Bệnh án tiêu chảy trẻ em

Ngày 3 Rạng sáng khoảng 4h, bé sốt nhiệt độ dao động từ 38-39⁰C sốt liên tục, uống thuốc thì thấy hạ sốt khoảng 2h rồi lại sốt lại ngay, bé vẫn đi tiêu phân lỏng số lần tăng lên với tính

BỆNH ÁN TIÊU CHẢY

Ở TRẺ EM

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

Họ và tên: NGUYỄN TIẾN DŨNG

Giới tính: Nam Tuổi: 8,5 tháng Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: phường Hoàng Văn Thụ, thành phố Bắc Giang, tỉnh Bắc Giang

Họ và tên bố: NGUYỄN TIẾN HÙNG

Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Công nhân

Họ và tên mẹ: LÊ THỊ HOA

Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Giáo viên

Địa chỉ liên hệ: mẹ, Lê Thị Hoa, cùng địa chỉ

Ngày nhâp viện: 9 giờ 30 ngày 14/10/2019

I HÀNH CHÍNH

1.S THÔNG TIN

CHỦ QUAN

Ngày 3

Rạng sáng khoảng 4h, bé sốt nhiệt độ dao động từ 38-39⁰C sốt liên tục, uống thuốc thì thấy hạ sốt khoảng 2h rồi lại sốt lại ngay, bé vẫn đi tiêu phân lỏng số lần tăng lên với tính chất phân tương tự

Mẹ lo lắng, khoảng 7h cho bé đi khám ở Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Giang

ngoại khoa khác trước đây

 Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý

bất thường

3 Dịch tễ học

 Gia đình không có ai bị bệnh tương tự

 Chưa ghi nhận bé có tiếp xúc với người bị bệnh tương tự

 Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng

2.O BẰNG CHỨNG

KHÁCH QUAN

2 Các cơ quan

Tuần hoàn

• Mỏm tim đập ở khoảng gian liên

sườn V trên đường trung đòn trái

• Âm phế bào đều 2 bên

• Rì rào phế nang êm dịu, không ran, không rút lõm lồng ngực

Tiết niệu - sinh dục

• Không có cầu bàng quang

• Rung thận âm tính, chạm thận âm tính

1 Chẩn đoán sơ bộ

 Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước

 Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do

Salmonella không mất nước

 Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do amip

không mất nước

 Sốt rét

V CHẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ

2 Chẩn đoán phân biệt

Tên XN Kết quả XN Giá trị bình thường

Tên XN Kết quả Giá trị bình thường

5 Cấy phân

4 Test Widal

 Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước

1 Hướng điều trị

• Dự phòng mất nước do chưa có dấu hiệu mất nước

• Dự phòng suy dinh dưỡng

• Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy và các đợt tiêu chảy

bằng việc bổ sung kẽm

• Diệt trừ nguyên nhân gây tiêu chảy do Shigella

VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

VIII ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị

1 Oresol 27,9g, uống 50-100ml/ lần sau mỗi lần đi ngoài

2 Ciprofloxacin 250mg (Mekociprox), 1/2 gói/lần x 2 lần/ngày

x 3 ngày, hòa thuốc với 1 ít nước đun sôi để nguội, uống trước ăn 30ph

3 Paracetamol 120mg (Ceteco datadol 120), uống 1 gói khi sốt

> 38oC, hòa thuốc bột với 1 ít nước đun sôi để nguội, uống ngay sau bữa ăn

4 Kẽm sulfat monohydrat (e-Zinc) 20mg, 1 muỗng cà

phê/lần/ngày, uống trước ăn trưa 30 phút

5 Lactobacillus acidophilus (Antibio pro) 75mg, uống ½

gói/lần x 2 lần/ngày (sáng - tối), uống lúc đói sau khi uống ciprofloxacin 2h

3.A ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Theo tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em năm

2009 của Bộ Y tế, phân tích ca lâm sàng như sau:

 Đánh giá mức độ mất nước

=> BN không mất nước

- BN tiêu chảy có máu trong phân

- Soi phân: Hồng cầu (+)

- Cấy phân Shigella (+)

=> Chẩn đoán của bác sĩ Tiêu chảy nhiễm trùng có

xâm lấn nghi do Shigella không mất nước là hợp lý

 Đánh giá lỵ

=> BN lỵ do Shigella

II PHÂN TÍCH ĐƠN

1 Oresol 27,9g, uống 50-100ml/lần sau mỗi lần đi ngoài

 Nhóm thuốc: bù nước và điện giải

 Tác dụng: bổ sung nước và các chất điện giải

 Chỉ định: phòng và điều trị mất nước và điện giải trong tiêu

chảy cấp từ nhẹ đến vừa ở trẻ em và người lớn

 Chống chỉ định:

+ Vô niệu hoặc giảm niệu

+ Mất nước nặng kèm triệu chứng sốc

+ Tiêu chảy nặng

+ Nôn nhiều và kéo dài

+ Tắc ruột, liệt ruột, thủng ruột

 Liều dùng và cách dùng: Uống 1-1,5 thể tích 1 lần bú bình

thường (50-100 ml/ lần) sau mỗi lần đi ngoài Pha một gói với 1 lít nước đun sôi để nguội, bảo quản trong 24h ở nhiệt độ phòng

 ADR và cách xử trí: chưa có nhiều thông báo

về ADR xảy ra khi dùng thuốc uống bù nước và điện giải

+ Thường gặp: nôn nhẹ ⇒ Cho uống chậm, nhiều lần với lượng ít

+ Ít gặp: bù nước quá mức (mi mắt nặng) ⇒ Tạm ngừng điều trị, tăng natri huyết ⇒ Cho trẻ bú mẹ hoặc uống thêm nước giữa các lần uống ORS

2 Paracetamol 120mg (Ceteco datadol 120), uống 1 gói khi sốt > 38oC, hòa thuốc bột với 1 ít nước đun sôi để nguội, uống ngay sau bữa ăn

 Nhóm thuốc: giảm đau, hạ sốt

 Tác dụng: hạ sốt do mọi nguyên nhân, giảm đau

ngoại vi, đau nhẹ và vừa

 Chỉ định: sử dụng trong trường hợp sốt > 38⁰; đau

đầu, đau cơ, đau răng,

 Chống chỉ định: mẫn cảm với bất kỳ thành phần

nào của thuốc, người suy gan nặng

 Liều dùng và cách dùng: trẻ em 6 tháng – 2 tuổi:

uống 120mg/ lần khi sốt >38⁰, tối đa 4 liều/ ngày;

hòa thuốc với 1 ít nước đung sôi để nguội, uống

ngay sau bữa ăn để tránh kích ứng tiêu hóa

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

 ADR và cách xử trí: Ban da và các

dị ứng khác thỉnh thoảng xảy ra Thường là ban đỏ hay mày đay, nhưng đôi khi nặng hơn và có thể kèm theo sốt do thuốc và tổn thương niêm mạc Nếu thấy sốt, bọng nước quanh các hốc tự nhiên, nên nghĩ đến hội chứng Stevens-Johnson, phải dừng thuốc ngay

3 Ciprofloxacin 250mg (Mekociprox), 1/2 gói/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày, hòa

3 ngày Uống trước ăn 30ph, hòa thuốc với 1 ít nước

đun sôi để nguội

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

ADR Xử trí

Có tinh thể niệu

Duy trì đủ lượng nước uống vào, không để nước tiểu quá kiềm

Nếu bị ỉa chảy nặng và kéo dài

trong và sau khi điều trị, người

bệnh có thể đã bị rối loạn nặng ở

ruột (viêm đại tràng màng giả)

Cần ngừng ciprofloxacin

 ADR VÀ xử trí

4 Kẽm sulfat monohydrat (e-Zinc) 20mg,

5ml/ lần/ ngày, uống trước ăn trưa 30 phút

 Nhóm thuốc: thuốc bổ trợ

 Công dụng:

+ Hỗ trợ điều trị bệnh tiêu chảy cấp

+ Giúp tăng cường chức năng miễn dịch cho cơ thể

+ Hỗ trợ tăng trưởng và phát triển thể chất tối ưu

 Chống chỉ định:

+ Mắc phải các bệnh liên quan đến gan

+ Viêm da cấp tính

+ Mắc bệnh chàm cấp tính

+ Nồng độ canxi trong cơ thể cao

 Liều lượng và cách dùng: 5ml/ lần/ ngày, uống trước ăn 30 phút, sử

dụng trong 12 ngày

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

 ADR và cách xử trí: Buồn nôn và nôn gặp khi dùng liều 30mg kẽm

5 Lactobacillus acidophilus (Antibio pro) 75mg, uống ½ gói/ lần x 2 lần/ ngày

(sáng - tối), uống lúc đói sau khi uống ciprofloxacin 2h

 Tác dụng: sinh ra acid lactic tạo môi trường không

thuận lợi cho sự phát triển của các vi khuẩn và vi nấm

 Chỉ định: tiêu chảy do nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hóa,

dự phòng các biến chứng đường tiêu hóa

 Chống chỉ định: mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào

của thuốc

 Liều lƣợng: uống ½ gói/ lần x 2 lần/ ngày (sáng - tối)

 Cách dùng: cho gói bột men tiêu hóa Antibio vào một

ly nước ấm hoặc nước sôi để nguội hoặc sữa bột Sau

đó, khuấy đều cho tan hoàn toàn là người bệnh có thể

sử dụng Uống lúc đói

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

có sự điều chỉnh liều dùng hoặc để

 TƯƠNG TÁC THUỐC - THUỐC

 Không có tương tác do đã điều chỉnh thời gian uống hợp lý của 3 thuốc Ciprofloxacin, Kẽm sulfat monohydrat, Lactobacillus acidophilus

 TƯƠNG TÁC THUỐC - THỨC ĂN

 Ciprofloxacin < > Thức ăn

 Mức độ: vừa phải

 Hậu quả: Uống đồng thời các sản phẩm từ sữa (sữa, sữa chua) hoặc thực

phẩm tăng cường canxi (ví dụ: ngũ cốc, nước cam) có thể làm giảm hoạt tính của ciprofloxacin đường uống dẫn đến giảm sinh khả dụng

 Xử trí: Các sản phẩm từ sữa hoặc thực phẩm tăng cường canxi nên được

ăn ít nhất 2 giờ trước hoặc sau khi dùng ciprofloxacin

 GIÁO DỤC BÀ MẸ

• Cho bú nhiều hơn và lâu hơn sau mỗi lần bú

• Cho uống ORS thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa

• Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phút sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn

• Tiếp tục cho trẻ uống đến khi ngừng tiêu chảy

• Tránh cho trẻ uống các dung dịch: nước uống có đường, chất kích thích gây lợi tiểu, thuốc tẩy, cà phê, các loại trà

• Nên cho trẻ ăn thịt, cá, trứng, thực phẩm giàu kali như chuối, nước dừa

và các loại hoa quả tươi

• Tránh những thức ăn rau sợi thô, củ quả, hạt ngũ cốc có nhiều chất xơ, nước cháo loãng, thức ăn chứa nhiều đường

• Cho trẻ ăn nếu trẻ muốn, cách 3-4h Cho ăn thường xuyên với lượng nhỏ Sau khi ngừng tiêu chảy, tiếp tục cho bé ăn thức ăn giàu năng lượng và cung cấp thêm bữa phụ mỗi ngày ít nhất 2 tuần

• Dùng nước sôi để nguội cho bé uống và pha các sản phẩm sữa nếu cho bé uống thêm

• Mẹ rửa tay sạch theo quy trình trước khi chuẩn bị thức ăn cho bé

• Không cho bé mút tay, ngậm đồ chơi vào miệng

• Vệ sinh các dụng cụ tiếp xúc với bé, tắm rửa hằng ngày

 GIÁO DỤC BÀ MẸ