Bài viết trình bày việc so sánh giá trị của thang điểm GAP cải tiến (rGAP) và thang điểm GAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM GAP CẢI TIẾN TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thang điểm GAP được sử dụng rộng rãi để tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương Tuy
nhiên, do đặc điểm bệnh nhân chấn thương của Việt Nam chủ yếu là nam giới và trẻ tuổi Vì vậy chúng tôi tiến hành xây dựng lại thang điểm GAP (rGAP) với cách phân nhóm phù hợp đặc điểm bệnh nhân và điều kiện thực hành ở Việt Nam đồng thời so sánh giá trị của nó với thang điểm GAP kinh điển
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh giá trị của thang điểm GAP cải tiến (rGAP) và thang điểm GAP trong tiên
lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện trên bệnh nhân chấn
thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng 5 năm
2017
Kết quả: Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4 tuổi Tỷ lệ tử vong
trong bệnh viện là 47,9% Thang điểm GAP và rGAP đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong Tuy nhiên, không xác định được điểm cắt tối ưu và độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm GAP Trong khi đó, tại điểm cắt rGAP = 5,5 thang điểm rGAP có độ nhạy là 74,2%; độ đặc hiệu là 69,6%, giá trị tiên đoán dương là 69,2%; giá trị tiên đoán âm là 74,6% và diện tích dưới đường cong là 78,1%
Kết luận: Thang điểm rGAP tại thời điểm bệnh nhân vào khoa Cấp cứu có giá trị tiên lượng tử vong trong
bệnh viện tốt hơn thang điểm GAP kinh điển ở nhóm bệnh nhân chấn thương nặng
Từ khóa: GAP, rGAP, chấn thương nặng, tiên lượng tử vong
ABSTRACT
RECATEGORIZED GAP SCORE WAS BETTER THAN GAP SCORE IN MORTALITY PREDICTION
FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS TO EMERGENCY DEPARTMENT
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 109 – 113
Background: GAP score has been used to predict in-hospital mortality for trauma patients widely However,
the most of Vietnamese trauma patients were young and in male The clinical practice we use the systolic blood pressure cut off at 90 mmHg to triage and resuscitation For that reasons, we recategoized the GAP in more details and compare it to the traditional GAP score in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department, Cho Ray hospital
Objectives: Compare the GAP score and recategorized GAP score (rGAP) in mortality prediction for severe
trauma patients to Emergency department
Methods: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital Trauma patients admitted Emergency
department, Cho Ray hospital form January 01, 2017 to May 30, 2017 with ISS ≥ 16 were enrolled The GAP score, rGAP score were collected and patients were followed up to discharge
* Khoa Cấp cứu, Phòng Quản lý chất lượng, bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS Tôn Thanh Trà, ĐT: 0903673451, E-mail: tonthanhtra@yahoo.com
Trang 2Results: There were 259 patients enrolled The mean age was 38.4 ± 25.4 years The hospital mortality was
47.9% the GAP and rGAP were significant differences between 2 groups of survival and non-survival However, there was not found the cutoff for GAP score At the cut off 5.5, the rGAP had the sensitivity at 74.2%, the specificity at 69.6%, PPV at 69.2%, NPV at 74.6% and AUC at 78.1%
Conclusions: The rGAP score was better than GAP score in mortality prediction for severe trauma patients
to Emergency department
Keywords: GAP, rGAP, severe trauma, mortality prediction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là vấn đề thường gặp tại khoa
Cấp cứu Tỷ lệ tử vong do chấn thương vẫn còn
rất cao, tùy vào mức độ nặng và khả năng đáp
ứng của các cơ sở y tế(7) Nhiều thang điểm chấn
thương được đưa ra nhằm tiên lượng nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân chấn thương Thang điểm
GAP gồm 3 thành tố: Tuổi, điểm Glasgow và
huyết áp tâm thu được áp dụng để tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân chấn thương(3,5) Tuy nhiên,
việc đánh giá thang điểm GAP với mức độ dao
động quá rộng liệu có phù hợp với bệnh cảnh
chấn thương của người Việt Nam chủ yếu xảy ra
ở người trẻ và mức huyết áp tâm thu 90 mmHg
thường là giới hạn để phân loại trên lâm sàng Vì
vậy, chúng tôi tiên hành nghiên cứu giá trị của
thang điểm GAP và thang điểm GAP cải tiến
(rGAP) với phân loại chi tiết hơn các mức huyết
áp, Glasgow và tuổi
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương, giá trị tiên đoán âm và diện tích
dưới đường cong của thang điểm GAP và thang
điểm rGAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh
viện ở bệnh nhân chấn thương nặng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp nghiên cứu
Đoàn hệ tiến cứu
Đối tượng
Bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp
cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01tháng 01 năm
2017 đến 30 tháng 5 năm 2017 có ISS ≥ 16 được
đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân được ghi nhận
thang điểm GAP và thang điểm rGAP tại thời
điểm nhập viện Sau đó, theo dõi bệnh nhân cho
đến 28 ngày để xác định tình trạng tử vong Những bệnh nhân xuất viện trước 28 ngày trong tình trạng ổn định được xem như sống Những bệnh nhân xuất viện trong tình trạng nặng xin
về xem như tử vong Các bệnh nhân còn tiếp tục điều trị tại bệnh viện sau 28 ngày được xem là sống Điểm rGAP được tính như sau:
Bảng 1: Cách tính điểm rGAP
Điểm rGAP thay đổi từ 3 - 12 điểm, bệnh càng nặng, điểm GAP càng cao
KẾT QUẢ
Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của nhóm nghiên cứu
Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn,
mmHg)
94,2 ± 37,6 Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn,
điểm)
7,8 ± 4,1 Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn
điểm)
23,1 ± 5,8
Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn,
Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl) 121,2 ± 25,8
Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 222,9 ± 76,4
Phương pháp điều trị Phẫu thuật (số lượng/ tỷ lệ %) Thủ thuật (số lượng/ tỷ lệ %) Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %)
59/22,8 199/76,8 143/55,2
Trang 3Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ là
3,9/1 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%
Bệnh nhân nghiên cứu vào viện trong tình
trạng nặng với huyết áp tâm thu trung bình là
94,2 ± 37,6 mmHg, điểm Glasgow thấp (7,8 ± 4,1
điểm), chỉ số mức độ nặng chấn thương ISS cao
(23,1 ± 5,8 điểm) Tỷ lệ có chấn thương sọ não là
77,2% Tuy nhiên, thời gian nằm viện ngắn,
trung vị là 3 (1 - 9) ngày
Bảng 3: Kết quả điều trị trong bệnh viện sau 28 ngày
Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu là
47,9%
Bảng 4: Giá trị của thang điểm GAP và rGAP giữa
nhóm sống và nhóm tử vong trong bệnh viện
Đặc điểm Sống
(n = 135)
Tử vong (n = 124)
OR (95% KTC)
p
Cả thang điểm GAP và rGAP đều có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và
nhóm tử vong
Đường cong ROC của thang điểm GAP và
rGAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện
Biểu đồ 1: Đường cong ROC của thang điểm GAP
Biểu đồ 2: Đường cong ROC của thang điểm rGAP
Nhận xét: Diện tích dưới đường cong (AUC)
của thang điểm GAP là 19,3% với p < 0,05 Không tìm được điểm cắt để xác định độ nhạy,
độ đặc hiệu Diện tích dưới đường cong của thang điểm rGAP là 78,1% với p < 0,05 Tại điểm cắt tối ưu rGAP = 5,5 Độ nhạy Se = 74,2%; độ đặc hiệu Sp = 69,6%, giá trị tiên đoán dương PPV
= 69,2%; giá trị tiên đoán âm NPV = 74,6% và điện tích dưới đường cong AUC = 78,1%
BÀN LUẬN
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm
so sánh giá trị của thang điểm GAP được Kondo Y xây dựng năm 2011 và giá trị thang điểm GAP cải tiến (rGAP) chúng tôi phân loại lại theo các mức huyết áp và tuổi khác nhau trên nhóm bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy Trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu này, chúng tôi ghi nhận thang điểm GAP và thang điểm rGAP của 259 bệnh nhân tại thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu và theo dõi kết quả điều trị trong bệnh viện để xác định giá trị tiên lượng Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai thang điểm đều có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm
tử vong Tuy nhiên, chỉ có thang điểm rGAP mới xác định được điểm cắt và tìm được độ nhạy, độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong
Trang 4Do tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi là
những bệnh nhân chấn thương nặng, có cả
những trường hợp sốc và không sốc, có chấn
thương sọ não kèm theo hay không Vì thế, tỷ
lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng
tôi tương đối cao so với các nghiên cứu khác
trên thế giới Nghiên cứu của Grigorakos L và
cộng sự năm 2016 hồi cứu trên 621 bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng cho thấy tỷ lệ tử
vong là 27,38%(1) Nghiên cứu của Jang NH và
cộng sự năm 2017 trên 315 bệnh nhân chấn
thương nặng (ISS ≥ 16) ở Hàn Quốc cho thấy,
tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 22,9%(2)
Nghiên cứu của chúng tôi năm 2018 trên 409
bệnh nhân sốc chấn thương với ISS = 20,9 cho
thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 44,7%(6)
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn
thương nặng còn tùy thuộc vào mức độ nặng
chấn thương, tỷ lệ chấn thương sọ não và khả
năng cấp cứu chấn thương của từng cơ sở y tế
Thang điểm GAP được Sartonious D đưa ra
năm 2010 trên cơ sở nghiên cứu các bệnh nhân
chấn thương ở Pháp dựa vào 3 biến số: Điểm
