TIÊU CHẢY cấp ở TRẺ EM DR DANH

GIỚI THIỆU• Tiêu chảy có máu kiết lỵ và tiêu chảy kéo dài TCKD với SDD cũng là những nguyên nhân quan trọng gây tử vong • Các đợt TC lặp lại góp phần gây SDD và bệnh TC có nhiều khả năng

TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH Nguồn: Điều trị tiêu chảy – Hướng dẫn thực hành cho bác sĩ và nhân viên y tế - WHO

World Health Organization

1 Giới thiệu và định nghĩa

GIỚI THIỆU

• Bệnh tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em ở các nước đang phát triển và

là một nguyên nhân quan trọng gây SDD

• Năm 2003, ước tính 1,87 triệu TE chết vì tiêu chảy

• Trung bình, TE< 3 tuổi ở các nước đang phát triển bị 3 đợt tiêu chảy mỗi năm

• Nhiều nguyên nhân của tiêu chảy đã được phát hiện trong 3 thập kỷ qua

• Phần lớn các TH tử vong do tiêu chảy là do mất nước

• Một phát minh quan trọng nhất là bù nước bằng ORS (Oral Rehydration Salt) cho thấy an toàn và hiệu quả trong >90% trường hợp

• ORS được hấp thu ở ruột non ngay cả khi bị tiêu chảy nhiều

• Các dung dịch khác thay thế ORS cũng có thể sử dụng tại nhà để ngăn ngừa mất nước do tiêu chảy

• Sau 20 năm nghiên cứu, ORS cải tiến đã được phát triển- gọi là ORS có áp suất thẩm thấu thấp

• Giải pháp ORS mới này làm giảm 33% nhu cầu bù nước bằng đường tĩnh mạch khi so sánh với ORS tiêu chuẩn

• ORS mới cũng làm giảm nôn 30% và giảm khối lượng phân 20%

• ORS mới chứa 75mEq/l Na và 75mmol/L Glucose hiện nay là khuyến cáo bù nước trong tiêu chảy bởi WHO và UNICEF

• Trong tài liệu này, khi đề cập đến ORS, tất cả đều là ORS áp suất thẩm thấu thấp

GIỚI THIỆU

• Tiêu chảy có máu (kiết lỵ) và tiêu chảy kéo dài (TCKD) với SDD cũng là những nguyên nhân quan trọng gây tử vong

• Các đợt TC lặp lại góp phần gây SDD và bệnh TC có nhiều khả năng gây tử vong ở trẻ SDD

• Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các tác dụng bất lợi của bệnh TC đối với tình trạng dinh dưỡng có thể giảm bớt hoặc ngăn ngừa bằng cách tiếp tục cho ăn trong thời gian bị bệnh

• Các yếu tố chính trong điều trị trẻ bị TC là liệu pháp bù nước bằng đường uống, tiếp tục cho ăn, và chỉ sử dụng kháng sinh khi ỉa máu, bệnh tả nặng, hoặc các nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa khác

• Người chăm sóc trẻ cũng nên được giáo dục về cách cho ăn hợp vệ sinh để làm giảm tỉ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ em

• Tiêu chảy là sự đi ngoài phân lỏng hoặc nước bất thường, thường ít nhất 3 lần trong 24 giờ.

• Tuy nhiên, tính chất của phân là quan trọng hơn số lần đi ngoài

• Đại tiện phân thành khuôn không phải là tiêu chảy

• Trẻ chỉ bú sữa mẹ thường đi phân lỏng, nhão Cũng không gọi là tiêu chảy

• Các bà mẹ thường biết khi nào con của họ bị TC và thường dùng các thuật ngữ ở địa phương mà BS cũng nên biết

CÁC TYPE LÂM SÀNG CỦA TIÊU CHẢY

• Tiêu chảy tóe nước cấp (bao gồm tả) kéo dài vài giờ hoặc vài ngày: Nguy hiểm nhất là mất nước, sụt

cân cũng xảy ra nếu không tiếp tục cho ăn

• Tiêu chảy có máu cấp, còn gọi là kiết lỵ: nguy hiểm nhất là tổn thương niêm mạc ruột, nhiễm trùng

huyết và SDD; mất nước cũng có thể xảy ra

• Tiêu chảy kéo dài, kéo dài 14 ngày hoặc lâu hơn: nguy hiểm nhất là SDD và nhiễm trùng ngoài ruột

nghiêm trọng, mất nước cũng có thể xảy ra

 Có 4 type lâm sàng của tiêu chảy, mỗi type phản ánh sinh lý và bệnh lý khác nhau:

• Tiêu chảy với SDD nặng (Marasmus hoặc Kwashiorkor): Nguy hiểm nhất là nhiễm trùng hệ thống nặng,

mất nước, suy tim và thiếu vitamin và khoáng chất

 Việc điều trị mỗi loại tiêu chảy nên tập trung vào điều trị hoặc ngăn ngừa các mối nguy hiểm chính mà mỗi

loại gây ra.

MẤT NƯỚC

• Trong TC, có sự tăng mất nước và các chất điện giải (Na, K, Cl, HCO3) trong phân

• Nước và điện giải cũng có thể mất qua nôn ói, mồ hôi, nước tiểu và hơi thở

• Mất nước xảy ra khi không được bù nước đầy đủ

• Thể tích dịch mất qua phân có thể từ 5ml/kg đến 200ml/kg hoặc hơn

• Nồng độ và số lượng điện giải bị mất cũng rất khác nhau Tổng thiếu hụt Na khi bị mất nước nghiêm

trọng do TC thường là 70-110 mmol trên mỗi lít nước Sự mất K và Cl cũng tương tự

 Mức độ mất nước phân loại theo các dấu hiệu và triệu chứng phản ánh lượng chất lỏng bị mất:

• Trong giai đoạn sớm, có thể không có các dấu hiệu cơ năng và thực thể nào

• Khi mất nước tăng, triệu chứng bắt đầu xuất hiện Ban đầu gồm khát nước, bồn chồn hoặc kích thích,

giảm căng da, mắt trũng và thóp trũng ở trẻ nhũ nhi

• Khi mất nước nặng, những ảnh hưởng này trở nên rõ rệt hơn và BN có thể có triệu chứng sốc giảm V,

bao gồm: giảm ý thức, tiểu ít, chân tay lạnh ẩm, mạch nhanh và yếu (mạch quay có thể không bắt được), huyết áp giảm hoặc không đo được, tím ngoại biên

• Tử vong nhanh chóng nếu không bù nước nhanh chóng

SUY DINH DƯỠNG

 Trên thực tế, tiêu chảy là một bệnh về dinh dưỡng cũng như mất nước và điện giải

 Trẻ chết vì tiêu chảy, mặc dù kiểm soát tốt tình trạng mất nước thường bị SDD và thường nặng Vì vậy

 Trong khi TC, giảm lượng thức ăn, giảm hấp thu, và tăng nhu cầu dinh dưỡng thường kết hợp gây sụt

cân và chậm lớn: Tình trạng DD của trẻ suy giảm và bất kỳ SDD trước đó trở nên tồi tệ hơn Đổi lại, SDD góp phần gây TC nặng hơn, kéo dài và có thể thường xuyên hơn ở trẻ SDD

 Vòng xoắn bệnh lý này có thể phá vỡ bởi:

• Tiếp tục cung cấp thực phẩm giàu DD trong và sau khi TC

• Cung cấp chế độ ăn giàu DD và phù hợp lứa tuổi khi trẻ khỏe

• Khi thực hiện được các bước này, có thể ngăn ngừa SDD và giảm nguy cơ tử vong các đợt TC trong

tương lai

• Thiếu kẽm là phổ biến ở TE các nước đang PT, và xảy ra ở hầu hết các khu vực Nam Á, Mỹ Latinh,

Châu Phi, Trung Đông

• Kẽm đóng vai trò chính trong các enzym, polyribosome, màng tế bào, và chức năng TB, dẫn đến niềm

tin rằng, nó cũng đóng vai trò trung tâm trong sự tăng trưởng TB và chức năng của hệ thống miễn dịch

• Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng tỏ vai trò của kẽm đối với sức khỏe của trẻ

• Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bổ sung kẽm (10-20mg/ngày đến khi hết tiêu chảy) đã làm giảm đáng

kể mức độ và thời gian TC ở trẻ < 5 tuổi

• Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng các đợt ngắn bổ sung kẽm (10-20mg/ngày trong 10-14 ngày) làm

giảm tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy trong 2- 3 tháng

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VI TRÙNG

• Thuốc chống vi trùng không nên sử dụng thường quy

• Bởi vì ngoại trừ điểm chú ý dưới đây, không thể phân biệt được tiêu chảy đáp ứng với thuốc chống vi

trùng (như TC do E.coli gây độc) và tiêu chảy không đáp ứng với thuốc chống vi trùng (Rotavirus hoặc Criptosporidium)

• Hơn nữa, ngay cả có khả năng nhiễm trùng đáp ứng thuốc chống vi trùng, lựa chọn thuốc đòi hỏi sự

hiểu biết về sự nhạy cảm của tác nhân gây bệnh, mà điều này thường không có sẵn

• Ngoài ra, sử dụng thuốc chống vi trùng làm tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ phản ứng phụ và tăng

phát triển vi khuẩn kháng KS

• Thuốc chống vi trùng chỉ hữu ích cho trẻ có đi ngoài ra máu (có thể do Shigellosis), nghi ngờ tả với mất

nước nặng, và các nhiễm trùng ngoài ruột nghiêm trọng như viêm phổi

• Thuốc chống đơn bào hiếm khi được chỉ định

THUỐC CHỐNG NÔN VÀ CẦM ỈA

• Thuốc chống nôn và cầm ỉa không có lợi ích thiết thực cho trẻ bị TC cấp hoặc TCKD

• Chúng không ngăn ngừa mất nước hoặc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, mà đó là mục tiêu chính của

điều trị

• Một số có tác dụng phụ nguy hiểm, chết người Những thuốc này không bao giờ được sử dụng cho trẻ

dưới 5 tuổi

1. Bệnh sử

2. Khám thể chất

3. Đánh giá mức độ mất nước và lựa chọn kế hoạch điều trị

4. Chẩn đoán các vấn đề quan trọng khác

ĐÁNH GIÁ TRẺ BỊ TIÊU CHẢY

1. Có máu trong phân?

2. Thời gian bị tiêu chảy

3. Số lần tiểu chảy mỗi ngày

4. Số lần nôn

5. Có sốt, ho hoặc các vấn đề khác không (vd co giật, sởi gần đây)

6. Chế độ nuôi dưỡng trước khi bị bệnh

7. Loại và lượng chất lỏng (bao gồm cả sữa mẹ) và và thức phẩm trong thời gian bị bệnh

8. Thuốc hoặc các biện pháp điều trị khác

9. Tình trạng tiêm chủng

 Khám bệnh

 Đầu tiên, đánh giá triệu chứng mất nước:

• Toàn trạng: tỉnh/ kích thích/ li bì hôn mê?

• Mắt bình thường/ trũng?

• Khi cho trẻ uống nước hoặc ORS: trẻ uống bình thường hoặc từ chối/ háo hức/ không thể uống được

do li bì hoặc hôn mê

• Nếp véo da: mất nhanh/ mất chậm/ mất rất chậm (>2s)

ĐÁNH GIÁ TRẺ BỊ TIÊU CHẢY

 Sau đó kiểm tra các vấn đề quan trọng khác:

• Phân của trẻ có máu tươi không?

• Trẻ có bị SDD ko? Cởi áo của trẻ để quan sát vai, cánh tay, mông, đùi, tìm bằng chứng teo cơ rõ rệt

(marasmus) Cũng tìm dấu hiệu phù ở chân, nếu có xuất hiện với teo cơ là SDD rất nặng Nếu có thể, đánh giá cân nặng theo tuổi của trẻ, sử dụng biểu đồ tăng trưởng, hoặc cân nặng theo chiều cao Cách khác, đo chu vi vòng cánh tay

• Trẻ có ho không? Nếu có, đếm nhịp thở, tìm dấu hiệu RLLN

• Đo nhiệt độ? Sốt có thể do mất nước nặng hoặc nhiễm trùng ngoài ruột như viêm phổi, sốt rét…

Mắtb

Khát

Tốt, tỉnh Bình thường Uống bình thường, không khát

  Vật vã, kích thích Trũng

Khát, uống háo hức

Li bì, hôn mê Trũng Uống kém/ không uống được

  Nếp véo dac

  Mất nhanh Mất chậm Mất rất chậm

  Quyết định

  Bệnh nhân KHÔNG CÓ DẤU HIỆU MẤT NƯỚC

CÓ MẤT NƯỚC nếu BN có >= 2 dấu hiệu B

  MẤT NƯỚC NẶNG nếu BN có >= 2 dấu hiệu C

  ĐIỀU TRỊ

SD phác đồ A

  Cân BN và sử dụng phác đồ B

  Cân BN và sử dụng phác đồ C

a Trở nên thờ ơ và buồn ngủ không giống nhau Một đứa trẻ thờ ơ không chỉ đơn giản là ngủ: trạng thái tinh thần của đứa trẻ thật buồn tẻ

và đứa trẻ không thể được đánh thức được; đứa trẻ có thể bị bất tỉnh.

b Ở một số trẻ sơ sinh và trẻ em, đôi mắt thường có vẻ trũng xuống Thật hữu ích khi hỏi người mẹ nếu mắt của trẻ bình thường hoặc trũng hơn bình thường.

c Véo da ít hữu ích ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ em bị marasmus hoặc kwashiorkor, hoặc trẻ béo phì Các dấu hiệu khác

có thể bị thay đổi ở trẻ suy dinh dưỡng nặng được mô tả trong phần 8.1.

XỬ TRÍ TIÊU CHẢY CẤP (KHÔNG CÓ MÁU)

 Ngăn ngừa mất nước, nếu không có dấu hiệu của mất nước

 Điều trị mất nước nếu có

 Ngăn ngừa SDD bằng cách cho ăn trong và sau khi TC

 Giảm thời gian và mức độ của tiêu chảy và xuất hiện các đợt trong tương lai bằng cách bổ sung thêm

kẽm

Những mục tiêu này có thể đạt được bằng cách làm theo các Phác đồ được lựa chọn sau đây

Phác đồ A: Điều trị tại nhà để ngăn ngừa mất nước và SDD

 Trẻ không có dấu hiệu mất nước cần được bổ sung thêm chất lỏng và muối để bù lại lượng nước điện

giải mất do TC

 Các bà mẹ nên được hướng dẫn cách ngăn ngừa mất nước tại nhà bằng cách cho trẻ uống nhiều

nước hơn bình thường, phòng SDD bằng cách tiếp tục cho trẻ ăn và hiểu được tầm quan trọng của những việc làm này

 Họ cũng nên biết những dấu hiệu cho thấy trẻ cần được đưa đến nhân viên y tế

 Những bước này được tóm tắt trong 4 nguyên tắc sau đây:

•. Đồ uống có muối (như nước muối gạo hoặc đồ uống khác có muối)

•. Súp rau củ hoặc thịt gà có muối

A Nguyên tắc 1 Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để ngăn ngừa mất nước

 Dịch gì? Dịch không thích hợp:

• Một vài chất lỏng có khả năng gây nguy hiểm nên tránh trong khi tiêu chảy Đặc biệt quan trọng là đồ

uống có đường, có thể gây tiêu chảy thẩm thấu và tăng Na máu

A Nguyên tắc 1 Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để ngăn ngừa mất nước

• Nguyên tắc chung là cung cấp nhiều chất lỏng khi trẻ muốn đến khi hết tiêu chảy Sau mỗi lần tiêu

 Kẽm có thể cung cấp dưới dạng siro hoặc viên nén

 Cung cấp kẽm ngay sau khi tiêu chảy làm giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của TC

 Tiếp tục bổ sung kẽm trong 10-14 ngày, lượng kẽm bị mất trong quá trình tiêu chảy được thay thế hoàn

toàn và giảm nguy cơ mắc các đợt tiêu chảy mới trong 2-3 tháng tiếp theo

A Nguyên tắc 3 Tiếp tục cho trẻ ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng

 Chế độ ăn thông thường của trẻ nhũ nhi nên được tiếp tục và tăng sau đó

 Không bao giờ được kiêng ăn và thực phẩm hàng ngày của trẻ không được pha loãng

 Luôn luôn tiếp tục cho con bú

 Mục đích là cung cấp thực phẩm giàu dinh dưỡng nhất có thể nếu đứa trẻ dung nạp

 Trẻ bị TC tóe nước thường lấy lại sự ngon miệng sau khi giải quyết tình trạng mất nước

 Trong khi trẻ tiêu chảy phân máu thường ăn kém cho đến khi khỏi bệnh Những đứa trẻ này nên khuyến khích

tiếp tục cho ăn bình thường càng sớm càng tốt

 Thực phẩm dinh dưỡng sẽ hỗ trợ tăng trưởng và tăng cân

 Tiếp tục cho ăn cũng tăng tốc độ phục hồi chức năng đường ruột bình thường bao gồm khả năng tiêu

hóa và hấp thu các loại thức ăn khác nhau

 Ngược lại, ở trẻ bị hạn chế ăn hoặc pha loãng thức ăn sẽ bị giảm cân, kéo dài thời gian tiêu chảy và

chậm phục hồi chức năng đường ruột

A Nguyên tắc 3 Tiếp tục cho trẻ ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng

• Trẻ nhũ nhi ở bất cứ độ tuổi bú mẹ nhiều hơn bình thường

• Trẻ không được bú mẹ nên được tiếp tục ăn sữa công thức thường ngày ít nhất mỗi 3 giờ, tốt nhất

bằng cốc

• Các sữa công thức thương mại được quảng cáo sử dụng cho trẻ TC là đắt tiền và không cần

thiết và không nên được sử dụng thường quy

• Xét nghiệm phân thường quy là không có giá trị Thường cho thấy kém hấp thu lactose Mà điều này

không quan trọng về mặt lâm sàng

• Điều quan trọng hơn là theo dõi đáp ứng lâm sàng của trẻ (vd tăng cân, và cải thiện tình trạng chung)

• Không dung nạp sữa chỉ quan trọng về mặt lâm sàng khi ăn sữa làm tăng V phân nhanh chóng hoặc

làm xấu đi tình trạng mất nước, thường kèm giảm cân

A Nguyên tắc 3 Tiếp tục cho trẻ ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng

 Thực phẩm khác:

• Sữa nên trộn với ngũ cốc

• Nếu có thể, 5-10ml dầu thực vật nên được thêm vào mỗi khẩu phần ngũ cốc

• Thịt, cá, trứng nên được cung cấp nếu có sẵn

• Thực phẩm giàu Kali như chuối, nước dừa và nước trái cây tươi đều có lợi

A Nguyên tắc 4 Đưa trẻ đến gặp BS nếu có dấu hiệu mất nước hoặc các vấn đề khác

 Bà mẹ nên đưa trẻ đến gặp nhân viên y tế nếu trẻ:

• Bắt đầu đi nhiều phân lỏng tóe nước

• Nôn nhiều hơn

• Rất khát nước

• Có máu trong phân hoặc

• Trẻ không khá hơn trong 3 ngày

 Trẻ có mất nước nên được bù nước bằng đường miệng với ORS tại cơ sở y tế theo phác đồ sau

 Trẻ có mất nước nên được bổ sung kẽm như phác đồ A

Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước

• Sử dụng Bảng 2 để ước tính lượng ORS cần thiết

• Nếu biết cân nặng trẻ, cần dựa vào cân nặng để xác định lượng ORS cần thiết

• Nếu không biết cân nặng, ước lượng ORS theo tuổi

• Lượng dịch chính xác tùy thuộc tình trạng mất nước của trẻ

• Trẻ có dấu hiệu mất nước rõ hoặc tiếp tục đi ngoài phân lỏng thường xuyên sẽ đòi hỏi nhiều dịch hơn

• Nếu trẻ muốn nhiều hơn lượng ước tính và không có quá tải dịch, cho trẻ uống nhiều hơn

 Cần ORS lượng bao nhiêu:

• Sưng phù mi mắt là dấu hiệu của quá tải dịch

• Nếu điều này xảy ra, dừng ORS nhưng tiếp tục cho bú mẹ/ nước trắng/ thức ăn

• Khi hết phù, cho trẻ uống lại ORS hoặc các dung dịch phù hợp khác (xem phác đồ A)

Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước

Bảng 2: Hướng dẫn điều trị có mất nước

ƯỚC LƯỢNG ORS TRONG 4 GiỜ

Tuổi < 4 tháng 4 – 11

tháng

12 – 23 tháng

2 – 4 tuổi 5 – 14 tuổi >=15 tuổi

Cân nặng < 5 kg 5–7.9 kg 8-10.9 kg 11-15.9kg 16-29.9 kg >= 30 kg

ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

 Uống ORS như thế nào:

• Người chăm sóc trẻ nên được hướng dẫn để chuẩn bị và cách cho trẻ uống ORS

• Cho trẻ uống bằng muỗng hoặc cốc sạch

• Không nên sử dụng bình

• Đối với trẻ sơ sinh nên sử dụng bơm tiêm (không kim) để đưa một lượng nhỏ dung dịch

• Trẻ < 2 tuổi nên được cho uống 1 thìa dung dịch (loại thìa cà phê) mỗi 1-2 phút Trẻ lớn hơn có thể

uống từng ngụm trực tiếp từ cốc

Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước

• Nôn thường xảy ra trong 1-2 giờ đầu điều trị, đặc biệt khi trẻ uống quá nhanh Nhưng điều này hiếm

khi ngăn ngừa bù nước thành công vì hầu hết lượng dịch sẽ được hấp thu

• Sau khoảng thời gian này, thường hết nôn

• Nếu trẻ nôn, đợi 5-10 phút, sau đó bắt đầu cho trẻ uống ORS lại nhưng chậm hơn, 1 thìa mỗi 2-3 phút