Bài viết xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC CẢI TIẾN
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao
khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng Chỉ số sốc (shock Index: SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock index: MSI) được sử dụng để tiên lượng nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng, sốc chấn thương ở các nước Tuy nhiên giá trị của các thang điểm này như thế nào ở những bệnh nhân chấn thương nặng ở Việt Nam với phần lớn nguyên nhân là do tai nạn giao thông và kèm chấn thương sọ não
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử
vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu những bệnh nhân chấn
thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng 6 năm
2017
Kết quả: Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,8/1;
nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông khi đi xe gắn máy Tỷ lệ chấn thương sọ não là 77,2% Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9% Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến không có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân chấn thương nặng Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân không có chấn thương sọ não, MSI có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75;
độ đặc hiệu 0,81 và diện tích dưới đường cong AUC = 79,7%
Kết luận: Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến không có có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân
chấn thương nặng Tuy nhiên, chỉ số sốc cải tiến có giá trị tiên lương ở nhóm bệnh nhân không có chấn thương sọ não khi phân tích dưới nhóm
Từ khóa: Chỉ số sốc, chỉ số sốc cải tiến, tử vong trong bệnh viện, chấn thương nặng
ABSTRACT
SHOCK INDEX AND MODIFIED SHOCK INDEX AS MORTALITY PREDICTORS
FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 70 - 74
Background: Severe trauma patients were the high risk mortality population The mortality rate is still as
high as 25 - 50% according their severity SI and MSI were used to predict in-hospital mortality for trauma patients in many researches However, the value of SI and MSI for in-hospital mortality prediction for Vietnamese severe trauma patients was not well studied
Objectives: To determine the SI, MSI for in-hospital mortality prediction in severe trauma patients
Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital from 01/01/2017 to
* Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 230/06/2017 Trauma patients to Emergency department with ISS ≥ 16 were enrolled
Results: There were 259 severe trauma patients enrolled The mean age was 38.4 ± 25.4; male to female was
3.8/1 The traumatic brain injury was 77.2% The in-hospital mortality rate was 47.9% SI and MSI were not mortality predictors in this group of patients However, the subgoup of non-brain traumatic patients, MSI was a good mortality predictor At the MSI cutoff at 1.8, the sensitivity was 0.75, specificity was 0.81 and AUC was 79.7%
Conclusions: Both SI and MSI were not in-hospital mortality predictors for severe trauma patients In
non-brain traumatic injury, MSI was a good mortality predictor in subgroup analysis
Keywords: SI MSI, in-hospital mortality, severe trauma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp
tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao
khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng(4,5) Xác định
các dấu hiệu có giá trị tiên lượng tử vong ở giai
đoạn sớm giúp nhân viên y tế tập trung nguồn
lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời và tư vấn cho
thân nhân người bệnh Chỉ số sốc (shock Index
SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock Index
MSI) được sử dụng để tiên lượng nguy cơ tử
vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương
trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên
giá trị của các chỉ số này như thế nào khi bệnh
nhân chấn thương nặng, người Việt Nam với
nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn
giao thông và thường kèm chấn thương sọ não
vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc
và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong
trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Bệnh nhân chấn thương thỏa mãn các tiêu chí
đươc đưa vào nghiên cứu Chỉ số sốc, chỉ số sốc
cải tiến tại thời điểm nhập viện được đo lường
Bệnh nhân được theo dõi trong quá trình điều trị
trong bệnh viện để ghi nhận kết cục sống hay tử
vong Dùng hồi quy đơn biến để xác định giá trị
của SI và MSI trong tiên lượng kết cục tử vong bệnh viện Dùng đường cong ROC xác định thang điểm có giá trị tốt hơn
KẾT QUẢ
Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân được trình bày trong bảng 1
Bệnh nhân chấn thương trong nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình còn khá trẻ (38,4 ± 25,4 tuổi), tỷ lệ nam gấp 3,9 lần so với nữ Bệnh nhân vào Cấp cứu trong tình trạng khá nặng với điểm Glasgow trung bình 7,8 ± 4,1, điểm ISS 23,1 ± 5,8
Tỷ lệ bệnh nhân có chấn thương sọ não là 77,2% (Bảng 2)
Có 17 bệnh nhân vào viện trong tình trạng huyết áp tâm thu không đo được Trong số này
có hai bệnh nhân sống chiếm tỷ lệ là 11,7% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến ở nhóm bệnh nhân sống
và nhóm bệnh nhân tử vong Đường cong ROC chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến, Chỉ số sốc và chỉ
số sốc cải tiến không giúp cho việc tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (Biểu đồ 1, Biểu đồ 2)
Phân nhóm không có chấn thương sọ não
Có 59 bệnh nhân không có chấn thương sọ não, trong đó có 5 ca huyết áp tâm thu = 0 mmHg, còn 54 trường hợp đưa vào phân tích (Bảng 3)
Trang 3Biến Kết quả
Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) 94,2 ± 37,6
Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn, điểm) 7,8 ± 4,1
Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn điểm) 23,1 ± 5,8
Chấn thương sọ não (Có/ không) 200/ 59 Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phân vị, ngày) 3 (1- 9)
Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn, mg/dl) 156,1±62,0
Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl) 121,2±25,8
Bạch cầu (trung vị, tứ phân vị, G/L) 18,1±6,7 Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 222,9±76,4
PaCO2 (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) 37,2±10,4 Phương pháp điều trị Phẫu thuật (số lượng / tỷ lệ %) 59/22,8
Thủ thuật (số lượng / tỷ lệ %) 199/76,8 Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %) 143/55,2 Kết cục điều trị tại bệnh
viện
Sống (số lượng/ tỷ lệ %) 135/52,1
Tử vong (số lượng / tỷ lệ %) 124/47,9
Bảng 2 Giá trị của SI và MSI trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện
Bảng 3: Giá trị của SI,MSI – Phân nhóm không có chấn thương sọ não
(MSI)
Trang 4Biểu đồ 3: Đường cong ROC của chỉ số SI Biểu đồ 4: Đường cong ROC của chỉ số MSI
Tại điểm cắt SI = 1,6; SI có độ nhạy 0,5; độ đặc hiệu 0,83 và AUC = 49,5%
Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 và AUC = 79,7%
BÀN LUẬN
Cho đến nay, có hơn 50 thang điểm chấn
thương được đưa vào ứng dụng trên lâm sàng
nhằm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân chấn thương Tuy nhiên, các
thang điểm đều có những giới hạn nhất định của
nó Một số thang điểm đơn giãn được ứng dụng
trên lâm sàng trong cấp cứu tại bệnh viện hoặc
cấp cứu trước viện nhưng giá trị tiên lượng của
chúng còn hạn chế
Chỉ số sốc được tính bằng tần số tim chia
huyết áp tâm thu tỏ ra khá đơn giãn trong thực
hành lâm sàng Bình thường, SI dao động trong
khoảng 0,5 - 0,7 Khi bệnh nhân sốc, tần số tim
nhanh, huyết áp tâm thu giảm hoặc thậm chí tần
số tim tăng khi huyết áp vẫn còn trong giới hạn
bình thường làm cho chỉ số sốc tăng Thường khi
SI > 1 là bệnh nhân có tình trạng sốc mất bù(1)
Nghiên cứu của Edward và cộng sự năm 2014 ở
Mỹ cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm vào khoa
Cấp cứu có giá trị tiên lượng tử vong trong 28
ngày ở bệnh nhân sốc chấn thương Bệnh nhân
bệnh nhân chấn thương nặng ở Columbia cho thấy chỉ số sốc > 0,9 có giá trị tiên lượng tử vong trong 24 giờ đầu(3) Tuy nhiên, nghiên cứu của Millera và cộng sự năm 2017 cho thấy, chỉ số sốc
có giá trị thấp nhất trong tiên lượng tử vong so với các thang điểm khác(2) Thang điểm REM cải tiến có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện tốt hơn thang điểm GAP hay chỉ số sốc( 2 ) Nghiên cứu của chúng tôi năm 2017 trên những bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện Khi SI ≥ 1,3, nguy cơ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân sốc chấn thương tăng 2,6 lần so với nhóm có SI < 1,3 (p< 0,001)(7) Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này vào viện trong tình trạng sốc và có 57,7% bệnh nhân có chấn thương sọ não đơn thuần hoặc kết hợp
Kết quả nghiên cứu này cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm nhập viện SI = 1,1±0,4; MSI = 1,3±0,6 Cả hai chỉ số này không có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nặng (p = 0,06 và 0,74) Tuy nhiên, khi phân
Trang 5lệ chấn thương sọ não khá cao (77,2%), những
bệnh nhân này vào viện trong tình trạng nặng
với điểm Glasgow trung bình là 7,8 ± 4,1
Thường những bệnh nhân này có tình trạng tăng
áp lực nội sọ làm cho mạch chậm lại và huyết áp
tâm thu tăng Vì vậy mà chỉ số sốc, chỉ số sốc cải
tiến đều không tăng như những bệnh nhân chấn
thương nặng không kèm chấn thương sọ não
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số
MSI có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện
tốt hơn SI Tuy nhiên, MSI cần phải tính toán
phức tạp hơn SI và ít được ứng dụng trên lâm
sàng Mặt khác, có những bệnh nhân vào viện
trong tình trạng rất nặng với tình trạng huyết áp
không đo được, khi đó không thể dùng các chỉ
số này để tiên lượng cho bệnh nhân Bên cạnh
đó, chỉ số sốc hoặc chỉ số sốc cải tiến còn giúp
tiên lượng khả năng phải truyền máu lượng
nhiều ở bệnh nhân chấn thương nặng(5) Tuy
nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không
đánh giá lượng máu đã truyền vì vậy không
đánh giá được giá trị của các chỉ số này
KẾT LUẬN
Chỉ số SI, MSI không có giá trị tiên lượng tử
vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân chấn
thương nặng đặc biệt là bệnh nhân có kèm chấn
thương sọ não Tuy nhiên, chỉ số sốc cải tiến có
giá trị tiên lượng tốt ở nhóm bệnh nhân không
có chấn thương sọ não khi phân tích dưới nhóm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Millera TR, Nazirb N, McDonaldc T, Cannon MC (2017), "The modified rapid emergency medicine score: A novel trauma
triage tool to predict in-hospital mortality" Injury, Int J Care
Injured, 48(2017), pp 1870 - 1877
2 Montoya FK, Charry DJ, Toro SJ, Nuñez RL, Poveda G (2015),
"Shock index as a mortality predictor in patients with acute
polytrauma" Journal of Acute Disease 4(3), pp 202 -204
3 Pandit V, Rhee P, Hashmi A, Kulvatunyou N, Tang A, Khalil
M, et al (2014), "Shock index predicts mortality in geriatric trauma patients: An analysis of the National Trauma Data
Bank" Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(4), pp
1111-1115
4 Park Y, Chung M, Lee GL, Lee AM, Park JJ, Choi KK, et al (2016), "Characteristics of Korean trauma patients: A
single-center analysis using the Korea trauma Database" Journal of
Trauma and Injury, 29(4), pp 155 - 160
5 Rau CS , Wu SC , Kuo SC , Pao-Jen K , Shiun-Yuan H , Chen
YC , Hsieh HY , Hsieh CH , Liu HT (2016), "Prediction of massive transfusion in trauma patients with Shock Index,
Modified Shock Index, and Age Shock Index" Int J Environ
Res Public Health, 13(683), pp 2-8
6 Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM et al (2014), "Shock index and prediction of traumatic hemorrhagic shock 28 day
mortality: Data from DCLHb resuscitation clinical trials" West
J Emerg Med, 15(7), pp 795 - 802
7 Tôn Thanh Trà (2017), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong
ở bệnh nhân sốc chấn thương" Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh