XỬ TRÍ TIÊU CHẢY CẤP (KHÔNG CÓ MÁU)
A. Nguyên tắc 4. Đưa trẻ đến gặp BS nếu có dấu hiệu mất nước hoặc các vấn đề
Bà mẹ nên đưa trẻ đến gặp nhân viên y tế nếu trẻ:
• Bắt đầu đi nhiều phân lỏng tóe nước
• Nôn nhiều hơn
• Rất khát nước
• Ăn hoặc uống kém
• Có sốt
• Có máu trong phân hoặc
• Trẻ không khá hơn trong 3 ngày
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Trẻ có mất nước nên được bù nước bằng đường miệng với ORS tại cơ sở y tế theo phác đồ sau
Trẻ có mất nước nên được bổ sung kẽm như phác đồ A
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Cần ORS lượng bao nhiêu:
• Sử dụng Bảng 2 để ước tính lượng ORS cần thiết
• Nếu biết cân nặng trẻ, cần dựa vào cân nặng để xác định lượng ORS cần thiết
• Lượng ORS ước tính = 75*P (ml) (P: cân nặng theo Kg)
• Nếu không biết cân nặng, ước lượng ORS theo tuổi
• Lượng dịch chính xác tùy thuộc tình trạng mất nước của trẻ
• Trẻ có dấu hiệu mất nước rõ hoặc tiếp tục đi ngoài phân lỏng thường xuyên sẽ đòi hỏi nhiều dịch hơn
• Nếu trẻ muốn nhiều hơn lượng ước tính và không có quá tải dịch, cho trẻ uống nhiều hơn
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Cần ORS lượng bao nhiêu:
• Sưng phù mi mắt là dấu hiệu của quá tải dịch
• Nếu điều này xảy ra, dừng ORS nhưng tiếp tục cho bú mẹ/ nước trắng/ thức ăn
• Khi hết phù, cho trẻ uống lại ORS hoặc các dung dịch phù hợp khác (xem phác đồ A)
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Bảng 2: Hướng dẫn điều trị có mất nước
ƯỚC LƯỢNG ORS TRONG 4 GiỜ
Tuổi < 4 tháng 4 – 11
tháng
12 – 23 tháng
2 – 4 tuổi 5 – 14 tuổi >=15 tuổi
Cân nặng < 5 kg 5–7.9 kg 8-10.9 kg 11-15.9kg 16-29.9 kg >= 30 kg
ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Uống ORS như thế nào:
• Người chăm sóc trẻ nên được hướng dẫn để chuẩn bị và cách cho trẻ uống ORS
• Cho trẻ uống bằng muỗng hoặc cốc sạch
• Không nên sử dụng bình
• Đối với trẻ sơ sinh nên sử dụng bơm tiêm (không kim) để đưa một lượng nhỏ dung dịch
• Trẻ < 2 tuổi nên được cho uống 1 thìa dung dịch (loại thìa cà phê) mỗi 1-2 phút. Trẻ lớn hơn có thể uống từng ngụm trực tiếp từ cốc
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Uống ORS như thế nào:
• Nôn thường xảy ra trong 1-2 giờ đầu điều trị, đặc biệt khi trẻ uống quá nhanh. Nhưng điều này hiếm khi ngăn ngừa bù nước thành công vì hầu hết lượng dịch sẽ được hấp thu
• Sau khoảng thời gian này, thường hết nôn
• Nếu trẻ nôn, đợi 5-10 phút, sau đó bắt đầu cho trẻ uống ORS lại nhưng chậm hơn, 1 thìa mỗi 2-3 phút
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Theo dõi quá trình bù nước
• Thỉnh thoảng kiểm tra trẻ trong khi bù nước để đảm bảo dung nạp ORS và các dấu hiệu mất nước không trở nên tồi tệ hơn
• Bất cứ khi nào trẻ có dấu hiệu mất nước nặng, chuyển sang phác đồ C
• Sau 4h, đánh giá trẻ đầy đủ, theo hướng dẫn trong bảng 1. Sau đó quyết định điều trị tiếp theo:
Nếu xuất hiện dấu hiệu mất nước nặng, nên bắt đầu điều trị bằng đường TM theo phác đồ C. Tuy
nhiên điều này ít khi xảy ra, chỉ khi trẻ uống ORS kém và đi ngoài nhiều nước nhiều lần trong quá trình bù nước
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Theo dõi quá trình bù nước
Nếu trẻ vẫn còn dấu hiệu mất nước, tiếp tục phác đồ B. Đồng thời, bắt đầu cung cấp thức ăn, sữa và chất lỏng khác như mô tả trong Phác đồ A, và tiếp tục đánh giá trẻ thường xuyên
Nếu không còn dấu hiệu mất nước, trẻ đã được bù nước đầy đủ: nếp véo da bình thường, cơn khát đã dịu, tiểu tốt, trẻ không còn kích thích và thường ngủ thiếp đi
Hướng dẫn bà mẹ cách điều trị cho con tại nhà theo Phác đồ A, cung cấp đủ ORS trong 2 ngày và dạy bà mẹ những dấu hiệu cần đưa con đến viện ngay.
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Cần đảm bảo nhu cầu dịch bình thường:
Trong khi điều trị lượng nước và điện giải thiếu hụt, cần đảm bảo nhu cầu dịch hàng ngày của trẻ. Bằng cách:
• Trẻ nhũ nhi bú mẹ: Tiếp tục cho trẻ bú thường xuyên miễn là trẻ muốn, thậm chí trong khi bù ORS đường miệng
• Trẻ nhũ nhi < 6 tháng không được bú mẹ: Sau khi hoàn thành bù dịch bằng ORS. Cho uống nước hoặc các chất lỏng khác mà trẻ nhũ nhi thường sử dụng
• Trẻ lớn hơn: Trong suốt quá trình bù nước và điều trị duy trì, hãy cho uống nhiều nước theo nhu cầu ngoài ORS
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Khi bù nước bằng đường uống thất bại:
Những nguyên nhân thất bại thường gặp gồm:
• Tiếp tục đi ngoài phân nhiều nước (>15-20 ml/kg/h) như xảy ra ở một số trẻ mắc bệnh tả
• Không uống đủ ORS do mệt mỏi
• Nôn nhiều, thường xuyên
Những trẻ như vậy nên được bù ORS qua thông dạ dày hoặc Ringer Lactat truyền TM (75ml/kg trong 4h).
Sau khi các dấu hiệu mất nước cải thiện, có thể tiếp tục đường uống
Phác đồ B: Bù nước cho trẻ có mất nước
Cung cấp kẽm
• Bắt đầu bổ sung kẽm, như phác đồ A, ngay khi trẻ có khả năng ăn sau giai đoạn bù nước 4 giờ đầu
Cung cấp thức ăn
• Ngoại trừ sữa mẹ, thức ăn không nên cung cấp trong 4 giờ đầu
• Tuy nhiên, trẻ tiếp tục điều trị phác đồ B hơn 4 giờ nên được cho ăn một ít thức ăn mỗi 3-4 giờ.
• Tất cả trẻ trên 6 tháng nên được cho một ít thức ăn trước khi về nhà. Điều này giúp nhấn mạnh cho các bà mẹ tầm quan trọng của tiếp tục cho ăn khi con bị tiêu chảy
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Điều trị ưu tiên cho trẻ mất nước nặng là bù nước nhanh bằng đường tĩnh mạch, theo Phác đồ C (bảng 3)
Trẻ có thể uống, thậm chí kém nên bổ sung ORS cho đến khi thiết lập đường đường TM
Ngoài ra, tất cả trẻ nên bắt đầu được cung cấp ORS (khoảng 5ml/kg/h) khi chúng có thể uống tốt, thường là trong 3-4 giờ (nhũ nhi) hoặc 1-2 giờ (trẻ lớn hơn)
Điều này cung cấp thêm base và kali, các chất có thể không được cung cấp đầy đủ bằng đường TM
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Bẳng 3: Hướng dẫn truyền tĩnh mạch trong mất nước nặng
Bắt đầu truyền dịch đường tĩnh mạch ngay lập tức. Nếu trẻ có thê uống, cho ORS bằng miệng đến khi thiết lập được đường truyền TM. Cho 100 ml/kg Ringer's Lactate a được chia như sau:
Tuổi 30 ml/kg đầu trong: 70 ml/kg còn lại trong:
< 12 tháng 1 giờb 5 giờ
Trẻ lớn hơn >=12 tháng 30 phútb 2,5 giờ
• Đánh giá lại BN sau mỗi 1-2 giờ. Nếu mất nước không cải thiện, tăng tốc độ dịch
• Sau 6 giờ (nhũ nhi) hoặc 3 giờ (trẻ lớn hơn) đánh giá BN bằng biểu đồ đánh giá a Nếu Ringer's Lactate không sẵn có, có thể sử dụng NaCl 9% (See Annex 2).
b Lặp lại 1 lần nếu mạch quay vẫn bắt yếu hoặc không bắt được
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Theo dõi quá trình bù nước bằng đường tĩnh mạch
• Bệnh nhân nên được đánh giá mỗi 15-30 phút đến khi mạch quay rõ
• Sau đó, nên đánh giá mỗi 6 giờ để xác nhận cải thiện tình trạng mất nước. Nếu không, nên truyền TM tốc độ nhanh hơn
• Khi đã bù xong lượng dịch theo kế hoạch, cần đánh giá lại đầy đủ tình trạng mất nước (Bảng 1)
• Nếu vẫn còn mất nước nặng, lặp lại Phác đồ C. Tuy nhiên điều này chỉ xảy ra khi trẻ tiếp tục đi ngoài phân nhiều nước thường xuyên trong quá trình bù nước
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Theo dõi quá trình bù nước bằng đường tĩnh mạch
• Nếu trẻ cải thiện và có thể uống, nhưng vẫn còn dấu hiệu mất nước, dừng truyền TM và cho ORS trong 4 giờ theo Phác đồ B
• Nếu không còn dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A. Nếu có thể, theo dõi trẻ trong ít nhất 6 giờ trước khi xuất viện trong khi bà mẹ cho trẻ uống ORS
• Hãy nhớ rằng, trẻ cần điều trị bằng ORS cho đến khi hết tiêu chảy
• Nếu trẻ không thể ở lại trung tâm điều trị, dạy bà mẹ điều trị tại nhà theo Phác đồ A, cung cấp đủ ORS trong 2 ngày
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Làm gì khi không thiết lập được đường truyềnTM?
• Nếu đường TM không sẵn có tại cơ sở điều trị, nhưng có thể đưa ra tại cơ sở khác gần đó (vd khoảng 30 phút) Chuyển ngay. Nếu trẻ có thể uống, cung cấp ORS và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống trong suốt hành trình
• Nếu đường TM không sẵn có gần đó, cung cấp dịch qua sonde dạ dày 20ml/kg/giờ trong 6 giờ (tổng 120ml/kg). Nếu bụng chướng, nên giảm tốc độ cho đến khi bụng đỡ chướng
• Nếu sonde dạ dày không thiết lập được nhưng trẻ có thể uống, ORS cung cấp bằng đường miệng
20ml/kg/giờ trong 6 giờ (tổng 120ml/kg). Nếu tốc độ quá nhanh, trẻ có thể nôn liên tục, giảm tốc độ cho đến khi trẻ hết nôn
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Rối loạn điện giải
• Biết được điện giải đồ máu hiếm khi thay đổi xử trí trẻ tiêu chảy
• Quả thực, những giá trị này thường bị hiểu sai dẫn tới xử trí không thích hợp
• Thường không hữu ích để đo điện giải đồ trong máu
• Những rối loạn dưới đây đều được điều trị đầy đủ bằng liệu pháp ORS
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Tăng Na máu
• Một số trẻ tiêu chảy bị mất nước tăng Na máu, đặc biệt khi uống các loại nước ưu trương do hàm lượng đường quá cao hoặc muối. Những chất này hút nước từ mô tế bào và máu vào lòng ruột gây ra tăng nồng độ Na ngoài tế bào
• Nếu chất tan trong đồ uống không được hấp thu hoàn toàn, nước bị giữ lại trong ruột gây tiêu chảy thẩm thấu
• Trẻ bị mất nước tăng Na máu (Na>150 mmol/L) rất khát nước, khát hơn dấu hiệu mất nước trên lâm sàng
• Nghiêm trọng nhất là co giật, thường xảy ra khi Na máu >165 mmol/L
• Co giật ít xảy ra khi trẻ được điều trị bằng ORS, nồng độ Na thường về bình thường trong 24 giờ
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Hạ Na máu
• Trẻ bị tiêu chảy, uống chủ yếu là nước, hoặc nước có chứa ít muối có thể bị hạ Na máu (Na máu< 130 mmol/L)
• Hạ Na máu đặc biệt phổ biến ở trẻ tiêu chảy do Shigella và ở trẻ SDD có phù
• Hạ Na máu nặng có thể gây li bì và ít gặp hơn là co giật
• ORS là an toàn và hiệu quả cho gần như tất cả trẻ bị hạ Na máu, trừ trẻ bị phù (ORS cung cấp quá nhiều Na trong TH này)
Phác đồ C: Bù nước cho trẻ mất nước nặng
Hạ K máu
• Sự thay thế không đủ K mất trong phân trong khi TC có thể gây hạ K máu (K máu<3mmol/L), đặc biệt ở trẻ SDD
• Điều này có thể gây yếu cơ, liệt ruột, giảm chức năng thận và rối loạn nhịp tim
• Hạ K máu sẽ tồi tệ hơn khi kiềm (bicarbonat hoặc lactat) được dùng để điều trị nhiễm toan mà không cung cấp đồng thời K
• Hạ K máu có thể ngăn ngừa bằng cách sử dụng ORS để bù nước và cung cấp các thực phẩm giàu K khi bị tiêu chảy và sau khi dừng tiêu chảy.