VIÊM tụy cấp ở TRẺ EM DR DANH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CĐHA CĐHA trong giai đoạn sớm thường không cần thiết nếu LS và XN đủ để chẩn đoán  Tiêu chuẩn CĐHA dựa trên CT có cản quang CECT và một vài hệ thống thang điểm  Mặc

VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

Nguồn: 1 EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of

pediatric pancreatitis

2 Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A

Clinical Report From the North American Society for Pediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee

(Cập nhật VTC mới nhất năm 2018 của Hiệp hội Tiêu hóa-Gan mật-

Dinh dưỡng Bắc Mỹ)

NỘI DUNG :

1 Định nghĩa và chẩn đoán VTC ở trẻ em

2 Điều trị VTC ở trẻ em

GIỚI THIỆU

• Tỉ lệ viêm tụy cấp (VTC) ngày càng tăng lên ở trẻ em

• Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em

• Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em khác người lớn

• Vì vậy, vấn đề xử lý VTC ở trẻ em cũng có những điểm khác biệt

• Trẻ VTC thường đến gặp các nhà nhi khoa chung, và có thể cả các BS đa khoa

• Vì vậy, sự hiểu biết về chẩn đoán, xử trí của VTC trong giai đoạn sớm và muộn ở trẻ em trở nên thật sự cần thiết

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN

 Viêm tụy cấp: Đợt cấp đầu tiên bị viêm tụy xảy ra trước 18 tuổi

 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC: >= 2/3 tiêu chuẩn sau:

1. Đau bụng phù hợp với VTC

2. Amylase và/hoặc lipase máu >= 3 lần giới hạn trên mức bình thường

3. Chẩn đoán hình ảnh phù hợp VTC

. Viêm tụy cấp tái diễn:

•. Ít nhất 2 đợt cấp trong 1 năm hoặc

•. Nhiều hơn 3 đợt trong đời mà không có bằng chứng của viêm tụy mạn (vì nếu có 3 đợt sẽ phải loại trừ viêm tụy mạn)

•. Điều kiện: Hoàn toàn hết đau > 1 tháng giữa 2 đợt, hoặc amylase, lipase hoàn toàn về bình thường và hoàn toàn hết

đau (không quan tâm đến thời gian)

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN (tiếp)

• Là quá trình viêm không thể đảo ngược dẫn tới thay đổi về nhu mô và chức năng tụy Xác nhận qua hình thái học và mô

học hoặc giảm chức năng tụy nội tiết hoặc tụy ngoại tiết

 Đặc điểm đau bụng trong VTC: vùng thượng vị, lan tỏa (không có điểm đau nhất), và đau liên tục (giảm đau rất ít)

 Ở trẻ em, đặc biệt nhũ nhi và trẻ nhỏ, nôn, kích thích và chướng bụng có thể gợi ý VTC

 XN aylase và hoặc lipase được khuyến cáo là XN thường quy khi có đau bụng

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

 Chẩn đoán VTC ở trẻ em thường bắt đầu khi có lâm sàng nghi ngờ và xác nhận bằng XN hoặc CĐHA

 Đau bụng và hoặc kích thích là các triệu chứng phổ biến nhất

 Sau đó là khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn và nôn

 Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, các triệu chứng thường mơ hồ vì thế cần thận trọng khi đánh giá

 Chưa có công cụ lâm sàng nào để CĐ mức độ nặng của VTC ở TE

 Thang điểm DeBanto có độ nhạy thấp và cần 48 giờ để dự đoán nguy cơ

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Lipase và amylase huyết thanh là 2 marker chính để CĐ VTC

• Cần phải biết giá trị tham chiếu của phòng XN để xác định ngưỡng

• Lipase chủ yếu tiết bởi tụy, phần nhỏ ở dạ dày và lưỡi

• Trong VTC, lipase thường tăng trong 6 giờ đầu từ khi có triệu chứng, đạt đỉnh 24-30 giờ, và vẫn tăng cho đến hơn 1

tuần

• Độ nhạy và độ đặc hiệu của lipase là 87-100% và 95-100%

• Lipase tăng kéo dài trong huyết thanh hơn amylase có giá trị CĐ các TH đến muộn

• Nồng độ lipase ít bị thay đổi theo nguyên nhân VTC như amylase

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Amylase được tiết bởi nhiều cơ quan, chủ yếu ở tuyến nước bọt (s-amylase) và tụy (p-amylase)

• Giá trị tham chiếu của amylase khác nhau giữa các labo, tuổi, giới

• Nồng độ amylase có thể thay đổi theo nguyên nhân gay VTC

• Amylase tăng nhanh hơn lipase, và thường về bình thường sau 24 giờ khởi phát triệu chứng ít giá trị CĐ khi BN đến

muộn

• Trong bệnh thận, amylase và lipase có thể tăng mà không phải do tụy

• Các bệnh lý khác có thể tăng amylase và lipase: Suy gan, suy thận, viêm ruột, chấn thương bụng, chấn thương đầu,

DKA

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Một số marker khác được nghiên cứu trên động vật và thử nghiệm LS nhỏ nhưng chưa có giá trị trong CĐ VTC

• Các XN giúp cho quá trình theo dõi: ĐGĐ, BUN, cre, CTM, got, gpt, GGT, ALP, bilirubin, Ca, triglycerid

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (CĐHA)

 CĐHA trong giai đoạn sớm thường không cần thiết nếu LS và XN đủ để chẩn đoán

 Tiêu chuẩn CĐHA dựa trên CT có cản quang (CECT) và một vài hệ thống thang điểm

 Mặc dù CECT là tiêu chuẩn CĐHA, không phải lúc nào cũng được chỉ định và có thể không cần để CĐ và điều trị VTC

 Trong các trường hợp CĐ không rõ, ví dụ đến muộn (lipase và amylase thấp) CECT cần để thiết lập chẩn đoán

 Tiêm cản quang để giúp xác định các vùng hoại tử nhu mô tụy

 CECT nên trì hoãn ít nhất 96 giờ (4 ngày) sau khi khởi phát triệu chứng vì chụp sớm có thể không đánh giá được quá

trình của bệnh và các biến chứng thường tiến triển theo thời gian

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (CĐHA)

 CECT có thể xác định hoại tử hoặc tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy

 Khi tình trạng BN xấu đi nhanh chóng, có thể chụp lại CECT

 Sử dụng thang điểm Balthazar có độ nhạy 81%, độ đăc hiệu 76% trong chẩn đoán mức độ VTC

 Siêu âm được sử dụng phổ biến ở VTC nghi do bệnh đường mật

 SA có rất an toàn, không xâm nhập, tránh phơi nhiễm tia X

 Tuy nhiên SA bị giới hạn trong đánh giá tụy vì các cấu trúc trong bụng như hơi trong ruột, béo phì

 SA có độ nhạy thấp so với CECT

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (CĐHA)

 Thang điểm Balthaza dựa vào CT:

Độ B Tụy tăng kích thước lan tỏa/khu trú 1

Độ C Đậm độ tụy không đồng nhất, thâm nhiễm mỡ quanh tụy 2

Độ E Có>=2 ổ tụ dịch hoặc 1 ổ tụ dịch có khí bên trong 4

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (CĐHA)

 MRI thường không được sử dụng ngay từ đầu trong VTC nhưng có thể hữu ích phát hiện các biến chứng muộn

 Đặc biệt hữu ích khi mang thai, thay thế CT cản quang khi BN suy thận, hoặc dị ứng chất cản quang

 MRI cũng nhạy hơn trong đánh giá hoại tử tụy so với CT cản quang

• SA bụng là fist-choice

• CT cản quang khi tình trạng LS diễn biến xấu

• Nếu lâm sàng gợi ý viêm tụy hoại tử CT cản quang hoặc MRI được chỉ định Thời gian tối ưu là ít nhất 72-96h sau khi biểu hiện

VTC

• ERCP không được khuyến cáo cho mục đích chẩn đoán

• Siêu âm NS (EUS) SD khi nghi ngờ bệnh lý đường mật hoặc bệnh tự miễn hoặc điều trị BC như nang giả tụy, hoại tử thành

8. Vai trò của Probiotics

9. Vai trò của nội soi

10. Vai trò của ERCP

11. Vai trò của siêu âm nội soi

12. Vai trò của phẫu thuật

Màu đỏ là các điều trị chính

Màu đen sẽ được thảo luận (có thể không phải là điều trị)

Quản lí dịch

 Quản lí dịch là điều trị chính trong VTC

 Bù dịch đảm bảo nhu cầu và lượng nước tiểu

 Sử dụng dịch đường TM để ngăn ngừa các biến chứng như hoại tử và suy cơ quan

 Sinh bệnh học và tiến triển nặng lên của VTC có thể thứ phát do thay đổi vi tuần hoàn trong tụy do giảm V, tăng tính

thấm mao mạch và hình thành vi huyết khối

 Bù dịch không chỉ hồi phục khối lượng tuần hoàn mà còn giúp duy trì vi tuần hoàn tụy, ngăn ngừa vi huyết khối vì thế

ngăn ngừa biến chứng và tiến triển nặng của VTC

Quản lí dịch

• Dịch tinh thể? NaCl 0.9% (NS) or Ringer Lactat (LR)?

• Trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn cho thấy LR làm giảm SIRS, giảm CRP sau 24h so với NS

• LR là lựa chọn tốt hơn so với NS trong NC ở người lớn

• Ở trẻ em, bù dịch tích cực trong 24h với Ringer G5% cho thấy an toàn, nhưng chưa có các so sánh với LR or NS

• Dịch keo (như albumin) không được khuyến cáo trong bù dịch ban đầu ở VTC

• Dịch keo có thể SD trong trường hợp hct<25% hoặc albumin <20g/L với tỉ lệ dịch keo: tinh thể = 1:3

• Chỉ có 1 NC ở TE đánh giá tốc độ truyền dịch khác nhau NC này cho thấy cho ăn đường miệng sớm (<48h) kết hợp bù

dịch tích cực (>1.5-2 lần nhu cầu dịch trong 24h) cho thấy cải thiện kết quả điều trị

• Khuyến cáo: Trẻ em bị VTC nên được cung cấp 1.5-2 lần nhu cầu dịch duy trì (LR hoặc NS) trong 24 đến 48h và theo

dõi sát nước tiểu

Theo dõi trẻ được CĐ VTC/ Biểu hiện ngoài tụy của VTC

 Các thang điểm tương tự ở trẻ em cho thấy ít giá trị

 Tăng tính thấm của hàng rào nội mô, tăng giải phóng các cytokin kết hợp với bù dịch quá mức làm tăng nguy cơ thoát

dịch vào khoang thứ ba và gây các biến chứng ngoài tụy

 Theo dõi các chức năng sống là cần thiết để cân bằng giữa bù dịch và cố gắng tránh các biến chứng tim, phổi và thận

Theo dõi trẻ được CĐ VTC/ Biểu hiện ngoài tụy của VTC

• Giảm V khi nhập viện làm tăng tỉ lệ bệnh nặng và tử vong

• Nhịp tim nhanh được sử dụng trong thang điểm đánh giá mức độ bệnh VTC

• Ngoài ra theo dõi nước tiểu, tưới máu da, huyết áp, nhịp thở

• Ép tim và rung nhĩ đã được báo cáo trong VTC

Theo dõi trẻ được CĐ VTC/ Biểu hiện ngoài tụy của VTC

• Các biến chứng trong 48h: ARDS, viêm phổi, phù phổi TDMP

• PaO2 và phim phổi được SD trong thang điểm dự đoán mức độ nặng

• Các dấu hiệu bất thường: khó thở tăng, ho tăng…

• Đầu cao 30 độ, theo dõi SPO2 liên tục

Theo dõi trẻ được CĐ VTC/ Biểu hiện ngoài tụy của VTC

• Các biến chứng: tổn thương thận cấp (AKI), tổn thương ống thận gây tăng BUN, cre, giảm nước tiểu

• Theo dõi BUN, cre trong quá trình bù dịch để theo dõi đáp ứng bù dịch và phát hiện các biến chứng

• Đặt sonde tiểu để đo lượng nước tiểu chính xác là cần thiết

Theo dõi trẻ được CĐ VTC/ Biểu hiện ngoài tụy của VTC

• Tim mạch, hô hấp và thận cần được theo dõi sát trong 48h

• Trong khi bù dịch theo dõi SPO2, HA, nhịp thở

• Tần suất theo dõi tùy vào đánh giá lâm sàng

• BUN, cre, lượng nước tiểu cần theo dõi thường quy như marker đánh giá hiệu quả bù dịch và phát hiện AKI

Quản lý đau

 Đau là triệu chứng phổ biến nhất trong VTC 80-95%

 Đau vùng thượng vị phổ biến nhất 62-89%

 Đau điển hình vùng thượng vị lan ra sau lưng chỉ gặp 1,6-5,6% trong VTC ở TE

 Cơ chế gây đau trong VTC do mất giới hạn giữa trong và ngoài TB do tắc nghẽn, do hoạt hóa enzrm, do phản ứng viêm

kích thích các recepter đau ở phúc mạng và nội tang

 Ngoài ra đau còn do tăng áp lực trong tuyến và ống tụy và sau đó là nhồi máu tụy

 Chất P, H+, protease, bradykinins giải phóng cũng gây đau trong VTC

• Kiểm soát đau là mục tiêu quan trọng trong điều trị VTC

Quản lý đau trong VTC

 Chưa có guideline để kiểm soát đau tối ưu trong VTC ở TE

 Các nghiên cứu ở người lớn không xác định được ưu điểm vượt trội của một thuốc nào

 Morphin hoặc các opioid khác nên sử dụng trong VTC không đáp ứng với acetaminophen or NSAIDs

 Hội chẩn với các chuyên gia có kinh nghiệm kiểm soát đau trong các trường hợp đau nặng

Dinh dưỡng đường ruột và tĩnh mạch

 Ăn đường miệng có thể bắt đầu ngay khi dung nạp thậm chí vẫn còn viêm hệ thống và trước khi lipase và amylase

giảm xuống

 Nếu ăn đường miệng không dung nạp hoặc không đủ năng lượng trong 72h, khuyến cáo ăn qua sonde

 Có thể đặt sonde dạ dày hoặc sonde hỗng tràng

 Công thức nguyên tố và polyme đều thích hợp trong VTC

năng lượng cao Ăn lại bằng đường ruột sớm nhất có thể, có thể kết hợp ăn đường ruột và đường TM

Sử dụng kháng sinh trong VTC

 Lí do căn bản SD kháng sinh (KS) trong VTC là lo ngại nhiễm khuẩn từ các vi khuẩn cư trú ở ruột

 KS không được khuyến cáo trong VTC nhẹ ở người lớn

 Trong VTC nặng ở người lớn KS được SD để ngăn ngừa và điều trị nhiễm khuẩn

 SD kháng sinh để dự phòng còn tranh cãi

 Khuyến cáo gần đây ở người lớn chỉ SD KS cho VTC hoại tử nhiễm khuẩn, hoặc ở VTC hoại tử nằm viện dài ngày và

không cải thiện lâm sàng khi không SD KS

Sử dụng kháng sinh trong VTC

 Trong VTC hoại tử, khuyến cáo các KS thấm tốt vào nhu mô gồm carbapenem, quinolon, metronidazol

 Các nhiễm khuẩn ngoài tụy (nếu có) điều trị theo chỉ định

 Chưa có các NC được công bố về sử dụng KS trong VTC ở TE

SD ức chế protease

 VTC được giả thuyết là một quá trình viêm hoại tử do hoạt hóa các protease trypsin và các enzym khác một cách quá

mức, không thích hợp trong nhu mô tụy

 Vì thế giả thuyết các chất ức chế các enzym này có thể làm giảm quá trình viêm

 Các NC ở người lớn ủng hộ SD anti-protease trong VTC nặng Nhưng chưa có một khuyến cáo chính thức nào

 Ở trẻ em, chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên, không có đối chứng

 Vì vậy khuyến cáo:

• Anti-protease không được khuyến cáo trong điều trị VTC ở TE tại thời điểm này

SD chất chống oxy-hóa

 Các quá trình oxy-hóa góp phần gây tổn thương trong VTC qua các gốc tự do phá hủy màng lipid của TB tụy, khử cực

màng ty thể, và gây phá hủy ADN gây phù, đau, hoại tử

 Vì thế chất chống oxy-hóa được giả thuyết ngăn ngừa hình thành và làm sạch các gốc tự do

 Tuy nhiên, thiếu các dữ liệu về sử dụng chất chống oxy-hóa ở VTC TE

 Mặc dù có những lợi ích ở người lớn, các bằng chứng là không đủ để ủng hộ sử dụng ở trẻ em

 Vì vậy khuyến cáo:

• Chất chống oxy-hóa không được SD như một điều trị tiêu chuẩn ở VTC TE

Vai trò của Probiotics

 Các NC ngẫu nhiên quy mô lớn ở người lớn cho thấy probiotic làm tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm được sử dụng

 Chưa có một nghiên cứu ở trẻ em nào được công bố

 Khuyến cáo:

• Probiotic không được khuyến cáo trong điều trị VTC ở TE tại thời điểm này

• Các công bố ở người lớn nhấn mạnh rằng sử dụng probiotic không những không có lợi ích mà còn làm tăng tỉ lệ tử vong

Vai trò của nội soi

 Vai trò của nội soi trong VTC ở TE là chưa rõ ràng

 Lợi ích phát hiện các bệnh ngoài tụy gây VTC cần xem xé kỹ tùy vào hoàn cảnh cụ thể

 Khuyến cáo:

• Nội soi dạ dày-thực quản-tá tràng không được xem là một công cụ chẩn đoán chuẩn trong VTC TE tại thời điểm này

• Chỉ định dựa vào case-by-case

Vai trò của ERCP

 Vai trò của ERCP trong VTC chủ yếu liên quan đến điều trị VTC do sỏi mật hoặc bùn mật

 Y văn ở người lớn đề nghị ERCP trong 48h từ khi khởi phát triệu chứng nếu BN có vàng da do tắc nghẽn hoặc viêm

đường mật

 Khuyến cáo:

• Vai trò hạn chế của ERCP trong VTC ở TE và phụ thuộc vào kinh nghiệm của các chuyên gia

• ERCP được chỉ định trong xử trí VTC liên quan sỏi mật hoặc bùn mật gây VTC và các bệnh của ống tụy như sỏi, dò

Vai trò của siêu âm nội soi (EUS)

 Dựa trên y văn ở người lớn, EUS có thể giúp xác định nguyên nhân VTC bao gồm sỏi phần xa ống mật, u tụy

 Vai trò chủ yếu giới hạn trong điều trị biến chứng VTC

 Khuyến cáo:

• EUS không được xem là một công cụ chẩn đoán chuẩn trong VTC TE tại thời điểm này

• Chỉ định dựa vào case-by-case

Vai trò của phẫu thuật

• Chấn thương bụng khi BN ổn định và hoặc

• Có các tổn thương liên quan cơ quan khác

• Trong VTC do bệnh đường mật, cắt bỏ túi mật không những an toàn mà còn ngăn ngừa VTC tái phát

• Dữ liệu ở người lớn cho thấy, can thiệp sớm trong VTC hoại tử làm tăng tỉ lệ bệnh nặng và tử vong, gây RL huyết động,

vì thế nên trì hoãn ít nhất 4 tuần từ khi khởi phát triệu chứng, và lí tưởng phẫu thuật nội soi qua da

Vai trò của phẫu thuật (tiếp)

OUTCOMES CỦA VTC Ở TRẺ EM

 Thời gian nằm viện trung bình 3 - 8 ngày, ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dài hơn (20 ngày)

 Dinh dưỡng đường ruột sớm và bù dịch làm giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ nhập khoa ICU, giảm tỉ lệ VTC nặng

 Các biến chứng sớm gồm RL chức năng đa cơ quan hoặc sốc

 Tụ dịch quanh tụy thường thấy ở giai đoạn cấp và thường tự cải thiện

 Nang giả tụy thường không triệu chứng và có thể điều trị bảo tồn hoặc có thể lớn hơn và gây đau bụng, nôn hoặc sốt

 Tỉ lệ nhiễm trùng nang giả tụy từ 10-15%

 BC muộn khác liên quan đến hoại tử nhu mô tụy

OUTCOMES CỦA VTC Ở TRẺ EM

 15-35% trẻ VTC sẽ bị một đợt VTC khác

• Cần theo dõi sát trong quá trình bệnh để phát hiện BC tại chỗ và toàn thân gồm RL chức năng cơ quan, sốc, tụ dịch,

hình thành nang giả tụy và hoặc hoại tử

• Trẻ em bị VTC có tiên lượng tốt với tỉ lệ tử vong rất thấp nhưng có khoảng 15-35% bị tái phát

• Trẻ bị VTC cần theo dõi sát để xác định các biến chứng sớm và muộn, hoặc viêm tụy tái phát