Chương XVI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG

Chấn thương đầu, chấn thương mô mềm da đầu, mặt hoặc cổ, chấn thương cột sống cổ Hư vô lăng, túi khí vô lăng không kích hoạt dây an toàn không buộc Chấn thương ngực lồng ngực, chấn thươn

Chương XVI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG

Hộp 1 Danh sách đánh giá tiền sử - bệnh sử bệnh nhân: Chấn thương nặng

Các yếu tố nguy cơ đối với chấn thương nặng / đe dọa tính mạng

Cho đến khi được chứng minh ngược lại, hãy giả định chấn thương nặng/ đe dọa tính mạng ở mọi bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí được đề cập dưới đây

Có Không

□ □ Rơi > 6 m (người lớn) hoặc > 3 m (trẻ em <15 tuổi)

□ □ Phóng một phần hay toàn bộ khỏi ô tô? Nếu có, hãy đặc biệt lưu

ý để loại trừ gãy cột sống cổ!

□ □ Dấu hiệu “mắt bò” / “mạng nhện” có trên kính chắn gió ô tô (có

tóc)? Nếu có, hãy xem xét chấn thương sọ não có kèm theo chấn thương cột sống cổ

□ □ Tử vong của một hành khách khác trong cùng một khoang xe

□ □ Ô tô đối đầu với người đi bộ/ người đi xe đạp bị ném ra xa, vượt

hoặc va chạm với vận tốc > 30 km/ h

□ □ Va chạm xe máy > 30 km/ h (> 20 dặm/ giờ)

Thông tin liên quan bệnh nhân

 Dị ứng?

 Thuốc mãn tính (bao gồm cả thuốc chống đông máu)?

 Tiền sử bệnh trong quá khứ (bao gồm rối loạn chảy máu đã biết)?

 Uống lần cuối?

 Các sự kiện dẫn đến thương tích?

Lịch sử của các sự kiện cung cấp thông tin quan trọng về các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với chấn thương nặng (Hộp 1) Tương tự, cơ chế của chấn thương cung cấp những manh mối toàn diện và vô giá về những chấn thương có thể nghi ngờ ở bệnh nhân chấn thương nặng (Bảng

16.1) Cuối cùng, một cuộc kiểm tra có cấu trúc “từ đầu đến chân” cho phép xác định nhanh chóng và đáng tin cậy đối với phần lớn các chấn thương đe dọa tính mạng (Hình 16.1 và Bảng 16.2) Như một số ít khám thực thể có hệ thống khác ở bệnh nhân nặng, khám “từ đầu đến chân”

ở bệnh nhân chấn thương nặng phải được thực hiện theo kiểu có cấu trúc - hệ thống, vì các điều kiện thực hiện thường bất lợi và thường áp lực

Bảng 16.1 Cơ chế chấn thương và các dạng chấn thương thường gặp

Cơ chế chấn thương Các dạng chấn thương thường gặp

Kính chắn gió bị hư hỏng

(ví dụ như dấu mắt bò

hoặc hình ngôi sao trên

kính chắn gió) do đầu va

chạm (tóc trong kính!)

Chấn thương đầu, chấn thương mô mềm da đầu, mặt hoặc cổ, chấn thương cột sống cổ

Hư vô lăng, túi khí vô lăng

không kích hoạt (dây an

toàn không buộc)

Chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương tim

Hư hỏng bảng điều khiển Chấn thương vùng chậu và chi dưới, chấn thương

đầu, chấn thương cột sống cổ Giảm tốc độ đột ngột (va

chạm trực diện hoặc tốc

độ cao)

Chấn thương động mạch chủ Không được thắt dây an toàn: chấn thương động mạch chủ, chấn thương đầu, chấn thương cột sống (cổ), chấn thương ngực, chấn thương vùng chậu, chấn thương chi dưới

Va chạm bên xe va chạm Chấn thương đầu, chấn thương ngực (lồng ngực),

chấn thương vùng chậu, chấn thương chi gần (dưới

và trên)

Va chạm xe phía sau Chấn thương cột sống cổ

Văng ra từ xe Chấn thương đầu, chấn thương tủy (cột sống)

Xe cán qua người sau va

chạm

Chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ, chấn thương ngực, chấn thương tứ chi

Tai nạn xe mô tô Mũ bảo hiểm bảo vệ khỏi đầu nhưng không chấn

thương cột sống cổ; các thương tích khác tương tự như nạn nhân bị văng ra khỏi xe với khả năng bị thương ở đầu, cổ và tứ chi

Va chạm giữa ô tô và

người đi bộ

Người lớn:

Chấn thương ở cẳng chân (ví dụ: gãy xương chày/ xương mác — va chạm cản/ chắn bùn)

Chấn thương đầu (va đập kính chắn gió) Trẻ em:

Chấn thương ở chân và/ hoặc vùng chậu (va đập với cản / chắn bùn)

Chấn thương phần thân (va đập nắp ca-pô/ mui xe) Chấn thương đầu (ngã/ ngã xe)

Người đi bộ chạy ngang

qua ô tô

Chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương vùng chậu, chấn thương tứ chi

Rơi, té Gãy xương chi dưới (gãy xương hai bên!), Gãy xương

chậu, chấn thương cột sống (đặc biệt là ở các chỗ cong vẹo cột sống), chấn thương động mạch chủ Chấn thương do nổ Tràn khí màng phổi, thủng đường tiêu hóa, chấn

thương tai, chấn thương thứ phát do ngã hoặc đồ vật đè

Bảng 16.2 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân”

có cấu trúc để sàng lọc các chấn thương ở bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1)

Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích

1a Đường thở Tắc nghẽn Tăng CO2 và/ hoặc thiếu oxy, hôn mê gây

tắc nghẽn đường thở

1b Hô hấp Thở nhanh Sốc, chấn thương ngực, CTSN

Kiểu thở nghịch thường Tắc nghẽn đường thở, tổn thương tủy

sống cổ, mất bù hô hấp

Thở Cheyne-Stokes Chấn thương/ rối loạn nửa bán cầu

Ngưng thở, không đều Tổn thương cầu não, thân não

Ngưng thở Ngừng tim, tổn thương tủy, tủy cổ cao,

ngừng thở do ảnh hưởng đến não

1c Tuần hoàn Không có mạch trung tâm Ngưng tim

Mạch trung tâm yếu Sắp ngưng tim 2a Thương tổn

quan sát

Hiện diện Ví dụ, trật khớp, vết thương hở, v.v

2c Cột sống cơ Không có Phải cố định nó

3 Dấu hiệu

shock

Hai hoặc nhiều hơn hiện tại (xem Phần III Chương 14, Bảng 14.1)

Có shock

Nhịp tim chậm Chấn thương não nặng với tăng áp lực nội

sọ, chấn thương tủy sống cổ/ ngực cao, tổn thương động mạch chủ, phản ứng phế

vị (ví dụ:chấn thương xuyên thấu)

4 Điểm hô mê

Glasgow

13–15 Chấn thương não nhẹ, sốc, thiếu oxy,

nhiễm độc

9–12 Chấn thương não vừa, sốc nặng, thiếu oxy

nghiêm trọng, nhiễm độc

3–8 Chấn thương sọ não nặng (xem Bảng 16.3)

Đau khu trú Tổn thương vỏ não lan tỏa Chuyển động không khu trú

hay ngưng

Tổn thương vỏ não lan tỏa, hôn mê nhẹ

Tay uốn cong và chân duỗi (“mất võ”)

Tổn thương não sâu, hạch nền, đồi thị hoặc não giữa trên

Mở rộng cánh tay và chân (“mất não”)

Tổn thương não giữa hoặc cầu não dưới

Trương lực cơ mềm, không phản ứng với kích thích đau

Tổn thương tủy, hôn mê sâu

Trương lực cơ mềm, tỉnh táo hoặc nhăn mặt nhưng không có phản ứng ngoại vi với đau trung ương

Tổn thương tủy sống cổ có hoặc không kèm theo chấn thương sọ não

Da lạnh khi chạm vào Hạ thân nhiệt, tam chứng chết (hạ thân

nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan)!

5 Kích thước

đồng tử và

khả năng

phản ứng

Một bên, biến dạng hình trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp

Tăng áp lực nội sọ, sắp xảy ra thoát vị não sang bên

Một bên, dãn, không đáp ứng ánh sáng

Thoát vị chuyển tiếp, chấn thương dây thần kinh thị giác cùng bên, u xơ trước tồn tại cùng bên

Hai bên, có (hay không) phản ứng ánh sáng, co

Tổn thương cầu não, (opioid) nhiễm độc

Hai bên, không phản ứng ánh sáng, giãn

Tổn thương thân não, nhiễm độc, tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên, tổn thương từ trước

Hai bên, phản ứng, giãn ra tối đa

Say rượu, căng thẳng tột độ

Xuất huyết cũng mạc Hội chứng Perthes (chấn thương ngực

nặng do đè nén, treo cổ, bóp cổ)

1 ABC 2 “Từ đầu đến chân” 3 Shock

Đường thở

Hô hấp

Tuần hoàn

 Tổn thương

 Chảy máu

 Cột sống cổ

Dấu hiệu lâm sàng của shock

Hình 16.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để tầm soát các chấn thương ở bệnh nhân chấn

thương nặng Các phát hiện lâm sàng thường gặp và diễn giải của khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để sàng lọc các chấn thương ở bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1 )

4 Điểm hôn mê Glassgow

5 Đồng tử và phản ứng

8 Cột sống cổ

10 Sờ xương đòn

12 Sờ xương ức

14 Sờ ấn thành ngực

17 Kiểm tra bụng

và khung chậu

18 Sờ bụng

19 Sờ và ấn bữa

khung chậu

22 Vận động thụ động

và sờ khám 2 chân

6 Kiểm tra và sờ nắn đầu (họp sọ)

7 Kiểm tra lưỡi

9 Tĩnh mạch cổ/ sắc

11 Kiểm tra ngực

13 Nghe phổi

15 Vận động thụ động và sờ nắn 2 tay

16 Chức năng vận động và cảm giác 2 tay

20 Mất chức năng bàng quan, đại tiện

21 Kiểm tra tầng sinh môn

23 Kiểm tra vận động và cảm giác 2 chân

LẬT LẠI THÂN MÌNH:

24 Kiểm tra lưng và sờ nắn cột sống

Bảng 16.2 (tiếp theo)

Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích

6 Kiểm tra/

thăm khám

vùng đầu

Sưng nề/ đường gãy Vỡ xương sọ Phần sọ có thể ấn vào Vỡ lún xương sọ Vết thương rách Cảnh báo chảy máu liên quan

(Một bên / hai bên) quanh hốc mắt tụ máu

Gãy xương sọ nền trước

Chảy máu tai Vỡ nền sọ bên

Chảy máu liên quan từ mũi hoặc miệng

Cần lưu ý về tổn thương đường thở, chọc hút và đặt nội khí quản khó! Biến dạng xương hàm trên/

hàm dưới, sưng mô mềm quanh miệng, lưỡi hoặc môi

Cần lưu ý về tổn thương đường thở, chọc hút và đặt nội khí quản khó!

Chứng lồi mắt, giãn đồng

tử, mất thị lực (đỏ), đau nhãn cầu

Tụ máu sau nhãn cầu (xem xét cắt khóe mắt)

lợi

Lợi xanh tái Thiếu máu

8 Sờ cột sống

cổ

Đau, nhức, sưng và/ hoặc (đứt đoạn) biến dạng

Chấn thương cột sống cổ

9 Tĩnh mạch

cổ/ màu sắt

Tĩnh mạch cổ không nhìn thấy

Giảm thể tích máu

Các tĩnh mạch cổ bị căng phồng, cổ và đầu có màu hơi xanh/ xanh tím

Sốc tắc nghẽn (nghĩ đến tràn khí màng phổi hoặc chèn ép màng ngoài tim)

Ban xuất huyết trên mặt,

cổ, ngực trên

Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng do nén)

10 Sờ xương

đòn

Đau, sưng và / hoặc biến dạng

Gãy xương đòn

Tràn khí dưới da Tràn khí màng phổi (có áp lực)

11 Kiểm tra

ngực

Dấu hiệu “vô lăng” hoặc

“thắt dây an toàn”, vết bầm tím

Chấn thương ngực nặng

Dấu mảng sườn di động Chấn thương ngực nặng, mất bù hô

hấp sớm, tràn khí màng phổi

Ngực nở không đều Tràn khí hay tràn máu màng phổi

12 Sờ xương ức Đau, sưng, đường gãy Gãy xương ức, chấn thương ngực

nặng

13 Nghe phổi Không nghe âm thở 1 bên Tràn khí, máu màng phổi, hiếm khi

là do xẹp phổi

Mảng sườn di động Chấn thương ngực nặng, mất bù hô

hấp sớm, tràn khí màng phổi

Tràn khí dưới da TKMP (có áp lực)

15 Di động thụ

động và sờ

nắn tay

Đau, biến dạng, khó di động Gãy, trật khớp, chấn thương mô

mềm

16 Chức năng

vận động và

cảm giác tay

Suy yếu Chấn thương cột sống cổ

17 Kiểm tra

bụng và

khung chậu

Trầy sướt, bầm tím, dấu hiệu "thắt dây an toàn"

Chấn thương bụng

Căng cứng Xuất huyết trong ổ bụng có ý nghĩa

Chân xòe Vỡ khung chậu (mở sách)

18 Sờ bụng Căng, căng thẳng, đau đớn,

đề kháng / gồng cứng

Chấn thương bụng có chảy máu vào khoang phúc mạc

Hình 16.2 Xuất huyết kết mạc (hội chứng

Perthes) ở một bệnh nhân bị chấn thương

ngực nặng do đè nén bởi vật nặng (tai nạn

công trường) Được sự cho phép của Herbert

Schöchl, MD

Hình 16.4 Chảy máu tai phải ở một bệnh nhân bị vỡ nền sọ sau Lưu ý quầng sáng màu vàng nhạt xung quanh máu trên lớp đệm cho thấy dịch não tủy đã trộn vào máu Được sự cho phép của Martin W Dünser,

MD

Hình 16.3 Vết thương da đầu có thể gây mất máu quá nhiều và thậm chí gây nhiễm trùng

da đầu [ví dụ: do chấn thương động mạch da lớn (a)] Băng ép đơn giản và (cầm máu) thường không đủ để ngăn chảy máu da đầu (b) Các mũi khâu trực tiếp có thể kiểm soát hiệu quả những vết chảy máu này Được sự cho phép của Martin W Dünser, MD (a) và Herbert Schöchl (b)

Bảng 16.2 (tiếp theo)

Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích

19 Sờ/ ấn cẩn

thận khung

chậu

Đau khi ấn nhẹ nhàng Chấn thương xương cùng, xương

chậu hoặc hông (lưu ý: thậm chí gãy xương chậu lớn thường không gây đau đáng kể)

Tính không ổn định khi nén nhẹ nhàng (trước-sau và từ bên này sang bên kia)

Chấn thương vùng chậu không ổn định với nguy cơ chảy máu cao

Dãn rộng khớp mu "Gãy mở sách" của khung chậu với

nguy cơ chảy máu cao

20a Mất chức

năng bàng

quang

Hiện diện Tổn thương tủy sống, co giật động

kinh có hoặc không kèm theo chấn thương sọ não

20b Dương vật

cương

Có Chấn thương tủy (cột sống)

21 Kiểm tra

tầng sinh

môn

Bầm máu, sưng tấy, tụ máu ở bìu

Vỡ khung chậu

Máu ở niệu đạo Chấn thương niệu đạo (không đưa

ống thông Foley một cách mù quáng)

22 Vận động

thụ động và

sờ nắn chân

Đau, biến dạng, khó cử động Gãy xương, trật khớp, chấn

thương mô mềm

23 Chức năng

vận động và

cảm giác

chân

Suy yếu Chấn thương tủy sống

24a Kiểm tra

lưng

Trầy sướt, bầm tím Chấn thương mô mềm, chấn

thương ngực, chấn thương cột sống

24b Sờ cột sống Đau, nhức, sưng và/ hoặc

biến dạng

Chấn thương tủy sống

a Mặc dù sốc mất máu là dạng sốc thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị chấn thương, nhưng "sốc giả xuất huyết" (ví dụ: sốc liên quan đến chấn thương sọ não nặng, sốc liên quan đến suy tim cấp trong chấn thương mô lớn) có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng tương tự

Bảng 16.3 Các yếu tố gây nhiễu có thể “giả” một chấn thương não nặng

• Nhiễm độc (rượu, ma túy)

• Co giật

• Tổn thương tủy sống cổ

• Sốc nặng với giảm tưới máu não

• Suy hô hấp nặng (giảm oxy máu, tăng CO2 máu)

• Tổn thương dây thần kinh thị giác một bên hoặc hai bên

Bảng 16.4 Giai đoạn hạ thân nhiệt do tai nạn

Giai đoạn Nhiệt trung tâm (0C) Triệu chứng lâm sàng chìa khóa

II 28–32 Giảm/ thay đổi trạng tri giác, không run

III 24–28 Mê, không run, tụt huyết áp, nhịp chậm

Hình 16.5 “Dấu hiệu thắt

dây an toàn” ở một bệnh

nhân bị chấn thương ngực

Được sự cho phép của

Martin W Dünser, MD

Hình 16.6 “Dấu hiệu thắt dây an toàn” ở vùng chậu

Được sự cho phép của Martin W Dünser, MD

Hình 16.7 Bụng chướng lên ở một bệnh nhân chấn thương với xuất huyết nội lượng lớn trong ổ bụng Được sự cho phép của Herbert Schöchl,

MD

Hình 16.8 Gãy hở xương chi dưới Trong tình

trạng cấp tính, mối quan tâm chính trong loại

chấn thương như vậy là mất máu, sốc, tổn

thương mạch thần kinh với giảm tưới máu mô

sau đó (kiểm tra màu da ngoại vi, mạch ngoại vi,

thời gian phục hồi của mao mạch để đánh giá

tưới máu xa và cảm giác để kiểm tra tính toàn

vẹn của dây thần kinh) Mối quan tâm bán cấp

là hội chứng khoang và nhiễm trùng vết thương/

nhiễm trùng huyết Được sự cho phép của

Martin W Dünser, MD

Hình 16.9 Biến dạng cột sống ngực ở bệnh nhân gãy cột sống ngực và chấn thương tủy sống Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD

Tài liệu tham khảo

1 Harvey D, Butler J, Groves J et al (2018) Management of perceived devastating brain injury after hospital admission: a consensus statement from stakeholder professional organizations Br J Anaesth 120:138–145