Bệnh án suy tim

- ADR và cách xử trí ADR có thể gặp trên bệnh nhân này: Hạ huyết áp thế đứng Theo dõi huyết áp thường xuyên Mất nước hoặc giảm thể tích tuần hoàn Đánh giá tình trạng mất nước hoặc cân n

BỆNH ÁN SUY TIM Trình bày: Đào Thị Thùy Linh

Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

 Họ và tên: PHẠM THỊ MY

 Giới: nữ Tuổi: 44

 Nghề nghiệp: Làm ruộng Dân tộc: kinh

 Địa chỉ: Tịnh Sơn - Sơn Tịnh - Quảng Ngãi

 Ngày nhập viện: 11/10/2019

I HÀNH CHÍNH

Cách nhập viện 2 ngày:

 Cơn khó thở tăng lên, phải ngồi dậy để thở, tối không ngủ được, nằm xuống cảm thấy ngộp

 Nặng chân và nhìn giống như chân bị phù, không đau ngực, không ho, không sốt, ăn uống kém

 Đi tiểu bình thường, không tiểu đêm

 Khó thở ngày càng nhiều kèm phù chân càng tăng không mang dép được

Nhập viện

III HỎI BỆNH

khó thở, phù chi dưới

II LÝ DO VÀO VIỆN

Quá trình bệnh lý

 Phù 2 chi dưới

IV KHÁM BỆNH

1 Toàn thân

Tuần hoàn

 Mỏm tim đập ở khoang

liên sườn VI trên đường

nách trước trái, diện đập

 Rung thanh đều 2 bên

2 Các cơ quan

IV KHÁM BỆNH

 Điểm niệu quản trên

giữa ấn không đau

2 Các cơ quan

IV KHÁM BỆNH

3 Các xét nghiệm CLS cần làm

 Công thức máu

 Sinh hóa máu

 Tổng phân tích nước tiểu

 Siêu âm tim, ECG

 X – quang phổi, siêu âm bụng và dịch màng

phổi

 PT, aPTT, PT%

 Xét nghiệm NT - proBNP

IV KHÁM BỆNH

4 Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 44 tuổi, vào viện vì lý do khó thở, phù chi dưới, qua

hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng sau:

 Khó thở, phải ngồi dậy để thở, khó thở về đêm

 Tĩnh mạch cổ phập phồng

 Phù 2 chi dưới

 Tiền sử hở van 2 lá cách đây 3 năm

IV KHÁM BỆNH

1 Chẩn đoán sơ bộ: đợt cấp suy tim độ IV/ hở van 2 lá + ngoại tâm thu

2 Chẩn đoán phân biệt: Phù phổi cấp - hở van 2 lá + ngoại tâm thu

V CHẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ

VI TIÊN LƢỢNG Dè dặt

Tên XN Kết quả XN Giá trị bình thường

Tên XN Kết quả XN Giá trị bình thường

Glucose 5,5 mmol/L 3,9-6,4 mmol/L

Creatinin 65 µmol/L Nam: 62-120 µmol/L Nữ: 53-100 µmol/L

Acid uric 200mmol/L Nam: 180 - 420 mmol/l Nữ: 150 - 360 mmol/l

BilirubinT.P 11,6 mmol/L <= 17 mmol/L

BilirubinT.T 3,1 mmol/L <= 4,3 mmol/L

3 Tổng phân tích nước tiểu

Urobilinogen 0,65 mg/dL 0,2-1,0 mg/dL Bilirubin 0,72 mg/dL 0,4-0,8 mg/dL Nitrite 0,07 mg/dL 0,05-0,1 mg/dL Ketones 3,84 mg/dL 2,5-5 mg/dL Protein 0,12 g/l 0,075-0,2 g/L/24h

S.G (tỉ trọng) 1,015 1,01 - 1,02 Leukocytes 15 LEU/UL 10-25 LEU/UL

4 Đông máu Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường

5 Xét nghiệm NT - proBNP : 3000 pg/ml

6 ECG : dày thất (P)

7 Siêu âm tim: hở van 2 lá, thông liên nhĩ lỗ thứ phát 16 mm,

theo dõi hội chứng Lutembacher, tăng áp ĐM phổi nặng PAPs

= 72 mmHg

8 X – quang: bóng tim to, tăng áp động mạch phổi

VII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

 Giảm triệu chứng: giảm phù, giảm khó thở

 Ngăn ngừa nhập viện

 Kéo dài đời sống

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

IX ĐIỀU TRỊ

Đợt cấp suy tim độ IV (NYHA)/ hở van 2 lá - thông liên nhĩ lỗ thứ phát

1 Hướng điều trị

Điều trị không dùng thuốc

 Nằm đầu cao, nghỉ ngơi tại giường

 Theo dõi lượng nước tiểu 24h

 Điều trị dùng thuốc

 Furosemid (Furosemide STADA) 40mg Uống 1 viên/

lần/ ngày, uống vào buổi sáng ngay sau ăn

 Isosorbid mononitrat (Imdur) 30mg Uống 1 viên/ lần/

ngày vào buổi sáng trước ăn 30 phút

 Captopril (Captopril Tablets IP) 12,5mg Uống ½ viên/

lần x 3 lần/ ngày, uống trước ăn 1h hoặc 2h sau bữa ăn

 Digoxin Uống liều tấn công tổng liều 1,5mg/ngày, liều

duy trì 0,125mg/ngày

2 Điều trị cụ thể

Dựa theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội Tim Mạch Việt Nam, phân tích ca lâm sàng nhƣ sau:

 Theo tiêu chuẩn

 BN có bệnh tim thực tổn là

hở van 2 lá và hiện tại đang

có triệu chứng suy tim: khó

thở, phù => dựa vào phân

độ suy tim theo giai đoạn

tiến triển của bệnh (theo

II PHÂN TÍCH ĐƠN Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của HTM VN

II PHÂN TÍCH ĐƠN

 Nhóm tác dụng: Thuốc lợi tiểu giảm K+ máu - Lợi tiểu quai

 Tác dụng: lợi tiểu nhanh, mạnh, thời gian tác dụng ngắn

 Chỉ định: điều trị phù trong suy tim

 Chống chỉ định:

+ Mẫn cảm với furosemid và các dẫn chất sulfonamid

+ Giảm thể tích máu; mất nước; hạ kali, natri huyết nặng

+ Tình trạng tiền hôn mê gan, hôn mê gan kèm xơ gan

+ Vô niệu hoặc suy thận do các thuốc gây độc với thận hoặc gan

1 Furosemid (Furosemide STADA) 40mg

Uống 1 viên/ lần/ ngày, uống vào buổi sáng ngay sau ăn

II PHÂN TÍCH ĐƠN

1 Furosemid (Furosemide STADA) 40mg

Uống 1 viên/ lần/ ngày, uống vào buổi sáng ngay sau ăn

 Liều dùng và cách dùng:

+ Liều khởi đầu: uống 40mg/ ngày ngay sau ăn bữa sáng Nếu không đáp ứng, có thể tăng dần liều thêm 20 - 40mg/ lần/ 6-8 giờ, đến khi

có đáp ứng lợi niệu mong muốn (bao gồm cả sụt cân)

+ Duy trì: kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất nước và cân nặng Quá trình điều chỉnh liều lợi tiểu phụ thuộc vào đáp ứng thông qua theo dõi cân nặng và các dấu hiệu của ứ dịch

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

1 Furosemid (Furosemide STADA) 40mg

- ADR và cách xử trí ADR (có thể gặp trên bệnh nhân này):

Hạ huyết áp thế đứng Theo dõi huyết áp thường xuyên

Mất nước hoặc giảm thể tích tuần

hoàn

Đánh giá tình trạng mất nước hoặc cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu

Hạ Kali máu/ hạ Magie máu Bổ sung Kali/ Magie hoặc dùng kèm

với thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc tăng liều UCMC

Hạ Natri máu Hạn chế dịch hoặc giảm liều/ ngừng lợi

tiểu quai (nếu có thể)

Ù tai, giảm thính lực, điếc Giảm tốc độ tiêm bắp

2 Isosorbid mononitrat (Imdur) 30mg

Uống 1 viên/ lần/ ngày vào buổi sáng trước ăn 30 phút

 Nhóm thuốc: thuốc giãn mạch - nhóm nitrat

 Tác dụng: giãn cơ trơn mạch máu, giảm khối lượng công việc của

tim và cải thiện sự cân bằng cung cấp/ nhu cầu oxy trong cơ tim

 Chỉ định: điều trị suy tim sung huyết

 Liều dùng: uống 1 viên/ lần/ ngày vào buổi sáng trước ăn 30 phút

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

II PHÂN TÍCH ĐƠN

 Chống chỉ định:

+ Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc

+ Bệnh cơ tim co thắt và viêm màng ngoài tim, hẹp eo động mạch chủ, chèn ép tim, hẹp van hai lá và thiếu máu trầm trọng

+ Bệnh nhân được điều trị bằng Imdur không được dùng Thuốc ức chế Phosphodiesterase Loại 5 (ví dụ như sildenafil)

+ Suy mạch máu não nặng hoặc hạ huyết áp là những chống chỉ định tương đối với việc sử dụng Imdur

2 Isosorbid mononitrat (Imdur) 30mg

Uống 1 viên/ lần/ ngày vào buổi sáng trước ăn 30 phút

II PHÂN TÍCH ĐƠN

+ Nhức đầu, hạ huyết áp, chóng mặt, buồn nôn kèm theo ngất

=> Các triệu chứng này thường biến mất sau 1-2 tuần điều trị

3 Captopril (Captopril Tablets IP) 12,5mg

Uống ½ viên/ lần x 3 lần/ ngày, uống trước ăn 1h hoặc 2h sau bữa ăn

 Nhóm thuốc: ức chế enzym chuyển

 Tác dụng: Captopril có tác dụng làm giảm huyết áp và điều trị suy

+ Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp

II PHÂN TÍCH ĐƠN

3 Captopril (Captopril Tablets IP) 12,5mg

+ Mẫn cảm với thuốc hoặc các chất ức chế ACE

+ Tiền sử phù mạch

+ Sau nhồi máu cơ tim (nếu huyết động không ổn định)

+ Hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp động mạch thận ở thận đơn độc + Hẹp động mạch chủ hoặc hẹp van 2 lá

+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng

+ Liều khởi đầu: uống 6,25mg/lần x 3 lần/ ngày

+ Sau 2 tuần tùy thuốc vào đáp ứng của BN tăng liều lên gấp đôi

12,5mg/lần x 3 lần/ngày (Lưu ý: kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ trong quá trình dùng thuốc) Liều mục tiêu là 150mg/ngày

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

3 Captopril (Captopril Tablets IP) 12,5mg

Tăng creatinin và urê huyết thanh Có thể hồi phục khi ngừng thuốc, tuy nhiên cần

thận trọng, đặc biệt ở người suy thận có hẹp động mạch thận một bên

Ngoại ban có dát sần, ngứa, mày

đay

Thường có thể xảy ra khi bắt đầu điều trị, song có thể mất đi khi tiếp tục điều trị với cùng liều lượng Thay đổi vị giác do dùng thuốc Thường mất đi trong vòng 2 – 3 tháng điều trị

Ở người bệnh có hệ thống renin

tăng hoạt hóa có thể xảy ra hạ

huyết áp nặng trong những giờ

đầu sử dụng captopril

Cần tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid 0,9%

Thuốc có thể gây suy thận cấp Khi kiểm tra chức năng thận thấy có nitơ huyết

tiến triển phải ngừng sử dụng captopril

•

4 Digoxin (Digox)

Uống liều tấn công tổng liều 1,5mg/ngày, liều duy trì 0,125mg/ngày

 Nhóm thuốc: Thuốc chống loạn nhịp tim, glycosid trợ tim

 Tác dụng: tăng lực co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim, giảm tính

dẫn truyền của tim, tăng hoạt tính thần kinh đối giao cảm, giảm hoạt tính thần kinh giao cảm

 Chỉ định: suy tim có loạn nhịp (rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy

chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái)

 Chống chỉ định:

+ Blốc nhĩ thất độ 2, 3, loạn nhịp trên thất do hội chứng Wolff - Parkinson - White, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

+ Loạn nhịp nhanh thất hoặc rung thất, viêm cơ tim, viêm

màng tim co thắt, hội chứng tăng cảm xoang cảnh, hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm

II PHÂN TÍCH ĐƠN

 ADR và cách xử trí: 5 - 30% người bệnh dùng digoxin có ADR Những ADR này do quá liều hoặc do kết quả của mất cân bằng điện giải ở người bệnh Thay đổi cân bằng acid/base cũng có thể làm tăng nguy cơ ADR

- Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy => ngừng thuốc

Tương tác thuốc - thuốc:

1 Captopril < > Furosemid

 Mức độ: Trung bình

 Tương tác: Dùng chung thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu quai dễ

gây hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn, tăng bài tiết natri qua nước tiểu Ngoài ra, thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy thận hoặc suy thận cấp ở bệnh nhân suy giảm natri hoặc hẹp động mạch thận

 Xử trí: Theo dõi huyết áp, nước tiểu, điện giải, và chức năng thận

trong khi dùng chung Có thể giảm thiểu khả năng xảy ra tác dụng hạ huyết áp liều đầu tiên bằng cách bắt đầu điều trị với liều nhỏ thuốc ức chế men chuyển, hoặc ngừng thuốc lợi tiểu tạm thời hoặc tăng lượng muối ăn khoảng một tuần trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển

2 Captopril < > Digoxin

 Mức độ: Trung bình

 Tương tác: Thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm độ thanh

thải digoxin ở thận

 Xử trí: Theo dõi nồng độ máu của Digoxin và ADR của

Digoxin có thể xảy ra

3 Furosemid < > Digoxin

 Mức độ: Trung bình

 Tương tác: Dùng chung thuốc lợi tiểu quai và digitalis có thể

khiến bệnh nhân bị loạn nhịp tim do hạ kali máu

 Xử trí: Theo dõi kali máu và ADR của Digoxin có thể xảy ra

Điều chỉnh liều Digoxin nếu cần thiết

Tương tác thuốc - thuốc:

4 Captopril < > Isosorbid mononitrat

 Mức độ: Trung bình

 Tương tác: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin có thể tăng

cường tác dụng giãn mạch và hạ huyết áp của nitroglycerin (tương tác có lợi)

 Xử trí: Theo dõi huyết áp

Tương tác thuốc - thuốc:

1 Captopril < > thức ăn

 Mức độ: Trung bình

 Tương tác: Thức ăn nhiều kali có thể gây tăng kali máu ở một số bệnh

nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển

 Xử trí: Theo dõi kali máu

2 Digoxin < > thức ăn

 Mức độ: Nhẹ

 Tương tác: Bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm sinh khả dụng của Digoxin

gần 20% Nước bưởi chùm có thể làm tăng nhẹ nồng độ digoxin trong

huyết tương

Tương tác thuốc - thuốc: