Bài viết xác định giá trị của BE và vai trò của nó trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
GIÁ TRỊ CỦA KIỀM DƯ TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chấn thương nặng có tỷ lệ tử vong còn rất cao Toan máu là một trong 3 lý do gây tử vong
cùng với rối loạn đông máu và hạ thân nhiệt Kiềm dư (BE) được xác định là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong và khả năng truyền máu trong chấn thương ở nhiều nghiên cứu trên thế giới Kết quả BE như thế nào và giá trị của nó trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị của BE và vai trò của nó trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở
bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, lấy mẫu ngẫu nhiên, thuận lợi các bệnh
nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/02/2017 đến 30/8/2017 có ISS ≥ 16
Kết quả: Có 77 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình là 34 ± 8,5 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,5/1
Điểm GCS trung vị khi nhập viện là 6 (5 - 13), chỉ số ISS trung bình là 23,6 ± 5,5 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
là 42,9% Giá trị BE trung bình là -3,8 ± 7,2 mEq/L, trong đó nhóm sống có BE = -2,6 ± 5,6 mEq/L và nhóm tử vong có BE = -5,4 ± 8,8 mEq/L Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong trong bệnh viện (p = 0,098)
Kết luận: Nồng độ kiềm dư (BE) trung bình của nhóm bệnh nhân chấn thương nặng là -3,8 ± 7,2 mEq/L và
BE không có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân này
Từ khóa: Dự trữ kiềm, chấn thương nặng, tiên lượng tử vong
ABSTRACT
BASE EXCESS WAS NOT A MORTALITY PREDICTOR FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS TO
EMERGENCY DEPARTMENT
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 114 – 117
Background: Severe trauma patients still has a high mortality rate Acidosis is one of 3 factors in lethal
triad BE was identified as a mortality predictor and also a predictor for blood transfusion in many studies However, the value of BE and its mortality prediction in severe trauma patients to Emergency department at Cho Ray hospital was not well studied
Objectives: To identify the BE concentration and its value in prediction for in-hospital mortality
Method and participants: A prospective case series study was done at Cho Ray hospital from February
01,2017 to August 30,2017 Trauma patients admitted to ED with ISS ≥ 16 were enrolled
Results: There was 77 patients enrolled The mean age was 34 ± 8.5 years old, male to female was 3.5/1 The
median GCS was 6 (5 - 13), ISS was 23.6 ± 5.5 The in-hospital mortality was 42.9% The mean BE concentration was -3.8 ± 7.2 mEq/L The survival group BE being -2.6 ± 5.6 mEq/L and non-survival group BE
* Khoa Cấp cứu, Phòng Quản lý chất lượng, bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS Tôn Thanh Trà, ĐT: 0903673451, Email: tonthanhtra@yahoo.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
being -5.4 ± 8.8 mEq/L There was no significant difference between survival and non-survival groups (p = 0.098)
Conclusions: The mean BE concentration at admission in severe trauma patients was -3.8 ±7.2 mEq/L BE
was not a predictor for hospital mortality in this group of patients A further research should be done to answer clearly this issue
Keywords: Base excess, severe trauma, mortality prediction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nặng vẫn còn một tỷ lệ tử vong
rất cao từ 20 - 50% tùy mức độ nặng và tùy từng
quốc gia(6,8) Cấp cứu những bệnh nhân chấn
thương nặng không chỉ dựa vào các dấu hiệu
sinh tồn mà còn dựa vào các chỉ số đánh giá mức
độ thiếu máu ở cấp độ tế bào Toan máu là một
trong 3 dấu hiệu trong tam chứng tử vong Theo
hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa
Kỳ trong hồi sức sốc chấn thương năm 2018,
kiềm dư là một yếu tố tiên lượng khả năng
truyền máu và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
sốc chấn thương(1,9) Bên cạnh đó, nhiều nghiên
cứu cho thấy BE còn có giá trị tiên lượng nguy cơ
suy đa cơ quan và rối loạn đông máu(10) Tuy
nhiên, kết quả xét nghiệm BE như thế nào ở
bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu,
bệnh viện Chợ Rẫy và giá trị của BE trong tiên
lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn chưa
được nghiên cứu một cách đầy đủ
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định giá trị của BE và vai trò của nó
trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh
nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu,
bệnh viện Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân chấn thương vào khoa Cấp cứu
có chỉ số mức độ nặng ISS ≥ 16 từ ngày
01/02/2017 đến 30/8/ 2017 được đưa vào nghiên
cứu Bệnh nhân được lấy khí máu động mạch
trong 30 phút đầu nhập viện để xét nghiệm BE
Sau đó, bệnh nhân được theo dõi đến khi xuất
viện để xác định tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
Phương pháp
Hàng loạt ca
Cách lấy mẫu
Ngẫu nhiên, thuận lợi
KẾT QUẢ
Có 77 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình là 34 ± 8,5 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ là 60/17= 3,5 Giá trị BE trung bình là - 3,8 ± 7,2 mEq/L Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 42,9%
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Biến số Giá trị
Chấn thương sọ não (số lượng/tỷ lệ %)
50/77 (65%)
Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện
297 phút (175 phút - 1828 phút) Thời gian điều trị cấp cứu 200 phút (135 phút – 342 phút)
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu còn khá trẻ, nam chiếm 3,5 lần so với nữ Bệnh nhân vào viện trong tình trạng nặng với chỉ số ISS cao, huyết áp tâm thu thấp và điểm Glasgow thấp, chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến cao
Bảng 2: Đặc điểm kết quả khí máu động mạch
Biến số Kết quả Giá trị tham chiếu
(*) biến được trình dưới dạng trung vị, tứ phân vị
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
Chỉ có HCO3 và BE có giá trị thấp hơn giá trị
tham chiếu Các chỉ số khác trong giới hạn bình
thường
Bảng 3: kết quả điều trị
Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở nhóm
nghiên cứu khá cao 42,9%
Bảng 4: Giá trị của các biến số khí máu trong tiên
lượng tử vong vong trong bệnh viện
Giá trị Nhóm sống
n = 44
Nhóm tử vong n =33
OR (95% KTC) p
(0,0 -10,018)
0,130
(0 - 0,494)
0,021
(mmHg)
(0,985 -1,472)
0,976
(mmHg)
(1,0 -1,020)
0,865
BE
(mEq/L)
(1,559-13383,1)
0,098
Nhóm bệnh nhân tử vong có giá trị pH thấp
hơn, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở biến
số HCO-3 (p = 0,021) nhưng không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở biến số BE (p = 0,098)
BÀN LUẬN
Mục tiêu của chúng tôi nhằm xác định nồng
độ BE trung bình ở bệnh nhân chấn thương
nặng và giá trị của nó trong tiên lượng tử vong
trong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân này Kết quả
nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân chấn thương
nặng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ
yếu là người trẻ, nam chiếm đa số Nguyên nhân
chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông
Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu trong tình trạng
khá nặng với huyết áp tâm thu trung bình là 94,3
± 32,3 mmHg, điểm Glasgow thấp 6 (5 - 13)
điểm, chỉ số mức độ nặng cao ISS = 23,6 ± 5,5
(bảng 1) Các nghiên cứu về chấn thương gần
đây tại Việt Nam cũng cho kết quả tương tự
Nghiên cứu của Phan Hữu Hên năm 2015 cho
thấy bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu vẫn
là nam giới, tuổi trung bình là 35 tuổi hoặc nghiên cứu của chúng tôi năm 2018 ở bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ
và tuổi trung b́nh là 37,2 tuổi với hơn 90% bệnh nhân ở lứa tuổi dưới 60(5,8) Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khá cao 42,9%
do nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chấn thương sọ não cao 65% vào viện với mức huyết
áp tâm thu thấp 94,3 ± 32,3 mmHg Nghiên cứu của chúng tôi năm 2018 trên 409 bệnh nhân sốc chấn thương với ISS = 20,9 cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của nhóm bệnh nhân này là 44,7%(8)
Đặc điểm khí máu động mạch
Khí máu động mạch ở bệnh nhân chấn thương giúp đánh giá tình trạng rối loạn toan kiềm Vì rối loạn toan kiềm vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của tình trạng chảy máu Khí máu động mạch thường được thực hiện sau 30 phút khi bệnh nhân đạt được tình trạng ổn định Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng đối với các bệnh nhân chấn thương nặng cần phải can thiệp chấm dứt sự chảy máu khẩn cấp, đôi khi không kịp làm khí máu động mạch Mặt khác, do quy trình cấp cứu bệnh nhân chấn thương nặng yêu cầu cung cấp oxy cho tất cả bệnh nhân chấn thương nặng trừ khi có chống chỉ định Chính vì vậy mà kết quả khí máu động mạch trong nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân không có tình trạng thiếu oxy máu Chỉ có nồng độ Bicarbonate giảm nhẹ (21,2 ± 5,1 mmol/L) Có lẽ một phần là do quá trình bù dịch trước đó
Giá trị của BE trong tiên lượng tử vong
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan giữa BE và tử vong trong bệnh viện Nghiên cứu của Shwanami S và cộng sự năm
2015 trên 108 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với tỷ lệ tử vong là 32,4% cho thấy BE tương quan có ý nghĩa thống kê với điểm Glasgow khi nhập viện và thang điểm RTS nhưng không có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện(7) Nghiên cứu của Arif K.S năm 2016 trên 28 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy BE có liên quan đến khả năng suy đa
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
tạng(2) Nghiên cứu của Mathias S và cộng sự
trên 31,154 bệnh nhân chấn thương ở Đức năm
2014 cho thấy BE < -3 mEq/L là một yếu tố tiên
lượng độc lập khả năng suy đa tạng ở bệnh nhân
chấn thương nặng(4) Tuy nhiên, nghiên cứu của
Kondori S và cộng sự năm 2017 tại Ấn Độ trên
60 bệnh nhân chấn thương nặng cho thấy sự
thanh thải Lactate máu sau 24 giờ có giá trị tiên
lượng tốt hơn nồng độ BE lúc nhập viện hoặc
thay đổi nồng độ BE sau 24 giờ (p = 0,012)(3) Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ
BE thấp hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong nhưng
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
nhóm sống (p = 0,098) Điều này có thể lý giải do
nhóm bệnh nhân chúng tôi vào viện trong tình
trạng nặng, mức huyết áp tâm thu trung bình
thấp ở cả hai nhóm và có tỷ lệ bệnh nhân chấn
thương sọ não cao Ngoài ra, có thể nhóm bệnh
nhân nghiên cứu của chúng tôi đã được bù dịch
trong cấp cứu ở tuyến trước
Ngoài ra, kết quả khí máu động mạch
thường có sau 30 - 60 phút và không phải tất cả
các tuyến Y tế ở Việt Nam đều thực hiện được
Vì vậy, việc đánh giá toan máu nói chung và BE
nói riêng cho tất cả bệnh nhân nặng tại thời điểm
vào khoa Cấp cứu vẫn còn là một trở ngại đối
với các bác sĩ thực hành tại cấp cứu
KẾT LUẬN
Nồng độ kiềm dư trung bình của bệnh nhân
chấn thương nặng tại thời điểm vào khoa Cấp
cứu là 3,8 ± 7,2 mEq/L Nồng độ BE tại thời điểm
vào khoa Cấp cứu không có giá trị tiên lượng tử
vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương
nặng trong nghiên cứu này Tuy nhiên, cần tiếp
tục các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn
hơn để xác định giá trị của BE tại thời điểm nhập
viện trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American College of Surgeons committee on trauma (2018),
"Advanced trauma life support " 10(3), pp 158 -165
2 Arif KS, Gaus S, Kasim R (2016), "Use of Base Excess value and
the blood lactate level in predicting organ disfunction measured
by Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score system: Study in the post trepanation patients with severe traumatic
brain injury" Trends Med Res, (11), 3
3 Konduri S, Bollampally B, Pelluri VS (2017), "Comparison of
serum lactate and base excess in predicting the survival
outcome in polytrauma patients" Indian Journal of Clinical
Anaesthesia, 4(1), pp 118 -121
4 Matthias F, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider M,
Maegele M et al (2014), "Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: An analysis of
31,154 patients from the TraumaRegister DGU" J Trauma Acute
Care Surg, 76(2014), pp 921 -928
5 Phan Hữu Hên (2015), "Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cortisol
máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp, hoc mon tuyến
sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não " Luận án tiến sĩ y học
chuyên ngành Nội - nội tiết, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh
6 Quirós MA, Pérez B.A, Fernández PA, Perilla PP, Núñez R.A,
Virto M.A et al (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic
scale" Emergencias, 27pp 371 -374
7 Shallwani H, Waqas M, Shahan Waheed, Siddiqui M, Asher F,
Bari E.M (2015), "Does base deficit predict mortality in patients
with severe traumatic brain injury?" International Journal of
Surgery 22(2015), pp 125 -130
8 Tôn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân sốc chấn thương " Luận án tiến sĩ Y học Đại
học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
9 Umemura T, Nakamura Y, Nishida T, HoshinoK, Ishikura H
(2016), "Fibrinogen and base excess levels as predictive markers
of the need for massive blood transfusion after blunt trauma"
Surg Today 2016(46), pp 774 -779
10 Wijaya R, Jia Hui Ng, Lester Ong, Wong SA (2016), "Can venous base excess replace arterial base excess as a marker of early
shock and a predictor of survival in trauma?" Singapore Med J
57(2), pp 73 -76
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018