CO GIẬT DO sốt ở TRẺ EM DR DANH

• Co giật do sốt đơn thuần chiếm phần lớn các cơn co giật do sốt • Tái phát ở khoảng 1/3 trẻ em trong thời thơ ấu, nhưng là một hiện tượng lành tính và nguy cơ thấp mắc bệnh động kinh tr

CO GIẬT DO SỐT Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

5 Chẩn đoán & điều trị

6 Dự phòng & tiên lượng

Giới thiệu

• Co giật do sốt là rối loạn thần kinh phổ biến nhất ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

• Phụ thuộc độ tuổi, gặp ở 2 đến 4 % trẻ < 5 tuổi

• Co giật do sốt đơn thuần chiếm phần lớn các cơn co giật do sốt

• Tái phát ở khoảng 1/3 trẻ em trong thời thơ ấu, nhưng là một hiện tượng lành tính và nguy cơ thấp mắc bệnh động kinh trong tương lai

• Co giật do sốt cục bộ, kéo dài hoặc nhiều cơn trong 24 giờ đầu tiên được xác định là phức hợp

• Co giật do sốt phức hợp nguy cơ tái phát cao hơn trong thời thơ ấu và tăng khả năng bị co giật không do sốt trong tương lai

Định nghĩa

• Co giật do sốt thường xảy ra trong khoảng từ 6 tháng đến 60 tháng, liên quan đến sốt nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng nội sọ hoặc nguyên nhân xác định

• Co giật với sốt ở trẻ em bị co giật không sốt trước đó được loại trừ khỏi định nghĩa này

• Co giật do sốt không được coi là một dạng động kinh, được đặc trưng bởi co giật không do sốt tái phát

Định nghĩa

 Các tiêu chí được chấp nhận chung cho co giật do sốt bao gồm:

• Một cơn co giật liên quan đến sốt > 38°C

• Trẻ 6 tháng- 60 tháng

• Không có nhiễm trùng hoặc viêm hệ thống thần kinh trung ương (CNS)

• Không có bất thường chuyển hóa hệ thống cấp tính có thể gây co giật (vd hạ G máu, hạ Na, Ca….)

• Không có tiền sử co giật không do sốt trước đó

 Chia 2 loại: đơn thuần và phức hợp tùy theo đặc điểm lâm sàng

Định nghĩa

 Co giật do sốt đơn thuần:

• Loại phổ biến nhất

• Cơn toàn thể

• Kéo dài dưới 15 phút

• Không tái phát trong khoảng thời gian 24 giờ

• Vì hầu hết các cơn co giật do sốt đơn thuần kéo dài dưới 5 phút, nên mốc 10 phút đã được đề xuất như một ngưỡng thích hợp hơn để phân biệt giữa đơn thuần và phức hợp

Định nghĩa

 Co giật do sốt phức hợp:

• Cơn khởi phát khu trú (ví dụ, rung giới hạn ở một chi hoặc một bên của cơ thể)

• Kéo dài hơn 15 phút hoặc

• Xảy ra nhiều hơn một lần trong 24 giờ

dụ, diazepam trực tràng) được đưa ra sau 5 phút.

Dịch tễ học

• Là rối loạn thần kinh phổ biến nhất ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

• Khoảng 2 đến 4 phần trăm trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ cao nhất từ 12 đến 18 tháng

• Tỷ lệ nam: nữ ước tính là 1,6: 1

Yếu tố nguy cơ

 Bên cạnh tuổi, các yếu tố nguy cơ sau đây là phổ biến:

• Sốt cao

• Nhiễm trùng: thường do virus như virus cúm, á cúm, adenovirus HHV-6, vi khuẩn ít gặp hơn

• Sau tiêm vắc-xin: vd bạch hầu, ho gà toàn TB, uốn ván, sởi, Rubella

• Gen: dễ nhạy cảm

• Khác: phơi nhiễm trước sinh với nicotin, thiếu sắt, viêm mũi dị ứng…

Đặc điểm lâm sàng

• Xảy ra ở trẻ 6 tháng- 60 tháng, phần lớn 12-18 tháng

• Phần lớn co giật do sốt trong ngày đầu tiên bị bệnh, có thể là biểu hiện đầu tiên của đợt bệnh

• Mức độ sốt liên quan co giật tùy vào ngưỡng của từng trẻ

• Mức độ sốt là quan trọng hơn tốc độ tăng nhiệt độ

• Đặc điểm cơn co giật tùy đơn thuần hay phức hợp

• Không tái phát trong 24 giờ

• Phổ biến nhất là cơn tonic-clonic toàn thể, nhưng atonic and tonic spell cũng có thể gặp

• Cơ mặt và cơ hô hấp thường tham gia

• Thường về bình thường nhanh chóng sau cơn

• Sau cơn có thể lú lẫn, kích thích hoặc buồn ngủ ngắn

Đặc điểm lâm sàng

 Co giật do sốt phức hợp:

• Chiếm khoảng 20% co giật do sốt

• Khởi phát khu trú, kéo dài hoặc tái phát trong 24 giờ

• Liệt nửa người thoáng qua (liệt Todd) sau một cơn co giật do sốt (paresis), thường là loại phức hợp hoặc cục bộ, rất hiếm, chiếm 0,4 đến 2 %

• Tuổi thường nhỏ hơn và nhiều khả năng có phát triển bất thường (chậm phát triển…)

Đặc điểm lâm sàng

 Trạng thái động kinh do sốt (FSE):

• Co giật liên tục hoặc không liên tục nhưng không hồi phục thần kinh, kéo dài ≥ 30 phút

• Đặc điểm nhận dạng một cơn co giật kết thúc là mắt nhắm và thở một hơi sâu

• Nếu mắt mở và lệch sang bên vẫn có thể còn co giật, thậm chí co giật vận động đã kết thúc

• Có thể liên quan tiền sử gia đình bị động kinh, thường xác định được vi khuẩn, virus gây bệnh

• FSE không bao gồm trạng thái động kinh với sốt do viêm màng não

Chẩn đoán phân biệt

 Ớn lạnh rùng mình:

• Chuyển động có nhịp điệu về khớp

• Hiếm khi liên quan đến cơ mặt và cơ hô hấp

• Thường liên quan cả hai bên cơ thể và không bị mất ý thức

• Khi có chuyển động bất thường lặp lại nên đánh giá bằng chạm, co giật thường không bị ức chế

Chẩn đoán phân biệt

 Nhiễm trùng thần kinh trung ương:

• Có tới 40%, đặc biệt trẻ nhỏ bị co giật như là dấu hiệu đầu tiên của viêm màng não mà không có dấu hiệu màng não

• Nhưng có các triệu chứng khác như thay đổi ý thức, ban xuất huyết…gợi ý chẩn đoán

• Rất hiếm gặp viêm màng não do vi khuẩn phát hiện khi chọc DNT thường quy sau co giật do sốt đơn thuần

• Chọc DNT khi chỉ có co giật phát hiện < 1% viêm màng não và <1/2 số này là viêm màng não vi khuẩn

• Trẻ bị trạng thái động kinh và sốt nhiều khả năng bị VMN do vi khuẩn hơn co giật thời gian ngắn

Chẩn đoán phân biệt

 Động kinh di truyền với co giật do sốt:

• Ở một số BN, co giật do sốt là biểu hiện giai đoạn sớm của động kinh di truyền với nhiều đột biến gen đã được xác định

• Động kinh thường thuyên giảm vào thời kỳ thiếu niên nhưng có thể tồn tại đến tuổi trưởng thành

Đánh giá chẩn đoán: Bệnh sử

 Đặc điểm co giật, thời gian co giật, triệu chứng cụ bộ

 Cần hỏi kỹ người chứng kiến, tuy nhiên có thể thông tin không chính xác do hoảng hốt trong cơn co giật của trẻ

 Hỏi kỹ các tình trạng gợi ý nhiễm trùng nặng hoặc các tình trạng thần kinh

 Các bất thường cấu trúc từ trước

 Tiêm chủng

 Tiền sử các vấn đề thần kinh hoặc chậm phát triển

 Tiền sử co giật của trẻ và gia đình

Đánh giá chẩn đoán: Thăm khám

 Dấu hiệu sinh tồn

 Mức độ ý thức

 Dấu hiệu màng não

 Toàn trạng của trẻ: trẻ co giật do sốt thường có toàn trạng tốt, tình trạng buồn ngủ hết sau 5-10 phút sau co giật

 Phát hiện, đánh giá kỹ các dấu hiệu co giật, xác định thời điểm kết thúc cơn giật

 Thăm khám tổng thể, kỹ càng tránh bỏ sót

Đánh giá chẩn đoán: Chọc dịch não tủy (LP)

 Chỉ định:

• Khi có dấu hiệu màng não hoặc các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý có thể bị viêm màng não hoặc nhiễm trùng nội sọ

• LP nên được xem xét ở trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi nếu tình trạng tiêm chủng Hib hoặc Streptococcus pneumoniae thiếu

hoặc không xác định

• LP nên được xem xét khi bệnh nhân dùng kháng sinh vì điều trị bằng kháng sinh có thể che dấu các dấu hiệu và triệu

chứng của viêm màng não

• LP cũng nên được xem xét khi co giật do sốt xảy ra sau ngày thứ hai của bệnh hoặc khi, dựa trên bệnh sử hoặc khám,

bác sĩ lâm sàng vẫn lo ngại về khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Đánh giá chẩn đoán: Xét nghiệm

 Cấy máu đồng thời khi có chỉ định LP

Các xét nghiệm này thường bất thường và có ý nghĩa khi trẻ có nôn, tiêu chảy, ăn uống kém, phù hoặc mất nước

Đánh giá chẩn đoán: Chẩn đoán hình ảnh TK

 Không cần thiết trong co giật do sốt đơn thuần

 Chỉ định ngay khi: đầu to bất thường, thăm khám thần kinh bất thường kéo dài, đặc biệt các đặc điểm khu trú, hoặc tăng

áp lực nội sọ

 Chụp MRI độ phân giải cao thường chỉ định khi tái khám ở BN co giật do sốt cục bộ, kéo dài Đặc biệt ở trẻ có phát triển

bất thường (như chậm phát triển)

Đánh giá chẩn đoán: Điện não đồ EEG

 Không cần thiết trong co giật do sốt đơn thuần, đặc biệt ở trẻ khỏe mạnh về thần kinh

 Cơn co giật kéo dài hoặc cục bộ cần phải thực hiện EEG vì nguy cơ động kinh trong tương lai

 Thời gian tối ưu EEG chưa xác định nhưng thực hiện trong 72 giờ là hữu ích cho tiên lượng

Đánh giá chẩn đoán: Gen

 Không được khuyến cáo trong hầu hết co giật do sốt thậm chí có tiền sử gia đình

 Ngược lại, gen được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán khác như HC Dravet trên cơ sở nhiều cơn co giật do sốt cục bộ,

kéo dài và nhiều kiểu co giật khác trước 12- 18 tháng

Điều trị: Liệu pháp cắt cơn khẩn cấp

 Phần lớn các cơn co giật do sốt kết thúc tự nhiên khi trẻ được đánh giá lần đầu và trẻ nhanh chóng trở lại bình thường

Trong những trường hợp như vậy, điều trị tích cực bằng thuốc benzodiazepin là không cần thiết Điều trị triệu chứng bằng thuốc hạ sốt

 Cũng như các cơn co giật không do sốt, các cơn co giật do sốt kéo dài hơn 5 phút nên được điều trị

 Các thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch (diazepam 0,1 đến 0,2 mg/ kg hoặc lorazepam 0,05 đến 0,1 mg/kg) có hiệu

quả trong việc cắt cơn giật

 Nếu co giật kéo dài, một liều bổ sung có thể được đưa ra

Điều trị: Liệu pháp cắt cơn khẩn cấp

 Đánh giá và theo dõi hô hấp, tuần hoàn và xử trí

 Khi không thể tiếp cận đường tĩnh mạch, midazolam đường niêm mạc má là biện pháp thay thế hiệu quả, liều thông

thường là 0,2 mg/kg, tối đa 10 mg Lorazepam nhỏ mũi cũng là một lựa chọn

 Các biến chứng hô hấp là tương tự khi đường dùng khác nhau

Điều trị: Trạng thái động kinh do sốt

 Bệnh nhân bị co giật kéo dài hoặc lặp đi lặp lại mặc dù đã sử dụng thuốc benzodiazepine (trạng thái động kinh do sốt)

nên được điều trị kịp thời bằng các thuốc chống co giật khác, cũng như các bệnh nhân khác bị trạng thái động kinh

 Thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong bệnh cảnh này là fosphenytoin

 Hạ sốt bằng thuốc hạ sốt và chườm mát

 Trạng thái động kinh do sốt hiếm khi dừng tự phát và thường cần nhiều hơn một loại thuốc để kiểm soát

 Nó phổ biến hơn ở trẻ nhỏ và khu trú ở 2/3 trường hợp

Co giật do sốt tái diễn: Yếu tố nguy cơ

 Tỷ lệ tái phát chung khoảng 30 đến 35%

 Tuy nhiên, thay đổi theo độ tuổi, từ cao đến 50 đến 65% ở trẻ em < 1 tuổi tại thời điểm bị co giật lần đầu, đến mức

thấp 20% ở trẻ lớn

 Bốn yếu tố chính làm tăng nguy cơ co giật do sốt tái diễn:

1. Tuổi nhỏ hơn khi khởi phát

2. Tiền sử co giật do sốt ở mức nhiệt độ thấp hơn

3. Sốt ở nhiệt độ thấp hơn khi đo ở phòng cấp cứu

4. Thời gian ngắn giữa khởi phát sốt và thời gian bắt đầu co giật

Co giật do sốt tái diễn: Benzodiazepine tại nhà

 Ở trẻ em có tiền sử co giật do sốt kéo dài, bao gồm trạng thái động kinh do sốt (FSE), diazepam trực tràng (0,5 mg/kg)

có thể được sử dụng bởi cha mẹ nếu thời gian kéo dài hơn 5 phút

 Cha mẹ có thể được dạy cách cho thuốc an toàn tại nhà, và một liều dùng đường trực tràng sẽ không dẫn đến suy hô

hấp

 Nếu sẵn có midazolam xịt mũi là một thay thế cho diazepam trực tràng để sử dụng tại nhà

Co giật do sốt tái diễn: Vai trò của phòng ngừa

 Thuốc chống co giật dự phòng có thể làm giảm nguy cơ co giật do sốt tái diễn

 Nhưng do tính chất lành tính của hầu hết các cơn co giật, nguy cơ của các tác dụng phụ nói chung lớn hơn lợi ích

 Sử dụng thuốc hạ sốt tại thời điểm bị sốt có thể làm giảm sự khó chịu và giảm tái phát cơn co giật do sốt trong cùng một

đợt sốt, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát co giật do sốt trong các đợt sốt tiếp theo

Co giật do sốt tái diễn: Vai trò của phòng ngừa

 Việc sử dụng thuốc phòng ngừa co giật do sốt tái diễn không liên quan đến việc giảm nguy cơ động kinh

 Các cơn co giật do sốt tái diễn có thể gây lo lắng cho cha mẹ và con cái của họ  Giáo dục và hỗ trợ tâm lý là cần thiết

 Trong tình huống cha mẹ lo lắng rất nhiều liên quan đến co giật do sốt, diazepam đường uống khi khởi phát bệnh có sốt

có thể hiệu quả trong việc ngăn ngừa co giật do sốt tái phát

 Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo rằng «Không nên sử dụng liệu pháp chống co giật liên tục hay ngắt quãng với

một hoặc nhiều cơn co giật do sốt đơn thuần»

Tiên lượng

 Tiên lượng cho trẻ bị co giật do sốt là tốt

 Di chứng thần kinh là hiếm gặp sau co giật do sốt

 Động kinh xảy ra tỉ lệ cao hơn ở trẻ bị co giật do sốt so với dân số nói chung

 Ở một đứa trẻ bình thường bị co giật do sốt đơn thuần, nguy cơ xấp xỉ 1 đến 2%

 Đối với trẻ em bị co giật do sốt phức hợp, tiền sử phát triển bất thường hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh động kinh, nguy cơ

từ 5 đến 10%

 Mặc dù điện não đồ (EEG) không hữu ích trong việc xác định nguy cơ co giật do sốt tái diễn, nó thường được thực hiện

trong môi trường ngoại trú để xác định trẻ có nguy cơ mắc bệnh động kinh trong tương lai khi kết hợp với các yếu tố nguy

cơ khác

Tài liệu tham khảo

1. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-evaluation-of-febrile-seizures

2. https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-febrile-seizures

3. Clinical Practice Guideline—Febrile Seizures: Guideline for Neurodiagnostic Evaluation of the

Child With a Simple Febrile Seizure, American Academy of Pediatrics

4. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the

Long-term Management of the Child With Simple

Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics

. Mọi ý kiến phản hồi xin liên hệ: FB Tâm Danh Phan

•. https://www.facebook.com/PhanDanh031119

THANK YOU