Nghiên cứu hiệu quả của việc tư vấn chế độ ăn được thực hiện bởi điều dưỡng cho bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

Vai trò tư vấn của người điều dưỡng rất quan trọng, giúp cho bệnh nhân thựchiện chế độ ăn tốt hơn, tự theo dõi tốt hơn, tuân thủ thuốc tốt hơn.Hiện tại chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm cung cấp máu cho nhu cầu

cơ thể Đây là hội chứng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, là diễn biến cuối cùngcủa nhiều bệnh lý tim mạch như các bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩmsinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim [1]

Suy tim làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của bệnh nhân, ảnh hưởng đếntâm sinh lý và sinh hoạt của người bệnh và là một trong những nguyên nhân chínhdẫn đến tử vong Bệnh nhân gia đoạn cuối thường xuyên nhập viện, chịu chi phíđiều trị cao và thường phải chờ thay tim Suy tim đang ngày một gia tăng trên thếgiới và ở Việt nam [6]

Ở Hoa Kỳ, hiện tại có khoảng 5,7 triệu người bị suy tim Tại mỹ có trên 5triệu người bị suy tim, mỗi năm có khoảng 550.000 ca mới mắc và khoảng 250.000trường hợp tử vong, với chi phí cho trriều trị suy tim rất tốn kém Theo Hội timchâu Âu tỷ lệ mắc suy tim vào khoảng 0,4- 2%, ước tính có khoảng trên 10 triệungười bị suy tim trên toàn lãnh thổ Châu Âu [6]

Ở Việt nam, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì suy tim đang ngày một gia tăng.Suy tim là một trong những lý do thông thường nhất khiến cho những người ở độtuổi 65 trở lên phải vào bệnh viện Các nguyên nhân dẫn đến suy tim là tăng huyết

áp, bệnh động mạch vành, các bệnh van tim, các bệnh cơ tim, các bệnh tim bẩmsinh, các rối loạn nhịp tim và các bệnh nội khoa khác như suy thận, tiểu đường,cường giáp…

Qua thời gian do xơ vữa hẹp động mạch vành, tăng huyết áp, gánh nặng cácbệnh van tim dẫn đến suy tim, quá trình này không thể đảo ngược tuy nhiên quátrình điều trị giúp kéo dài sự sống và cải thiện triệu chứng cho người bệnh

Trong các phương pháp điều trị suy tim, biện pháp hàng đầu là duy trì chế độ

ăn hợp lý để giảm triệu chứng là cải thiện tình trạng bệnh

Ở các đơn vị khám ngoại trú tim mạch, việc tư vấn chế độ ăn thích hợp chobệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng đối với hiệu quả điều trị suy tim: bỏ thuốc lá,thuốc lào, kiểm tra cân nặng, chế độ ăn giảm muối, hạn chế mỡ và cholesterol, hạnchế rượu và dịch

Vai trò tư vấn của người điều dưỡng rất quan trọng, giúp cho bệnh nhân thựchiện chế độ ăn tốt hơn, tự theo dõi tốt hơn, tuân thủ thuốc tốt hơn.

Hiện tại chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này.Chính vì vậy, nhằm tìm hiểu một vấn đề còn mới mẻ ở Việt Nam, chúng tôi tiếnhành đề tài:

“ Nghiên cứu hiệu quả của việc tư vấn chế độ ăn được thực hiện bởi điều dưỡng cho bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch, Bệnh Viện Bạch Mai “

với hai mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu tình hình thực hiện chế độ ăn và sự tự theo dõi, tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim được điều trị ngoại trú ở Viện Tim Mạch, Bệnh Viện Bạch Mai.

2 Nghiên cứu hiệu quả của việc tuân thủ chế độ ăn, sự tự theo dõi, tuân thủ điều trị của các bệnh nhân suy tim được điều dưỡng tư vấn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa suy tim :

Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máutheo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi [1]

Khi cơ thể không được cung cấp máu đầy đủ thì các cơ chế thần kinh thểdịch sẽ được hoạt hóa để tải phân bổ máu cho phù hợp với hoạt động chức năng củacác cơ quan Có thể coi đây là một cơ chế bù trừ của cơ thể nhưng đến một lúc nào

đó triệu chứng suy tim trên lâm sàng sẽ nặng hơn lên trong quá trình tiến triển củabệnh [1]

Có hai loại suy tim: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương Trong suy timtâm thu khả năng co bóp của tim bị suy giảm do đó làm giảm cung lượng tim Còntrong suy tim tâm trương thể tích máu đổ đầy tâm thất tại thời kì tâm trương bị suygiảm dẫn tới không đủ cung cấp máu cho thời kì tâm thu và hậu quả cũng làm giảmcung lượng tim [5]

1.2 Sinh lý bệnh của suy tim:

Suy tim là tình trạng lâm sàng thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào nguyên nhângây ra suy tim, thời gian của suy tim, mức độ của suy tim và thể của suy tim Trongtrường hợp suy tim cung lượng thấp: chức năng co bóp của tim giảm và sự tưới máucho các cơ quan sẽ giảm và hoặc áp lực động mạch giảm Cơ thể sẽ có các cơ chế

bù trừ để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim [1]

1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến Cung lượng tim: [5]

Chức năng huyết động (cung lượng tim) của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: tiềngánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim

Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ

thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trongtâm thất thì tâm trương

Hậu gánh: là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu,

đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do

đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm

Sức co bóp cơ tim: sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì

tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim vàlượng cathecholamin lưu hành trong máu

Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng

của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu

- Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin của tuyến yên làm comạch và giữ nước Chính vì vậy làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lượng tim

- Tăng tiết các peptid tăng thải natri của tâm nhĩ và tâm thất (ANP, BNP): gâydãn mạch và lợi tiểu (tăng thải natri) Cơ chế bù trừ này giúp cơ thể giảm bớt lượngmuối-nước ứ đọng do các cơ chế bù trừ khác gây nên

- Tăng tiết các endothelin: đây là chất co mạch mạnh

Các cơ chế bù trừ này rất hữu ích cho tim trong giai đoạn đầu, nhằm giúplàm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch.Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này chỉ duy trì được trong thời gian ngắn, sau đó các

cơ chế bù trừ này bị hoạt hóa quá mức và gây nên tình trạng suy tim sung huyết trênlâm sàng

1.3 Nguyên nhân [5].

1.3.1 Nguyên nhân của suy tim trái:

- Các bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơncuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh, tim bẩm sinh, viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễmtrùng, Bloc nhĩ thất, tăng huyết áp động mạch, hở, hẹp van động mạch chủ đơnthuần hay phối hợp, hẹp eo động mạch chủ

1.3.2 Nguyên nhân của suy tim phải:

- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất

- Các bệnh phổi mạn tính như: hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơphổi, giãn phế quản

- Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, viêmnội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van ba lá

- Bệnh tim bẩm sinh như: tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất

- Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái

1.3.3 Nguyên nhân của suy tim toàn bộ:

- Ngoài 2 nguyên nhân trên của suy tim dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp cácnguyên nhân sau:

- Các bệnh cơ tim giãn

- Suy tim toàn bộ do cường giáp trạng

- Thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim [3].

1.4.1 Suy tim trái:

* Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính: khó thở và ho.

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức, vềsau khó thở từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần

Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, đôi khi đờm có lẫn máu

Triệu chứng thực thể: khám tim nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái,

nghe được các triệu chứng có thể phát hiện được nguyên nhân của suy tim trái.Ngoài ra còn nghe được một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim, đó là dấu hiệu của

hở van hai lá cơ năng

Khám phổi: nghe được ran ẩm ở cả hai đáy phổi Trong trường hợp cơn hen

tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ẩm cả hai đáy phổi dâng lên đỉnh phổi

Huyết áp: huyết áp tối đa bình thường hay giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.

* Triệu chứng cận lâm sàng:

X quang tim phổi (phim thẳng): tim to, nhất là các buồng tim bên trái, nhĩ

trái lớn hơn trong hở hai lá, thất trái giãn biểu hiện cung dưới trái phồng và dày ra,phổi mờ nhất là vùng rốn phổi

Điện tâm đồ: có thể tăng gánh tâm trương hoặc tâm thu thất trái Trục trái,

dày thất trái

Siêu âm tim: kích thước buồng tim trái giãn to, siêu âm còn cho biết được sự

co bóp của vách tim cũng như đánh giá chính xác được chức năng của thất trái

Thăm dò huyết động: có điều kiện thông tim chụp mạch, đánh giá chính xác

mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim

1.4.2 Suy tim phải:

* Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

Khó thở nhiều hay ít tuỳ theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưngkhông có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái

Xanh tím nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân và mức độ của suy tim phải

Triệu chứng thực thể: chủ yếu là ứ máu ngoại biên, thể hiện:

Gan to đều, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, khi điều trị tích cực bằng trợ tim vàlợi tiểu gan sẽ nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là đàn xếp, cuối cùng vì ứ máu lâungày gan không thu nhỏ lại được gọi là xơ gan tim Gan có đặc điểm là bờ sắc, mật

độ chắc

Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450

Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao

Phù mềm lúc đầu ở hai chi dưới về sau suy tim thường phù toàn thân, có thểkèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi

Tiểu ít, lượng nước tiểu khoảng 200-300 ml trong 24 giờ

Khám tim: nghe được nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, có thểnghe được tiếng thổi tâm thu ở van ba lá do hở ba lá cơ năng do giãn buồng thất phải

Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng

* Triệu chứng cận lâm sàng:

X quang tim phổi: phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do thất

phải giãn Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức

Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: chủ yếu thất phải giãn to, trong nhiều trường hợp thấy tăng áp

động mạch chủ

Thăm dò huyết động: áp lực cuối kỳ tâm trương thất phải tăng, áp lực động

mạch chủ thường tăng

1.4.3 Suy tim toàn bộ: Biểu hiện các triệu chứng như:

- Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân

- Tĩnh mạch cổ nổi to

- Áp lực tĩnh mạch tăng cao

- Gan to nhiều

- Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu tăng

- Tim to toàn bộ trên phim chụp X quang tim phổi

- Điện tâm đồ: có thể biểu hiện dày cả hai thất

1.5 Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim Mạch New York) [1].

Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:

Độ 1 Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào,

Độ 4 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi

1.6 Điều trị suy tim [1].

- Nghỉ ngơi là quan trọng, trong trường hợp suy tim nặng phải cho bệnh nhânnghỉ ngơi tại giường

- Không được để bệnh nhân gắng sức như lên cầu thang, mang vật nặng

- Tăng cường sự co bóp cơ tim bằng các thuốc: digitalis (digoxin) có tácdụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do đó làm tăng cung lượng tim.Digitalis cho vừa đủ và cho thêm kali để tránh ngộ độc

- Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital như:

- Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng

- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi hay ác tính

- Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại vớibloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối

- Hạn chế ứ máu tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu: có nhiều loại lợi tiểunhưng trong suy tim thường dùng 3 loại: hydrochorothiazid, furosemid, aldacton.Khi dùng thuốc lợi tiểu phải cho bệnh nhân uống kali vì thuốc lợi tiểu làm mất kali

- Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàngngày Chế độ ăn nhạt muối, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2 g /ngày, độ III

và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5 g/ngày

Bảng 1.1 Các thuốc dùng điều trị suy tim trái cấp [1].

Thuốc Cơ chế Tác dụng sinh lý Hiệu quả điều trị

Tăng co bóp cơ tim:

Tăng co bóp timgiảm tiền gánh và hậugánh

Tăng lưu lượng tim Tăng lưu lượngtim, tăng huyết áp(liều cao)

Chống phù phổi làmgiảm áp lực ở phổi

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị theo 4 độ suy tim mạn tính [1].

Giai đoạn suy tim

(NYHA) Phương pháp kinh điển Phương pháp thay thế

Độ II - Hạn chế thể lực - Hạn chế thể lực

- Chế độ ăn kiêng muối

- Digital-Digital + Lợi tiểu (Thiazid)

- Chế độ ăn kiêng muối

- Lợi tiểu + ƯCMC hoặc-Lợi tiểu + giãn mạch

Độ III

- Digital + Lợi tiểu quai

- Digital + Lợi tiểu + giãnmạch

- Lợi tiểu + ƯCMC hoặc

- Giãn mạch + Digital hoặc

- Lợi tiểu + ƯCMC hoặc

- Giãn mạch + thuốc trợ tim

Độ IV

- Digital + Lợi tiểu + giãnmạch + Thuốc trợ tim mới,Ghép tim

- Chẹn bêta?

- Ghép tim

1.7 Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn nhạt cho bệnh nhân suy tim [6].

Trước hết cần lưu ý: 1g muối ăn (Nacl) chứa 400mg natri Như vậy 1 thìa cà

phê muối có đến 2g natri Trong khi đó, nhu cầu tối thiểu chỉ cần 400mg natri, tức1g muối/ngày đã có đủ trong bữa ăn đủ thịt, cá, rau, quả (trong chế độ ăn thôngthường có khoảng 3-6g natri tương đương 8-15g muối ăn) Nên nhớ mỳ chính, bộtcanh chứa nhiều natri dưới dạng natri glutamat nên không dùng để chế biến thức ăncho bệnh nhân suy tim

Chế độ ăn nhạt, hoàn toàn không dùng muối bột canh, mỳ chính, nước mắmrất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim

Hình 1.1: Hạn chế lượng muối cho vào món ăn với bệnh nhân suy tim Chế độ ăn nhạt hoàn toàn: 200-300mg natri/ngày tương đương 9-13mmol

natri/ngày Có đủ trong thực phẩm bữa ăn Do đó, chế biến cần: hoàn toàn khôngdùng muối, mỳ chính, bột canh, nước mắm trong chế biến khẩu phần; chọn thựcphẩm ít natri như gạo trắng, khoai củ, rau, quả ngọt, thịt, cá, trứng ăn cả lòng trắng;không ăn sữa nguyên kem, đồ hộp, các thức ăn nướng, rán, xào, muối, ướp, bánh

mỳ vì chứa nhiều muối

Chế độ ăn nhạt: 400-700mg natri/ngày, tương đương 18-30mmol natri/ngày

tức 1-2g muối Khi chế biến chỉ cần cho 1g muối ăn hoặc 1 thìa con nước mắm mộtngày Ngoài ra có gần 1g trong ngũ cốc, rau quả của khẩu phần; Chọn thức ăn ítnatri, bỏ các thức ăn chế biến sẵn, đồ hộp, sữa nguyên kem vì nhiều muối

Chế độ ăn nhạt vừa: 800-1.200mg natri/ ngày, tương đương 35-50mmol

natri tức 2-3g muối ăn/ngày Cho 2g muối ăn/ngày hoặc 2 thìa cà phê nướcmắm/ngày Ngoài ra có khoảng gần 1g trong rau quả, thức ăn của khẩu phần; Khôngdùng thức ăn giàu muối như bánh mỳ, sữa nguyên kem, pho mai, đồ hộp, thức ănnướng, ướp sẵn

Xin giới thiệu một mẫu thực đơn cho bệnh suy tim còn bù

(Khoai tây 100g, bắpcải 50g, thịt bò 50g,dầu 5g)

- Cam 1 quả 200g

- Cơm gạo tẻ 130g

- Bắp cải xào 200g,dầu 5g

- Thịt nạc băm viên,hấp

(thịt nạc 50g)

- Chuối tiêu chín 2quả

- Cơm gạo tẻ 130g

- Bí xanh luộc bỏnước 200g

-Trứng đúc thịt.(trứng vịt ½ quả,thịt nạc 20g, dầu5g)

- Trứng ốp la 1 quả

- Cơm gạo tẻ 120g

- Giá xào

(giá đỗ 100g, thịt nạc50g, dầu 10g)

20 giờ Bánh quy hoặc bánh

đậu 50g

Bánh quy hoặc bánhđậu 50g

Bánh quy hoặc bánhđậu 50g

- Chất béo: 30- 60g ( calo từ chất béo: 17,6%)

- Bột đường: 350g ( calo từ bột đường: 68,7%)

- Muối dưới 3g, ít nước

- Năng lượng: 1.600- 1.800kcalo

Ba chế độ ăn nhạt này tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà áp dụng và dựa theođáp ứng của từng người bệnh để thay đổi từ chế độ này sang chế độ khác

Tổng số năng lượng/ngày nên có cho chế độ ăn nhạt hoàn toàn: 1.200kcal,

chế độ ăn nhạt: 1.400kcal, chế độ ăn nhạt vừa: 1.600kcal

1.8 Tình hình suy tim trên thế giới và ở Việt Nam:

Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm cung cấp máu cho nhu cầu

cơ thể Suy tim đang ngày một gia tăng trên thế giới và ở Việt Nam

1.8.1 Thế Giới:

Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4-2% nghĩa

là có từ 2 triệu đến 10 triệu người bị suy tim Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 5,7triệu người suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75

1.8.2 Việt Nam:

Ở Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, suy tim một trong những nguyênnhân hàng đầu dẫn đến nhập viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- 102 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim tại Viện Tim Mạch, Bệnh ViệnBạch Mai, được theo dõi và điều trị ngoại trú tại đơn vị khám và tư vấn Tim Mạchtheo yêu cầu, Viện Tim Mạch

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim New York

* Theo Hội Tim Mạch New York:

Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:

Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạtđộng thể lực vẫn bình thường

Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động thể lực

Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạnchế hoạt động thể lực

Độ 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân suy tim nặng phải nhập viện điều trị nội trú

Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2015 đến tháng 10/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Quốc Gia bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Bước 1:

Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, đo huyết áp, nhịp tim, làm bệnh án theo mẫu

Bước 2: Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:

Nhóm 1: 52 bệnh nhân được điều dưỡng tư vấn về thay đổi lối sống, chế độ

ăn, cách dùng thuốc sau khi được bác sĩ kê đơn và hướng dẫn

Nhóm 2: 50 được bác sĩ kê đơn và hướng dẫn nhưng không có điều dưỡng tư

vấn thêm về thay đổi lối sống, chế độ ăn và cách dùng thuốc sau khi bác sĩ kê đơn

và hướng dẫn

Bước 3:

Hẹn bệnh nhân khám lại theo hẹn của bác sĩ sau 3 tháng

Bước 4:

Đánh giá bệnh nhân sau 3 tháng

2.5 Quy trình đánh giá và tư vấn cho bệnh nhân suy tim của điều dưỡng:

2.5.1 Hỏi bệnh:

Khi tiếp xúc với một bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim, người điềudưỡng hỏi bệnh nhân bằng những lời nói nhẹ nhàng, dễ hiểu, dễ trả lời

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim từ bao giờ?

Có mắc bệnh gì có liên quan đến bệnh tim mạch không?

Bệnh nhân đã dùng thuốc gì chưa? Có đáp ứng với thuốc đó không?

Có bị phản ứng với thuốc nào không?

Số lượng nước tiểu trong ngày là bao nhiêu?

Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở

Nghe nhịp tim, tiếng tim

Nghe phổi

Khám xem gan có lớn không?

Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường trên bệnh nhân

Khám phù ở chân

2.5.4 Thu thập các dữ kiện:

Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, các xét nghiệm

Các thuốc sử dụng và cách sử dụng thuốc.

Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân suy tim:Khó thở do tăng áp lực ở phổi

Xanh tím do giảm độ bão hoà oxy máu

Số lượng nước tiểu ít do giảm tuần hoàn hiệu dụng

Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái

Nguy cơ bội nhiễm phổi do ứ máu ở phổi

Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở

Theo dõi tình trạng tinh thần

Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ

Theo dõi tình trạng phù, tính chất của gan

Theo dõi các xét nghiệm, các tác dụng phụ của thuốc (digoxin)

2.5.8 Giáo dục sức khoẻ:

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

Hình 2.1 Tư vấn chế độ ăn cho bệnh nhân.

Lao động và vận động

Dùng thuốc và tái khám định kỳ

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

2.5.9 Thực hiện chăm sóc cơ bản:

Hướng dẫn bệnh nhân:

- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi trong trườnghợp suy tim nặng

- Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức

- Chế độ ăn nhạt dưới 0,5g muối/ngày trong trường hợp suy tim nặng

- Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2 g/ngày

- Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: chuối tiêu, cam

- Hạn chế uống nước: dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để uống bù nước

- Khuyên bệnh nhân nên xoa bóp và làm một số động tác ở các chi, nhất làhai chi dưới để làm cho máu ngoại vi về tim dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ gâytắc mạch, vận động nhẹ nhàng không gây mệt

2.6 Biến số nghiên cứu:

Tỷ lệ suy tim NYHA I,II,II, IV, tỷ lệ đau ngực, khó thở, phù, phân số tống

máu thất trái, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT), tỷ lệ thực hiện chế độ

ăn cho bệnh nhân suy tim, tỷ lệ tự theo dõi cân nặng, tỷ lệ tự hạn chế dịch, điềuchỉnh hoạt động thể lực, tuân thủ thuốc

2.7 Xử lý và phân tích số liệu :

Các số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lýbằng phần mềm SPSS 16.0

Các sự khác biệt được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

- Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long

Nghiên cứu tiến hành dựa trên sự hợp tác tự nguyện của đối tượng nghiêncứu Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trìnhnghiên cứu

Các thông tin của BN hoàn toàn được bảo mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu:

Trong thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 10/2015, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu trên 102 bệnh nhân suy tim được theo dõi điều trị ngoại trú tại Viện Timmạch, Bệnh Viện Bạch Mai Tuổi của các bệnh nhân từ 37 đến 73, tuổi trung bình

55  18 Trong đó có 69 bệnh nhân nam, chiếm 66,68% và 33 bệnh nhân nữ, chiếm33,32%

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu

Số bệnh nhân nhóm 1: 52 bệnh nhân (51%)

Số bệnh nhân nhóm 2: 50 bệnh nhân (49%)

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Các thông số Nhóm 1

(n = 52)

Nhóm 2 (n = 50) p

Phân độ NYHA (ban đầu)

NYHA I/II/III/IV 10%/41%/49% 13%/39%/48% >0,05

Phân số tống máu EF trên

Áp lực động mạch phổi trên

Nhận xét: Các bệnh nhân ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và các mức độ suytim, suy thận

3.2 Tình hình thực hiện chế độ ăn và sự tự theo dõi, tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim được điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch, Bệnh Viện Bạch Mai.

3.2.1 Các nguyên nhân chính của việc không tuân thủ chế độ ăn và tự theo dõi ở các bệnh nhân được điều dưỡng tư vấn:

Bảng 3.2: Các nguyên nhân của việc không tuân thủ hướng dẫn về chế độ ăn và

lối sống ở các bệnh nhân được điều dưỡng tư vấn.

Các nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bệnh nhân không hiểu rõ về mục tiêu điều trị 2 3,8%

Nhận xét: Trong các nguyên nhân của việc không tuân thủ chế độ ăn và tự theo

dõi, thay đổi lối sống, hai nguyên nhân gặp nhiều hơn là do bệnh nhân không hợp tác(7,6%) và do bệnh nhân quá bận rộn chiếm 5,7%, sau đó đến nguyên nhân do bệnhnhân rối loạn tâm lý (3,8%), bệnh nhân không hiểu rõ về mục tiêu điều trị (3,8%)

3.2.2 So sánh tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ lời khuyên thực hiện chế độ ăn và thay đổi lối sống, tuân thủ thuốc ở hai nhóm.

Bảng 3.3 Tỷ lệ tuân thủ lời khuyên thực hiện chế độ ăn và thay đổi lối sống,

tuân thủ thuốc ở hai nhóm 1 và 2.

