ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤPỞ TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN NHI QUẢNG NAM Tóm tắt Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân khoa Y học Nhiệt đới lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Nhi Quảng Nam, nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 4/2018 đến hết tháng 3/2019.
Bệnh nhân thỏa mãn đồng thời các tiêu chí sau:
Tuổi từ 1 tháng đến 72 tháng.
Có chẩn đoán ra viện thuộc các mã A00 – A09 và K52.9 theo mã phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD 10).
Nhập viện với triệu chứng tiêu chảy dưới 14 ngày.
Bệnh nhân bỏ viện, xin về trước khi bác sĩ chỉ định xuất viện, chuyển viện.
Những bệnh nhân có bệnh mắc kèm: nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa, bệnh tay – chân – miệng, thủy đậu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, lấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Thông tin thu thập đƣợc lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1).
Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm
2.3.1 Khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
– Tuổi: tính theo tháng, từ ngày sinh cho đến thời điểm nhập viện, gồm 4 nhóm tuổi: trên 1 đến 6 tháng, 7 đến 12 tháng, 13 đến 24 tháng và 25 đến 72 tháng.
– Giới tính: có 2 giá trị là nam và nữ.
– Nơi cƣ trú: tại Quảng Nam (nội tỉnh) hoặc các tỉnh khác (ngoại tỉnh) Nội tỉnh gồm thành thị và nông thôn.
– Cân nặng: đánh giá dựa trên chỉ số Z-score cân nặng theo chiều cao của trẻ, phân loại gồm 3 mức độ: thừa cân, đủ cân và suy dinh dƣỡng.
– Tháng nhập viện: thống kê theo 12 tháng trong năm.
2.3.1.2 Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp của bệnh nhân
– Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
Mất nước: tình trạng mất nước của bệnh nhân theo đánh giá của bác sĩ lúc nhập viện, bao gồm: không mất nước, có mất nước và đã xử trí ổn ở tuyến dưới, mất nước nhẹ đến trung bình và mất nước nặng.
Đặc điểm phân: phân nước, phân nhầy và phân có máu.
Sốt: nhiệt độ đƣợc đo ở nách, chia làm các mức độ: không sốt ( < 37,5 o C), có sốt (37,5 o C đến dưới 38,5 o C) và sốt cao (≥ 38,5 o C).
Các triệu chứng khác: nôn, đau bụng, mót rặn.
Số ngày bệnh trước nhập viện: tính theo ngày.
– Đặc điểm cận lâm sàng
Bạch cầu trong máu: tính theo đơn vị 10 9 /L, gồm: thấp (dưới 5), bình thường (5 – 10), cao (trên 10).
Kali máu tính theo mmol/L, gồm: bình thường (3,5 – 5,5), hạ kali máu (dưới 3,5) và tăng kali máu (trên 5,5).
Natri máu tính theo mmol/L, gồm: bình thường (130 – 150), hạ natri máu (dưới
CRP tính theo mg/L, gồm: âm tính, dưới 40 và lớn hơn hoặc bằng 40.
Bạch cầu/phân: âm tính, 1+/vài tế bào/rải rác và 2+/3+.
Hồng cầu/phân: âm tính, 1+, 2+ và 3+.
Vi nấm/phân: âm tính và dương tính.
Đơn bào/phân: âm tính, amib 1+, amib 2+ và dương tính không xác định loài.
Cấy phân: âm tính và dương tính (E coli và S pneumonia).
Cấy máu: âm tính và dương tính.
2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị của bệnh nhân
– Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS.
– Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh.
– Đặc điểm sử dụng kẽm.
– Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị.
– Đặc điểm sử dụng các thuốc khác.
2.3.3 Đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh trong điều trị
– Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong bệnh nhân có kết quả cấy phân dương tính. – Đánh giá lựa chọn kháng sinh theo chẩn đoán:
– Đánh giá liều dùng kháng sinh.
– Đánh giá nhịp đƣa thuốc kháng sinh.
– Phân tích các yếu tố liên quan đến chỉ định kháng sinh:
Biến độc lập gồm các biến: sốt, đau bụng, mót rặn, đặc điểm phân, nôn, bạch cầu/máu, CRP, bạch cầu/phân.
Biến phụ thuộc có 2 giá trị là dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh.
2.3.4 Kết quả điều trị của bệnh nhân
– Thay đổi đặc điểm lâm sàng trong quá trình nằm viện.
– Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức.
– Đặc điểm chẩn đoán ra viện của bệnh nhân: lỵ trực khuẩn (A03), lỵ amib (A06), chẩn đoán khác (A08, A09).
– Hiệu quả điều trị: có 2 giá trị là khỏi và đỡ giảm.
Khỏi: hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng.
Đỡ, giảm: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú.
2.3.5 Phân tích mối liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân
– Biến độc lập gồm các biến: ORS, truyền dịch, kháng sinh, kẽm.
– Biến phụ thuộc có 2 giá trị là dưới 4 ngày và lớn hơn hoặc bằng 4 ngày.
Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả
2.4.1 Đánh giá tính phù hợp của lựa chọn kháng sinh
Dựa trên kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân và Quyết định số 3312/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Hà Nội, ngày 7 tháng 08 năm 2015 [5].
Bệnh án có kết quả cấy phân dương tính
– Phù hợp: lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc kháng sinh sử dụng phù hợp với tác nhân gây bệnh đƣợc phân lập.
– Không phù hợp: lựa chọn kháng sinh không theo kết quả kháng sinh đồ hoặc kháng sinh sử dụng không phù hợp với tác nhân gây bệnh đƣợc phân lập
– Không xác định: không làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn đƣợc phân lập hoặc kháng sinh đồ không có kháng sinh đang chỉ định.
Bệnh án lỵ trực khuẩn hoặc lỵ amib
– Phù hợp: kháng sinh lựa chọn theo bảng 1.7.
– Không phù hợp: kháng sinh lựa chọn không theo bảng 1.7.
Bệnh án có chẩn đoán khác
– Phù hợp: kháng sinh chỉ định theo bảng 1.7.
– Không phù hợp: kháng sinh chỉ định không theo bảng 1.7.
2.4.2 Đánh giá tính phù hợp liều dùng và nhịp đƣa thuốc kháng sinh
Dựa trên Quyết định số 3312/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Hà Nội, ngày 7 tháng 08 năm 2015; Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018; AHFS 2011 [5], [7], [19] và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc midantin(amoxicilin + clavulanat 250/31,25).
Liều khuyến cáo và nhịp đƣa thuốc đối với các kháng sinh đƣợc sử dụng tại bệnh viện đƣợc trình bày cụ thể trong bảng 2.9.
Bảng 2.9 Liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh đƣợc chỉ định
Liều dùng (mg/kg/ngày)
Nhịp đƣa liều (lần/ngày) Tài liệu tham khảo
3312/QĐ-BYT [5], Dƣợc thƣ quốc gia Việt nam 2018 [7]
Ceftriaxon Tĩnh mạch 50 – 100 1 Quyết định số
Dƣợc thƣ quốc gia Việt nam 2018 [7], AHFS 2011 [19]
Cefepim d Truyền tĩnh mạch 100 – 150 2 – 3 Dƣợc thƣ quốc gia
Amoxicilin + clavulanat Uống 20 – 40 3 Tờ hướng dẫn sử dụng a: liều cho trẻ trên 1 tuổi; b: liều áp dụng cho lỵ amib; c: chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả của thuốc ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi; d: liều cho trẻ trên 2 tháng – 16 tuổi (cân nặng dưới 40 kg) Chưa xác định được tác dụng và tính an toàn của thuốc ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tháng tuổi Liều tối đa không vượt quá liều cho người lớn.
– Thấp: liều dùng thấp hơn khuyến cáo ở bảng 2.9.
– Đúng: liều dùng theo khuyến cáo ở bảng 2.9.
– Cao: liều dùng cao hơn khuyến cáo ở bảng 2.9.
2.4.3 Đánh giá liều dùng của kẽm
Dựa trên Quyết định số 3312/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Hà Nội, ngày 7 tháng 08 năm 2015 [5].
Liều dùng đƣợc tính trên hàm lƣợng kẽm dạng đơn chất hoặc dạng phối hợp, không tính đến lƣợng kẽm trong gói oremute 5 (5 mg kẽm/gói) Không đánh giá liều dùng của kẽm ở những bệnh nhân có sự chuyển đổi thành phẩm có kẽm, dùng kẽm dưới 1 ngày.
Bảng 2.10 Liều khuyến cáo bổ sung kẽm trong tiêu chảy cấp [5]
Tuổi Liều dùng (mg/ngày) Thời gian dùng (ngày)
– Thấp: liều dùng thấp hơn khuyến cáo ở bảng 2.10.
– Đúng: liều dùng theo khuyến cáo ở bảng 2.10.
– Cao: liều dùng cao hơn khuyến cáo ở bảng 2.10.
2.4.4 Đánh giá liều dùng của racecadotril
Dựa trên quyết định số 3312/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Hà Nội, ngày 7 tháng 08 năm 2015 [5].
Bảng 2.11 Liều khuyến cáo bổ sung racecadotril trong tiêu chảy cấp [5] Thuốc Liều dùng (mg/ngày) Thời gian dùng (ngày)
Racecadotril 4,5 mg/kg/ngày Không dùng quá 7 ngày
– Thấp: liều dùng thấp hơn khuyến cáo ở bảng 2.11.
– Đúng: liều dùng theo khuyến cáo ở bảng 2.11.
– Cao: liều dùng cao hơn khuyến cáo ở bảng 2.11.
Phân tích và xử lý số liệu
– Sử dụng phần mềm Excel 2010 và phần mềm IBM SPSS Statistics 20
Đối với các biến định tính: biểu diễn theo tỷ lệ phần trăm.
Đối với các biến liên tục phân phối chuẩn: biểu diễn trung bình ± độ lệch chuẩn (SD).
Đối với các biến liên tục phân phối không chuẩn: biểu diễn trung vị ± khoảng tứ phân vị (IQR).
Đối với phân tích các yếu tố liên quan đến chỉ định kháng sinh; mối liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân: dùng mô hình hồi quy logistic đơn biến, kiểm định ý nghĩa qua giá trị p thu đƣợc với độ tin cậy 95%, sai số α
– Sử dụng phần mềm Ena for Smart 2011 để xác định chỉ số Z-score cân nặng theo chiều cao trong đánh giá suy dinh dƣỡng ở trẻ em.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của bệnh nhân
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.12 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân n %
Trung vị = 11,86 tháng; IQR (6,85 – 20 tháng)
Bệnh xảy ra nhiều nhất trong độ tuổi từ 7 – 12 tháng, sau đó là từ 13 – 24 tháng, chiếm tổng tỷ lệ 62,7%.
Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ; xấp xỉ 1,5 lần.
Bệnh nhân đa số sống ở nông thôn, chiếm đến 76,9%.
Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng và thừa cân chiếm tỷ lệ thấp (dưới 10%), phần lớn trẻ trong nghiên cứu đủ cân (chiếm 83,8%).
3.1.2 Tỷ lệ bệnh phân bố theo tháng nhập viện
Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh phân bố theo tháng nhập viện Nhận xét
Bệnh xảy ra quanh năm, tập trung chủ yếu vào tháng 4 đến tháng 9; nhiều nhất là ở tháng 7, tháng 8; thấp nhất vào các tháng 1 đến tháng 3.
Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp của bệnh nhân
3.2.1.1 Tình trạng mất nước của bệnh nhân lúc nhập viện
Bảng 3.13 Tình trạng mất nước của bệnh nhân lúc nhập viện
Có mất nước và đã xử trí ổn ở tuyến dưới 3 0,9
Tại thời điểm nhập viện có 96,4% bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước, chỉ có 1 bệnh nhân có mất nước nặng
3.2.1.2 Đặc điểm phân lúc nhập viện
Bảng 3.14 Đặc điểm phân của bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm phân n %
Bệnh nhân lúc nhập viện có đi ngoài phân nước chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là phân nhầy; phân máu chiếm tỷ lệ thấp nhất (13,8%)
3.2.1.3 Đặc điểm sốt lúc nhập viện
Bảng 3.15 Đặc điểm sốt lúc nhập viện Đặc điểm sốt n %
Nhận xét Đa số bệnh nhân có sốt lúc nhập viện chiếm 73,8%; trong đó 40,2% bệnh nhân sốt cao
3.2.1.4 Đặc điểm lâm sàng khác lúc nhập viện
Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm lâm sàng Có Không n % n %
Số ngày bệnh trước nhập viện Trung vị = 2 ngày, IQR (1 – 3 ngày)
Có đến 55,6% bệnh nhân lúc nhập viện có nôn; đau bụng và mót rặn có tỷ lệ thấp, chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 6,6% và 5,1%
Bệnh nhân nhập viện sớm sau khi có những triệu chứng đầu tiên của bệnh (trung vị = 2 ngày), có khoảng 25% bệnh nhân nhập viện trong ngày đầu của bệnh
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
3.2.2.1 Tỷ lệ các xét nghiệm đƣợc chỉ định cho bệnh nhân
Bảng 3.17 Tỷ lệ các xét nghiệm đƣợc chỉ định cho bệnh nhân Tên xét nghiệm
Glucose máu 60 18,0 273 82,0 Điện giải đồ 59 17,7 274 82,3
Công thức máu gần như là xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân tiêu chảy cấp nhập viện (chiếm 99,7%) Sau đó là soi phân (chiếm 87,1%) và định lƣợng CRP (81,4%)
Cấy phân và kháng sinh đồ đƣợc chỉ định khá thấp chiếm lần lƣợt là 3,3% và 2,4%
3.2.2.2 Đặc điểm kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
Bảng 3.18 Đặc điểm kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
Bạch cầu/phân Âm tính 224 77,2
1+/vài tế bào/rải rác 22 7,6
Hồng cầu/phân Âm tính 274 93,5
Vi nấm/phân Âm tính 2 6,1
Tổng 33 100 Đơn bào/phân Âm tính 2 18,2
Dương tính không xác định loài 1 9,1
Trong số các bệnh nhân có làm xét nghiệm:
– Bạch cầu trong máu tăng chiếm 42,8%
– Chỉ 5,1% bệnh nhân có rối loạn kali máu nhƣng có 25,4% bệnh nhân có rối loạn natri máu
– Bệnh nhân tăng CRP chiếm tỷ lệ 45,4%, trong đó 23,6% bệnh nhân có CRP ≥ 40 mg/L
– Soi phân cho kết quả dương tính thấp với bạch cầu/phân (22,8%) và chỉ 6,5% mẫu phân có hồng cầu Tỷ lệ mẫu phân có vi nấm và đơn bào tương đối cao, lần lượt là 93,9% và 81,8%, tuy nhiên số ca chỉ định thấp (33 ca vi nấm và 11 ca đơn bào)
– Cấy phân cho kết quả dương tính cao (75%), trong đó E coli chiếm 66,7% Không có trường hợp cấy máu nào dương tính.
Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân
3.3.1 Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS của bệnh nhân
Bảng 3.19 Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS của bệnh nhân (n = 333) Đặc điểm n %
ORS áp suất thẩm thấu thấp 170 63,0
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị truyền dịch chiếm tỷ lệ 11,7% Loại dịch truyền đƣợc chỉ định thường xuyên nhất là Ringer lactat có dextrose (chiếm 87,2%)
Bệnh nhân sử dụng ORS chiếm tỷ lệ cao (81,1%), trong đó loại ORS áp suất thẩm thấu thấp có tỷ lệ sử dụng cao hơn (chiếm 63%) Ngoài ra, có 11,4% bệnh nhân đƣợc truyền dịch đồng thời cũng có uống ORS
3.3.2 Đặc điểm thuốc kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân
Bảng 3.20 Đặc điểm thuốc kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 38,7%, trong đó ciprofloxacin là kháng sinh đƣợc chỉ định với số lƣợng nhiều nhất, chiếm 76,0%, tiếp đó là cefixim 22,5% Đặc điểm n %
Không sử dụng kháng sinh 204 61,3
Có sử dụng kháng sinh 129 38,7
3.3.3 Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
Bảng 3.21 Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị Đặc điểm thay đổi kháng sinh n % Lý do chuyển đổi
Các thay đổi kháng sinh, gồm:
Ciprofloxacin dùng 2 ngày đổi qua cefriaxon 2 22,2
Lâm sàng cải thiện chậm hoặc không cải thiện
Ciprofloxacin dùng 3 ngày, đổi qua ceftriaxon dùng 2 ngày rồi phối hợp thêm amikacin
Ciprofloxacin dùng 3 ngày đổi qua cefriaxon 1 11,1
Lâm sàng cải thiện chậm
Cefixim dùng 7 ngày đổi qua ciprofloxacin 1 11,1
Ciprofloxacin 3 ngày đổi qua cefepim 1 11,1
Cephalexin 1 ngày đổi qua ciprofloxacin 1 11,1 Thay đổi chẩn đoán: viêm ruột sang lỵ trực khuẩn Ciprofloxacin ngày thứ 3, thêm metronidazol 1 11,1 Thay đổi chẩn đoán: lỵ trực khuẩn sang lỵ amib Ciprofloxacin uống chuyển sang truyền tĩnh mạch 1 11,1 Tiên lƣợng nặng
Nhận xét Đa số bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng sinh đều không thay đổi trong quá trình điều trị, chỉ 7% bệnh nhân có thay đổi Lý do thay đổi kháng sinh chủ yếu do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chậm thay đổi hoặc không thay đổi (chiếm 66,6%), có 2 trường hợp (chiếm 22,2%) thay đổi chẩn đoán dẫn đến thay đổi kháng sinh điều trị cho phù hợp Ngoài ra, có 1 bệnh nhân do tiên lượng nặng nên đã đổi đường sử dụng kháng sinh từ uống sang truyền tĩnh mạch
3.3.4 Đặc điểm sử dụng kẽm của bệnh nhân
Bảng 3.22 Đặc điểm sử dụng kẽm của bệnh nhân Đặc điểm n %
Dùng kẽm trong 2 ngày đầu tiên 235 97,9
Không dùng kẽm trong 2 ngày đầu tiên 5 2,1
Các chế phẩm kẽm, gồm
Thuốc kẽm đơn chất, gồm:
Thuốc kẽm phối hợp probiotics, gồm:
55,0 14,2 Kẽm đơn chất và cả phối hợp (chuyển đổi thuốc) 2 0,8
Kẽm là thuốc đƣợc khuyến cáo bổ sung trong điều trị tiêu chảy cấp, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chỉ chiếm 72,1% Trong đó, đa số bệnh nhân đƣợc chỉ định bổ sung kẽm trong 2 ngày đầu tiên sau khi nhập viện (chiếm 97,9%) Chế phẩm phối hợp kẽm với probiotic được sử dụng thường xuyên nhất (chiếm 69,2%), chế phẩm đơn chất kẽm chỉ chiếm 30%
3.3.5 Đánh giá liều dùng của kẽm
Bảng 3.23 Đánh giá liều dùng của kẽm (n a = 238)
Nhóm tuổi Liều (mg/ngày) n %
Thuốc kẽm đơn chất Đúng liều 67 93,1
Thuốc kẽm phối hợp Đúng liều 7 4,2
Không đúng liều 159 95,8 a: loại trừ 2 bệnh nhân có sự chuyển đổi chế phẩm kẽm trong quá trình điều trị
Tỷ lệ kẽm đƣợc chỉ định đúng theo liều khuyến cáo khá thấp, chỉ 55% phù hợp với trẻ dưới 6 tháng tuổi và 26,3% với trẻ trên 6 tháng tuổi Tỷ lệ đúng liều khuyến cáo của kẽm ở trẻ dưới 6 tháng tuổi cao hơn trẻ trên 6 tháng tuổi Ngoài ra, đa số chỉ định kẽm đơn chất theo đúng liều khuyến cáo (chiếm 93,1%), trong khi đó chỉ có 4,2% chỉ định chế phẩm phối hợp kẽm là đúng liều
3.3.6 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ racecadotril
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định racecadotril tương đối thấp, chỉ có 36 bệnh nhân (10,8%); trong đó đa số bệnh nhân đƣợc chỉ định sử dụng trong vòng 2 ngày đầu nhập viện, chiếm tỷ lệ 83,3%
Bảng 3.24 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ racecadotril
Tổng a 35 100 a: loại 1 bệnh nhân do chỉ dùng 1 liều duy nhất trong ngày đầu nhập viện
Racecadotril đƣợc sử dụng khá thấp, chỉ chiếm 10,8% Phần lớn bệnh nhân đƣợc bắt đầu chỉ định racecadotril trong vòng 2 ngày đầu tiên sau khi nhập viện (chiếm 83,3%) Không có bệnh nhân nào tuân thủ liều khuyến cáo của racecadotril, phần lớn là sử dụng thấp hơn liều khuyến cáo (chiếm tỷ lệ đến 94,3%)
3.3.7 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ probiotic Đa số bệnh nhân (328 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 98,5%) đều đƣợc chỉ định probiotic với các dạng chế phẩm khác nhau; trong đó phần lớn bệnh nhân (99,1%) đƣợc chỉ định trong vòng 2 ngày đầu nhập viện.
Bảng 3.25 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ probiotic
– Probiotics đơn chất và phối hợp (chuyển đổi hoặc song song) 4 1,2
Trong các loại probiotic, dạng phối hợp với kẽm đƣợc sử dụng cao nhất, chiếm 50% Ngoài ra còn có dạng chế phẩm chỉ có probiotic, chiếm 48,8%
3.3.8 Đặc điểm sử dụng các thuốc khác
Bảng 3.26 Đặc điểm sử dụng thuốc khác của bệnh nhân (n = 333)
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol chiếm 47,7%, chống nôn domperidon chiếm 24,6% và diazepam chiếm 11,4%
Ngoài ra còn có một số thuốc khác như: hồ nước, clorpheniramin, kali 600, drotaverin, nacl nhỏ mắt, prednisolon, ferrolin (sắt + inulin + vitamin b12), furosemid, vitamin K1, nifedipin, nystatin, pyrantel, phenobarbital, fluopas (fluocinolon acetonid + vaselin + paraffin rắn), tanagel (gelatin tannat).
Đánh giá kháng sinh trong điều trị
3.4.1 Đánh giá kháng sinh trong bệnh nhân có cấy phân dương tính
Trong số 12 mẫu cấy phân có 9 mẫu phân dương tính của 8 bệnh nhân (do có 1 bệnh nhân đƣợc chỉ định cấy phân 2 lần) và đều đƣợc làm kháng sinh đồ
Bảng 3.27 Đánh giá kháng sinh trong bệnh nhân có cấy phân dương tính Đặc điểm kháng sinh lựa chọn n %
Tất cả bệnh nhân có mẫu phân dương tính này đều được chỉ định kháng sinh Tuy nhiên, chỉ có 33,3% bệnh nhân có chỉ định kháng sinh phù hợp
3.4.2 Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ trực khuẩn
Bảng 3.28 Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ trực khuẩn
Lỵ trực khuẩn (n = 56) Đặc điểm kháng sinh n %
Có dùng kháng sinh 56 100 Đặc điểm kháng sinh lựa chọn
Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán lỵ trực khuẩn đều đƣợc chỉ định kháng sinh phù hợp, gồm ciprofloxacin và ceftriaxon; có 1 bệnh nhân chỉ định cephalexin không phù hợp với chẩn đoán ban đầu là viêm ruột, sau đó do thay đổi chẩn đoán thành lỵ trực khuẩn và chỉ định ciprofloxacin phù hợp
3.4.3 Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ amib
Bảng 3.29 Đánh giá kháng sinh trong điều trị lỵ amib
Lỵ amib (n = 1) Đặc điểm kháng sinh n %
Có dùng kháng sinh 1 100 Đặc điểm kháng sinh lựa chọn
Một bệnh nhân lỵ amib đƣợc chỉ định kháng sinh ban đầu là ciprofloacin không phù hợp và sau đó, lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp là metronidazol do chẩn đoán thay đổi từ lỵ trực khuẩn thành lỵ amib
3.4.4 Đánh giá kháng sinh trong các chẩn đoán khác
Bảng 3.30 Đánh giá kháng sinh trong các chẩn đoán khác (n = 268) Kháng sinh
Phân máu Phân nhầy/nước n % n %
Tổng 12 100 256 100 Đặc điểm kháng sinh lựa chọn
Trong số 12 bệnh nhân có phân máu, chỉ có 8 bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng sinh, chiếm tỷ lệ 66,7% Đối với những bệnh nhân có phân nhầy hoặc nước, có đến 21,9% bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng sinh Trong số 64 bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng sinh, có 54,7% lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp
3.4.5 Đánh giá liều dùng kháng sinh trong điều trị
Bảng 3.31 Đánh giá liều dùng kháng sinh trong điều trị Kháng sinh
Liều thực dùng (mg/kg/ngày)
TB ± SD (min – max) Đánh giá n %
Tổng 1 100 min: giá trị nhỏ nhất, max: giá trị lớn nhất
Các thuốc tiêm tĩnh mạch ceftriaxon, cefepim có tỷ lệ đúng liều cao; trong khi các thuốc ciprofloxacin, cefixim có tỷ lệ đúng liều thấp Phần lớn các trường hợp không đúng liều là do sử dụng liều cao hơn khuyến cáo
3.4.6 Đánh giá nhịp đƣa thuốc kháng sinh trong điều trị
Bảng 3.32 Đánh giá nhịp đƣa thuốc kháng sinh trong điều trị
Tên kháng sinh Phù hợp Không phù hợp Tổng n % n % n %
Nhìn chung số lần sử dụng kháng sinh trong ngày đều phù hợp, ngoại trừ metronidazol và amoxicillin + acid clavulanic; tuy nhiên mỗi thuốc này chỉ đƣợc chỉ định cho 1 bệnh nhân
3.4.7 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định kháng sinh
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với chỉ định kháng sinh
CRP (mg/dL) (n = 271) Âm tính 100 (67,6%) 48 (32,4%) 1
Bạch cầu/phân (n = 290) Âm tính 154 (68,8%) 70 (31,2%) 1
1+/rải rác/vài tế bào 9 (40,9%) 13 (59,1%) 3,2 (1,3 – 7,8) 0,01
Các yếu tố có liên quan đến sử dụng kháng sinh là: sốt cao, đau bụng, mót rặn, phân nhầy, phân máu, tăng CRP, có bạch cầu trong phân Trong khi đó, bạch cầu trong máu và triệu chứng nôn không liên quan đến sử dụng kháng sinh.
Kết quả điều trị
3.5.1 Thay đổi đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện
Bảng 3.34 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi đặc điểm lâm sàng khi vào viện
Lúc nhập viện Sau khi vào viện n %
Không đau bụng Có đau bụng 10 3,0
Không mót rặn Có mót rặn 7 2,1
Không mất nước Có mất nước 4 1,2
Sau khi đƣợc nhập viện, một số bệnh nhân nhập viện sớm mới bắt đầu xuất hiện những triệu chứng nặng của bệnh; đáng chú ý là các triệu chứng nôn, sốt cao hơn, phân lỏng chuyển sang nhầy chiếm hơn 7% bệnh nhân cho mỗi loại
3.5.2 Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức
Bảng 3.35 Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức
Có can thiệp hồi sức 21 6,3
Bệnh nhân nhập viện hầu hết có mức độ bệnh nhẹ và trung bình, chỉ có 6,3% bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức
3.5.3 Đặc điểm chẩn đoán ra viện của bệnh nhân
Bảng 3.36 Đặc điểm chẩn đoán ra viện của bệnh nhân
Viêm dạ dày ruột cấp 70 25,5
Tiêu chảy cấp do nhiễm khuẩn 29 10,6
Viêm dạ dày ruột cấp do nhiễm khuẩn 3 1,1
Thiếu máu (nhẹ, vừa, nặng) 12 35,3
Nhiễm nấm (miệng, lưỡi, đường tiêu hóa) hoặc ký sinh trùng (nhiễm giun)
Hăm da (mông, hậu môn) 4 11,8
Dị ứng (mề đay, chƣa rõ nguyên nhân, vùng da mi mắt (P)
Thiếu máu/ Thận (T) ứ nước độ 2 1 2,9
Tăng huyết áp 1 2,9 Động kinh 1 2,9
Thoát vị rốn/ Theo dõi hẹp khúc nối bể thận niệu quản (T)/ Tràn dịch màng tinh hoàn (T)
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chẩn đoán tiêu chảy do nhiễm khuẩn (bao gồm cả lỵ trực khuẩn) chiếm 39,7% Bệnh kèm chủ yếu là thiếu máu, nhiễm nấm, hăm da có tỷ lệ lần lƣợt là 35,3%; 17,7% và 11,8%
3.5.4 Thời gian nằm viện và hiệu quả điều trị
Bảng 3.37 Thời gian nằm viện và hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị n % Đỡ, giảm 81 24,3
Thời gian nằm viện: trung vị = 4 ngày; IQR (3 – 5 ngày)
Trung bình (min – max) = 4,25 ± 1,7 (2 – 13) ngày min: nhỏ nhất, max: lớn nhất
Bệnh nhân có thời gian nằm viện trung bình khoảng 4 ngày, nhiều nhất là 13 ngày; đa số bệnh nhân xuất viện khi đã đƣợc điều trị khỏi bệnh hoàn toàn (chiếm 75,7%).
Phân tích mối liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện
Bảng 3.38 Mối liên quan giữa sử dụng thuốc trong điều trị và thời gian nằm viện thông qua mô hình hồi quy logistic đơn biến
Việc bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch và dùng kháng sinh có liên quan đến thời gian nằm viện dài ngày, trong khi đó, uống ORS và dùng kẽm không liên quan đến thời gian nằm viện dài ngày.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1 Tuổi và giới tính bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ và xảy ra ở độ tuổi từ 7 – 24 tháng, chiếm tỷ lệ đến 63%
Kết quả nghiên cứu là tương tự với một số nghiên cứu trong và ngoài nước Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết năm 2006 thực hiện trên bệnh nhân trên 1 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP Hồ Chí Minh cũng tương tự có tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (62,3% so với 37,7%), độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 1 – 12 tháng (chiếm 50,2%), 13 – 36 tháng (chiếm 43,1%) [14] Nghiên cứu của Seksit osatakul và cộng sự năm 2007 tại miền Nam Thái Lan, thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi cũng cho thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ có tỷ lệ là 57,6% và 70% trẻ là dưới 2 tuổi [43] Theo nghiên cứu của Rocha MCGS và cộng sự năm 2012 tại Brazil, nam mắc bệnh cao hơn nữ (tương ứng 52,9% so với 47,1%) với độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 7 – 24 tháng, chiếm 57,2% [39] Nghiên cứu tiến cứu quan sát đa trung tâm tại
TP Hồ Chí Minh của Corinne N Thompson và cộng sự năm 2015 cũng có tỷ lệ nam cao hơn nữ (64% so với 36%) [25] Nghiên cứu của Hwa-Young Lee và cộng sự
(2016) cũng cho kết quả tương tự: ở những trẻ dưới 5 tuổi, nam có tỷ lệ mắc tiêu chảy cao hơn nữ (OR = 1,21; 95% CI: 0,64 – 2,37, p < 0,05); trẻ trên 2 tuổi ít nguy cơ tiêu chảy hơn (OR = 0,44; 95% CI: 0,37 – 0,53; p < 0,001) [30]
Tiêu chảy ở trẻ em thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi được đề cập nhiều trong y văn, như bệnh xảy ra nhiều nhất ở trẻ từ 6 – 18 tháng [5]; hệ tiêu hóa của trẻ dễ bị tổn thương với tỷ lệ mắc bệnh viêm dạ dày ruột nặng, cao nhất trong 2 năm đầu đời [36] Điều này có thể vì trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi mới tập ăn dặm, giảm kháng thể thụ động trong khi kháng thể chủ động chƣa hoàn thiện Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh cũng tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân Ở nhóm tuổi lớn hơn, tỷ lệ tiêu chảy thấp hơn có thể do trẻ đã bắt đầu thích nghi môi trường và thói quen thực phẩm và hệ thống miễn dịch đã phát triển đến một mức độ cao [46] Bệnh xảy ra ở trẻ nam nhiều hơn nữ có thể do trẻ nam thường hiếu động hơn trẻ nữ, thích chơi ngoài trời, nghịch phá hơn nên nguy cơ tiếp xúc với tác nhân gây bệnh cũng cao hơn nữ
4.1.2 Nơi cƣ trú Đa số bệnh nhân sống ở nông thôn Kết quả nghiên cứu là tương tự với nghiên cứu của Hwa-Young Lee và cộng sự năm 2016 cho thấy trẻ em dưới 5 tuổi sống ở nông thôn có nguy cơ bị tiêu chảy cao hơn trẻ em sống ở thành thị (OR = 1,28; 95% CI: 1,00 – 1,64; p < 0,05) [30] Điều này có thể do trẻ sống ở nông thôn thường tiếp cận với điều kiện vệ sinh kém hơn so với thành thị, trẻ thường chơi ngoài trời, nguy cơ tiếp xúc với nguồn nước, đất bị nhiễm bẩn, ý thức rửa tay của trẻ và mẹ cũng thấp hơn thành thị và do điều kiện kinh tế, hệ thống nhà vệ sinh cũng không chất lƣợng nhƣ thành thị, có thể là lý do cho kết quả của nghiên cứu
Nghiên cứu cho thấy bệnh xảy ra quanh năm, cao nhất vào mùa khô từ tháng 4 đến tháng 9, đây là những tháng nắng nóng tại tỉnh Quảng Nam
Theo Siraj Fayaz Ahmed và cộng sự năm 2008, tỷ lệ hiện hành bệnh tiêu chảy cao hơn trong suốt những tháng hè (chiếm 42,6%), vì thời tiết nóng và ẩm ƣớt, sự phát triển của các vi sinh vật gây bệnh trong thực phẩm và các nguyên liệu khác tăng lên Mùa hè cũng là mùa sinh sản của ruồi, đƣợc xem nhƣ những vec tơ cơ học mang mầm bệnh vào thức ăn và nước [46]
Ngƣợc lại, nghiên cứu của Rocha MCGS và cộng sự năm 2012 tại Brazil cho thấy bệnh xảy ra chủ yếu vào mùa thu, sau đó giảm dần vào mùa đông, hè và thấp nhất vào mùa xuân [39] Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết năm 2006 lại cho thấy bệnh xảy ra chủ yếu vào mùa lễ hội, từ 2 tháng cuối năm trước qua tháng đầu năm sau [14] Sự khác nhau này có thể do: (1) dịch tễ bệnh tiêu chảy có sự khác nhau theo điều kiện khí hậu, vị trí địa lý và tình hình kinh tế xã hội học của các quốc gia; (2) cách thiết kế nghiên cứu khác, mẫu của nghiên cứu chỉ gồm những bệnh nhân đã bị tiêu chảy trước khi vào viện, không có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm.
Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp của bệnh nhân
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện chủ yếu là tiêu chảy không mất nước, đi ngoài phân nước, sốt cao, nôn ói Mất nước, đau bụng và mót rặn chiếm tỷ lệ thấp (< 10%)
Kết quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết năm 2006 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh, các triệu chứng thường gặp là phân nước (79,7%), sốt (72,1%), nôn ói (65,1%); trong khi tình trạng mất nước, đau bụng, mót rặn chỉ chiếm tỷ lệ thấp, lần lƣợt là 5,5%; 3,8% và 2,2% [14] Theo Rocha MCGS và cộng sự năm 2012 tại Brazil: sốt, nôn cũng là những triệu chứng điển hình với tỷ lệ lần lƣợt là 63,8% và 88,7%; đau bụng chiếm 6,3%; tuy nhiên tình trạng mất nước chiếm tỷ lệ cao (đến 73,3%) [39]
Tỷ lệ giữa các triệu chứng và biến chứng không giống nhau giữa các nghiên cứu có thể do thiết kế nghiên cứu khác nhau ở tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ khi chọn mẫu nghiên cứu, quan điểm về mức độ nặng của tiêu chảy cần nhập viện điều trị khác nhau giữa các bác sĩ điều trị, giữa các bệnh viện và cũng nhƣ sự khác nhau trong ý thức về sức khỏe của người dân Tuy nhiên, các kết quả đều cho thấy những triệu chứng điển hình của bệnh tiêu chảy cấp nhập viện ở trẻ em là sốt, nôn, đi ngoài phân nước
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Tiêu chảy cấp là một bệnh thông thường, thường tự giới hạn nếu nhẹ Tuy nhiên để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh lại rất khó khăn Phương pháp có giá trị để phân biệt tiêu chảy do vi khuẩn và những nguyên nhân virus là cấy phân, phản ứng khuếch đại gen (Polymerase Chain Reaction – PCR) Tuy nhiên, những phương pháp này tốn khá nhiều thời gian, chi phí hoặc cần trình độ chuyên môn nhất định của nhân viên y tế nên sử dụng không phổ biến trên lâm sàng và thường chỉ được áp dụng cho những trường hợp nặng Đây cũng là lý do chỉ có 3,3% trường hợp trong nghiên cứu được chỉ định cấy phân
Do đó, bên cạnh những triệu chứng lâm sàng, những xét nghiệm tuy không đặc hiệu nhƣng lại có tính chất gợi ý chẩn đoán đƣợc các bác sĩ sử dụng khá phổ biến, nhƣ công thức máu gần như là chỉ định thường quy ở những bệnh nhân tiêu chảy cấp nhập viện; sau đó là soi phân, định lƣợng CRP
Các xét nghiệm trên có vai trò trong gợi ý nhiễm khuẩn, có thể do:
Bạch cầu (WBC) hoạt động để phản ứng lại với các nhiễm trùng hoặc tổn thương và đóng một vai trò quan trọng trong hệ thống bảo vệ của cơ thể Số lƣợng bạch cầu trong máu tăng là thường gây ra trong nhiễm khuẩn, tổn thương mô và bệnh viêm nhiễm (nhƣ viêm khớp dạng thấp hoặc dị ứng) [56]
Soi phân là quy trình sàng lọc có giá trị thực hành, rẻ tiền và đáng tin cậy để nhận định tiêu chảy có khả năng do vi khuẩn xâm lấn và để quyết định những trường hợp cần thiết cấy phân theo kết luận trong nghiên cứu đƣợc thực hiện bởi T Alvarado ở Anh năm 1983 Kết quả nghiên cứu của T Alvarado đã cho thấy có sự khác biệt ý nghĩa giữa sự hiện diện bạch cầu trong phân và những chủng phân lập của Shigella, Salmonella và Campylobacter Hầu hết những ca tiêu chảy không có bạch cầu trong phân đƣợc gây ra bởi virus (chủ yếu Rotavirus), động vật đơn bào (G lamblia) hoặc do độc tính của vi khuẩn [48]
Và CRP là chỉ dấu của giai đoạn cấp trong quá trình viêm Xác định CRP trong máu giúp cho việc chẩn đoán và theo dõi bệnh lý liên quan đến quá trình viêm nhiễm và tổn thương mô CRP tăng trong tình trạng viêm cấp, mạn tính như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, vi nấm), thấp khớp và các tình trạng viêm khác, bệnh lý ác tính, tổn thương hoặc hoại tử mô CRP có thể tăng đến 500 lần trong viêm cấp, nhƣ nhiễm khuẩn nồng độ CRP cao từ 10 – 40 mg/L thường gặp trong viêm nhẹ, nhiễm virus; nồng độ 40 – 200 mg/L gặp trong viêm tiến triển, nhiễm do vi khuẩn và > 200 mg/L gặp trong nhiễm khuẩn nặng [13]
Tuy nhiên, tỷ lệ các xét nghiệm là cao so với khuyến cáo Vì theo Quyết định 3312/QĐ-BYT khuyến cáo thì phần lớn trẻ bị tiêu chảy cấp không cần thiết chỉ định làm xét nghiệm thường quy; chỉ làm xét nghiệm công thức máu, định lượng CRP cho các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn kèm theo hoặc mất nước nặng; soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng [5] Kết quả cấy phân cho thấy không có tác nhân Shigella nào đƣợc phân lập Điều này có thể do số lƣợng mẫu đƣợc chỉ định cấy phân ít (12 mẫu) Đa số bệnh nhân có các triệu chứng tiêu chảy lỵ trực khuẩn rõ ràng trước khi nhập viện và đã loại trừ các nhiễm khuẩn khác ngoài ruột nên đƣợc chỉ định ngay kháng sinh điều trị mà không cần cấy phân Ngoài ra, một số bệnh nhân đã tự ý sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Trong số các tác nhân đƣợc phân lập, E coli chiếm tỷ lệ cao nhất với 8 trong 9 mẫu phân dương tính Điều này có thể do E coli là vi khuẩn sống bình thường ở ruột người, nhiều nhất trong ruột già (vùng hồi manh tràng), do đó có thể gặp sai số khi lấy mẫu phân và phân lập được những chủng E coli bình thường không gây bệnh của ruột.
Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị của bệnh nhân
4.3.1 Đặc điểm sử dụng dịch truyền và ORS
Tỷ lệ bệnh nhân mất nước thấp, chỉ chiếm 3,9%, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân mất nước nặng Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định truyền dịch lại chiếm đến 11,7% Điều này cho thấy sự không tương thích giữa chỉ định truyền dịch và tình trạng mất nước
Do đó, cần cân nhắc chỉ định dịch truyền vì theo các nghiên cứu ở trẻ em mất nước mức độ nhẹ đến trung bình, điều trị bù nước bằng đường uống được cho là đơn giản, giá thành thấp, không biến chứng, ít tổn thương và hiệu quả tương tự như điều trị bù nước tĩnh mạch [39] Dung dịch ORS đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong 90% trường hợp tiêu chảy ở mọi lứa tuổi và do mọi căn nguyên [5]
Ngoài ra, một số bệnh nhân đƣợc chỉ định truyền dịch và có uống ORS, chiếm tỷ lệ 11,4% Theo hướng dẫn điều trị tiêu chảy của WHO năm 2005: trẻ em nếu có thể uống, thậm chí là kém, nên đƣợc cho uống dung dịch ORS cho đến khi đang truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Ngoài ra, tất cả trẻ nên bắt đầu uống dung dịch ORS (khoảng 5 ml/kg/giờ) khi trẻ có thể uống mà không khó khăn, thường là trong vòng 3 – 4 giờ (đối với trẻ sơ sinh) hoặc 1 – 2 giờ (đối với bệnh nhân lớn tuổi hơn) sau khi bắt đầu truyền dịch Điều này cung cấp thêm bazơ và kali, có thể không đƣợc cung cấp đầy đủ bởi dịch tĩnh mạch [53]
Dịch truyền đƣợc sử dụng phổ biến là Ringer's lactat có dextrose 5%, chiếm tỷ lệ cao 87,2% trong số các loại dịch truyền đƣợc sử dụng Điều này là hợp lý vì dung dịch Ringer's lactat có dextrose 5%, nếu sẵn có, nó đƣợc ƣa thích hơn dung dịch Ringer's lactat mà không có dextrose do có thêm lợi thế là cung cấp glucose để giúp ngăn ngừa hạ đường huyết [53]
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định ORS chiếm tỷ lệ 81,1%; trong đó chủ yếu là ORS áp suất thẩm thấu thấp Tỷ lệ ORS cao hơn nghiên cứu của Deepali Pathak và cộng sự năm 2011 tại Ấn Độ là 80%; tuy nhiên lại thấp hơn nghiên cứu của Smita Dipak Sontakke và cộng sự năm 2016 cũng tại Ấn Độ là 92% và nghiên cứu của Vũ Thùy Dương và cộng sự tại 3 bệnh viện TP Hồ Chí Minh là trên 90% [27], [28], [47] Tỷ lệ ORS áp suất thẩm thấu thấp được sử dụng cao hơn ORS chuẩn trước đây có thể do ưu điểm của ORS có nồng độ thẩm thấu thấp so với dung dịch ORS chuẩn trước đây đã đƣợc cập nhật và phổ biến trong bệnh viện
4.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 38,7%, trong đó ciprofloxacin là kháng sinh đƣợc chỉ định nhiều nhất, tiếp theo là cefixim Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ sử dụng kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng thường xuyên nhất khác với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu của Tapobrata De và cộng sự năm 2016 trên trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi có tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 26,9%; trong đó kháng sinh tĩnh mạch dùng thường xuyên nhất là ceftriaxon, kháng sinh đường uống là cefixim [49] Nghiên cứu của Selamawit Tulu và cộng sự năm 2018 trên trẻ em dưới 5 tuổi điều trị nội trú được chỉ định kháng sinh là 92,6%; trong đó nhiều nhất là cotrimoxazol, tiếp theo là ciprofloxacin, amoxicillin và metronidazol [44]
Sự khác nhau về đặc điểm sử dụng kháng sinh có thể do đối tƣợng của các nghiên cứu khác nhau; cũng nhƣ đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp lại có sự khác nhau theo vị trí địa lý, điều kiện kinh tế xã hội, dịch tễ học và mô hình nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại từng khu vực thực hiện nghiên cứu
4.3.3 Đặc điểm sử dụng kẽm
Tỷ lệ sử dụng kẽm trong nghiên cứu của chúng tôi là 72,1%, thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Thùy Dương và cộng sự năm 2018 thực hiện trên bệnh nhân dưới 16 tuổi có phân nhầy hoặc máu tại 3 bệnh viện thuộc TP Hồ Chí Minh với trên 80% bệnh nhân đƣợc sử dụng kẽm [28]
Tỷ lệ kẽm sử dụng trong nghiên cứu thấp có thể do kẽm không ngay lập tức cải thiện tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân, kẽm không làm giảm có ý nghĩa tần suất đi ngoài và thời gian tiêu chảy trên trẻ 6 tháng đến 5 tuổi [33] Hiệu quả giảm thời gian tiêu chảy và tần suất đi ngoài của kẽm trong điều trị ở trẻ em chỉ đƣợc ghi nhận ở những trẻ thiếu kẽm [45] Do đó bác sĩ điều trị tại bệnh viện nghiên cứu ít quan tâm đến việc chỉ định kẽm
Tuy nhiên, theo hướng dẫn IDSA 2017, ở trẻ em 6 tháng đến 5 tuổi sống ở những nước có tỷ lệ thiếu hụt kẽm cao hoặc có dấu hiệu suy dinh dƣỡng thì việc uống bổ sung kẽm làm giảm thời gian tiêu chảy [21] Ngoài ra, trẻ 6 tháng đến 5 tuổi đƣợc bổ sung kẽm có tỷ lệ bị bệnh tiêu chảy giảm trong thời gian 3 tháng sau đó [33] Ngoài ra, kẽm cũng là thuốc đã đƣợc khuyến cáo trong điều trị tiêu chảy cấp trẻ em theo Quyết định 3312/QĐ-BYT năm 2015 [5] và hướng dẫn điều trị WHO năm 2005 [53] Do đó, cần cân nhắc tăng tỷ lệ sử dụng kẽm trong điều trị Ở những bệnh nhân sử dụng kẽm, nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đƣợc chỉ định kẽm sớm trong 2 ngày đầu sau khi nhập viện Điều này cũng phù hợp với Quyết định 4121/QĐ-BYT năm 2009 trong đó khuyến cáo kẽm đƣợc cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu [3] Tuy nhiên, tỷ lệ đúng liều khuyến cáo của kẽm khá thấp Đa số bệnh nhân sử dụng dạng kẽm đơn chất đƣợc chỉ định đúng liều khuyến cáo
4.3.4 Đặc điểm sử dụng thuốc hỗ trợ
Tỷ lệ sử dụng racecadotril thấp, chỉ chiếm 10,8% Kết quả nghiên cứu tương tự nghiên cứu của Tapobrata De và cộng sự năm 2016 thực hiện ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi có tỷ lệ sử dụng racecadotril chỉ chiếm 15,9% [49] Điều này có thể do raceccadotril là thuốc hỗ trợ điều trị, chƣa đƣợc sử dụng phổ biến Tuy nhiên, nên cân nhắc sử dụng racecadotril trong điều trị, vì hiệu quả của thuốc đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu Nghiên cứu phân tích gộp, đánh giá toàn diện và hệ thống dựa trên những thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên của Marion Eberlin và cộng sự năm 2018 đã cho thấy: khi so sánh với giả dƣợc hay với các điều trị khác, việc bổ sung racecadotril vào điều trị chuẩn cho thấy hiệu quả hơn [37]
Trong những bệnh nhân sử dụng racecadotril, đa số bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc trong 2 ngày đầu tiên sau khi nhập viện Điều này phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y
Tế, trong đó racecadotril đƣợc dùng sớm khi trẻ nhập viện (trong 2 ngày đầu) [6] Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào đƣợc chỉ định đúng theo liều khuyến cáo của racecadotril, phần lớn là sử dụng thấp hơn liều khuyến cáo
Probiotic Đa số bệnh nhân được chỉ định probiotic, chiếm đến 98,5% Kết quả nghiên cứu tương tự nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết và cộng sự năm 2006 thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh ở trẻ trên 1 tháng tuổi có tỷ lệ sử dụng probiotic là 92,8% [14] Kết quả nghiên cứu cao hơn nghiên cứu của Tapobrata De và cộng sự năm
2016 ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi có tỷ lệ sử dụng probiotic là 78,1% [49]
Tỷ lệ sử dụng probiotic cao có thể do probiotic là thuốc đã đƣợc sử dụng khá phổ biến, đƣợc cung cấp dễ dàng Hiệu quả của thuốc cũng đã đƣợc đề cập nhiều trong y văn Theo hướng dẫn IDSA 2017, ở trẻ em có miễn dịch bình thường có tiêu chảy liên quan kháng sinh hoặc nhiễm khuẩn, probiotic có thể làm giảm mức độ nặng và thời gian của tiêu chảy [21] Nghiên cứu tổng quan của Allen SJ và cộng sự năm 2010 đã đánh giá hiệu quả của probiotic so sánh với giả dƣợc hoặc không sử dụng probiotic trên đối tƣợng tiêu chảy nhiễm khuẩn cấp tính xác định hoặc nghi ngờ cho thấy probiotic cải thiện rõ rệt thời gian trung bình của tiêu chảy (khác biệt trung bình 24,76 giờ, 95% CI:
15,9 – 33,6 giờ), nguy cơ tiêu chảy kéo dài trên 4 ngày (RR = 0,41; 95% CI: 0,32 – 0,53) và tần suất đi ngoài vào ngày thứ 2 (khác biệt trung bình 0,80; 95% CI: 0,45 – 1,14) [17]
Đánh giá kháng sinh trong điều trị
4.4.1 Đánh giá về kháng sinh đƣợc chỉ định
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ khá thấp, chỉ chiếm 33,3% và có 33,3% bệnh nhân có kháng sinh đồ nhƣng kết quả kháng sinh đồ không xác định đƣợc tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh đƣợc chỉ định Điều này có thể do: (1) tiêu chảy là bệnh tự giới hạn nếu nhẹ và có thể khỏi trong vòng 2 – 5 ngày; trong khi việc cấy phân và làm kháng sinh đồ đòi hỏi nhiều công sức và thời gian Do đó, có thể tình trạng bệnh của bệnh nhân đã cải thiện trước khi có kết quả vi sinh; (2) phương pháp vi sinh lâm sàng thường quy thường chỉ phát hiện một số vi khuẩn nhất định [38] Thêm vào đó, một bệnh nhân tiêu chảy cấp có thể nhiễm cùng lúc nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau Nghiên cứu của Jie Liu và cộng sự năm 2016 sử dụng phương pháp PCR định lượng theo thời gian thực cho thấy có đến 38,9% bệnh nhân tiêu chảy đƣợc phát hiện nhiễm đồng thời hai hoặc nhiều hơn những tác nhân gây bệnh [31] Do đó, cho thấy kết quả cấy phân và kháng sinh đồ có vai trò giới hạn trong xác định loại vi khuẩn gây tiêu chảy, mặc dù cấy phân là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn
Trong số 64 bệnh nhân có chẩn đoán khác, có 21,9% bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng sinh cho phân nhầy/nước Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Tapobrata De và cộng sự năm 2016 với tỷ lệ kháng sinh dùng không phù hợp ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi là 12,2% [49] Điều này có thể do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những trẻ từ 1 tháng đến 6 tháng tuổi; đối tƣợng có nguy cơ mắc tiêu chảy ở mức độ nặng hơn so với trẻ trên 6 tháng tuổi [39]
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Seksit Osatakul và cộng sự năm 2007 thực hiện tại miền Nam Thái Lan trên những bệnh nhân 2 tháng đến 5 tuổi điều trị ngoại trú với 55,2% bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh không cần thiết [43]; hay nghiên cứu của Selamawit Tulu và cộng sự năm 2018 thực hiện trên trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ sử dụng kháng sinh quá mức là 72,3% [44]
Trong số các kháng sinh được chỉ định theo kinh nghiệm, có đến 45,3% trường hợp chỉ định cefixim không phù hợp theo hướng dẫn điều trị tiêu chảy của Bộ y tế 2015 [5] và WHO năm 2005 [53] Tuy nhiên, sử dụng cefixim trong điều trị kinh nghiệm tiêu chảy trẻ em đã đƣợc đề cập trong nhiều y văn trên thế giới Nghiên cứu của Daniel R Diniz- Santos và cộng sự năm 2006 đã cho thấy cefixim là một trong những kháng sinh đƣợc chỉ định thường xuyên nhất trong tiêu chảy nhiễm trùng cấp tính ở trẻ em Cefixim đƣợc đánh giá là an toàn và hiệu quả nhƣng đắt tiền, là lựa chọn phù hợp cho bệnh nhân ngoại trú vì thuốc có thể chỉ định đường uống và đã có báo cáo về tỷ lệ thành công cao dùng cefixim cho điều trị lỵ trực trùng và bệnh thương hàn ở trẻ em [26] Tương tự, AHFS 2011 và Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ năm 2019 cũng đã khuyến cáo sử dụng cefixim trong điều trị lỵ trực khuẩn trẻ em với liều 8mg/kg/ngày [18], [19] Ngoài ra, thực trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong tiêu chảy cấp trẻ em hiện đang ở mức cao, đáng báo động trên toàn cầu Nghiên cứu của Vũ Thùy Dương và cộng sự năm 2018 tại 3 bệnh viện ở TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ Campylobacter, nontyphoidal Salmonella, Shigella không nhạy cảm với ciprofloxacin lần lƣợt là 94,2%; 58,4% và 70,4% Thêm vào đó, có đến 56,8% Shigella và 13,8% nontyphoidal
Salmonella không nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3 là ceftriaxon và ceftazidim Đa số các vi khuẩn là đề kháng đa thuốc (MDR) Tỷ lệ MDR ở các chủng Campylobacter,
Shigella, nontyphoidal Salmonella lần lƣợt là 84,8%; 67,9% và 53,9% [28] Nghiên cứu của Uribe-Beltrán tại Mexico năm 2017 ở trẻ em dưới 5 tuổi có hoặc không có tiêu chảy cũng cho thấy khoảng 96% các chủng E coli phân lập kháng với ít nhất một kháng sinh, đặc biệt là carbenicilin (93,2%), cefuroxim (53,7%), ampicillin (40%) và trimethoprim/sulfamethoxazol (35,1%) với tần suất của các chủng MDR là 44,9% [35]
Nghiên cứu tổng quan của Phoebe C M Williams và James A Berkley năm 2017 cho thấy cefixim là kháng sinh hữu ích khi cần chỉ định cephalosporin đối với những bệnh nhi mắc lỵ đề kháng cao với fluoroquinolon và betalactam và có thể chỉ định đường uống Liều hiệu quả là 8 mg/kg/ngày chia thành 2 lần và đợt ngắn 2 ngày cho thấy là hiệu quả tương đương với 5 ngày Vì vậy, nghiên cứu khuyến nghị về quan điểm sử dụng cefixim nhƣ điều trị thay thế và việc sử dụng cefixim cần đƣợc cân nhắc với nguy cơ tăng đề kháng kháng sinh và mở rộng ESBL [40] Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ chỉ định cefixim cao của nghiên cứu Tuy nhiên, trước khi có khuyến cáo sử dụng trong điều trị tiêu chảy của WHO và Bộ y tế, cefixim vẫn là lựa chọn kháng sinh gây nhiều tranh cãi, đặc biệt trước tình hình lạm dụng kháng sinh và thực trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đáng báo động hiện nay
4.4.2 Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa thuốc của kháng sinh trong điều trị
Chiến lƣợc toàn cầu WHO định nghĩa: sử dụng phù hợp thuốc kháng sinh là sử dụng hiệu quả về giá thành của kháng sinh và tối đa hiệu quả điều trị lâm sàng trong khi tối thiểu cả độc tính liên quan thuốc và phát triển đề kháng kháng sinh [52] Tuân thủ liều dùng và nhịp đƣa thuốc kháng sinh là một trong những mục tiêu quan trọng để thực hiện thành công chiến lƣợc này
Kết quả nghiên cứu cho thấy cefixim và ciprofloxacin có tỷ lệ sử dụng đúng liều khuyến cáo tương đối thấp và đa phần thuốc được chỉ định liều cao hơn liều khuyến cáo Nghiên cứu tổng quan của Phoebe C M Williams và James A Berkley năm 2017 đã cho thấy: khi so sánh các mức liều khác nhau của ciprofloxacin trong điều trị lỵ, từ 12,5 mg/kg đến 20 mg/kg theo BNF và 15 mg/kg theo hướng dẫn WHO năm 2005, hiệu quả của liều cao là không đƣợc nhận thấy và còn liên quan đến nguy cơ xảy ra các phản ứng bất lợi khi kết hợp với các chất ức chế CYP3A4 khác, chƣa có bằng chứng xác đáng cho việc chỉ định một mức liều của ciprofloxacin cao hơn so với khuyến cáo hiện tại là bảo đảm hiệu quả trong điều trị lỵ [40]
Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em thường có hướng dẫn riêng cho từng chuyên luận và không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngƣợc lại, với những kháng sinh có độc tính cao, ngƣỡng trị liệu hẹp, phải đảm bảo nồng độ thuốc trong máu đúng khuyến cáo để tránh độc tính và cần triển khai việc giám sát nồng độ thuốc trong máu [4] Bệnh viện Nhi Quảng Nam là một bệnh viện chuyên khoa hạng 2, chƣa thực hiện đƣợc việc giám sát nồng độ thuốc trong máu Do đó, việc tuân thủ liều lƣợng khuyến cáo là một yêu cầu cấp thiết và quan trọng
Nghiên cứu cũng cho thấy, đa số các kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đều có nhịp đƣa thuốc trong ngày phù hợp, ngoại trừ 1 bệnh nhân chỉ định metronidazol và 1 bệnh nhân dùng amoxicillin + acid clavulanic không phù hợp Nhịp đƣa thuốc kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo là quan trọng, đặc biệt đối với các kháng sinh có kiểu tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian Với loại này, tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ thuốc trong máu Khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa khi nồng độ lớn hơn MIC khoảng 4 lần; khi nồng độ thuốc tăng hơn nữa thì tốc độ và mức độ diệt khuẩn không tăng đáng kể [4] Kháng sinh thuộc loại này trong nghiên cứu là cefixim, ceftriaxon, cefepim, amoxicillin + acid clavulanic
4.4.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định kháng sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố có liên quan ý nghĩa đến sử dụng kháng sinh là: sốt cao, đau bụng, mót rặn, phân nhầy, phân máu, tăng CRP, bạch cầu trong phân Bạch cầu trong máu không có liên quan đến chỉ định sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, kết quả lại cho thấy nôn có ý nghĩa làm giảm nguy cơ chỉ định kháng sinh
Kết quả nghiên cứu tương tự một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới Nghiên cứu của Seksit Osatakul và cộng sự năm 2007 cho thấy các yếu tố liên quan đến việc chỉ định kháng sinh là bệnh sử có sốt, phân nhầy nước, phân nhầy mủ, phân nhầy máu, tần suất đi ngoài 5 – 10 lần/ngày, nhiệt độ cơ thể 38,6 – 39,5 0 C và số lƣợng WBC trong phân [43] Theo nghiên cứu của Deepali Pathak và cộng sự trên bệnh nhân dưới
12 tuổi tại Ấn Độ năm 2011 thì các yếu tố liên quan đến kê đơn kháng sinh là sốt, đau bụng, máu trong phân [27]
Ngoài ra, nhiều y văn cũng đã nhận định một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tiêu chảy có thể gợi ý cho một nguyên nhân vi khuẩn Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết và cộng sự năm 2006 thực hiện trên bệnh nhi trên 1 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP Hồ Chí Minh cũng cho thấy các yếu tố liên quan đến chẩn đoán tiêu chảy nhiễm khuẩn là sốt, mót rặn và sự hiện diện của bạch cầu trong phân [14] Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 nhận định: triệu chứng lâm sàng chung thường thấy của tiêu chảy do vi khuẩn là sốt, nôn, đau bụng và tiêu chảy nhiều lần trong ngày [4] Hướng dẫn quản lý viêm dạ dày ruột trẻ em của Hiệp hội tiêu hóa, Gan và Dinh dƣỡng nhi khoa châu Âu (2014) cũng cho thấy sốt cao (> 40 0 C), máu trong phân, đau bụng và có triệu chứng hệ thống thần kinh trung ƣơng gợi ý tác nhân gây bệnh là vi khuẩn [16] Nghiên cứu của I Zollner-Schwetz and R Krause năm 2015 cũng nhận định việc điều trị kháng sinh kinh nghiệm có thể là cần thiết đối với những bệnh nhân sốt và tiêu chảy phân máu, hoặc tiêu chảy có sốt, triệu chứng kéo dài trên một tuần hoặc bị suy giảm miễn dịch [58] Kết quả nghiên cứu của Corinne N Thompson và cộng sự năm 2015 cho thấy những trẻ tiêu chảy có vi khuẩn trong phân có liên quan đến triệu chứng đau bụng, sốt cao và có vết tế bào máu dương tính trong phân [49] Theo IDSA về chẩn đoán và quản lý tiêu chảy nhiễm trùng năm 2017 cũng cho rằng một số triệu chứng lâm sàng trong tiêu chảy nhiễm trùng cũng gợi ý một số tác nhân gây bệnh nhƣ: sốt cao gợi ý tác nhân vi khuẩn hoặc E histolytica; đau bụng gợi ý các mầm bệnh nhƣ: STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, noncholera Vibrio species, Clostridium difficile; máu trong phân gợi ý nghi ngờ:
STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, noncholera Vibrio species, Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas [21]
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy triệu chứng nôn làm giảm nguy cơ chỉ định kháng sinh Điều này có thể do nôn không phải là một triệu chứng điển hình gợi ý nhiễm khuẩn trong tiêu chảy nhiễm khuẩn Nôn cũng đƣợc ghi nhận liên quan đến tác nhân virus (theo Hướng dẫn quản lý viêm dạ dày ruột trẻ em của Hiệp hội tiêu hóa, Gan và Dinh dƣỡng nhi khoa châu Âu (2014) [16]
Tuy nhiên, ngoại trừ hiện tƣợng phân máu đã đƣợc khuyến cáo dùng kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em theo quyết định 4121/QĐ-BYT năm 2009, quyết định 3312/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ y tế [3], [5] và hướng dẫn điều trị tiêu chảy của WHO năm 2005 [53]; không có yếu tố nào trong số các yếu tố sốt cao, đau bụng, mót rặn, phân nhầy, tăng CRP, bạch cầu trong phân ủng hộ cho việc điều trị với kháng sinh kinh nghiệm trong tiêu chảy cấp ở trẻ em theo y văn
Kết quả điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thời gian trung bình nằm viện khoảng 4 ngày, tương tự với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết và cộng sự năm 2006 và nghiên cứu của Rocha MCGS và cộng sự năm 2012 có thời gian nằm viện trung bình lần lƣợt là 4,9 ngày và 4,8 ngày [14] [39] Điều này có thể do tiêu chảy cấp thường nhẹ, thời gian bệnh chỉ kéo dài khoảng 5 – 7 ngày [3] Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ nhẹ, chỉ có 6,3% bệnh nhân cần can thiệp của khoa hồi sức Điều này có thể do tình trạng nhập viện quá mức của bệnh nhân và có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh đã loại trừ những bệnh nhân chuyển tuyến và nhiễm khuẩn ngoài ruột khác.
Một số ƣu điểm và hạn chế của đề tài
Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI
BỆNH VIỆN NHI QUẢNG NAM Tóm tắt
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị Khảo sát mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang, thực hiện trên bệnh nhân tiêu chảy cấp từ 1 tháng đến dưới 6 tuổi điều trị tại khoa Y học nhiệt đới bệnh viện Nhi Quảng Nam, thời gian từ tháng 4/2018 đến hết tháng 3/2019.
Kết quả: bệnh nhân lúc nhập viện chủ yếu có tiêu chảy không mất nước, đi ngoài phân nước, sốt cao, nôn; tỷ lệ xét nghiệm máu, soi phân, định lượng CRP cao Tỷ lệ truyền dịch cao, không tương xứng với tỷ lệ mất nước Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 38,7%;ciprofloxacin đƣợc sử dụng nhiều nhất, sau đó là cefixim Tỷ lệ sử dụng quá mức kháng sinh trong phân nhầy/nước là 21,9% Kháng sinh có tỷ lệ sử dụng đúng liều khuyến cáo thấp, tuy nhiên có nhịp đƣa thuốc đúng cao Các yếu tố có liên quan đến sử dụng kháng sinh là: sốt cao, đau bụng, mót rặn, phân nhầy, phân máu, CRP tăng, có bạch cầu trong phân; liên quan giữa sử dụng thuốc và thời gian nằm viện dài ngày là bệnh nhân nặng có truyền dịch và bệnh nhân có dùng kháng sinh nhƣng dùng kháng sinh không đúng hoặc bệnh nhân có tiêu chảy nặng.