tuy nhiên những hình ảnh chia độ qua chụp CLVT mà tác giả đó nờu ởtrên chỉ là đánh giá tương đối tổn thương ở tụy Nhiều khi hình ảnh trên chụpCLVT rất nặng nề nhưng lại không có thương tổn ở ống tụy, ngược lại nhữngthương tổn nhẹ ở tụy trên chụp CLVT lại có tổn thương nặng nề ở ống tụy [20]

A-chấn thương tụy độ A rách <50%

chiều dày của tụy

B- chấn thương tụy độ B1 rách

>50% chiều dày của tụy

C- chấn thương tụy độ B2 đứt ngang

đuôi tụy

D- chấn thương tụy độ C1 rách sâu

ở đầu tụy

Hình 1.3: A,B,B,D,E: Phân độ thương tổn tụy trên chụp cắt lớp ổ bụng

(theo Wong JC và cộng sự năm 1997

E- chấn thương tuỵ độ C2 đứt ngang qua đầu tuỵ

- Chụp ống tụy ngược dòng (ERP): do hiệu quả của chụp CLVT trong

giai đoạn cấp cứu chấn thương tụy còn hạn chế vỡ khú xác định và ít đặchiệu Chỉ có khoảng 15-40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương ống tụychính bằng chụp CLVT ở giai đoạn này, do đó các tác giả [34], [44] đề nghịthăm dò ERP để xác định

Chỉ định ERP được đặt ra trong những trường hợp nghi ngờ có đứt ốngtụy chính Không làm được thăm dò này khi có tổn thương dạ dày, tá tràngphối hợp; các trường hợp huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phốihợp khác Tất nhiên cần phải có sự hỗ trợ của gây mê - hồi sức và kinhnghiệm của người làm nội soi tiờu hoỏ

Hình 1.4: Chụp ống tụy ngược dòng qua nội soi tiờu hoỏ (ERP)

a- Hình ảnh đứt ống tụy chính, thuốc cản quang trào ra hậu cung mạc nối b- Đứt ống tụy chính hoàn toàn, thuốc cản quang dừng cạnh cột sống c- Thuốc cản quang trào ra nhu mô tụy từ cỏc nhỏnh ở vùng đầu, ống tụy chớnh khụng tổn thương (theo Avneesh Gupta và cs 2004 [26]).

Nếu đứt ống tụy hoàn toàn, ngay sau khi bơm sẽ thấy thuốc cản quangnhanh chóng lan ra hai hướng: trên và dưới ống tụy hoặc chảy vào trong ổphúc mạc [28] Ngược lại nếu chỉ đứt bán phần thì thuốc cản quang chỉ lantheo một hướng với số lượng nhỏ Trong trường hợp chỉ đứt nhánh nhỏ củaống tụy, thuốc cản quang sẽ ngấm vào nhu mô tụy trong khi ống tụy chínhhiện rõ nét

Biến chứng sau ERP thường thấy chủ yếu là viêm tụy cấp gặp khoảng3-8% các trường hợp Ngoài ra còn có thể gặp thủng tá tràng, tràn khí trong ổbụng và sau phúc mạc có thể dẫn đến áp xe khoang sau phúc mạc Để giảmbiến chứng này nên pha loãng dung dịch cản quang với tỉ lệ dung dịch cảnquang/nước muối = 7:3 đồng thời khi bơm thuốc nếu thấy ống tụy hiện rõ,không rò rỉ thuốc thỡ nờn dừng ngay Qua chụp ERP, người ta có thể đặt stent

để sửa chữa những thương tổn ở ống tụy chính.

- Chụp cộng hưởng từ: [27], [46] trong chấn thương tá tụy, chỉ định

chụp cộng hưởng từ chủ yếu là xác định xem tình trạng thương tổn của ốngtụy để quyết định hướng điều trị Trước khi có cộng hưởng từ, ERP là phươngpháp duy nhất có giá trị để đánh giá tình trạng ống tụy trong chấn thương Sự

ra đời của chụp cộng hưởng từ đã đưa tới một phương pháp thăm dò thươngtổn ống tụy rất hiệu quả Phương pháp này không xâm hại, nhanh, dễ thựchiện hơn ERP

Theo Avneesh Gupta và cộng sự (2004), với chụp cộng hưởng từ có thể

xác định tổn thương ống tụy chính ở đầu tụy chính xác tới 97%, ở đuôi tụy tới83% số trường hợp Hơn nữa, chụp cộng hưởng từ còn có thể cho thấy nhữngbất thường của tụy mà ERP không phát hiện được như sự rò rỉ dịch từ nhữngnhánh ống tụy, tổn thương nhu mô tụy, dị dạng ống tụy…

- Chụp cộng hưởng từ: trong chấn thương tụy, chỉ định chụp cộng

hưởng từ chủ yếu là xác định xem tình trạng thương tổn của ống tụy để quyếtđịnh hướng điều trị Sự ra đời của chụp cộng hưởng từ đã đưa tới một phươngpháp thăm dò thương tổn ống tụy rất hiệu quả Phương pháp này không xâmhại, nhanh, dễ thực hiện

1.3.6 Các thăm dò khác

Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán sớm chấn thương tá tụy là phương phápcho độ nhạy cao Ở Mỹ, chọc rửa ổ bụng và chụp CLVT là hai thăm dò đượclàm thường xuyên hơn siêu âm trong chấn thương bụng kín Tuy nhiên nếuphương pháp này âm tính cũng không thể loại trừ khả năng có chấn thương tátụy sau phúc mạc

Năm 1991, Pộrissat J và cộng sự [57] đã đề xuất sơ đồ chẩn đoán và xử trítổn thương tụy trong chấn thương bụng kín như sau:

1.4 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY:

Nguyên tắc chung của điều trị chấn thương tụy: điều quan trọng trong

xử lý là xác định xem ống tụy chớnh cú bị tổn thương hay không Việc đánhgiá thương tổn ở tụy là việc làm khó nhất trong tất cả tạng trong ổ bụng Đốivới những trường hợp không có tổn thương ống tụy, có thể điều trị bảo tồnkhông mổ Ngược lại khi có tổn thương ống tụy thì việc đánh giá thương tổnkhông đúng sẽ dẫn đến rò rỉ dịch tụy gây nên viêm tụy cấp, nang giả tụy, rò,

áp xe, nhiễm trùng và viêm tụy mãn sau mổ [17], [39]

Tổn thương tụy

Độ III,IV,V

Nghi ngờ chấn thương

XN Amylase máu Siêu âm, Chụp CLVT Chụp mạch máu Chụp lưu thông dạ dày-ruột

Không có chấn thương

Theo dõi

ERCP, MRI

Rách WIRSUNG Không rách

Wirsung mổ

1.4.1 Điều trị bảo tồn không mổ:

Đối với chấn thương tụy điều trị bảo tồn được đặt ra trong trường hợp

đụng dập không có thương tổn ống tụy (độ I và II AAST) [57] Đối với trường

hợp nghi ngờ có thương tổn ống tụy mà huyết động ổn định thì có thể chỉ địnhlàm ERCP để xác định chẩn đoán và qua đó đặt Stent sửa chữa Tuy nhiên kỹthuật này chỉ thực hiện được trong trường hợp người bệnh không có thương

tổn ở đường tiờu hoỏ trờn (dạ dày, tá tràng) và không có tổn thương phối hợp các tạng khác trong ổ bụng Biến chứng sau thủ thuật vào khoảng từ 3-14%

như viêm tụy cấp, thủng tá tràng, áp xe hậu cung mạc nối, viờm phỳc mạc…

Điều trị bảo tồn không mổ bao gồm [7]:

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Xét nghiệm kiểm tra amylase, lipase máu và nước tiểu hàng ngày

- Siêu âm ổ bụng trong quá trình theo dõi

Nếu các xét nghiệm máu, amylase, lipase, siêu âm trở lại bình thường,bệnh nhân hết đau, trung tiện được thì cho ăn đường miệng và có thể ra viện

Nếu kết quả xét nghiệm trên không giảm Lâm sàng bệnh nhân đauhơn, bụng chướng, bí trung đại tiện thì chỉ định chụp CLVT để chẩn đoán.Trường họp nghi ngờ đứt ống tụy thỡ nờn chụp MRI hoặc chụp ngược dòng

ống tụy để quyết định tiếp tục điều trị bảo tồn không mổ hoặc chỉ định phẫuthuật.

1.4.2 Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy

1.4.2.1 Phẫu thuật bảo tồn

 Nếu tụy chỉ bị dập nát (AAST độ I & II), tụ máu, ống tụy không bị

tổn thương thì chỉ cần lấy bỏ tổ chức dập nát của tụy, cầm máu và dẫn lưu hậucung mạc nối

Nếu tổn thương đứt ngang thân tụy cú kốm đứt ống tụy chính (AAST độ

II & III) mà phần đứt rời có thể bảo tồn được thì đưa một quai hỗng tràng lên

nối với diện cắt ở thân tụy kiểu Roux en Y, Beger sau khi đã cắt lọc lấy đi

tổ chức tụy dập nát Diện vỡ còn lại ở đầu tụy được khõu kớn để cầm máu saukhi tìm buộc diện cắt của ống tụy

1.4.2.2 Phẫu thuật cắt bỏ chấn thương tụy:

Cắt bỏ đuôi tụy hoặc thõn đuụi tụy

Cắt bỏ toàn bộ tá tràng và đầu tụy

Cắt bỏ hoàn toàn khối tá tụy

Kết quả điều trị chấn thương tụy phụ thuộc vào mức độ tổn thương ởtụy, các tổn thương phối hợp Nguyên nhân tử vong và các biến chứng sauđiều trị chấn thương tụy thường là do không kiểm soát được chảy máu từ tụy

không phẫu thuật chấn thương tụy, trong đó có 9/10 số trường hợp thành côngkhông phải phẫu thuật.

Năm 2008, de Blaauw I và cộng sự đã báo cáo 34 trường hợp đượcchẩn đoán chấn thương tụy đơn thuần và được chỉ định điều trị bảo tồn không

mổ Kết quả có tới 31/34(90%) trường hợp không cần phải phẫu thuật

Năm 1999, Tôn Thất Bách và cộng sự [2] đã báo cáo 40 trường hợpchấn thương tụy được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thờigian 6 năm (1993-1998), trong đó tổn thương độ I: 19 trường hợp (47,5%); độII: 17 trường hợp (42,5%); độ III: 4 trường hợp (10%) (phân loại theo Lucas1977) Về điều trị: dẫn lưu đơn thuần: 19 trường hợp (47,5%); cắt bỏ thânhoặc đuôi tụy: 17 trường hợp (42,5%); nối tụy hỗng tràng: 4 trường hợp(10%) Biến chứng sau mổ 9 trường hợp (22,5%), chủ yếu là áp xe dướihoành Tử vong sau mổ 5 trường hợp (12,5%) Tử vong chung 12 trường hợp(30%) (7 chết trên bàn mổ)

Năm 2006, Trịnh Văn Tuấn và cộng sự [9] đã báo cáo 23 trường hợp

cắt khối tá tụy do chấn thương với tổn thương ở tụy chủ yếu là độ IV (AAST)

(82.6%) kết hợp với nhiều mức độ tổn thương ở tá tràng Thời gian mổ trungbình là 6.07 ± 1.03 giờ (4-8.30 giờ) Biến chứng sau mổ 30.43% Tử vong sau

mổ 8.7% do sốc mất máu và viờm phỳc mạc sau mổ Thời gian nằm việntrung bình là 21.82 ± 9.42 ngày

Năm 2010 Trần ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm đã báo cáo khôngphẫu thuật tổn thương tạng đặc 98 trẻ nhỏ do chấn thương bụng kín tại BVNhi trung Ương, kết quả cho thấy có 86 trường hợp (91,5%) đã được điều trịthành công ra viện mà không cần phải phẫu thuật, trong đó có 5 trường hợpchấn thương tụy đơn thuần đã cho kết quả tốt [7]

Chương IIĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân chấn thương tụy được chỉ định điều trị bảo tồnkhông mổ dựa vào chẩn đoán và phân độ chấn thương tụy theo AAST trênchụp cắt lơp ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến 12/2010

- Những trường họp phải phẫu thuật vì chấn thương tụy do điều trị bảotồn thất bại sau khi đã được theo dõi trên lâm sàng và xét nghiệm

- Những trường hợp chấn thương tụy có kèm theo thương tổn tạng đặcnhư gan, lách, thận nhưng không phải phẫu thuật

- Những trường hợp chấn thương tụy có kèm theo thương tổn tạng rỗngnhưng khụng gõy viờm phỳc mạc

- Không giới hạn về tuổi và giới

- Các trường hợp đã được mổ chấn thương bụng ở tuyến trước nhưngkhông phát hiện được có chấn thương tụy (sót thương tổn tụy)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không đủ tiêu chẩn nêu trên

- Những trường hợp chấn thương tụy có kèm theo viờm phỳc mạc

- Những trường hợp chấn thương tụy nhưng mổ vì tổn thương tạng khác

- Những trường hợp vết thương tụy

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Sử dụng nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả

2.2.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Giới

- Tuổi

- Nguyên nhân tai nạn: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinhhoạt hoặc tai nạn khác

2.2.2 Các đặc điểm lâm sàng: bao gồm:

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng sốc, tri giác Các thông

số này được lấy ngay lúc bệnh nhân vào phòng khám bệnh Mạch và huyết áp được chia nhóm theo 3 độ mất máu trên lâm sàng.