Thực hiện thay đổi lối sống

Nhóm 1 (n = 52)

(số bệnh nhân,

tỷ lệ %)

Nhóm 2 (n = 50)

(số bệnh nhân,

tỷ lệ %)

p

Thực hiện chế độ ăn cho bệnh

Tự theo dõi cân nặng (78,8%)41 (64,0%)32 < 0,05Hạn chế dịch

(số bệnh nhân, tỷ lệ %) (76,9%)40 (68,0)%34 < 0,05Điều chỉnh hoạt động thể lực (84,6%)44 (72,0%)36 < 0,05

(94,2%)

41(82,0%) < 0,05

Nhận xét: Các bệnh nhân ở nhóm 1 có tỷ lệ tuân thủ thực hiện chế độ ăn cho

bệnh nhân suy tim cao hơn ở nhóm 2, có tỷ lệ tự theo dõi cân nặng cao hơn, có tỷ lệhạn chế dịch cao hơn ở nhóm hai, điều chỉnh hoạt động thể lực tốt hơn và tuân thủthuốc chặt chẽ hơn ở nhóm 2 Các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê

3.2.3 So sánh việc tuân thủ chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim ở nam và nữ: Bảng 3.4 So sánh kết quả về việc tuân thủ chế độ ăn suy tim ở nam và nữ.

Tuân thủ chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim

Bắt đầu nghiên cứu

Khi kết thúc nghiên cứu

Bắt đầu nghiên cứu

3.3 Kết quả về hiệu quả của việc tuân thủ chế độ ăn, sự tự theo dõi, tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim được điều dưỡng tư vấn

3.3.1 So sánh tỷ lệ thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu và thời điểm kết thúc nghiên cứu của hai nhóm:

Bảng 3.5: Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim ở thời điểm bắt đầu

nghiên cứu và thời điểm kết thúc nghiên cứu của hai nhóm

Nhóm 1 Nhóm 2

cho bệnh nhân suy tim lúc

bắt đầu nghiên cứu

30(57,6%)

29(58,0%) >0,05

Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn

cho bệnh nhân suy tim lúc

kết thúc nghiên cứu

50(96,2%)

30(60,0%)

< 0,05

Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ thực hiện chế độ ăn cho

bệnh nhân suy tim không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (57,6%

so với 58%,p > 0,05)

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ thực hiện chế độ ăn ở nhóm 1 (nhómđược điều dưỡng tư vấn) tăng lên là 96,2% trong khi ở nhóm 2 (không được điềudưỡng tư vấn) thì tỷ lệ thực hiện chế độ ăn chỉ là 60,0% Sự khác biệt giữa hainhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3.2 Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau 3 tháng điều trị ở hai nhóm:

Bảng 3.6 So sánh tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng ở hai nhóm

Triệu chứng

Nhóm 1 (n = 52) (tỷ lệ %)

Nhóm 2 (n = 50) (tỷ lệ %)

p

Nhận xét: Các bệnh nhân ở nhóm 1 có tỷ lệ cải thiện các triệu chứng khó

thở, đau ngực và phù cao hơn so với các bệnh nhân ở nhóm 2, các sự khác biệt đều

có ý nghĩa thống kê, p < 0,05

3.3.3 Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú :

Biểu đồ 3.2: So sánh tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú ở nhóm 1 và

nhóm 2.

Nhận xét: Các bệnh nhân ở nhóm 1 (được điều dưỡng tư vấn) có tỷ lệ nhập

viện thấp hơn so với các bệnh nhân ở nhóm 2 (không được điều dưỡng tư vấn) ( 7%

Nhóm 1 Nhóm 2

Bảng 3.7 So sánh phân số tống máu thất trái EF ở nhóm 1 và nhóm 2 ở thời

điểm bắt đầu nghiên cứu và lúc kết thúc nghiên cứu

Thời điểm

Nhóm 1 (n = 52) (TB ± SD)

Nhóm 2 (n = 50) (TB ± SD)

p

Phân số tống máu thất trái EF

lúc bắt đầu nghiên cứu (%) 45 ±16 44 ±15 >0,05Phân số tống máu thất trái EF

3.3.5 So sánh áp lực động mạch phổi (ĐMP) giữa hai nhóm 1 và 2:

Bảng 3.8 So sánh phân số tống máu thất trái EF ở nhóm 1 và nhóm 2 ở thời

điểm bắt đầu nghiên cứu và lúc kết thúc nghiên cứu

Thời điểm

Nhóm 1 (n = 52) (TB ± SD)

Nhóm 2 (n = 50) (TB ± SD)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN