Chương XVII BỆNH NHÂN NGHI NGỜ NHIỄM TRÙNG

Hộp 1 Bảng kiểm tra Lịch sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng Có Không Tiền sử đi du lịch Nếu có, hãy xem xét sốt rét, sốt xuất huyết, melioidosis, giun lươn □ □ Các quốc gia có thu nhập t

Chương XVII BỆNH NHÂN NGHI NGỜ NHIỄM TRÙNG

Việc quản lý điều trị thành công bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị thích hợp ổ nhiễm nền cơ bản Lịch sử chi tiết và có cấu trúc (Hộp 1) và khám bệnh có hệ thống (Hình 17.1 và Bảng 17.1) xác định ổ nhiễm ở phần lớn bệnh nhân và giúp định hướng cho việc chẩn đoán thêm và đưa ra quyết định điều trị sớm Chỉ khi việc thăm khám được thực hiện một cách có hệ thống, bác sĩ lâm sàng mới có thể chắc chắn rằng không có ổ nhiễm tiềm ẩn nào bị bỏ sót, nhiễm trùng máu nguyên phát hoặc bệnh nhân mắc một tình trạng nào

đó không phải nhiễm trùng

Hộp 1 Bảng kiểm tra Lịch sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng

Có Không Tiền sử đi du lịch

Nếu có, hãy xem xét sốt rét, sốt xuất huyết, melioidosis, giun lươn

□ □ Các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình

Nếu có, hãy xem xét bệnh lao, bệnh truyền nhiễm từ động vật, bệnh nhiễm khuẩn salmonella, bệnh viêm gan

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm các mầm bệnh đa kháng

Có Không Lối sống

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng ngực, ức chế miễn dịch

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng theo dòng máu nguyên phát, viêm nội tâm mạc (cả tim phải và nấm), nhiễm trùng da / mô mềm, HIV, viêm gan, uốn ván, ngộ độc thực phẩm

Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, giang mai, bệnh lây truyền qua đường tình dục khác

Có Không Môi trường trong nước

□ □ Tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm Nếu có, hãy coi sự

lây nhiễm tương tự như tiếp xúc với người mắc

□ □ Máy lạnh, spa, đài phun nước trong phòng hoặc nguồn nước tù đọng

Nếu có, hãy xem xét (viêm phổi) nhiễm Legionella, Mycobacterium avium (phổi trong bồn tắm nước nóng), Pseudomonas hoặc nấm

□ □ Nhà trẻ, trường học, viện dưỡng lão, KTX, doanh trại quân đội, tù

Nếu có, hãy xem xét nhiễm phế cầu, màng não, cúm, bệnh do vi rút trẻ em, bệnh lao

Nếu có, hãy xem xét các mầm bệnh đa kháng

Có Không Tiếp xúc với động vật

□ □ Chim (vẹt, vẹt đuôi dài), gà

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Chlamydia spp., Cúm gia cầm, vi rút Tây sông Nile, bệnh toxoplasma, bệnh salmonellosis, Campylobacter

Nếu có, hãy xem xét chứng bệnh tularaemia, bệnh borreliosis, hantavirus, bệnh leptospirosis, bệnh listeriosis, sốt chuột cắn, bệnh dại, bệnh salmonellosis

□ □ Cừu, gia súc, lợn, dê

Nếu có, hãy xem xét bệnh brucella, sốt Q, tularaemia, chlamydia, bệnh than, toxoplasma, E.coli O157: H7, bệnh lao (M bovis), erysipelothrix, Streptococcus suis (liên cầu lợn)

Nếu có, hãy xem xét bệnh than, brucella, leptospirosis, bệnh dại, bệnh salmonellosis

Nếu có, hãy xem xét bệnh borreliosis, Rickettsia spp., Nhiễm virus

□ □ Mèo, chó (bao gồm cả vết xước, vết cắn)

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da/ mô mềm, toxoplasma, lao, bệnh dại, bartonellosis, capnocytophagus, tularaemia, Pasteurella

Nếu có, hãy xem xét bệnh dại, bệnh salmonellosis, virus Lyssavirus

Có Không Tiếp xúc nghề nghiệp

□ □ Tiếp xúc động vật, người giết mổ (xem ở trên)

Nếu có thể tiếp cận:

30 Kiểm tra vết thương

31 Kiểm tra catheter

32 Kiểm tra ống dẫn lưu

Lật xoay bệnh nhân:

27 Kiểm tra lưng

28 Ấn CVA

29 Ấn cột sống

Hình 17.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định tiêu điểm nhiễm trùng

ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết CVA góc cột sống - sườn

1 Mức độ thức tỉnh

2 Kiểm tra mắt

6 Sờ cổ

8 Sờ khớp sụn sườn

12 Kiểm tra đàm

13 Nghe phổi

14 Nghe tim

2 Định hướng, hành vi

4 Ấn xoang

5 Kiểm tra miệng

7 Độ cứng của cổ

9 Sờ vai, khuỷu, và cổ tay

10 Kiểm tra chi trên

16 Kiểm tra, và nghe bụng

18 Gõ, rung hai hông

11 Kiểm tra hai bàn tay

và các ngón

15 Kiểm tra thân mình

17 Sờ bụng

19 Kiểm tra nước tiểu

20 Kiểm tra tầng sinh

môn

21 Kiểm tra phân

23 Di động thụ động

chậu

22 Kiểm tra 2 chi dưới

24 Kiểm tra, sờ khớp gối

25 Kiểm tra khớp cổ chân

26 Kiểm tra chân và các ngón

Hộp 1 Bảng kiểm tra Lịch sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng (tiếp theo)

với máu hoặc mô người Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc mắc phải ở bệnh viện, HIV, viêm gan, bệnh lao

nhân xây dựng, tiếp xúc với đất

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da / mô mềm, uốn ván, Aeromonas hydrophila, bệnh leptospirosis, bệnh

borreliosis, bệnh histoplasmosis, bệnh lao

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Legionella, Pseudomonas

Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác

Có Không Tình trạng miễn dịch/ tiêm vaccine

uốn ván Nếu không, hãy xem xét các bệnh ở trẻ em hoặc bệnh bạch hầu / uốn ván

Nếu không, hãy xem xét bệnh cúm theo mùa

Nếu không, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu hoặc Haemophilus

Nếu có, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu, nhiễm trùng Haemophilus, các bệnh nhiệt đới, hội chứng nhiễm trùng sau cắt lách áp đảo

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm nội mạc tử cung, liên cầu nhóm B, bệnh listeriosis

Nếu có, hãy xem xét các bệnh nhiễm trùng cơ hội (bao gồm nấm Viêm phổi, vi rút, nhiễm toxoplasma, v.v.)

Có Không Tiếp xúc thực phẩm / thói quen ăn uống

gồm cả pho mát) Nếu có, hãy xem xét bệnh listeriosis, brucellosis, enteropathogenic E.coli, Campylobacter, lao (M bovis), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus

Nếu có, hãy xem xét E.coli gây bệnh đường ruột, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus, viêm gan, vi khuẩn listeriosis

Nếu có, hãy xem xét bệnh toxoplasmosis, salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E.coli, listeriosis

Nếu có, hãy xem xét bệnh salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E.coli

Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn Vibrio vulnificus, bệnh viêm gan A

vết thương (mãn tính) Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng vết thương (sâu), nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, vi khuẩn đa kháng

Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn đa kháng, nhiễm nấm hoặc virus, viêm ruột do C difficile, viêm ruột

Nếu có, hãy xem xét nhiễm vật liệu lạ

Nếu có, hãy xem xét CMV, viêm gan, HIV, vi rút West Nile, vi rút bạch huyết bào T ở người, vi rút parvovirus B19, sốt rét, bệnh lê dạng trùng, bệnh prion

Nếu có, hãy xem xét nhiễm Aeromonas hydrophila

Hộp 1 Bảng kiểm tra Lịch sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng (tiếp theo)

Nếu có, hãy xem xét viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu nguyên phát (bao gồm cả catheter), viêm bể thận, viêm đường mật / áp xe gan, sốt rét

Nếu có, hãy xem xét viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng nội sọ khác, nhiễm vi rút toàn thân

□ □ Đau tai, sưng / đỏ / đau xương chũm

Nếu có, hãy xem xét viêm tai giữa, viêm màng não, áp

xe

□ □ Đau trán / cạnh mũi, viêm mũi

Nếu có, hãy nghĩ đến viêm xoang, viêm màng não

Nếu có, hãy xem xét áp xe tại chỗ, viêm nội tâm mạc

Nếu có, hãy xem xét áp xe hầu họng

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (không điển hình, virus)

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (vi khuẩn, bao gồm cả bệnh lao)

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng phổi, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim

Nếu có, hãy xem xét viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết với rối loạn nhịp tim liên quan

Nếu có, hãy xem xét viêm túi mật, viêm đường mật (RUQ), thủng loét (thượng vị), áp xe lách (LUQ), viêm đại tràng, viêm ruột thừa (RLQ), viêm nội mạc tử cung, viêm bàng quang (bụng dưới), viêm túi thừa, áp xe (LLQ), viêm phúc mạc, thiếu máu cục bộ ruột, chướng ruột (lan tỏa), viêm bể thận (hai bên sườn)

Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm dạ dày ruột

□ □ Khó tiểu, nước tiểu đổi màu, có mùi hôi và / hoặc có

máu Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu

□ □ Đau khớp (không tổng quát bao gồm một hoặc nhiều

khớp chọn lọc)

Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm khớp do vi khuẩn

□ □ Phần cơ thể nóng đỏ, sưng tấy

Nếu có, hãy xem xét áp xe khu trú, nhiễm trùng da / mô mềm

Nếu có, hãy cân nhắc việc giữ lại tampon và hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu hoặc liên cầu

Nếu có, hãy nghĩ đến viêm màng não, viêm nội tâm mạc

□ □ Các triệu chứng nóng (ví dụ: đau khớp, đau cơ, đau

lưng, viêm mũi) Nếu có, hãy xem xét nhiễm vi-rút (ví dụ: cúm, viêm dạ dày ruột), viêm màng não, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu

□ □ Đổ mồ hôi ban đêm và / hoặc giảm cân

Nếu có, hãy xem xét lao

Bảng 17.1 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của việc khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định trọng tâm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

Bước Thăm khám Dấu chứng thường gặp Giải thícg

1 Mức độ thức

tỉnh

Mức độ trầm cảm ý thức Viêm màng não, viêm não,

nhiễm trùng thần kinh TW

2 Định hướng,

hành vi

Rối loạn định hướng, hành vi không thích hợp

Viêm não, viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh TW, sảng

do nhiễm trùng huyết Liệt nữa người Nhiễm trùng TKTW, viêm nội

tâm mạc

3 Kiểm tra mắt Sưng quanh mắt, đỏ Viêm nội nhãn (nghi ngờ nhiễm

tụ cầu) Xuất huyết kết mạc Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng,

thuyên tắc nhiễm trùng

Chấm xuất huyết Nhiễm não mô cầu, DIC

5 Kiểm tra miệng Há miệng hạn chế và

đau

Áp xe liên quan đến khớp hàm dưới

Răng bị móm, viêm lợi Viêm nội tâm mạc, áp xe cục bộ,

viêm phổi kỵ khí Viêm thanh môn Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu Sưng nề thành sau họng abscess

tụ cầu Nhiễm trùng môi trên Huyết khối tĩnh mạch xoang

nhiễm trùng

sưng to, đau đớn

Nhiễm trùng mặt hoặc cổ, bệnh lao

Khối nóng, đỏ, sưng lên Abscess

7 Cổ cứnga

nhiễm trùng TKTW khác

8 Sờ khớp ức đòn Đau, sưng, nóng, đỏ Viêm khớp (xem xét tụ cầu)

9 Sờ vai, khuỷu

tay và cổ tay

Đau, sưng, nóng, đỏ, suy giảm khả năng cử động

Viêm khớp nhiễm trùng

Đỏ, ấm, đau khi rung lắc khuỷu tay ở lưng

Viêm bao hoạt dịch (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu)

10 Kiểm tra chi

trên

Chấm xuất huyết Nhiễm não mô cầu, DIC Khu vực sưng, nóng, đỏ,

đau

Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc

(Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm

trùng Tĩnh mạch đỏ, sưng, sờ

thấy

Viêm tĩnh mạch

11 Kiểm tra bàn

tay và ngón tay

Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng

Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu)

Nếp móng bên đỏ, ấm, sưng, đau

Paronychia – chính mé (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu)

12 Kiểm tra đàm Vàng, xám xịt, xanh lục,

nâu

Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn

không điển hình, nấm hoặc virus

Màu be, nâu, xám Hít sặc sữa nuôi dưỡng?

13 Nghe phổi Tiếng thở phế quản, ran

nổ

Viêm phế quản phổi, viêm phổi

Tiếng cọ màng phổi Viêm màng phổi

Âm thanh hơi thở nhỏ dần ở một bên

Tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi

Tiếng rít hít vào Áp xe đường hô hấp trên (bao

gồm cả viêm nắp thanh quản), viêm thanh quản / viêm khí quản

14 Nghe tim Tiếng thổi tâm thu/

trương

Viêm nội tâm mạc

Bảng 17.1 (tiếp theo)

Bước Thăm khám Dấu chứng thường gặp Giải thích

15 Kiểm tra thân

mình

Phát ban ngoại tiết Nhiễm virus, rickettsia Chấm xuất huyết Nhiễm não mô cầu, DIC Nổi ban thân mình Hội chứng sốc nhiễm độc (xem xét

liên cầu hoặc tụ cầu spp.) Sưng, đỏ, ấm cục bộ Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm

cân mạc Hai bên sườn chần màu

đỏ, ấm lan tỏa

Viêm phúc mạc, quá trình nhiễm trùng phúc mạc khu trú

Hâm (nách, vú, háng, nếp gấp bụng)

Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm

16 Nghe bụng Không nghe âm ruột Chướng liệt ruột, bệnh nặng

Âm thanh kim khí, leng keng, bắn tung tóe

Chướng tắc ruột

Tăng âm ruột Viêm dạ dày ruột

thủng tá tràng Đau thượng vị Thủng dạ dày hay tá tràng

Đau RLQ Viêm ruột thừa, thương hàn, viêm

đại tràng, viêm phần phụ Đau LLQ Viêm ruột kết, viêm túi thừa, áp xe,

viêm phần phụ Đau lan tỏa VFM nguyên phát, chướng ruột Căng cứng, phản ứng

dội

Viêm phúc mạc

Khối cục bộ, đau Viêm phúc mạc khu trú

19 Kiểm tra nước

tiểu

Đục, thối, có cặn, có mùi

Nhiễm trùng tiết niệu

Đỏ, như máu Nhiễm trùng tiết niệu/ gram âm

20 Kiểm tra tầng

sinh môn

Sưng, nóng, đỏ, đau Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm

cân mạc

Sưng, nóng, đỏ, đau, bóng nước, đổi màu

Viêm cân mạc hoại tử (hoại thu Fournier)

21 Kiểm tra phân Tiêu chảy Viêm dạ dày ruột, viêm ruột giả

mạc, viêm đại tràng Như máu Viêm dạ dày ruột, viêm đại tràng,

viêm túi thừa

22 Kiểm tra 2 chi

dưới

Chấm xuất huyết Nhiễm não mô cầu, DIC Sưng, nóng, đỏ, đau Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm

cân mạc Khối nóng, đỏ, đau Abscess (Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm

trùng Hông, đầu gối hoặc

mắt cá chân đỏ, ấm, sưng tấy

Viêm khớp nhiễm trùng

Tĩnh mạch sưng, đỏ, sờ được

Viêm tĩnh mạch

23 Di động thụ

động hông

Rất đau, hạn chế cử động

Viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp cùng cụt

25 Di động thụ

động cổ chân

Rất đau, hạn chế cử động

Viêm khớp nhiễm trùng

26 Kiểm tra gan

bàn chân và

ngón chân

Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng

Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu)

Tổn thương do ẩm hoặc đứt da (giữa các ngón chân)

Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ:

nhiễm trùng do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm

27 Kiểm tra lưng Sưng, nóng, đỏ, đau Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm

cân mạc

28 Ấn góc

sống-sườn

Bảng 17.1 (tiếp theo)

Bước Kiểm tra Các dấu chứng thường gặp Giải thích

30 Kiểm tra vết

thương

Tiết dịch đỏ, sưng, đau, chảy mủ, có mùi hôi, thối rữa / đổi màu khi ấn

Vết thương nhiễm trùng

31 Kiểm tra vị trí

catheter

Đỏ chân, ẩm ướt thối rữa / đổi màu khi ấn

Nhiễm trùng catheter, NTH liên quan đến catheter

32 Kiểm tra chất

dẫn lưu

Đổi màu, đục, thối, có mủ, hơi xanh, hơi nâu

Nhiễm trùng vết thương sâu,

rò rỉ / xì mật, thủng ruột

Hệ thần kinh trung ương CNS, đông máu nội mạch lan tỏa DIC, RUQ góc trên bên phải, LUQ góc trên bên trái, RLQ góc dưới bên phải, LLQ bên trái phần tư dưới

Lưu ý rằng những phát hiện chính về nhiễm trùng có thể không có ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể! a Nếu có dấu hiệu cứng cổ, hãy kiểm tra xem có dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính không Sử dụng test rung đầu để loại trừ viêm màng não

Hình 17.2 Các dấu hiệu lâm sàng của viêm nội tâm mạc (thuyên tắc kết mạc (d) bên cạnh một tiếng thổi mới trên máy nghe tim): xuất huyết mảnh- và chảy máu móng tay (a), các nút Osler (b, c) Được sự cho phép của Martin W Dünser, MD

Hình 17.3 Các đốm xuất huyết ở một bệnh

nhân bị viêm màng não do não mô cầu

Được sự cho phép của Martin W Dünser,

MD

Hình 17.4 Nhiễm herpes miệng (tái hoạt) ở một bệnh nhân đang hồi phục sau viêm phổi do phế cầu khuẩn Được sự cho phép của Martin W Dünser, MD

Hình 17.5 Ban đỏ hoại thư - một tổn thương

da thường liên quan đến nhiễm

Pseudomonas aeruginosa Được sự cho

phép của Martin W Dünser, MD

Hình 17.7 Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm với nhiễm trùng máu liên quan đến catheter: vị trí chân bị viêm kèm theo chảy

mủ (khi dùng ngón tay ấn) Được sự cho phép của Martin W Dünser, MD

Hình 17.6 Áp xe ngoại vi ở bệnh nhân nhiễm

trùng huyết do tụ cầu Được sự cho phép

của Martin W Dünser, MD

Hình 17.8 Mủ chảy ra từ vị trí chân trước đây của một catheter tĩnh mạch ngoại vi Được

sự cho phép của Sirak Petros, MD

Hình 17.9 Những thay đổi đặc trưng của da (a), da đầu (b) và niêm mạc miệng (c) ở bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm Varicella zoster Được sự cho phép của Martin W Dünser,

MD