VIÊM PHỔI ở TRẺ EM DR DANH

SINH BỆNH HỌC VP xảy ra khi suy yếu hàng rào bảo vệ của vật chủ và sự xâm nhập của mầm bệnh  Điển hình, VP xảy ra sau nhiễm trùng đường HH trên  xâm nhập của vi khuẩn, virus,…vào đườn

VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em 2020

NỘI DUNG :

1 Dịch tễ, sinh bệnh học và nguyên nhân gây bệnh

2 Đặc điểm lâm sàng, CLS và chẩn đoán

3 Điều trị tại nhà/ tại bệnh viện

Phần này đề cập viêm phổi ở trẻ ngoài độ tuổi sơ sinh, viêm phổi ở trẻ sơ sinh sẽ đề cập trong các tài liệu khác.

DỊCH TỄ- SINH BỆNH HỌC- NGUYÊN NHÂN

GIỚI THIỆU VÀ ĐỊNH NGHĨA

• Viêm phổi (VP) ở trẻ em là bệnh phổ biến nhất ở các nước phát triển, là bệnh gây ghánh nặng bệnh tật và tử vong cao nhất ở các nước đang phát triển

• Viêm phổi là gì? Viêm phổi là viêm các phế quản nhỏ, phế

nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, có thể gây rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ dẫn đến suy hô hấp và tử vong

• VP cộng đồng? Là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48h đầu tiên

nằm viện để phân biệt với VP mắc phải ở trong bệnh viện

DỊCH TỄ

 Tỉ lệ

• Nước phát triển: <5 tuổi: 3.3/1000 trẻ

• Nước đang phát triển: < 5 tuổi: 231/1000 trẻ

 Mùa: Quanh năm, nhưng chủ yếu vào các mùa lạnh

 Yếu tố nguy cơ:

• Kinh tế xã hội kém phát triển

• Tim bẩm sinh

• Loạn sản phế quản phổi

• Hen

• Bệnh HC hình liềm

• Bệnh thần kinh cơ: nhược cơ, động kinh…

• SGMD bẩm sinh hoặc mắc phải

• Bệnh tiêu hóa: trào ngược, dò khí thực quản…

• Bất thường giải phẫu: hở hàm ếch….

SINH BỆNH HỌC

 VP xảy ra khi suy yếu hàng rào bảo vệ của vật chủ và sự

xâm nhập của mầm bệnh

 Điển hình, VP xảy ra sau nhiễm trùng đường HH trên 

xâm nhập của vi khuẩn, virus,…vào đường HH dưới khởi phát đáp ứng MD và gây viêm 

 Bạch cầu, dịch, mảnh vỡ tế bào tràn vào phế nang và

đường dẫn khí  giảm độ giãn nở, tăng sức cản của phổi, tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ xẹp phổi, ứ khí, mất cân

bằng thông khí-tưới máu

 Các trường hợp nặng có thể hoại tử đường dẫn khí và nhu

mô phổi

SINH BỆNH HỌC

• Chủ yếu qua giọt bắn khi tiếp xúc gần với nguồn bệnh/ dịch

tiết

• Hầu hết các vi khuẩn điển hình gây VP (vd: phế cầu) ban

đầu cư trú ở hầu họng sau đó hít phải xuống đường HH dưới

• Đôi khi, có thể nhiễm trùng máu sau đó gây VP

• VK không điển hình có thể gắn với biểu mô đường HH, xâm

nhập để sao chép, nhân lên

• Virus tăng sinh và lan truyền giữa các TB gần nhau, dần

dần gây viêm ở các vị trí xa hơn

SINH BỆNH HỌC

 Hàng rào miễn dịch bình thường

• Hàng rào giải phẫu và cơ học: lông mũi, chất nhầy niêm

mạc, TB biểu mô có lông mao, vi khuẩn chí, nắp thanh

môn…

• Miễn dịch dịch thể: IgA tại chỗ, IgG, IgM từ máu, surfactant,

fibronectin, hoạt hóa bổ thể…ngoài ra còn có acid béo tự

do, lysozyme, protein gắn sắt…

• Đại thực bào (ĐTB): ĐTB phế nang, ĐTB khoảng kẽ, ĐTB

trong các tế bào nội mô mao mạch

• Miễn dịch tế bào: Đặc biệt quan trong đối với virus và vi

khuẩn nội bào (vai trò của TB lympho)

SINH BỆNH HỌC

 Có 5 kiểu gây VP của vi khuẩn:

1 VP thùy: chỉ liên quan 1 thùy/ 1 phân thùy (điển hình là phế

cầu)

2 Bronchopneumonia: chủ yếu viêm ở các tiểu phế quản tận

(hay gặp trong tụ cầu vàng)

3 Viêm phổi hoại tử: thường liên quan VP hít do TCV, phế

cầu

4 U hạt: Lao

5 VP kẽ do virus sau đó thứ phát thâm nhiễm nhu mô do VK

 Có 2 kiểu gây VP của virus:

• VP kẽ

• VP nhu mô

NGUYÊN NHÂN : VP cộng đồng

 29 ngày đến 1 tuổi

• Virus (chiếm 80% VP trẻ <2 tuổi)

• Hội chứng VP không sốt ở trẻ nhũ nhi: từ 2 tuần-4 tháng

có thể do: Chlamydia trachomatis, CMV, Mycoplasma

hominis

• Bordetella pertussis (ho gà) cũng có thể gây VP

 1 đến 5 tuổi:

• Virus (chiếm 50% VP<5 tuổi): RSV (phổ biến nhất), cúm

A,B; Human metapneumovirus, adenovirus, á cúm type 3, enterovirus, Coronavirus, rhinovirus,…

• Vi khuẩn: Phế cầu, HI type b, HI không phân type, TCV,

Moracella catarrhalis, S.pyogenes…và VK không điển hình

NGUYÊN NHÂN : VP cộng đồng

 >=5 tuổi:

• S.pneumonia (phế cầu) là VK điển hình hay gây VP nhất ở

lứa tuổi này

• M pneumonia là VK không điển hình phổ biến nhất gây VP

• C pneumonia là VK không điển hình đang nổi lên

NGUYÊN NHÂN : VP bệnh viện

 Thường là các VK Gram âm (-) và VK kị khí:

NGUYÊN NHÂN : VP ở các đối tượng đặc biệt

 Suy giảm miễn dịch

 Bệnh xơ nang

 Bệnh hồng cầu hình liềm

Nguyên nhân gây VP ở các đối tượng đặc biệt đề cập trong các

tài liệu khác.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLS VÀ CHẨN ĐOÁN

BIỂU HIỆN BAN ĐẦU

 Biểu hiện LS đa dạng tùy nguyên nhân, đáp ứng của vật

chủ và mức độ nặng

 Không đặc hiệu, không có triệu chứng cơ năng hay thực

thể nào là đặc trưng cho VP ở TE

BIỂU HIỆN BAN ĐẦU

 Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể biểu hiện: ăn kém, kích thích

hơn là ho và tiếng phổi bất thường

 Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể chỉ biểu hiện sốt và tăng bạch

cầu

 Trẻ lớn có thể kêu đau ngực (đau khi thở mạnh, ho gợi ý

viêm màng phổi) nhưng không đặc hiệu

 Đôi khi, biểu hiện đặc trưng lại là đau bụng (viêm thùy

dưới), gáy cứng (viêm thùy trên)

 Trong 1 NC 2358 trẻ VP: ho 95%, sốt 90%, ăn kém 75%,

khó thở 70%, rút lõm lồng ngực 55%

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Bệnh sử

Tuổi • Virus là phổ biến nhất ở trẻ <5 tuổi

• VK không điển hình >5 tuổi Nhiễm trùng đường

HH trên gần đây • Bội nhiễm VK không? (phế cầu, TCV)

Triệu chứng kèm theo • Mycoplasma thường có biểu hiện ngoài phổi như

phát ban, đau đầu, sợ ánh sáng…

Ho, đau ngực, khó

thở • Viêm phổi nhưng không đặc hiệu

Thở gắng sức nhưng

ko có rít/ khò khè • Gợi ý viêm phổi

Ăn/ bú • Kém/ không ăn bú được bệnh nặng

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Bệnh sử

Hội chứng xâm nhập • Dị vật đường thở

Thời gian của triệu

chứng • Ho mạn tính (>4 tuần) gợi ý nguyên nhân khác viêm phổi cấp Các đợt trước đó • Tái diễn gợi ý do hít, bất thường giải phẫu BS/

mắc phải, SGMD, hen Dị vât đường thở bỏ quên Tiêm chủng • Dù tiêm chủng đầy đủ cũng không loại trừ được

hoàn toàn các căn nguyên đã tiêm phòng

Sử dụng kháng sinh

trước đây • Tăng nguy cơ vi khuẩn kháng KS

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Bệnh sử

TS mẹ nhiễm chlamydia

khi mang thai • Nhiễm chlamydia trachomatis

Tiếp xúc với nguồn lao • Nhiễm lao

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Thăm khám

Toàn trạng (mức độ tỉnh

táo, tím, ăn, nói ) • Hầu hết trẻ em viêm phổi xác nhận bằng X-quang có biểu hiện mệt mỏi

Nhiệt độ • Sốt có thể là dấu hiệu duy nhất của VP ở trẻ

nhỏ

• Tuy nhiên, mức độ sốt rất khác nhau và không đặc hiệu

Tần số thở • Thở nhanh ít đặc hiệu hơn so với thở gắng

sức và thiếu oxy máu

• Thở nhanh liên quan thiếu oxy máu

• Không có thở nhanh giúp loại trừ VP Rút lõm lồng ngực • Phổ biến, không có không loại trừ VP

Phập phồng cánh mũi • Phổ biến, không có không loại trừ VP

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Thăm khám

Thở rên • Dấu hiệu bệnh nặng

• Suy hô hấp sắp xảy ra

Sử dụng cơ HH phụ • Dấu hiệu bệnh nặng

Đầu gật gù theo nhịp thở • Dấu hiệu bệnh nặng

Ho • Không đặc hiệu cho VP

• Có thể có rale rít , rale ngáy

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: thở nhanh

 Thở nhanh theo lứa tuổi (theo WHO)

+ Dưới 2 tháng: ≥ 60 lần/ phút

+ 2 tháng đến 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút

+ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút

+ Trên 5 tuổi: ≥ 20 lần/ phút

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: gợi ý nguyên nhân

Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng X-quang

• Thâm nhiễm phế nang

• Đông đặc phân thùy

• Đông đặc thùy phổi

 Biến chứng:

• Tràn dịch/ tràn mủ màng phổi

• Áp xe phổi

• Viêm phổi hoại tử

• Bóng hơi, kén khí

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: gợi ý nguyên nhân

Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng X-quang

• Ho không đờm tăng dần

• Khò khè

• Biểu hiện ngoài phổi hoặc biến chứng (HC Stevens-Johnson, thiếu máu tan máu, viêm gan…)

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: gợi ý nguyên nhân

Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng X-quang

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: gợi ý nguyên nhân

Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng X-quang

Viêm phổi không

• Tăng BC ưu acid

• Thâm nhiễm khoảng kẽ

Nấm • Tiếp xúc hoặc vùng địa lý • Hạch trung thất

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Đánh giá mức độ nặng

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: Đánh giá mức độ nặng

Tri giác bình thường Thay đổi tri giác

SPO2 >= 92% khí trời SPO2 < 90% khí trời

Ăn bú bình thường Bỏ ăn/ bú

Không mất nước Có mất nước

Nhịp tim bình thường Nhịp tim nhanh

Refill < 2s Refill >=2s

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: X-quang

 Chỉ định:

• Khi lâm sàng nghi ngờ, để CĐ xác định/ phân biệt

• Nhập viện (để đánh giá tổn thương, biến chứng)

• Tiền sử VP tái diễn

• Loại trừ các bệnh gây SHH khác như suy tim, dị vật đường

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (tiếp)

 CT độ phân giải cao

 Siêu âm (đánh giá đông đặc phổi)

Các phương pháp này có thể cần thiết ở các BN có

X-quang nghi ngờ

XÉT NGHIỆM

 Tùy thuộc bệnh cảnh LS, tuổi, mức độ nặng, biến chứng,

đòi hỏi nhập viện hay không

 Trẻ nhỏ khi nghi ngờ viêm phổi, đặc biệt có sốt, dấu hiệu

nhiễm độc đòi hỏi đánh giá nhiễm khuẩn huyết và các tình trạng nhiễm trùng nặng khác

XÉT NGHIỆM

• Thường không cần thiết ở trẻ nhiễm trùng đường HH dưới

nhẹ, có thể điều trị ngoại trú, trừ khi CTM có thể giúp xác định cần thiết sử dụng kháng sinh hay không

• CTM có các đặc điểm chồng chéo và không tin cậy để phân

biệt do các căn nguyên khác nhau

• BC< 15.000 gợi ý không do vi khuẩn, ngoại trừ bệnh rất

nặng có giảm BC hạt trung tính

• BC> 15.000 gợi ý do vi khuẩn sinh mủ Tuy nhiên, cũng có

thể gặp trong VP do M.pneumonia, cúm hoặc adenovirus

XÉT NGHIỆM

 Phản ứng viêm ở pha cấp (APR):

• Tốc độ máu lắng, CRP, Procalcitonin (PCT) không là XN

thường quy ở trẻ có tiêm chủng đầy đủ và có thể điều trị

ngoại trú

• Tuy nhiên, ở trẻ bệnh nặng cần nhập viện, các xét nghiệm

này hữu ích, hỗ trợ lâm sàng giúp cho điều trị

• APR không nên được sử dụng đơn độc để phân biệt VP do

virus và vi khuẩn

• Nhưng có thể giúp cho theo dõi quá trình bệnh, đáp ứng

điều trị, quyết định điều trị (ví dụ dừng kháng sinh)

• Trong một phân tích gộp 8 NC bao gồm 1230 trẻ: CRP >

35-60 mg/L gợi ý VP do vi khuẩn

XÉT NGHIỆM

 Phản ứng viêm ở pha cấp (APR) (tiếp):

• Trong một NC đa trung tâm 532 trẻ với VP xác nhận trên

X-quang, có giá trị PCT trung bình:

CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán lâm sàng

 Ở các nước đang phát triển (tỉ lệ viêm phổi cao):

Thở nhanh và ho hoặc khó thở Viêm phổi

 Ở các nước phát triển (tỉ lệ viêm phổi thấp):

Cần nhiều triệu chứng hơn để tăng chẩn đoán viêm phổi (ví dụ thiếu oxy, thở rên, phập phồng cánh mũi, rút lõm )

 Không có thở nhanh có thể giúp loại trừ viêm phổi, không

có các triệu chứng khác thì không

CHẨN ĐOÁN: Xác nhận bằng X-quang:

 Thâm nhiễm trên X-quang ngực xác nhận CĐ Viêm phổi ở

trẻ em với lâm sàng phù hợp

 X-quang ngực nên chụp ở trẻ cần nhập viện, chẩn đoán

không chắc chắn hoặc VP nặng/ có biến chứng/ tái diễn

 X-quang không cần ở trẻ nhiễm trùng đường HH dưới nhẹ,

không biến chứng, được điều trị ngoại trú

 Hình ảnh X-quang không tin cậy để phân biệt căn nguyên

VP giữa vi khuẩn, virus, VK không điển hình

 X-quang nên sử dụng kết hợp với lâm sàng, xét nghiệm để

giúp đưa ra quyết định điều trị

CHẨN ĐOÁN: chẩn đoán mầm bệnh

 Vì không có đặc điểm lâm sàng hoặc X-quang nào là tin

cậy để phân biệt VP do vi khuẩn, VK không điển hình và

• Khi nghi ngờ các căn nguyên không phổ biến, đặc biệt đòi

hỏi điều trị khác điều trị theo kinh nghiệm

• Không đáp ứng điều trị ban đầu

• Cấy dịch màng phổi (nếu TDMP nhiều)

• Cấy dịch tỵ hầu (DTH): không khuyến cáo vì vi khuẩn chí

đường hô hấp trên có thể gây VP

• PCR VK không điển hình: Mycoplasma, Chlamydia

• PCR virus (+) không loại trừ được đồng nhiễm vi khuẩn, đặc biệt

ở trẻ có HC nhiễm trùng

• PCR đa mồi cần thận trọng PB vi khuẩn chí và nhiễm trùng:

Rhinovirus ít liên quan triệu chứng nhiễm trùng đường HH dưới

• Hầu hết VP ở trẻ lớn được điều trị theo kinh nghiệm với

M.pneumonia PCR Mycoplasma có thể giúp đánh giá ở trẻ lớn

• PCR Mycoplasma cũng có ích khi BN có các biểu hiện ngoài

phổi, đặc biệt ở hệ TKTW

CHẨN ĐOÁN: chẩn đoán mầm bệnh

 Các test thường được sử dụng:

 Huyết thanh học:

• Không sử dụng thường quy cho các mầm bệnh đặc hiệu

(vd: S pneumonia, M.pneumoniae, C pneumoniae) vì kết quả thường không ảnh hưởng điều trị

• IgM M.pneumoniae có thể cho KQ dương tính giả

 Test khác:

• Các test CĐ lao khi nghi ngờ

• Test kháng nguyên, kháng thể cho histoplasmosis

CHẨN ĐOÁN: chẩn đoán mầm bệnh

 Các test thường được sử dụng:

 Test CĐ xâm nhâp:

• Nội soi phế quản: lấy mẫu XN

• Chọc hút kim qua da vào phổi dưới siêu âm

• Sinh thiết phổi

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

 Bệnh nền như tim mạch, động kinh, bệnh thần kinh-cơ…

 Có biến chứng vd tràn dich/ mủ màng phổi, hoại tử, áp xe

 Nghi ngờ do căn nguyên nguy hiểm như TCV or liên cầu nhóm A

 Không đáp ứng/ nặng lên sau 48-72h điều trị ngoại trú

Điều trị theo kinh nghiệm

 Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn phác đồ điều trị:

• Tuổi

• Dịch tễ

• Lâm sàng

• Xét nghiệm và X-quang (nếu có)

• Hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm khi dị ứng KS hoặc các

tình huống phức tạp khác

Điều trị theo kinh nghiệm

Tuổi Điều trị theo kinh nghiệm

• Trẻ < 6 tháng nghi VP do vi khuẩn Nhập viện

•Theo phác đồ điều trị nhiễm

•C.trachomatis

Điều trị theo kinh nghiệm

Tuổi Điều trị theo kinh nghiệm

 6 tháng- 5 tuổi

• Vi khuẩn điển hình •Amoxcicilin 90mg/kg/ngày chia 2-3 lần (max 4g/ngày) hoặc•Amoxicilin- clavulanat 90mg/kg/ngày chia 2-3 lần hoặc

 BN dị ứng non-type 1 với penicilin

•Cefdinir 14mg/kg/ngày chia 2 (max 600mg/ngày) hoặc

 BN dị ứng type 1 với penicilin

•Levofloxacin 16-20mg/ngày chia 2 (max 750 mg/ngày) hoặc

•Clindamycin 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 (max 1,8g/ngày)

•Azithromycin 10mg/ngày 1 sau đó 5 mg/ngày trong 4 ngày tiếp

•Clarithromycin 15mg/ngày chia 2

•Erythromycin 40-50mg/kh/ngày chia 4

 Ở các vùng tỉ lệ cao phế cầu kháng penicillin:

•Levofloxacin 16-20mg/ngày chia 2 (max 750 mg/ngày) hoặc

•Linezolid 30mg/kg/ngày chia 3

Điều trị theo kinh nghiệm

Tuổi Điều trị theo kinh nghiệm

•Clarithromycin 15mg/ngày chia 2 or

•Erythromycin 40-50mg/kg/ngày chia 4 or

•Doxycycline 4mg/ng/ngày chia 2 (max 200ng/ngày) or

•Levofloxacin 8-10 mg/kg 1 lần mỗi ngày cho trẻ 5-16 tuổi, 500mg 1 lần mỗi ngày cho trẻ ≥ 16 tuổi or

•Moxifloxacin 400mg 1 lần mỗi ngày

Điều trị theo kinh nghiệm

Tuổi Điều trị theo kinh nghiệm

≥ 5 tuổi

Vi khuẩn điển hình • Amoxcicilin 90mg/kg/ngày chia 2-3 lần (max 4g/ngày) hoặc

BN dị ứng non-type 1 với penicilin

•Cefdinir 14mg/kg/ngày chia 2 (max 600mg/ngày) hoặc

•Cefpodoxime 10mg/kg/ngày chia 2 (max 400mg/ngày) hoặc

BN dị ứng type 1 với penicilin

•Levofloxacin 8-10 mg/kg 1 lần mỗi ngày cho trẻ 5-16 tuổi (max 750mg/ngày), 750mg 1 lần mỗi ngày cho trẻ ≥ 16 tuổi hoặc

•Clindamycin 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 (max 1,8g/ngày) hoặc

•Azithromycin 10mg/ngày 1 sau đó 5 mg/ngày trong 4 ngày tiếp hoặc

•Clarithromycin 15mg/ngày chia 2 hoặc

•Erythromycin 40-50mg/kh/ngày chia 4

 Ở các vùng tỉ lệ cao phế cầu kháng penicillin:

•Levofloxacin 8-10mg/ngày 1 lần cho trẻ 5-16 tuổi (max 750 mg/ngày);

750mg/ngày cho trẻ ≥ 16 tuổi hoặc

•Linezolid 30mg/kg/ngày chia 3 cho trẻ <12 tuổi, 20mg/kg/ngày chia 2 cho trẻ

≥ 12 tuổi

Điều trị theo kinh nghiệm

 Thời gian điều trị:

• 7-10 ngày đối với viêm phổi không biến chứng

 Theo dõi đáp ứng điều trị:

• Trẻ được điều trị ngoại trú cần được theo dõi trong 24-48h (có

thể qua điện thoại)

• Trẻ được điều trị thích hợp sẽ cải thiện trong 48-72h

 Trẻ không đáp ứng điều trị có thể do:

• Chẩn đoán khác/ trùng hợp (ví dụ dị vật đường thở)

• Phát triển biến chứng

• Phổ kháng sinh chưa bao vây được VK/ kháng KS

• Tình trạng xấu đi đòi hỏi nhập viện để đánh giá thêm

Điều trị theo kinh nghiệm

 Không cải thiện (nhưng không nặng lên):

• Có thể là lí do để thêm hoặc củng cố kháng sinh tiêu diệt

S.pneumonia (phế cầu) hoặc VK không điển hình nếu những

mầm bệnh này không được bao vây trong điều trị ban đầu

• Cũng cần xem xét bệnh nền/ tình trạng đi kèm (vd SGMD, bất

thường giải phẫu)

• Điều trị ban đầu bằng beta-lactam:

 Có thể do phế cầu kháng penicilin hoặc tụ cầu vàng

 Nếu nghi phế cầu kháng penicilin  thay = clindamycin hoặc

linezolid

 Levofloxacin nếu tỉ lệ cao phế cầu kháng clindamycin

 Nếu nghi do TCV trên LS và Xquang (vd bóng khí phế nang), trẻ

cần nhập viện để đánh giá nguy cơ biến chứng như hoại tử, áp

xe, mưng mủ, bóng khí