VIÊM não VIRUS ở TRẺ EM DR DANH 4 2020

NGUYÊN NHÂN• Trong số các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm não, virus là nguyên nhân hay gặp nhất • Các nguyên nhân ít gặp như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng • 3 nguyên nhân phổ biến nhất

VIÊM NÃO VIRUS CẤP Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

Nguồn: 1 Uptodate.com cập nhật 4/2020

2 Bài giảng Viêm não- PGS.TS Phạm Nhật An

NỘI DUNG :

Viêm não virus cấp ở trẻ em

1 Nguyên nhân và sinh bệnh học

2 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán

3 Điều trị và phòng bệnh

4 Một số căn nguyên gây viêm não virus cấp hay gặp

ở Việt Nam

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

NGUYÊN NHÂN

• Trong số các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm não, virus

là nguyên nhân hay gặp nhất

• Các nguyên nhân ít gặp như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng

• 3 nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm não ở Việt Nam là:

 Enterovirus (EV)

 Herpes Simplex Virus (HSV)

 Japanese Encephalitis Virus (JEV)

SINH BỆNH HỌC

 Có 2 cách virus có thể gây các rối loạn thần kinh:

1 Xâm nhập trực tiếp vào nhu mô não Trong trường hợp này,

virus có thể phân lập được từ nhu mô hoặc trên mô bệnh học

Sự xâm nhập trực tiếp có thể xảy ra sau khi virus xâm nhập vào máu hoặc ngược dòng qua các dây TK ngoại biên

2 Viêm não do đáp ứng của hệ thống miễn dịch sau nhiễm trùng

dẫn tới viêm não tủy rải rác (ADEM) Trong viêm não sau nhiễm trùng, không thể phát hiện được virus trong não, nhưng thường

có tiền sử bệnh 2-4 tuần trước khi khởi phát triệu chứng viêm não

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

ĐẶC ĐIỂM LS: ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

• Không đặc hiệu

• Nghi ngờ khi có: sốt, co giật, ăn kém, kích thích, hoặc lơ mơ

• Có thể có một số triệu chứng khác tùy nguyên nhân gây

bệnh

ĐẶC ĐIỂM LS: ở trẻ em và thanh thiếu niên

ĐẶC ĐIỂM LS: Viêm não thể nhẹ

• Sốt, có thể viêm long đường hô hấp

ĐẶC ĐIỂM LS: Viêm não thể điển hình hoặc nặng

• Sốt cao

• Nhức đầu dữ dội

• Buồn nôn và nôn mửa

• Rối loạn tri giác tùy theo mức độ, hôn mê

TIẾP CẬN BAN ĐẦU

• Đánh giá và xử trí một cách có hệ thống theo ABCD

• Khi trẻ ổn định, khai thác bệnh sử, thực hiện các xét nghiệm, chọc dịch não tủy (LP) và CT/MRI sọ não

• Điện não đồ (EEG) nên làm sớm nhất có thể

• Khi nghi ngờ có tổn thương TKTW (như u não) CT/MRI cận thực hiện trước khi LP

• Truyền máu/ghép tạng: CMV, EBV, HIV, dại

• Nhiễm trùng gần đây: ADEM

 Hoạt động gần đây?

• Bơi: EV

• Sex: HIV

• Chức năng tiểu não

 Thăm khám toàn diện các cơ quan khác

CẬN LÂM SÀNG: các xét nghiệm thường quy

 XN máu:

• CTM

• Cấy máu

• Điện giải đồ, Glucose, NH3, ure, cre, AST, ALT, khí máu (pH)

• Đông máu cơ bản

• EBV, HIV, Mycoplasma (IgM và IgG)

• Anti-NMDA nếu lâm sàng nghi ngờ viêm não tự miễn

• Mẫu máu dự phòng để XN khi cần (khó đó nha)

CẬN LÂM SÀNG: các xét nghiệm thường quy

CẬN LÂM SÀNG: các xét nghiệm thường quy

Giải thích kết quả DNT

 XN DNT trong viêm não do virus tương tự với viêm màng não do

virus và viêm não màng não và có thể overlap (chồng chéo) với

VMNM

 Điển hình gồm:

• Tăng tế bào (gặp ở 60%): BC từ 0-500 TB/mm3 với Lympho chiếm

ưu thế Tuy nhiên BCTT có thể ưu thế trong 24-48h đầu TB không tăng không loại trừ được VN

• Hồng cầu: Thường không có (trừ chạm ven) nếu có hay gặp trong

HSV

• Protein: Bình thường hoặc tăng nhẹ < 1,5g/L

• Glucose: Thường bình thường và >50% G máu, giảm nhẹ gặp trong

HSV và quai bị, giảm mạnh trong Lao

XÉT NGHIỆM: giải thích kết quả DNT

• Tăng tín hiểu màng não trong viêm não-màng não

 MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn CT

 Nếu MRI không có, chụp CT không cản quang

 Ngoại trừ tổn thương vùng thái dương trong HSV, các tổn thương

khác là không đủ độ nhạy và đặc hiệu để xác định căn nguyên

 CĐHA cũng giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác như:

ADEM, xuất huyết não, u não, nhiễm trùng chu sinh (CMV)

ĐIỆN NÃO ĐỒ (EEG)

 Khi nghi ngờ viêm não, EEG sớm nhất có thể

 EEG có thể giúp phân biệt viêm não với các hoạt động thần kinh bất

thường khác như động kinh cơn vắng, ĐK phức hợp 1 phần…

 EEG bất thường ở 87-96% trẻ viêm não

 Các bất thường là không đặc hiệu, cần kết hợp lâm sàng để chẩn

đoán

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM NÃO CẤP DO VIRUS

A Thay đổi tri giác (ví dụ giảm hoặc thay đổi ý thức, lơ mơ, hoặc thay

đổi tính cách) kéo dài >= 24 giờ và loại trừ do các nguyên nhân

khác, và

B >= 2/6 là CĐ có thể hoặc >=3/6 là CĐ chắc chắn:

1 Sốt >= 72 giờ trước hoặc sau biểu hiện bệnh

2 Co giật toàn thể hoặc khu trú không thể gắn cho các rối loạn gây

co giật khác

3 Các triệu chứng thần kinh cục bộ mới xuất hiện (ví dụ liệt nửa

người, liệt mặt…)

4 DNT có >= 5 bạch cầu/ mm3

5 Bất thường nhu mô não trên CĐHA gợi ý viêm não mới xuất hiện

6 Bất thường trên điện não đồ phù hợp viêm não và không do các

nguyên nhân khác

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Viêm não do các căn nguyên nhiễm trùng khác như vi khuẩn, nấm,

kí sinh trùng, lao Phân biệt nhờ nuôi cấy, PCR, huyết thanh học, và các test chẩn đoán khác

 Viêm não thứ phát sau nhiễm trùng (ADEM): thường bán cấp và

không có sốt khi có bất thường thần kinh Phân biệt nhờ MRI: tổn thương chất trắng-chất xám đa ổ

 Viêm não tự miễn: anti-NMDA recepter và VGKC Ab là hay gặp

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc chung:

• Viêm não là một tình trạng cấp cứu, đe dọa tính mạng đòi hỏi can

thiệp nhanh chóng

• Đánh giá, chẩn đoán và xử trí thường được thực hiện đồng thời

• Liệu pháp đặc hiệu tiêu diệt mầm bệnh theo kinh nghiệm và điều trị

hỗ trợ là nền tảng trong viêm não do virus

• Điều trị theo kinh nghiệm cần thay đổi khi xác định được mầm bệnh

hoặc chẩn đoán khác

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

 Cần được theo dõi trong khoa cấp cứu hoặc ICU :

• Hô hấp

• Tuần hoàn

• Thần kinh: Glasgow, cần chụp CT/MRI khi tri giác xấu đi nhanh

chóng, signs TKKT mới xuất hiện, mất phản xạ đồng tử để đánh giá phù não, xuất huyết và các tổn thương cấp tính khác

• Cân bằng dịch và nước điện giải: TD bilan, nước tiểu, cân nặng

hàng ngày

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

 Xử trí các biến chứng:

• Co giật, trạng thái động kinh: Không đủ bằng chứng để ủng hộ hay

bác bỏ sử dụng thường quy thuốc chống co giật ở viêm não virus Điều trị khi có bằng chứng có giật trên lâm sàng hoặc EEG

• Phù não

• Rối loạn nước điện giải (vd: Hc SIADH)

• Suy hô hấp

• Suy tuần hoàn

Các biến chứng trên là phổ biến và cần xử trí theo phác đồ của từng bệnh

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

 Acyclovir:

• Trẻ ngoài giai đoạn sơ sinh, nghi ngờ viêm não, bắt đầu ngay

Acyclovir tiêm TM trong khi chờ đợi căn nguyên

• HSV là căn nguyên gây viêm não rất nặng nề, phần lớn BN sống

sót có RL thần kinh dù được điều trị kịp thời

• Một số NC cho thấy liệu pháp chống virus trong viêm não HSV làm

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

 Acyclovir (tiếp):

