ĐÁNH GIÁ kết QUả điều TRị bảo tồn gãy TRÊN lồi cầu XƯƠNG CÁNH TAY ở TRẻ EM tại BệNH VIệN VIệT đức

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là loại gãy ở vị trí đầu xa củaxương cánh tay, đường gãy nằm trên vị trí của đường đi qua hai lồi cầu lồicầu trong và lồi cầu ngoài.. Một biến ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương vùng khớp khuỷu là loại gãy xương thường gặp ở trẻ em.Các loại hình gãy xương thường gặp trên lâm sàng như: Gãy lồi cầu ngoài,gãy lồi cầu trong, gãy trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là loại gãy ở vị trí đầu xa củaxương cánh tay, đường gãy nằm trên vị trí của đường đi qua hai lồi cầu (lồicầu trong và lồi cầu ngoài)

Loại gãy này rất hiếm gặp ở người trưởng thành hoặc người cao tuổi, phổbiến nhất ở lứa tuổi trẻ em Đây là loại gãy ngoài khớp, có thể kèm theo biến

chứng mạch máu và thần kinh, đặc biệt có thể gặp hội chứng “Volkmann” là hội

chứng thảm họa nhất để lại di chứng nguy hiểm và nặng nề

Một biến chứng cũng thường gặp về sau này mặc dù chức năng của khớpkhuỷu ít bị ảnh hưởng đó là sự biến dạng và lệch trục của chi, đây là biếnchứng mà nhiều tác giả và nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng đó làbiến chứng do phần sụn phát triển bị tổn thương do chấn thương và do sự nắnchỉnh điều trị bảo tồn không hoàn hảo đó là di chứng vẹo khuỷu vào trong.95% gãy trên lồi cầu gặp bởi cơ chế duỗi khuỷu tối đa khi bị tai nạn, ngãchống tay, diện gãy đầu xa của xương cánh tay thường di lệch ra sau 5% gặpkhi chấn thương khuỷu ở tư thế gấp, diện gãy đầu xa xương cánh tay di lệch

ra trước

Các hình thái di lệch của ổ gãy có thể gặp:

Diện gãy di lệch ra sau

Diện gãy di lệch nghiêng và xoay

Diện gãy di lệch sang bên

Về mặt chẩn đoán bệnh lý này thường dựa vào hình ảnh Xquang quy ước

và các triệu chứng cơ bản trên lâm sàng cùng các nguyên nhân của chấn thương

Trong thực tế lâm sàng gãy trên lồi cầu hay gặp nhất trong các loại gãykhác của xương cánh tay Thường gặp ở trẻ em 10 tuổi trở lại, gặp nhiều ở trẻ

từ 5 - 10 tuổi, thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ

Trên thế giới, cũng như ở Việt nam, gãy trên lồi cầu xương cánh tay cónhiều phướng điều trị như: Điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật

Tại Bệnh viện Việt Đức hàng năm có trên 200 trường hợp gãy trên lồicầu xương cánh tay ở trẻ em vào điều trị, chủ yếu là điều trị bảo tồn kéo nắn

bó bột Tuy nhiên trong thời gian học tập và qua tìm hiểu thực tế, chúng tôithấy chưa có báo cáo nào cụ thể Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ

em tại Bệnh viện Việt Đức”.Với mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em.

2 Kết quả điều trị bảo tồn gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu:

* Khớp khuỷu được liên kết và tạo bởi ba xương:

- Xương cánh tay: Là xương dài, tương đối dẹt ở đầu xa, đầu trên cóchỏm và cổ xương cánh tay tiếp giáp với khớp vai

- Xương quay: Là xương quan trọng của cẳng tay, tạo điều kiện cho cẳngtay thực hiện động tác sấp và ngửa thuận lợi

- Xương trụ: Chạy tương đối thẳng và song song với xương quay, cùngvới xương quay để gắn kết tạo thành khớp khuỷu ở diện trên và khớp cổ tay ởdiện dưới

* Sự vững chắc của khớp khuỷu còn được bảo vệ và tăng cường bởi hệthống các dây chằng, tuy nhiên có sự liên kết của các khối cơ đối lực nhau ởhai phía trước và sau

- Phần trong hình ròng rọc (lồi cầu trong) tiếp khớp với đầu trên xương trụ

- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu

- Giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ đi qua

1.1.1.2 Hố trên khớp:

* Có 3 hố: 2 ở mặt trước, 1 ở mặt sau:

- Hố quay: Nằm ở TLC, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong hố này

- Hố vẹt: Nằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương trụkhi gấp khuỷu

- Hố khuỷu: Nằm ở trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm khuỷunằm trong hố đó

Hình 1.1: giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu [Error:

Reference source not found]

1.1.1.4 Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [Error: Reference source not found]

* Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay:

- Điểm lồi cầu ngoài (2 tuổi)

- Điểm mỏm trên ròng rọc (6 tuổi)

- Điểm ròng rọc (8 tuổi)

- Điểm mỏm TLC ngoài (10 tuổi)

Hình 1.2: Các tâm cốt hóa phụ đầu dưới xương cánh tay [Error: Reference

source not found]

1 - Điểm lồi cầu ngoài

2 - Điềm mỏm TLC ngoài

3 - Điểm mỏm trên ròng rọc

4 - Điềm ròng rọc

1.1.1.5 Sụn tiếp hợp:

* Được tách ra từ đầu xương nhờ bản xương, chia thành 4 khu vực[Error: Reference source not found]

- Khu vực thứ nhất: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương Đây

là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương

- Khu vực thứ hai: Nằm sát các tế bào mầm của khu vực một Khu vựcnày gồm các tế báo sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch đầuxương Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển chiều dài

- Khu vực ba: Bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quátrình chín trước khi bị canxi hóa Khu vực này được nuôi bằng động mạch từhành xương, ở đây không có hoạt động phát triển Haas và Harris nhận thấyrằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp.Các thương tổn của sụn thườngnằm ở khu vực này

- Khu vực bốn: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng được cấpmáu từ động mạch nuôi của hành xương

Hình 1.3: Bốn khu vực của sụn tiếp hợp [Error: Reference source not

1.1.2.2 Dây chằng: Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng khớp quay- trụ trên:

- Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay

- Dây chằng bên trụ: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh taytỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ

- Dây chằng bên quay: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuốngbám vào cổ, bờ sau khuyết xương quay và mỏm khuỷu

- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xươngtrụ và xương quay

- Dây chằng khớp quay trụ trên

- Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước

và bờ sau khuyết quay

- Dây chằng vuông: bám vào bờ dưới khuyết quay và cổ xương quay

* Đặc điểm: Dây chằng vững hơn sụn tiếp hợp.

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu [Error: Reference source not

found]

1.1.2.3 Các cơ vận động chính của khuỷu:

- Cơ tam đầu

- Cơ cánh tay trước

- Cơ nhị đầu cánh tay

1.1.2.4 Mạch máu và thần kinh:

- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đâu trong

- Thần kinh quay: Từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoàitheo cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài Tới ngang mức chỏm quay thìchia thành hai ngành cùng

- Thần kinh trụ: Ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phíasau bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủbởi mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chuiqua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước

1.1.3 Giải phẫu chức năng khớp khuỷu:

Với chức năng chính là gấp duỗi KK được coi là một khớp bản lề baogồm ba khớp Khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu quay và khớp quay trụ trên

1.1.3.1 Khớp ròng rọc trụ:

Trong KK xương trụ xoay với xương cánh tay quanh một trục ngang.Phần hình trụ của KK bao gồm: Hõm hình bán nguyệt của đầu trên xương trụkhớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay và là trục trung tâm của khớpnày.Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh tay một góc vẹo rangoài [Error: Reference source not found] Tư thế vẹo ngoài sinh lý củakhuỷu được xem là góc mang của khuỷu Góc mang được xác định ơ tư thếkhuỷu duỗi hoàn toàn, xương cánh tay xoay trong 45o, cẳng tay sấp 45o, ganbàn tay đối diện với đùi Beals R.K năm 1976 [Error: Reference source notfound] đã tìm ra góc mang bình thương là 150 - 17,50

Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay [Error:

Reference source not found]

Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay, Baumann vàSandegarde đã tìm ra góc để đánh giá trục của khuỷu trên fim X.quang trướcsau Đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh tay và đường thẳng tiếptuyến với bờ xương thẳng của phần ngoài hành xương đầu dưới xương cánh tay(góc này được gọi là góc Baumann) Bình thường góc này là 70o [Error:Reference source not found]

Hình 1.6: Sơ đồ biểu thị góc Baumann của đầu dưới xương cánh tay

[Error: Reference source not found]

Oppenheim W.L và cộng sự [Error: Reference source not found] đã sửdụng góc cánh tay– trụ để đánh giá góc mang Góc này được tạo bởi trụcxương cánh tay và trục xương cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn.Góc này mở ra ngoài khoảng từ 10o- 15o ở người bình thường

Hình 1.7: Sơ đồ biểu thị góc cánh tay-trụ [Error: Reference source not

found]

1.1.3.2 Khớp lồi cầu quay:

Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của của chỏm xương quay và lồicầu xương cánh tay, cho phép vận động gấp- duỗi, sấp- ngửa nhờ xươngquay

1.1.3.3 Khớp quay trụ trên:

Là khớp giữa chỏm xương quay và khuyết quay xương trụ Khớp này

có cùng chức năng với khớp lồi cầu quay

- Ngửa: cẳng tay ngửa 80o – 90o

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU:

* Đây là loại xương ngoài khớp:

- Với gãy duỗi: Đường gãy đi chếch xuống dưới, ra trước Đầu trên

nhọn, di lệch ra trước có thể chọc thủng phần mềm ở khuỷu dễ gây ra biếnchứng mạch máu và thần kinh

- Với gãy gấp: Đường gãy chếch lên trên, ra trước Đầu trên nhọn, di

lệch ra sau có thể chọc thủng cơ tam đầu cánh tay, ít gây tổn thương mạchmáu và thần kinh

1.3 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

* Do ngã chống tay, chia làm 2 loại (theo cổ điển):

- Gãy duỗi: Gặp 90 – 95% do cơ chế chấn thương gián tiếp, bệnh nhân ngã

chống tay ra trước, khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc, là gãy ở điểm yếu

- Gãy gấp: Do cơ chế chấn thương trực tiếp, dễ gây ra gãy hở.

Hình 1.8 Cơ chế ngã chống tay gây nên gãy TLC cánh tay.

1.4 PHÂN LOẠI GÃY TRÊN LỒI CẦU CÁNH TAY:

Có rất nhiều bảng và nhiều tác giả phân loại khác nhau, nhưng hay được

sử dụng trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là bảng phân loại củaGartLand và Marion – Lagrange:

Bảng phân loại gãy của GartLand:

- TypeI: Không di lệch hoặc di lệch rất tế nhị.

+ 1a: Hoàn toàn không di lệch

+ 1b: Di lệch tối thiểu, vỏ xương phía trước vấn còn nguyên vẹn, nhưng

bị hẳn thành nếp, phần lồi cầu ngoài còn liên quan bởi đường thẳng trước củaxương cánh tay

- TypeII: Đường gãy có biểu hiện di lệch của các diện xương, nhưng vỏ

xương cứng còn biểu hiện bởi sự liên kết

+ 2a: Góc sau còn nguyên vẹn bởi đường thẳng của vỏ xương ở phía sau

trên Xquang quy ước ở tư thế chụp nghiên Đường thẳng của vỏ xương phíatrước không còn thẳng và có sự gấp khúc

+ 2b: Trên phim Xquang thì mảnh gãy ở đầu xa có biểu hiện di lệch

xoay hoặc di lệch bên thông thường

- TypeIII: Diện gãy di lệch hoàn toàn:

+ 3a: Diện gãy di lệch hoàn toàn ra sau, phần vỏ xương không còn liên kết + 3b: Di lệch hoàn toàn và điển hình.

Trên lâm sàng: phần mềm bầm dập và tụ máu nhiều

Phân độ gãy trên lồi cầu cánh tay của Marion và Lagrange:

- Tùy thuộc vào sự di lệch của đầu xương gãy mà chia 4 độ:

+ Độ I: Gãy một thành xương, không di lệch.

+ Độ II: Gãy qua 2 lớp thành xương, ít di lệch.

+ Độ III: Di lệch nhiều, đầu xương gãy còn dính nhau.

+ Độ IV: Hai đầu xương gãy di lệch xa nhau không còn tiếp xúc.

Hình 1.9 Phân độ gãy trên lồi cầu cánh tay.

1.5 CHẨN ĐOÁN GÃY TRÊN LỒI CẦU

Chẩn đoán gãy trên lồi cầu xương cánh tay chủ yếu dựa vào lâm sàng vàhình ảnh xquang quy ước Chụp 2 tư thể (Thẳng và nghiêng)

- Chẩn đoán xác định dựa trên Xquang là chính

* Loại gãy di lệch: Triệu chứng điển hình:

- Sau tai nạn bệnh nhân rất đau, giảm cơ năng khuỷu, tay lành đỡ tay đau

- Bầm tím rõ, lan rộng mặt trước khuỷu

- Sờ mặt trước khuỷu thấy đầu dưới xương cánh tay di lệch ngay dưới da

- Sờ mặt sau khuỷu cơ tam đầu không căng

- Tam giác cân khuỷu bình thường

* Chú ý: Luôn luôn kiểm tra mạch quay, trụ & kiểm tra dấu hiệu liệt

thần kinh quay

Hình 1.10 Lâm sàng gãy TLC ở trẻ em

Hình 1.11 Tam giác cân ở khuỷu bình thường

Hình 1.12 Xquang gãy TLC

1.5.2 Xquang:

Chụp Xquang thẳng và nghiêng: Để chẩn đoán xác định, chẩn đoán độ gãy

- Có thể Siêu âm Doppler trong trường hợp tổn thương mạch máu hoặcnghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang

Cần thăm khám bệnh nhân tỷ mỉ toàn diện, tránh nhầm lẫn và bỏ sót tổnthương Khám và chẩn đoán các tổn thương phối hợp như: Chấn thương sọnão, chấn thương ngực kín, chấn thương bụng kín… bệnh cảnh đa chấnthương phối hợp

- Trong những trường hợp gãy trên lồi cầu phức tạp nếu cần thiết có thểcho bệnh nhân chụp CT

Hình 1.13 Các biến chứng của gãy TLC

(Gãy hở A, tổn thương mạch B, TK giữa C, TK trụ D)

1.6.2 Biến chứng về sau:

- Rối loạn dinh dưỡng: Tay sưng nề to, bề mặt da nổi nhiều nốt phồng

nước =>loét, nhiễm trùng da

- Hội chứng Wolkmann: Xơ cứng các cơ, gân gấp và sấp cẳng tay =>

làm co rút các gân bàn tay

- Vẹo khuỷu: Vẹo vào trong gây nên lệch trục chi trên.

- Vôi hoá quanh khớp: Hạn chế cơ năng của khớp khuỷu.

- Can xấu, can chồi xương gây nên hạn chế gấp khuỷu

Hình 1.14 Vẹo khuỷu Phải

1.7 ĐIỀU TRỊ :

Điều trị: Gãy TLC trẻ em chủ yếu là điều trị bảo tồn

1.7.1 Điều trị chỉnh hình:

- Gãy độ 1: Làm nẹp bột cánh - cẳng- bàn tay, khuỷu gấp 90 độ, để 3 tuần.

- Gãy độ 2: Nắn nhẹ nhàng, làm bột cánh - cẳng- bàn tay, khuỷu gấp

900, để 4 tuần

- Gãy độ 3 và 4: Gây mê toàn thân để nắn Nắn 4 thì:

+ Thì 1: Bệnh nhân nằm, để cẳng tay ngửa, khuỷu duỗi, kéo theo chiều

dọc chi Đai vải luồn vào nách kéo ngược lên

+ Thì 2: Nắn hết di lệch bên và đưa cẳng tay ra ngoài 15 - 200

+ Thì 3: Người phụ tiếp tục kéo và cho gấp khuỷu dần lại Người nắn

chính, dùng 2 bàn tay ôm vào đầu dưới cánh tay B.N kéo đầu trên ra sau,

đồng thời dùng 2 ngón tay cái đẩy mỏm khuỷu và đầu dưới ra trước, khuỷucho gấp dần 120 độ.

+ Thì 4: Kiểm tra lại:mỏm khuỷu nằm trên trục xương cánh tay, khuỷu

có thể gấp nhẹ nhàng mà không vướng

+ Bó bột cánh- cẳng- bàn tay rạch dọc, khuyủ gấp 900, cẳng tay hơi sấp.+ Chụp kiểm tra sau bó bột

Hình 1.15 Nắn gãy TLC

- Nếu có màn huỳnh quang tăng sáng, sau khi nắn, xuyên 2 kim

Kirtchner chéo qua da=> qua ổ gãy, treo tay vào cổ

Hình 1.16 Găm kim Kirtchner và treo tay.

1.7.2 Điều trị phẫu thuật: Rất hạn chế

* Chỉ định: - Gãy có biến chứng ngay(gãy hở, tổn thương mạch)

- Đến muộn trên 3 tuần di lệch nhiều

- Di chứng: Vẹo khuỷu, can chồi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân tuổi từ 01-10 được chẩnđoán gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay và điều trị bảo tồn tại Bệnh việnViệt Đức từ tháng 5/2015 đến 10/2016

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang trước và sau bó bột

- Có địa chỉ, số điện thoại liên hệ rõ ràng để tiện cho việc theo dõi khámkiểm tra

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ tất cả các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn ở trên

- Gãy trên lồi cầu cánh tay điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

- Gãy trên lồi cầu cánh tay bệnh lý, gãy hở, gãy có biến chứng mạch máu

và thần kinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

- Từ tháng 04 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015 là hồi cứu

- Từ tháng 05 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016 là tiến cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu.

Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh ánnghiên cứu thống nhất

* Với bệnh nhân hồi cứu :

- Hồ sơ bệnh án được lấy tại phòng lưu trữ của bệnh viện