Chương XIX BỆNH NHÂN NGỘ độc

19.1.1 Sedative/Hypnotic Toxidrome Các độc tố: các loại thuốc benzodiazepine, rượu, barbiturat, thuốc chống co giật, axit gamma hydroxybutyric GHB, thuốc lắc lỏng, chất lỏng X, thuốc thầ

Chương XIX BỆNH NHÂN ĐỘC CHẤT

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng chăm sóc cho bệnh nhân ngộ độc là không thường xuyên Mặc dù lịch sử (Hộp 1) một lần nữa là chìa khóa

để nhận biết nếu và với tác nhân nào mà bệnh nhân bị ngộ độc, điều quan trọng cần nhớ là, trong hầu hết các trường hợp, thông tin này phải được lấy từ các nguồn khác ngoài bệnh nhân Kiến thức về các loại độc

tố phổ biến giúp nhận biết các triệu chứng lâm sàng điển hình cho các nhóm độc tố cụ thể

19.1 Các hội chứng ngộ độc

Dựa trên kiểm tra thăm khám có hệ thống được trình bày trong Hình 19.1, các Hội chứng độc chất có thể được xác định

19.1.1 Sedative/Hypnotic Toxidrome

Các độc tố: các loại thuốc benzodiazepine, rượu, barbiturat, thuốc chống co giật, axit gamma hydroxybutyric (GHB, thuốc lắc lỏng, chất lỏng X), thuốc thần kinh, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, thuốc chống ảo giác thần kinh liều cao hoặc thuốc hướng thần kinh khác

Triệu chứng lâm sàng: ức chế trạng thái tinh thần / hôn mê (thường

có đường thở thông thoáng), chứng co giật nhãn cầu, mất điều hòa, mờ mắt, nói chậm, nhịp tim chậm và các chức năng quan trọng ổn định

Các hội chứng đặc biệt

• GHB (ức chế trạng thái tinh thần / hôn mê với các cơn kích động không liên tục, co giật, cử động giống như động kinh, cơ tim)

• Hội chứng serotonin [thay đổi trạng thái tinh thần, ảo giác, tăng tiết mồ hồi, yếu cơ, run cơ, tăng thân nhiệt, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, rối loạn chức năng tự chủ, tăng phản xạ, myoclonus (chi dưới!), tiêu chảy]

• Hội chứng tăng trương lực thần kinh ác tính [ức chếtrạng thái tinh thần, đột biến, run, tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, căng cứng cơ (chi dưới!)]

19.1.2 Hội chứng ngộ độc Opioid

Các độc chất: morphin, diamorphin (heroine), methadone, fentanyl

và oxycodone

Triệu chứng lâm sàng: ức chế trạng thái tinh thần / hôn mê, co nhỏ đồng tử (lưu ý: meperidine có thể làm đồng tử có kích thước bình thường hoặc thậm chí là dãn đồng tử), nhịp thở chậm, nhịp tim chậm, phù phổi, liệt ruột

19.1.3 Hội chứng độc chất gây cường giao cảm

Các độc chất: cocaine, amphetamine, methamphetamine, thuốc lắc (MDMA), ephedrine, caffeine, chất ức chế monoamin oxydase và gây ra hội chứng cai tương tự như cai nghiện rượu và thuốc phiện

Triệu chứng lâm sàng: kích động, ảo giác, ức chế trạng thái tinh thần, co giật, đột quỵ (hội chứng liệt nữa người), gây hấn - tấn công (methamphetamine; lưu ý: "Tim mở" với thuốc lắc), miệng hôi ("meth mouth" với lạm dụng methamphetamine mãn tính), nhịp tim nhan, tăng huyết áp, đau ngực, thở nhanh, tăng tiết, tăng thân nhiệt và tràn khí màng phổi

19.1.4 Hội chứng độc chất gây kháng Cholinergic

Các độc tố: atropine, scopolamine, thuốc kháng histamine, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co thắt, thuốc chống trầm cảm ba vòng, các sản phẩm nông dược/ cây thảo dược (ví dụ như thuốc trừ sâu gây chết người, cây kèn thiên thần, cây cỏ dại, cây cà chua hoang dại, Atropa)

Triệu chứng lâm sàng: ức chế trạng thái tinh thần, mê sảng, đỏ bừng, tăng thân nhiệt, dãn đồng tử, suy giảm thị lực, nhịp tim nhanh, khô da, hơi thở mùi thuốc trừ sâu, bí tiểu và liệt ruột

19.1.5 Hội chứng độc chất gây ra ảo giác

Các độc tố: cannabinoids, (meta) cathinones, các chất thảo dược (ví

dụ như nấm ma thuật), LSD, muối tắm, ketamine và dung môi hoặc xăng hít

Triệu chứng lâm sàng: mất phương hướng, kích động, ảo giác, lo lắng, hoảng loạn, rối loạn tâm thần, hoang tưởng, dãn đồng tử, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tăng huyết áp và run rẩy

19.1.6 Hội chứng độc chất Cholinergic

Các độc chất: chất ức chế cholinesterase, phospho hữu cơ, carbamate và một số loại nấm (ví dụ: Amanita muscaria)

Triệu chứng lâm sàng: tăng tiết mồ hôi, co nhỏ đồng tử, mờ mắt, chảy nước mắt, thờ ơ, co giật, chảy nước bọt, tăng tiết dịch phế quản, thở khò khè, ói, nhịp tim chậm, buồn tiểu, tiêu chảy, rung cơ và yếu cơ

Từ viết tắt dễ nhớ:

• SLUDGE (Saivation - tiết nước bọt, lacrimation - chảy nước mắt, Urination - tiểu tiện, Diarrhoea/diaphoresis - tiêu chảy/tăng tiết, Gastrointestinal distress - đau dạ dày, Emesis - nôn tháo)

• DOMBELLS (Diarrhoea - tiêu chảy, Urination - tiểu tiện, Miosis

- đồng tử co nhỏ, Bradycardia/bronchospasm - nhịp tim

chậm/co thắt phế quản, Emesis - nôn tháo, Lacrimation - chảy nước mắt, Lethargy - thờ ơ, Salivation/seizures - chảy nước bọt/co giật)

19.1.7 Các hội chứng độc chất đặc biệt

Nhiễm độc salicylate: ức chế trạng thái tinh thần, co giật, ù tai, giảm thính lực, mờ mắt, tăng thân nhiệt, xuất huyết kết mạc, nhịp thở nhanh, phù phổi, nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị

và thiểu niệu

Nhiễm độc lithium: ức chế trạng thái tinh thần/ hôn mê, co giật, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy, run, rối loạn trương lực cơ, mất điều hòa, tăng phản xạ, myoclonus và đa niệu

Khủng hoảng Oculogyric [(ngộ độc cùng với) chất đối kháng dopamine]: mắt mở, ánh mắt hướng lên, miệng mở, lưỡi nhô ra, không thể nói, rối loạn trương lực, uốn cong cổ và cử động giun sán

Hình 19.2 Các tổn thương của da do tỳ đè áp lực ở bệnh nhân dùng quá liều opioid, bệnh nhân được tìm thấy nằm ở tư thế nằm sấp trong vài giờ Được phép của Martin W Dünser,

MD

Thực hành lâm sàng

Hỏi tiền sử và bệnh sử các bệnh nhân độc chất, đặc biệt ở những người nhiễm độc xảy ra trong một cố gắng tự tử, là không đáng tin cậy! – Không tin những gì bệnh nhân khai Khai thác một tiền sử và bệnh sử gián tiếp từ nhân viên y tế, người chứng kiến, phát hiện, thành viên gia đình, bạn bè và người chăm sóc

Box 1 Danh sách kiểm tra bệnh sử bệnh nhân: Nhiễm độc

Có Không Hoàn cảnh?

□ □ Loại chất, thuốc điều trị hay chất tiêu thụ?

□ □ Vỉ thuốc rỗng (túi xách tay, thùng rác, căn hộ) được

tìm thấy? Nếu có, xem xét (tự tử) quá liều thuốc

□ □ Thuốc trong cùng một gia đình (cha mẹ, ông bà, vợ

/chồng)? Nếu có, xem xét (tự tử) quá liều thuốc

□ □ Thư tự tử / lời tạm biệt được tìm thấy? Nếu có, hãy

xem xét tự tử / tự làm hại mình

□ □ Vật liệu sử dụng ma túy (ví dụ: ống, ống tiêm,

muỗng, bật lửa, gương, lưỡi dao cạo, ống hút, bóng bay, chai) được tìm thấy? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc

□ □ Hoàn cảnh gợi ý về việc các gói trong khoang cơ thể

(cảnh sát bắt, bắt tại biên giới hoặc bởi nhân viên hải quan, đại lý thuốc)? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc,

Có Không Tiền sử y khoa?

□ □ Lạm dụng ma túy trước đây? Nếu có, xem xét ngộ

độc thuốc

□ □ Nỗ lực tự sát trước đây hay lịch sử tự tử? Nếu có, hãy

xem xét tự tử/ tự làm hại mình

□ □ Trầm cảm, hội chứng biên giới hoặc rối loạn lưỡng

cực? Nếu có, khả năng tự tử / tự làm hại mình

□ □ Stress sau chấn thương hoặc stress hiện tại? Nếu có,

khả tự tử / tự làm hại mình

1 Nhìn “từ đầu đến chân” 2 Ngửi

• Toàn trạng

• Màu da

• Hành vi

Các mùi đặc trưng

Hình 19.1 Thăm khám hệ thống “từ đầu đến chân” để phát hiện hội chứng ngộ độc trên bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc

3 Mức độ thức tỉnh

7 Vị trí/ chuyển động mắt

8 Đồng tử và phản ứng

9 Nhìn

10 Chảy nước mắt

4 Khả năng định hướng

5 Nhiệt độ da

6 Vã mồ hôi

11 Kiểm tra miệng

12 Nghe phổi và tần số thở

15 Bụng: Nghe nhu động ruột và sờ nắn bụng

16 Nước tiểu: thể tích và màu sắc nước tiểu

18 Chi dưới – Sờ nắn toàn bộ

Run cơ, trương lực, chèn ép khoang

13 Các vị trí tiêm

chích

14 Sờ mạch quay

17 Myoclonus

19 Các vị trí dễ bị loét

tỳ đè