- Thăm khám bụng để tỡm cỏc dấu hiệu bất thường như có khối, co cứng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

- Tỡm các tổn thương phối hợp như gãy chi, chấn thương sọ não, chấn thương ngực

2.2.3 Các đặc điểm cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm huyết học trước mổ bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit được phân nhóm cùng với mạch và huyết áp theo 3 mức độ mất máu trên lâm sàng.

người Việt nam); số lượng bạch cầu bình thường: nam 7  0,7

nghỡn/mm3; nữ 6,2  0,55 nghỡn/mm3

- Xét nghiệm sinh hoá: chủ yếu là định lượng amylase máu Bình thường amylase máu <220 đơn vị Quốc tế/lớt (U/L)

- Các xét nghiệm hình ảnh:

+ Siêu âm bụng

+ Chụp cắt lớp ổ bụng Phân độ.

2.2.4 Khai thỏc quỏ trỡnh điều trị bảo tồn hàng ngày:

- Các dấu hiệu toàn thân (mạch, HA, nhiệt độ, thở, tiểu ).

- Các dấu hiệu cơ năng (đau, chướng bụng, trung tiện ).

- Tình trạng bụng (mềm, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc ).

- Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học.

- Siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng.

- Truyền máu, plasma, dịch.

- Thuốc giảm tiết dịch tụy (sandostatin ).

2.2.5 Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy thành công:

- Bệnh nhân hết đau bụng.

- Huyết động ổn định.

- Hết sốt.

- Trung tiện được.

- Xét nghiệm máu, sinh hóa trở về bình thường.

- Siêu âm hình ảnh tụy bình thường, không còn dịch trong ổ bụng.

2.2.6 Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy thất bại:

- Khám bụng có dấu hiệu viờm phỳc mạc, chảy máu trong.

- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa xấu đi.

- Siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng có thay đổi (khối máu tụ

Các biến định luợng, các biến liên tục được tŕnh bày dưới dạng các số trung bình, độ lệch chuẩn và 95% IC Các biến định tính và thứ hạng được trình bày dưới dạng các tỷ lệ phần trăm (%)

Kiểm định sự khác biệt đối với các biến định lượng bằng Test t-Student; các biến định tính bằng Test Chi square (χ2) Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p<0.05

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Từ 01/2005 đến 06/2010 tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đó

cú chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy cho 35 trường hợp Trong đó có 17 ca là chấn thương độ I, chấn thương độ

II có 11 ca, chấn thương độ III có 5 ca, chấn thương độ IV có 2 ca Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây.

> 45

Số lượng

Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi gặp chấn thương tụy nhiều nhất là từ 15 tới 35 tuổi, chiếm 25/35 số trường hợp (71,42%) Tuổi trung bình 26,23 ± 11,22 tuổi; thấp nhất là 7 tuổi; cao nhất là 56 tuổi.

3.1.2 Giới

Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động

Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động

Tỷ lệ %

Nguyên nhân

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân tai nạn

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính: 26 trường hợp (74,3%)

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.4.1 Lâm sàng

 Mạch và huyết áp vào viện

Bảng 3.1: Mạch và huyết áp vào viện

 Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Dấu hiệu đau bụng gặp ở tất cả các trường hợp đau vùng thượng vị gặp

ở 25/35 số trường hợp (71,4%), dấu hiệu nôn gặp 10/35 trường hợp (28,57%);sốt, nhiễm trùng gặp ở 7/35 (20%); ỉa lỏng 3 trường hợp (8,57%)

 Triệu chứng thăm khám bụng

Bảng 3.3: Triệu chứng thăm khám bụng

ổ bụng 3/35 số trường hợp Trong 6 trường hợp có cảm ứng phúc mạc có 2 ca

vỡ gan, 1 ca vỡ thận, cả 6 trường hợp đều đã điều trị ở tuyến trước

 So sánh triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm

Bảng 3.4: So sánh triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm

Triệu chứng

lâm sàng

Số bệnh nhân

P Nhóm điều trị

bảo tồn

Nhóm chuyển mổ