NHỒI máu não ở TRẺ EM DR DANH

• WHO – Đột quỵ là một hội chứng lâm sàng của rối loạn chức năng não khu trú hoặc toàn thể, xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân khác ngoài

BSNT PHAN DANH

NHỒI MÁU NÃO Ở TRẺ EM

 I HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: MAI VŨ ANH BẢO

2. TuổI 4 tuổi

3. Giới: Nam

4. Địa chỉ: Yên Nhân- Ninh Bình

5. Ngày vào viện: 29/02/2020

6. Ngày làm bệnh án: 02/03/2020

CASE LÂM SÀNG

1. Lý do vào viện: Giảm vận động ½ người phải sau tai nạn giao thông

cách 8km, trong quá trình di chuyển, trẻ có khóc, gọi hỏi có đáp ứng

Sơ cứu, băng vết thương ở BV Huyện BV Tỉnh Trẻ được chụp CT

sọ não không thấy bất thường, cho về nhà theo dõi

II CHUYÊN MÔN

 2 Bệnh sử (tiếp)

 Về nhà, trẻ vẫn tỉnh, gọi hỏi biết nhưng không thấy trả lời, không đau đầu, không nôn, không khó thở, ăn uống được Đến ngày thứ 2, người nhà phát hiện trẻ giảm vận động tay, chân bên phải BV Tỉnh lần 2, trẻ được khám lâm sàng, chụp CT sọ não lần 2, có tổn

thương, điều trị chống phù não, thuốc chống đông  NHP

 Phát triển tâm thần, VĐ: theo lứa tuổi

 Bệnh tật: Khỏe mạnh

 Tiêm chủng: Theo lịch tiêm chủng mở rộng

 Dinh dưỡng, sản khoa: Bình thường

 Gia đình: Không có ai bị các bệnh lý thần kinh

3 Tiền sử

- Đường thở thông thoáng

 Toàn thân:

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc chậm

- Niêm mạc bình thường, xây xước da vùng cẳng chân T, và vùng

đầu bên trái

 a, Thần kinh

 Trẻ tỉnh chậm, Glasgow = 13 điểm

 Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

 Liệt ½ người phải:

+ Cơ lực tay (P) 2/5 Cơ lực tay (T) 5/5

+ Cơ lực chân (P) 1-2/5 Cơ lực chân (T) 5/5

 TLC tay chân (P) giảm

 Phản xạ gân xương bánh chè bên (P) tăng, (T): BT

 Babinski (P) (+-), T(-)

 Không co giật

4 Khám bệnh

 a, Thần kinh (tiếp)

 Cảm giác:

+ Cảm giác đau: (P) giảm nhẹ (+-), bên (T) bình thường

+ Cảm giác sâu: khó đánh giá

 Liệt VII TW (P): Miệng méo về bên (T), nhân trung lệch (T), rãnh mũi

má bên (P) mờ, mắt nhắm kín

 Chưa phát hiện liệt các dây TK sọ khác

 Thất ngôn

4 Khám bệnh

 d, Tiêu hóa:

- Không nôn,

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Ăn uống tốt, không nghẹn hay sặc

- Chưa đại tiện

 e, Cơ quan khác:

- Sưng vùng thái dương, chẩm bên (T)

- Xây xát da vùng chân trái (T)

4 Khám bệnh

 Bệnh nhân nam 4 tuổi, vào viện vì giảm vận động nửa người (P)

sau TNGT, bệnh 3 ngày nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát

hiện:

 HC liệt ½ người (P)

 Phản xạ gân xương (P) tăng, (T) bình thường

 TLC tay và chân bên (P) giảm

 Liệt VII trung ương bên (P)

 Giảm cảm giác đau bên (P) (+-)

 Thất ngôn

 Sưng vùng thái dương chẩm bên (T)

 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

 TS: tai nạn Xe máy-đi bộ cách 3 ngày

5 Tóm tắt bệnh án

 Liệt nửa người (P) (Liệt TW- liệt mềm- không thuần túy)-

Liệt VII TƯ- Đột quỵ / TNGT ngày thứ 3

6 Chẩn đoán sơ bộ

• MRI hoặc CT sọ não có dựng hình mạch máu

8 Kết quả cận lâm sàng: CT sọ dựng hình mạch

8 Kết quả cận lâm sàng: CT sọ dựng hình mạch

8 Kết quả cận lâm sàng: CT sọ dựng hình mạch

8 Kết quả cận lâm sàng: CT sọ dựng hình mạch

 CT sọ dựng hình mạch: Nhồi máu não diện rộng bán cầu đại não

(T) do tắc ĐM não giữa, ĐM cảnh trong (T)

8 Kết quả cận lâm sàng

 Cấu trúc và chức năng tim bình thường

8 Kết quả cận lâm sàng (tiếp)

 Nhồi máu não diện rộng bán cầu não (T) sau TNGT ngày thứ 3

9 Chẩn đoán xác định

NHỒI MÁU NÃO Ở TRẺ EM

NỘI DUNG :

1 ĐỘT QUỴ Ở TRẺ EM

2 NHỒI MÁU NÃO VÀ

NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM

ĐỘT QUỴ Ở TRẺ EM

GIỚI THIỆU

• Thuật ngữ Đột quỵ ở trẻ em dùng để chỉ đột quỵ trong độ

tuổi từ sau 28 ngày đến 18 tuổi.

• Đột quỵ là nguyên nhân quan trọng của tổn thương não mắc phải ở trẻ sơ sinh và trẻ em

• Đột quỵ cấp tính là một cấp cứu thần kinh

• Khác với người lớn, ở trẻ em có rất nhiều nhóm nguyên nhân gây đột quỵ

• WHO – Đột quỵ là một hội chứng lâm sàng của rối loạn chức

năng não khu trú hoặc toàn thể, xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn

24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân khác

ngoài mạch máu

• Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) là sự thiếu hụt thần kinh

khu trú, đột ngột, kéo dài <24 giờ, có nguồn gốc mạch máu, hạn chế

ở một vùng não được cấp máu bởi động mạch cụ thể

• Định nghĩa dựa trên tiêu chí về mô học:

- Đột quỵ (có nhồi máu mô) và TIA (không có nhồi máu mô)

ĐỊNH NGHĨA

PHÂN LOẠI

Theo sinh bệnh học:

NHỒI MÁU NÃO( sự gián đoạn cấp máu đến một phần của não)

XUẤT HUYẾT NÃO (sự vỡ mạch máu làm chảy máu vào nhu mô não).

Theo lứa tuổi:

 Đột quỵ chu sinh: Từ 28 tuần thai đến 28 ngày tuổi

 Đột quỵ ở trẻ em: Sau 28 ngày đến 18 tuổi

PHÂN LOẠI

SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐỘT QUỴ Ở

4 Nhiều chẩn đoán phân biệt đặt ra

*Ở trẻ nhỏ, các dấu hiệu liệt nửa người thường không phát hiện được trước 6 tháng

NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN TRONG ĐỘT QUỴ Ở TRẺ EM:

• Thiếu nhận thức trong cộng đồng về đột quỵ ở trẻ em

• Thiếu hiểu biết về các nguyên nhân gây đột quỵ

• Phát hiện chậm đột quỵ ở trẻ em

• Thiếu các bằng chứng về các phương pháp điều trị tối ưu

CUNG CẤP MÁU CHO BỘ NÃO

• Hệ cảnh – 2 động mạch cảnh trong

• Hệ thân nền – 2 động mạch thân nền

Hệ sống nền

• 1 Động mạch đốt sống

• 2 Động mạch thân nền

• 3 Động mạch não sau

Đa giác Willis

NHỒI MÁU NÃO VÀ NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN

THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM

• Tăng lên theo tuổi

• Ở trẻ em: từ 0.6 đến 7.9/ 100.000 trẻ mỗi năm

• Tỉ lệ nam > nữ

DỊCH TỄ

PHÂN LOẠI

 Nhồi máu não ở trẻ em:

 Thiếu máu cục bộ động mạch [AIS]

 Huyết khối xoang tĩnh mạch não [CVST]

NGUYÊN NHÂN và YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân < 5 tuổi 5 – 9 tuổi 10 – 14

tuổi

15 – 18 tuổi Bệnh động mạch 46% 66% 54% 49%

 Sự tự điều chỉnh của não:

 Sự tự điều chỉnh? LLMN ổn định dù áp lực tưới máu não thay đổi

 Sức kháng trong các mạch máu não (ĐK động mạch)

 Áp lực tưới máu não (cơ trơn mạch não)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Sự tự điều chỉnh của não trong khi đột quỵ?