• Thời gian: dựa theo kết quả xét nghiệm

 PCR HSV (+) trong DNT hoặc vị trí khác: Acyclovir tiếp tục đến 21 ngày

Cần chọc DNT khi gần kết thúc để đảm bảo HSV (-), nếu PCR HSV tiếp tục (+) tiếp tục Acyclovir

 PCR HSV (-): quyết định tiếp tục Acyclovir tùy vào lâm sàng, MRI, EEG

của bệnh nhân cụ thể Chọc lại DNT nếu nghi ngờ.

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM: kháng sinh?

 Viêm màng não nhiễm khuẩn:

• Nếu lâm sàng và dịch não tủy cho thấy chồng chéo (overlap) viêm não

virus và VMNNK, điều trị kháng sinh trong khi chờ đợi KQ nuôi cấy or PCR

• Vancomycin và ceftriaxon hoặc cefotaxim (xem Bài VMNNK)

 Nhiễm rickettsia khi LS nghi ngờ (ví dụ vết đốt):

• Doxycycline 2.2 mg/kg/lần x 2 lần/ngày uống/ tiêm TM

 Điều trị theo KN khác: ADEM: corticoid, CMV: Ganciclovir, Cúm A, B:

tamiflu (oseltamivir).

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

 Không khuyến cáo thường quy các điều trị kết hợp trong viêm não

virus như corticoid, IvIg, liệu pháp hạ thân nhiệt…

 Dexamethason đang được thử nghiệm tính hiệu quả trong viêm não

HSV và không được SD thường quy corticoid trong viêm não do

HSV và viêm não do các căn nguyên virus khác

TIÊN LƯỢNG

 Dựa vào từng BN cụ thể và căn nguyên gây bệnh

 Các yếu tố tiên lượng xấu:

• Hôn mê, co giật, hoặc triệu chứng TK khu trú trong pha cấp

• Tuổi nhỏ < 5 tuổi

• Cần điều trị trong ICU

• Viêm não do HSV

• Hạn chế khuếch tán trên MRI

 2/3 trẻ sống sót sau viêm não HSV có biến chứng TK

 Viêm não do EV thường nhẹ hơn các căn nguyên virus khác (trừ

lứa tuổi sơ sinh)

PHÒNG BỆNH

 Vệ sinh phòng bệnh

• Vệ sinh cá nhân

• Vệ sinh ăn uống tránh lây qua đường tiêu hoá

• Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư

• Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt

muỗi

• Nằm màn chống muỗi đốt

PHÒNG BỆNH

 Tiêm chủng

• Tiêm phòng viêm não Nhật Bản

 Tiêm dưới da

 Liều: 0,5ml cho trẻ 1 đến 3 tuổi; 1ml cho trẻ > 3 tuổi và người lớn

 Mũi 1: bắt đầu tiêm

 Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1

 Mũi 3: 1 đến 2 năm sau mũi 2

Chú ý: Đường tiêm, liều, thời gian tiêm có thể thay đổi tùy chế phẩm vacin

• Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu, rubella… theo lịch

tiêm chủng

MỘT SỐ CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM NÃO VIRUS CẤP HAY GẶP Ở VIỆT NAM

1 Viêm não Nhật Bản

2 Viêm não do EV

3 Viêm não do HSV

Đường lây truyền Muỗi Thường qua đường tiêu

hóa Hô hấp, mẹ truyền…Tính chất dịch ++ + -

LÂM SÀNG

Căn nguyên VN nhật bản VN do EV VN do HSV

Khởi phát Rất cấp, đau đầu, viêm

long HH…với nhiều thể bệnh

Cấp, rối loạn tiêu hóa, phát ban, mụn phỏng… Co giật, liệt khu trú…

Triệu chứng nổi trội Cơn co giật, co cứng,

sốt cao

H/C Hand-Foot- Mouth Co giật, liệt khu trú…

Diễn biến nặng hay gặp,

tiến triển

Ngừng thở, suy HH nặng…

Shock, suy tim, phù phổi…

LS diễn biến chậm…

LÂM SÀNG

Căn nguyên VN nhật bản VN do EV VN do HSV

Bạch cầu máu ngoại

biên BT BT

Dịch não tủy Không đặc hiệu Không đặc hiệu Không đặc hiệu

CT, MRI sọ não Tổn thương đồi thị Tổn thương thùy thái

dương

THANK YOU