Glasgow khi nhập viện, tuổi và huyết áp tâm
thu(5) Năm 2011, Kondo Y và cộng sự điều
chỉnh các biến số này và thẩm định kết quả trên
các bệnh nhân chấn thương người Nhật(3)
Nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy thang điểm
GAP có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
chấn thương ở nhiều quốc gia khác nhau
Nghiên cứu của Quiros MA trên 864 bệnh nhân
chấn thương nặng ở Tây Ban Nha với tỷ lệ tử
vong là 1% cho thấy thang điểm GAP có giá trị
tiên lượng tử vong trong bệnh viện tại điểm cắt
GAP = 20(4) Tuy nhiên, thang điểm GAP có mức
độ dao động khá lớn khi phân loại bệnh nhân
theo tuổi trên và dưới 60 tuổi, mức huyết áp chia
làm 3 mức độ < 60 mmHg, từ 60 - 120 mmHg và
> 120 mmHg Trong khi đó, phần lớn bệnh nhân
chấn thương ở Việt Nam là do tai nạn giao thông
với tuổi trung bình còn khá trẻ từ 35 - 40 tuổi và
có đến hơn 90% bệnh nhân dưới 60 tuổi(6) Mặt
khác, trong thực hành lâm sàng thường lấy
ngưỡng huyết áp tâm thu 90 mmHg làm điểm
cắt trong phân loại, điều trị và chuyển viện Vì vậy, với độ dao động của huyết áp tâm thu từ 60
- 120 mmHg không phù hợp với thực hành lâm sàng Kết quả nghiên cứu cho thấy, thang điểm GAP có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm
tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng Tuy nhiên, không tìm được đjểm cắt để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong rất thấp AUC = 19,3% Thang điểm rGAP được phân nhóm với các chi tiết cụ thể hơn và phù
hợp với thực tế lâm sàng (bảng 1) Với cách tính
điểm rGAP này, điểm rGAP càng cao, bệnh càng nặng và huyết áp tâm thu 90 mmHg là một điểm cắt thường được ứng dụng trong phân loại bệnh nhân chấn thương, mục tiêu huyết áp trong điều trị Nghiên cứu của chúng tôi năm 2018 trên nhóm bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy thang điểm rGAP có giá trị tiên lượng tử vong sớm cũng như tử vong trong bệnh viện tại điểm cắt rGAP = 6,5 điểm(6) Tuy nhiên, cách tính thang điểm rGAP phức tạp hơn cách tính của thang điểm GAP vì vậy cần xây dựng công thức tính trên các công cụ điện tử thông minh hoặc bệnh án điện tử giúp các bác sĩ dễ dàng trong thực hành lâm sàng
Ngoài ra, thang điểm rGAP có thể mở rộng
áp dụng trong cấp cứu trước viện nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng để tập trung nguồn lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời và tư vấn cho thân nhân bệnh nhân Tuy nhiên, thang điểm rGAP cũng như thang điểm GAP bao gồm thành tố tuổi đôi khi khó xác định trong cấp cứu ngoài hiện trường cũng như ngay tại thời điểm vào khoa Cấp cứu Ngoài ra, việc đánh giá điểm Glasgow cũng có sự khác biệt giữa các nhân viên y tế và khó khăn trong các trường hợp bệnh nhân có sử dụng rượu bia hoặc các chất kích thích
KẾT LUẬN
Thang điểm rGAP tại thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng tốt hơn thang điểm GAP kinh điển Tại điểm cắt rGAP = 5,5, tiên lượng tử vong trong bệnh viện có độ nhạy là
Trang 574,2%; độ đặc hiện là 69,6%, giá trị tiên đốn
dương (PPV) là 69,2%; giá trị tiên đốn âm
(NPV) là 74,6%; diện tích dưới đường cong AUC
là 78,1%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Grigorakos L, Alexopoulou A, Katerina T, Stratouli S, Chroni D,
Papadaki E (2016), "Predictors of outcome in patients with
severe traumatic brain injury" J Neurosci Clin Res 1(1), pp 1-4
2 Jang NH, Park OH, Yang WT, Yang HJ, Kim HS, Moon HS, et al
(2017), "Biochemical markers as predictors of in-hospital
mortality in patients with severe Trauma: A retrospective cohort
study" Korean J Crit Care Med, 32(2), pp 240 -246
3 Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook EF, Kukita I (2011),
"Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality
in the emergency department: Glasgow Coma Scale, Age, and
Systolic Blood Pressure score" Crit Care 15(4), R191, doi:
110.1186/cc10348
4 Quirĩs MA, Pérez BA, Fernández PA, Perilla PP, Núđez R.A,
Virto M.A, et al (2015), "Mortality in patients with potentially
severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic
scale" Emergencias, 27(2015), pp 371 -374
5 Sartorius D, Manach YL, David JS, Rancurel E, Smail N, Thicọpé M et al (2010), "Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage
score to predict mortality in trauma patients."Crit Care Med 38(3),
pp 831-837
6 Tơn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân sốc chấn thương " Luận án tiến sĩ Y học, Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
7 Zocchi SM, Hsia YR, Carr GB, Sarani B, Pines MJ (2016),
"Comparison of mortality and costs at trauma and non-trauma centers for minor and moderately severe injuries in California"
Ann Emerg Med (67), pp 56 - 67
Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018