 Hậu quả của giảm tưới máu não trong đột quỵ?

CƠ CHẾ BỆNH SINH

CƠ

CHẾ BỆNH SINH

CƠ

CHẾ BỆNH SINH

 Cơ chế tổn thương và chết tế bào:

 Cạn kiệt ATP

 Thay đổi nồng độ ion của natri, kali và canxi

 Tăng lactat; nhiễm toan

 Tích lũy các gốc oxy tự do

 Kích hoạt các quá trình phân giải protein

 Kích hoạt quá trình viêm

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Mất toàn vẹn cấu trúc não:

 Mất toàn vẹn mạch máu  phá vỡ hàng rào máu não  phù não

 Mất toàn vẹn mạch máu  giai đoạn xuất huyết của nhồi máu

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Phù não:

● Phù độc tế bào: Suy kênh vận chuyển ion phụ thuộc ATP phù TB

● Phù mạch : Phá vỡ hàng rào máu não phù khoảng kẽ

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Chấn thương đầu  biến chứng về mạch máu

• Mạch máu hay bị tổn thương: ĐM đốt sống và ĐM cảnh trong

• Tắc các động mạch nội sọ cũng ghi nhận trong chấn thương đầu nhẹ

• Nguyên nhân gây tắc nghẽn mạch: mạch máu bị co thắt, các cục

máu đông, bóc tách động mạch và hình thành huyết khối

CƠ CHẾ BỆNH SINH

NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG

• Ở trẻ em mạch máu rất dễ bị tổn thương do lực tịnh tiến, căng duỗi, xoắn vặn quá mức

• Căng giãn quá mức  tổn thương mạch máu  tổn thương nội mạc tích lũy fibrin  hình thành huyết khối  nghẽn mạch  nhồi máu sau một khoảng không triệu chứng

CƠ CHẾ BỆNH SINH

NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG

• Căng dãn với lực mạnh hơn, thời gian lâu  tổn thương toàn bộ

thành mạch  giai đoạn xuất huyết của nhồi máu

• Lực do căng dãn mạnh hơn ở trẻ em vì tính đàn hồi của vòm sọ

• Cơ chế chính xác của nhồi máu não sau chấn thương đầu vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu

CƠ CHẾ BỆNH SINH

NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG

 Khu trú:

 Liệt nửa người và hoặc liệt mặt 67-90%

 Rối loạn ngôn ngữ hoặc lời nói 20-50%

• CĐHA cần thực hiện sớm nhất có thể ngay khi nghi ngờ trẻ bị

đột quỵ

• CT thường không đủ để CĐ đột quỵ ở trẻ em

• MRI là cần thiết để loại trừ các bệnh lý có biểu hiện giống nhồi

máu não

• Trong giai đoạn cấp, MRI cho độ nhạy cao hơn CT

• CT với dựng hình mạch máu nên thực hiện khi không có MRI

 hoặc MRI không sẵn có trong 1h sau khi BN đến viện

• MRI hoặc MRA nên chụp trong 24h khi CT âm tính và vẫn nghi

ngờ đột quỵ

• MRA sớm, đặc biệt ở trẻ có chỉ định tái thông mạch máu cơ học

• Siêu âm tim (TBS hoặc mặc phải)

• bHCG nếu nghi ngờ có thai

• Xuất huyết não: MRI hoặc CT không cản quang

• ABCDE

• Giữ G máu 140–180 mg/Dl (7.7- 10 mmol/L)

• Thân nhiệt bình thường

• NS: duy trì nhu cầu dịch

• HA: cho phép tăng nhẹ, khi có hạ HA điều chỉnh bằng bù dịch, nằm

giường phẳng

• Đánh giá thần kinh thường xuyên

• SP02 >95%

• Holter điện tim trong 24h đầu

• Phòng ngừa huyết khối

ĐIỀU TRỊ

 Tái tưới máu với thuốc tiêu huyết khối và loại bỏ cục máu đông

 Dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả còn thiếu ở trẻ <18 tuổi

 Cần hội chẩn với nhà thần kinh học có kinh nghiệm trong điều trị đột

quỵ ở trẻ em

 Truyền tĩnh mạch alteplase (tPA: yếu tố hoạt hóa plasminogen tái tổ

hợp) cho trẻ >= 13 tuổi và đáp ứng tiêu chuẩn sử dụng cho người lớn

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Chẩn đoán lâm sàng nhồi máu não gây ra giảm chức năng TK có thể đo

lường được

 Khởi phát triệu chứng <4.5h trước khi bắt đầu điều trị Nếu thời gian khởi phát

không rõ, lấy mốc thời gian lúc bệnh nhân có chức năng TK bình thường

 Tuổi >=18 tuổi

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh sử:

 Nhồi máu não hoặc chấn thương đầu nặng trong 3 tháng gần đây

 Xuất huyết nội sọ trước đó

 Khối u nội sọ

 U ác tính đường tiêu hóa hoặc xuất huyết trong 21 ngày gần đây

 Phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy trong 3 tháng gần đây

 Lâm sàng

 Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện

 Tăng huyết áp dai dẳng (TT>=185 mmHg, TTr>=110mmHg)

 Đang có xuất huyết trong cơ thể

 Lâm sàng phù hợp viêm NTMNK

 Đột quỵ đã biết hoặc nghi ngờ do bóc tách ĐMC

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Tiêu chuẩn loại trừ (tiếp):

 Huyết học

 TC<100.000/mm3

 Đang sử dụng chất chống đông với INR>1.7 hoặc PT>15s hoặc

APTT>40s

 Heparin trọng lượng phân tử thấp sử dụng trong 24h với liều điều trị

 Sử dụng chất chống đông trực tiếp hoặc ức chế yếu tố Xa trong 48h

 Phẫu thuật loại bỏ cục máu đông Tiêu chuẩn:

 Trẻ em bị đột quỵ cấp tính bằng chứng trên CĐHA đáp ứng tiêu

chuẩn ở người trưởng thành

 Suy giảm chức năng thần kinh dai dẳng với thang điểm PNIHS >=6

điểm tại thời điểm can thiệp khi có chỉ định theo lưu đồ

 Tắc nghẽn động mạch lớn cấp máu cho não xác định trên MRI hoặc

CT dựng hình mạch máu

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Liệu pháp sử dụng thuốc chống huyết khối sớm:

 Aspirin 3-5mg/kg/ngày trong 24h khi CĐXĐ nhồi máu não tác dụng

chống ngưng tập tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối

 CCĐ: xuất huyết, 24h sau điều trị thuốc tiêu huyết khối…

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Co giật:

 EEG khi có thay đổi ý thức để đánh giá co giật không triệu chứng

 Không phòng ngừa co giật khi không có TS động kinh hoặc co giật

 Nếu có co giật, sử dụng thuốc chống co giật (như keppra) trong cơn

 Không cần thiết sử dụng thuốc chống co giật ngoài cơn

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Tăng áp lực nội sọ

 Thường gặp khi nhồi máu diện rộng

 Đánh giá thường xuyên: đau đầu khi thay đổi tư thế, nôn, kích thích,

giảm ý thức, liệt dây VI, phù gai thị

 Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, thở ức chế ở giai

đoạn muộn

 Khi có tình trạng thần kinh xấu đi nhanh chóng chụp MRI hoặc CT

sọ não

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Tăng áp lực nội sọ (tiếp)

 Các biện pháp điều trị chung:

 Đầu cao 30 độ, tư thế trung gian

 Đảm bảo CO2, O2, M, nhiệt độ, HA, nhịp thở

 Giãn cơ để kiểm soát run ở BN thở máy

 Lợi tiểu thẩm thấu bằng mannitol hoặc NaCl 3%

 Theo dõi sát ALTT máu, điện giải đồ để tránh hạ HA, giảm V tuần

hoàn và suy thận

 Mở hộp sọ giảm áp khi không đáp ứng điều trị nội khoa

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Chụp mạch trong năm đầu là cần thiết để theo dõi tiến triển của các

bệnh dưới nhóm như moyamoya, bệnh ĐM não cục bộ…

ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ

 Bệnh viêm mạch:

 Aspirin 3-5mg/kg/ngày, max 81mg/kg

 Aspirin+corticoid+acyclovir được 1 số trung tâm sử dụng

 Liệu pháp ức chế MD dài ngày là cần thiết trong viêm mạch máu

nguyên phát, trong khi, kháng sinh là quan trọng trong viêm mạch

do nhiễm trùng

 Bóc tách động mạch ngoài sọ:

 Aspirin 3-5mg/kg/ngày hoặc thuốc chống đông như warfarin hoặc

heparin TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng, sau đó duy trì bằng aspirin

ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ

 Bệnh Moyamoya:

 Phẫu thuật tái thông mạch máu là cần thiết cho hầu hết trẻ em với triệu

chứng của bệnh Moyamoya

 Ở BN bị bệnh Moyamoya đi kèm bệnh khác, xác định và điều trị bệnh nền

là cần thiết, ví dụ truyền máu trong bệnh hồng cầu hình liềm

 Heparin TLPT thấp (anti Xa 0.5 đến 1.0 U/mL)hoặc heparin không phân

đoạn (APTT 60-85s) được dùng trong 5 đến 7 ngày khi nghi ngờ huyết khối từ tim đến khi có hình ảnh mạch máu và siêu âm tim

 Sau đó dùng heparin TLPT thấp hoặc không phân đoạn trong 3 đến 6

tháng

 Nếu có CCĐ với thuốc chống đông, sử dụng Aspirin 3-5mg/kg/ngày

ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ

 Khi nhồi máu não chưa xác định được nguyên nhân:

 Aspirin 3-5mg/kg/ngày được ưu tiên hơn thuốc chống đông máu

 Thời gian điều trị kéo dài khoảng 2 năm, tuy nhiên, thời gian tối ưu

tùy thuộc vào từng cá thể

ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ

 Tỉ lệ tử vong: Dữ liệu báo cáo của Hoa Kỳ, tỉ lệ tử vong sau nhồi

máu não ở trẻ em khoảng 5%

 Tỉ lệ tàn tật:

 Trong một nghiên cứu 60 trẻ bị nhồi máu não, 60% trẻ có giảm

chức năng TK ảnh hưởng đến cuộc sống

 Trong một NC khác: Suy giảm chức năng TK: 37% bình thường,

20% nhẹ, 26% trung bình, 16% nặng, và 13% động kinh

 Động kinh: Tỉ lệ động kinh khoảng 13% sau 5 năm và 30% sau 10

năm

TIÊN LƯỢNG

 Các yếu tố tiên lượng xấu:

 Nhồi máu ĐM màng não giữa

 Nhồi máu 2 bên

 Bệnh động mạch

 Tăng G máu trong pha cấp

 Các RL thần kinh dai dẳng trong 1 năm

TIÊN LƯỢNG (tiếp)

 Đột quỵ ở trẻ em gồm nhồi máu não và xuất huyết não

 Nhồi máu não gồm thiếu máu cục bộ ĐM và Huyết khối xoang TM

não

 Nhồi máu não ở trẻ em có thể gặp sau một chấn thương đầu nhẹ

 Biểu hiện lâm sàng hay gặp: Liệt nửa người, liệt mặt, RL ngôn ngữ,

lời nói, đau đầu, thay đổi ý thức…

 Tiếp cận có hệ thống khi nghi ngờ đột quỵ, tránh bỏ sót chẩn đoán

 CT thường không đủ để CĐ đột quỵ ở TE, đặc biệt trong giai đoạn

sớm

 MRI hoặc MRA nên chụp trong 24h khi CT âm tính và vẫn nghi ngờ

đột quỵ

KEY POINTS

 1 https://

www.uptodate.com/contents/ischemic-stroke-in-children-clinical-presentation-evaluation-and-d iagnosis

THANK YOU