ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của LACTAT máu ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG và sốc CHẤN THƯƠNG

Mô tả sự thay đổi và mối liên quan của lactat máu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA ...32 3.2.1.. Đánh giá giá trị tiên lượng của

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ KIỀU ANH

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI Vµ GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG

CñA LACTAT M¸U ë BÖNH NH¢N CHÊN TH¦¥NG NÆNG

Vµ SèC CHÊN TH¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ KIỀU ANH

§¸NH GI¸ Sù THAY §æI Vµ GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG

CñA LACTAT M¸U ë BÖNH NH¢N CHÊN TH¦¥NG NÆNG

Vµ SèC CHÊN TH¦¥NG

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI 2019

Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TSTrịnh Văn Đồng – người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo vàgiúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và vàviết luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Bộmôn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS NguyễnHữu Tú cùng các thầy cô trong bộ môn đã tận tình giảng dạy,chỉ bảo trong những ngày đầu bước vào nghề và cho đến tậnhôm nay

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Gây mê hồi sứcngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, BSCKII Đỗ Danh Quỳnh cùngcác bác sĩ trong trung tâm đã dìu dắt, chỉ bảo và tạo điều kiệncho tôi được thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòngvà tập thể nhân viên trong bệnh viện Việt Đức đã tạo mọiđiều kiện cho tôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã giúp

đỡ, động viên tôi trong thời gian vừa qua

Hà Nội, ngày tháng năm

Vũ Thị Kiều Anh

HATB Huyết áp trung bình

HATT Huyết áp tối đa

HATTr Huyết áp tối thiểu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phân loại và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương 3

1.1.1 Một số bảng điểm đánh giá chấn thương 3

1.1.2 Giá trị tiên lượng tử vong của các bảng điểm chấn thương 13

1.1.3 Sốc chấn thương và thang điểm SOFA 14

1.2 Lactat 17

1.2.1 Nguồn gốc, chuyển hóa lactat 17

1.2.2 Thải trừ lactat 19

1.2.3 Nhiễm toan lactic 20

1.3.Một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương 21

1.3.1 Lactat máu 21

1.3.2 Các yếu tố khác 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 24

2.3.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 24

2.3.4 Các tiêu chí nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 26

2.5 Xử lý số liệu 27

2.6 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và chấn thương 29

3.1.1 Tuổi và giới 29

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương .29

3.1.3 Đặc điểm vùng bị tổn thương 30

3.1.4 Độ nặng chấn thương, tỉ lệ sốc chấn thương và tỉ lệ tử vong 30

3.1.5 Thời gian nằm viện, nằm ICU, thở máy 31

3.1.6 Tình trạng suy đa tạng và điểm SOFA 31

3.2 Mô tả sự thay đổi và mối liên quan của lactat máu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA 32

3.2.1 Sự thay đổi của lactat máu tại các thời điểm nghiên cứu 32

3.2.2 Mối tương quan của lactat với ISS 33

3.2.3 Mối tương quan của lactat với mTRISS 33

3.2.4 Mối tương quan của lactat với điểm SOFA 34

3.3 Đánh giá giá trị tiên lượng của lactat máu tại các thời điểm nghiên cứu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương 34

3.3.1 Vai trò của lactat trong tiên lượng tử vong 34

3.3.2 Vai trò của lactat trong tiên lượngthời gian nằm viện 35

3.3.3 Vai trò của lactat trong tiên lượngthời gian nằm ICU 35

3.3.4 Vai trò của lactat trong tiên lượng thời gian thở máy 35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Bảng điểm RTS 4

Bảng 1.2 Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS 10

Bảng 1.3 Thang điểm SOFA 16

Bảng 2.1 Ý nghĩa của hệ số tương quan 27

Bảng 2.2 Ý nghĩa của diện tích dưới đường ROC 28

Bảng 3.1 Tỉ lệ sốc chấn thương và độ nặng chấn thương 30

Bảng 3.2 Tỉ lệ tử vong và độ nặng chấn thương 31

Bảng 3.3 Thời gian nằm HSTC, thở máy, nằm viện 31

Bảng 3.4 Sự thay đổi lactat và các chỉ số chấn thương 32

Bảng 3.5 Mối tương quan giữa lactat và điểm ISS 33

Bảng 3.6 Mối tương quan giữa lactat và điểm mTRISS 33

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa lactat và điểm SOFA 34

Bảng 3.8 Diện tích dưới đường cong của các giá trị lactat trong tiên lượng tử vong 35

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân chấn thương 29

Biểu đồ 3.3 Phân bố vùng tổn thương ban đầu 30

Biểu đồ 3.4 điểm SOFA và số tạng suy 31

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi của lactat theo thời gian 32

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi lactat ở nhóm sống và nhóm tử vong 34

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chuyển hóa Glucose 18

Hình 1.2 Chu trình Cori 18

Hình 1.3: Thải trừ lactat 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, nólà một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và có chiphí điều trị cao ở nhóm người dưới 40 tuổi [1] Ở các nước thu nhậpthấp và trung bình - chiếm 85% trên thế giới – 11% số năm sống khuyết tật là

do chấn thương [2] Việc đánh giá, phân loại, tiên lượng bệnh nhân chấnthương cần được thực hiện nhanh chóng và phù hợp để giúp cho nhân viên y

tế định hướng điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấnthương

Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình đánh giá, tiênlượng bệnh nhân chấn thương Theo Stephen R Odom và cộng

sự sau khi điều chỉnh theo độ tuổi, điểm ISS, thang điểm hôn

mê thang điểm GCS (GCS), nhịp tim và huyết áp, lactate máuban đầu vẫn độc lập liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnhnhân chấn thương [3]

Mọi nguyên nhân và cơ chế chấn thương đều gây ra rốiloạn trong chuyển hóa tế bào từ nhẹ đến nặng, mà cụ thể làgiảm tưới máu mô gây chuyển hóa yếm khí, toan chuyển hóa.Đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thươngngoài tổn thương tại chỗ còn có phản ứng đáp ứng viêm hệthống do các cytokine gây viêm, có thể kèm theo thiếu hụtthể tích tuần hoàn làm nặng hơn rối loạn chuyển hóa tế bào

Vì vậy nhận biết sự giảm tưới máu mô đóng vai trò đáng kểtrong việc tiên lượng mức độ và diễn biến của chấn thương

Lactat là sản phẩm của chuyển hóa yếm khí của tế bào một trong các dấu hiệu đáng tin cậy của giảm tưới máu mô [4] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị tiên lượngcủa lactat máu ở bệnh nhân chấn thương Theo Paladino L.,Sinert R., Wallace D và cộng sự ngay cả ở những bệnh nhân códấu hiệu lâm sàng bình thường, lactate máu vẫn hữu íchtrong việc nhận biết tổn thương [5] Nồng độ lactat máu banđầu và 6 giờ, 24 giờ là các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnhnhân chấn thương [3] [6] Trong khi đó Andréia Diane vàcộng sự thấy rằng không tìm thấy mối liên hệ giữa lactat máumới vào viện và thanh thải lactat với tử vong ở bệnh nhân đachấn thương [7].

-Tại Việt Nam tác giả Tôn Thanh Trà đã có nghiên cứu vềcác yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thươngtrong đó có lactat [8], nhưng chưa có nghiên cứu về sự thayđổi và giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân chấnthương nặng và sốc chấn thương

Vì vậy tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá sự thay đổi và

giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả sự thay đổi và mối liên quan của lactat máu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA.

2 Đánh giá giá trị tiên lượng của lactat máu tại các thời điểm nghiên cứu ở bệnh nhân chấn thương nặng và sốc

chấn thương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phân loại và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương

1.1.1 Một số bảng điểm đánh giá chấn thương

Năm 1971, Hiệp hội An toàn giao thông của Mỹ công bốthang điểm chấn thương rút gọn (AIS) Thang điểm này saunày đã được Baker và cộng sự áp dụng để tạo nên bảng điểmđánh giá độ nặng tổn thương chia cơ thể thành 6 vùng chínhmỗi vùng chấm theo AIS (ISS) và đã được sử dụng rộng rãitrên lâm sàng cho đến ngày nay Năm 1997 Osler T đưa rabảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương cải tiến (NISS) [9].Bảng điểm đánh giá chấn thương (TS) và đánh giá chấnthương sửa đổi (RTS) được Champion H R đưa ra đã được ứngdụng trong nhiều năm, đánh giá các chức năng sinh lý thầnkinh, hô hấp, tuần hoàn Năm 1983 Champion H R đã đưa raphương pháp TRISS tổng hợp các yếu tố tiên lượng riêng rẽ để

xác định xác suất sống sót cho từng bệnh nhân chấn thương [10] Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị dự đoán của TRISSmạnh hơn của ISS và RTS như nghiên cứu của Tarik Sammour

2008 [10], Kuhls DA 2000 [11], Lê Hữu Quý 2012 [12], NguyễnHữu Tú 2013 [13] Carlos Oliver Valderrama-Molina 2018 [14].Chấn thương nặng có nhiều định nghĩa khác nhau nhưng cùng

mô tả sự tăng tỷ lệ tử vong từ 10% trở lên theo Boyd et al vào năm

1987 [15] Từ nhiều nghiên cứu chỉ số ISS lớn hơn 15 được mô

tả cho chấn thương nặng tuy nhiên ISS còn gây tranh cãi về

sự dự đoán không liên tục của nó [15] [16]

1.1.1.1 Hệ thống RTS (Revised Trauma Score)

Champion và cộng sự đưa ra hệ thống đánh giá sang thương sửa đổi vàonăm 1989 nhằm đánh giá mức độ nặng của tổn thương sinh lý, đánh giá mức

độ rối loạn của ba chức năng sống còn là thần kinh, tuần hoàn và hô hấp; mức

độ rối loạn được đánh giá và cho điểm từ 0 đến 4 điểm ở mỗi cơ quan [17]

Có 2 dạng RTS:

- tRTS (triage Revised Trauma Score) là tổng điểm của ba yếu tốtrên, thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 12 điểm Điểm càng thấp tiên lượng càngnặng, trong đó tRTS ≤ 9 điểm được coi là tổn thương sinh lý nặng, nguy cơ tửvong cao, tRTS < 6 điểm là tổn thương rất nặng, tử vong khó tránh khỏi

- C-RTS (Coded RTS hay Adjusted score): là tổng điểm của các điểm

từng cơ quan sau khi nhân với hệ số (gọi tắt là RTS hiệu chỉnh)

C-RTS = 0,9368×GCSc + 0,7326×SBPc + 0,2908×RRc

C –RTS thấp nhất là 0, cao nhất là 7.8408, điểm càng thấp tiên lượngcàng nặng

Bảng 1.1 Bảng điểm RTS

Glasgow Huyết áp tối đa Nhịp thở Điểm

1.1.1.2 Thang điểm ISS (Injury Severity Score)

Bảng điểm độ nặng tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổn

thương giải phẫu do chấn thương, đặc biệt cho các bệnh nhân đa chấn thương.ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS của Hiệp hội Yhọc Mỹ về an toàn giao thông trên từng vùng của cơ thể

Cơ thể được chia làm 6 vùng:

- Hô hấp và lồng ngực

- Tim mạch (dựa trên tình trạng mạch và huyết áp)

- Thần kinh trung ương

- Bụng và các tạng trong ổ bụng

- Các chi và khung chậu

- Da và mô dưới da (bỏng và tình trạng mất da)

Mỗi cơ quan (vùng) tổn thương được đánh giá theo thangđiểm AIS

- 1 điểm: tổn thương nhỏ

- 2 điểm: tổn thương trung bình

- 3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tính mạng

- 4 điểm: tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng, nhưngvẫn có khả năng sống

- 5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khảnăng sống

- 6 điểm: tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương haybỏng nặng chết trước khi đến viện

Từ điển để xác định AIS được các tác giả thay đổi để phùhợp với nhu cầu như các ấn bản năm 1990, 1998, 2005, 2008,

2015 [18] [19] [20] [21]

Cách tính điểm ISS: chọn ba vùng có tổn thương nặngnhất (có số điểm cao nhất) Mỗi điểm đó được bình phương.Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầmtrọng ISS thấp nhất là 3 điểm, cao nhất là 75 điểm

Bảng điểm AIS trên 6 vùng cơ thể tóm tắt theo NguyễnLương Bằng 2017 [22]:

1 Độ nặng của tổn thương sọ não và cổ

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ CTSN: đau đầu, chóng mặt, có hoặc không có ráchda đầu, không mất tri giác, không vỡ xương sọ.

2 Trung bình CTSN có mất tri giác < 1h (CTSN có mất tri giác:

không làm theo lệnh, không mở mắt khi kích thích đau và lời nói không thích hợp)

Vỡ xương sọ đơn giản, dập não,máu tụ trong não nhỏ <1cm, máu tụ ngoài màng cứng dày <0.6 cm Chấn thương cột sống cổ không tổn thương tủy

Tổn thương động mạch cảnh ngoài, động mạch đốt sống mất máu < 20% thể tích.

3

Nặng nhưng chưa

đe dọa tính mạng

CTSN có mất tri giác 1-6h, vỡ nền sọ, lún sọ, 2cm Vỡ vòm sọ hở, phức tạp nhƣng không rách màng cứng Dập não, chảy máu đè đẩy < 0.5cm

Vỡ thân đốt sống lún <20%, trật chẩm đội C1-2, đụng dập tủy có DHTK thoáng qua

Tổn thương ĐM cảnh gốc, mất máu< 20% Rách thủng khí quản.

4

Nặng, đe dọa tính mạng

0.6-đụng dập tủy, liệt tủy không hoàn toàn

Tổn thương ĐM cảnh gốc mất máu>20%, hoặc kèm theo tổn thương TK Đứt rời khí quản.

5

Nghiêm trọng, nguy

cơ tử vong cao.

Tổn thương não nặng, hôn mê > 24h, tổn thương thân não, máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng dày >1cm (>50ml).

Chấn thương tủy dưới C3, liệt tủy hoàn toàn Đứt rời, phá hủy nặng cấu trúc hầu họng.

6

Không có khả năng sống sót

Chấn thương đè nát, phá hủy nặng não và các thành phần trong hộp sọ Chấn thương dập nát tủy tại C3, hoặc cao hơn, liệt tủy hoàn toàn.

2 Độ nặng của tổn thương hàm mặt (gồm cả mắt và tai)

Điềm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

Vết thương đơn giản, rách môi, vòm miệng, đụng dập lưỡi, vỡ xương mũi, xương gò má Gãy kín, đơn giản xương hàm dưới, gãy răng

Tổn thương kết mạc, giác mạc, thủy tinh thể, tổn thương ống tai, tai giữa, tai trong một bên, thủng màng nhĩ.

2 Trung bình Gãy phức tạp cung gò má, ổ mắt, xương hàm dưới,

gãy Lefort I, II một bên

Tổn thương mắt phải khoét bỏ một bên.Tổn thương thần kinh thị một bên, tổn thương tai giữa, tai trong hai bên.

3

Nặng nhưng chưa đe dọa tính mạng

Gãy Lefort I, II 2 bên, gãy Lefort III 1 bên Chấn thương mắt phải khoét bỏ 2 bên, tổn thương thần kinh thị giác 2 bên.

4 Nặng, đe dọatính mạng Gãy Lefort III 2 bên, mất máu > 20% thể tích.

3 Độ nặng của tổn thương ngực

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập thành ngực, xương ức, gãy 1 xương sườn

Vỡ thân ĐS, đụng dập tủy có dấu hiệu TK thoáng qua.

4 Nặng, đe dọatính mạng

VTNH lớn, gãy > 5 xương sườn có MSDĐ, tràn máu tràn khí nặng (> 1L máu hoặc xẹp 50% phổi), 1 hoặc cả hai bên, đụng dập hoặc rách nhiều thùy phổi, vỡ phế quản,vỡ cơ hoành phức tạp chảy máu màng ngoài tim có chèn ép tim cấp Đụng dập lớn

cơ tim Rách nhỏ động mạch chủ, tĩnh mạch chủ mất máu < 20% Chấn thương cột sống liệt tủy không hoàn toàn.

hai bên, phá hủy nặng cấu trúc khí phế quản Rách cơ tim và các cấu trúc trong buồng tim, rách lớn ĐM chủ, TM chủ mất máu > 20%, tổn thương van động mạch

Chấn thương cột sống, liệt tủy hoàn toàn.

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập thành bụng, đáy chậu, bộ phận sinh dục

3

Nặng nhưngchưa đedọa tínhmạng

Rách, thủng lớn tá tràng, đại tràng, trực tràng.Đụng dập hoặc rách lớn gan, lách, tụy, thận, tổnthương ĐM, TM chậu, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạchchủ dưới mất máu < 20% thể tích

Vỡ thân đốt sống, lún đốt sống > 20% hoặc lún nhiềuđốt sống, đụng dập tủy có DHTK thoáng qua

CTCS liệt tủy không hoàn toàn

trọng,nguy cơ tửvong cao

Rách, mất đoạn phần lớn tá tràng, vỡ phức tạpkhối tá tụy, dập nát phần lớn gan, đứt rời cuốngthận, lách

Tổn thương nặng các mạch lớn: động mạch chủbụng, tĩnh mạch chủ dưới mất máu > 20% thể tích

CTCS liệt tủy hoàn toàn.

6

Không cókhả năngsống sót

Đứt rời gan

5 Độ nặng của tổn thương da và tổ chức dưới da

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

Bỏng độ 2-3, 20-29% diện tich cơ thể**, rách da

> 20cm, lóc da > 100cm2, vết thương mất da >20cm2, mất máu > 20% thể tích

4 Nặng, đe dọatính mạng Bỏng độ 2-3, 30-39% diện tích cơ thể**

5

Nghiêm trọng,nguy cơ tửvong cao

Bỏng độ 2-3, 40-89% diện tích cơ thể**

6 Không có khảnăng sống sót Bỏng độ 2-3, > 90% diện tích cơ thể

*Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ <1 tuổi

**Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ < 5 tuổi

6 Độ nặng của tổn thương chi

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập nhẹ hoặc trật khớp nhỏ, gãy xương bànngón

2 Trung Gãy cổ tay, xương đòn, xương quay, xương trụ,

Nặng nhưng chưa đe dọa tính mạng

Gãy xương đùi, xương chậu, tổn thương dây thần kinh hông to hoặc nhiều dây thần kinh lớn Đụng dập, rách nhỏ động mạch đùi, đụng dập lớn/ tắc động mạch nách, động - tĩnh mạch đùi, động- tĩnh mạch khoeo

Cắt cụt dưới gối hoặc chi trên.

4 Nặng đedọa tính

mạng

Gãy phức tạp nhiều mảnh ở xương chậu, mất máu < 20% thể tích Dập nát hoặc cắt cụt trên khớp gối Tổn thương lớn động mạch cánh tay, hoặc động mạch đùi, mất máu > 20% thể tích

5

Nghiêm trọng, nguy cơ

tử vong cao

Vỡ hở phức tạp xương chậu, mất máu > 20% thể tích

Bảng 1.2 Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS

ISS cập nhật (NISS), đã xem xét ba thương tích nghiêm trọng nhất trong

việc tính toán mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bất kể vùng cơ thể bịảnh hưởng, do đó tìm cách tăng độ nhạy của chỉ số, vì bệnh nhân chấn thương

có thể xuất hiện nhiều vết thương nặng trong cùng một vùng cơ thể

Việc tạo ra NISS với sự tin tưởng về khả năng dự đoán tốthơn so với việc áp dụng ISS đã khiến các nhà nghiên cứu thựchiện nhiều nghiên cứu hiệu suất của nó trong các quần thểchấn thương khác nhau Nhiều nghiên cứu chỉ ra khả năng dựđoán tốt hơn của NISS [9] [23] [24], trong khi cũng có nghiêncứu chỉ ra không có sự khác biệt [25]

1.1.1.3 Phương pháp tính xác suất sống sót TRISS

Là các tính tổng hợp từ bảng điểm chấn thương sửa đổi(RTS) đánh giá tổn thương sinh lý và bảng điểm độ nặng tổnthương (ISS) đánh giá tổn thương giải phẫu cùng yếu tố tuổi.Khả năng sống sót của từng bệnh nhân theo TRISS thông

Tuổi của bệnh nhân với mốc tuổi 55: A = 1 nếu ≥ 55, A = 0nếu < 55 tuổi

Với một số bản biến thể TRISS [26]:

-NTRISS

b = b 0 + b 1 (BMR) + b 2 (SBP) + b 3 (NISS) + b 4 (tuổi)

BMR, giá trị được quy cho mục này trong GCS (1 đến 6)SBP, giá trị được gán cho tham số này trong RTS (0 đến 4)Tuổi A= 0 nếu tuổi <55 tuổi và 1 nếu tuổi ≥ 55 tuổi.

Những thay đổi của các biến số sinh lý được đề xuất trong các mô hìnhmới không làm tăng khả năng dự đoán so với TRISS ban đầu và được điềuchỉnh Mô hình giống NTRISS, một biến thể của mô hình giống TRISS thaythế ISS bằng NISS, có hiệu suất tương tự TRISS Mô hình giống TRISS đượcgiới thiệu vào năm 1992 và chỉ bao gồm các thông số sinh lý BMR của GCS

và SBP để đánh giá các bệnh nhân nghiêm trọng hơn (đặt nội khí quản) trongtính toán chỉ số; tuy nhiên, mô hình này đã bị chỉ trích trong tài liệu vì đã loại

bỏ thông số hô hấp khỏi việc đánh giá xác suất sống sót Mô hình giốngTRISS cũng cho thấy hiệu suất tương tự TRISS [26]

Theo Nguyễn Hữu Tú 2003 đã đưa ra bảng điểm TRISS sửa đổi(mTRISS) phù hợp với đặc điểm chấn thương và hệ thống cấp cứu tại ViệtNam [13]: mốc tuổi tiên lượng 50: A = 1 nếu ≥ 50, A =0 nếu < 50 tuổi Các

hệ số chấn thương đặc trưng cho hệ thống điều trị chấn thương tại bệnh việnViệt - Đức: b0 = -2,5841, b1 = 0,4012, b2 = -0,0515, b3 = -0,4930

1.1.2 Giá trị tiên lượng tử vong của các bảng điểm chấn thương

Xác định mức độ tổn thương cho bệnh nhân, chủ quan hay khách quan,

là trọng tâm của chăm sóc sức khỏe, phân loại bệnh nhân (tại giai đoạn trướcbệnh viện, nội viện và sau xuất viện), và nghiên cứu dịch tễ học chấnthương Vì chấn thương là một bệnh có phạm vi biểu hiện rộng (cả về loạichấn thương, vị trí và ảnh hưởng của vết thương riêng lẻ), cần có các công cụ

để phân loại và tiên lượng bệnh nhân chấn thương, đặc biệt là đa chấn thương

và chấn thương nặng

Việc sử dụng ISS để xác định chấn thương 'nghiêm trọng' đã diễn ratrong nhiều thập kỷ Phần lớn đáng kể các cơ quan đăng ký và bộ dữ liệu[ Cottington, Young, Shufflebarger et al, 1988 ; Dick & Baskett,

1999 ; Eichelberger, Gotschall, Sacco et al, 1989 ; Lossius, Langhelle,Søreide et al, 2001 ; MacLeod, Kobuseye, Frost et al, 2003 ; Zoltie &deDombal, 1993] tuân thủ ngưỡng chấn thương nặng của ISS lớn hơn 15.Ngưỡng ISS lớn hơn 15 lần đầu tiên được mô tả bởi Boyd et al vào năm

1987 như được dự đoán về tỷ lệ tử vong 10% ISS tính theo AIS 2008 vớigiá trị lớn hơn 12 được chứng minh tương ứng với ISS lớn hơn 15 tính theoAIS 1998 [20]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị dự đoán của TRISSmạnh hơn của ISS và RTS như nghiên cứu của Tarik Sammour

2008 [10], Kuhls DA 2000 [11], Lê Hữu Quý 2012 [12], NguyễnHữu Tú 2013 [13] Carlos Oliver Valderrama-Molina 2018 [14] Trong nghiên cứu của tôi, bệnh nhân chấn thương nặngđược đánh giá bằng điểm ISS lớn hơn 15 điểm hoặc PS theomTRISS nhỏ hơn 0,9

1.1.3 Sốc chấn thương và thang điểm SOFA

Sốc là một tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn dẫnđến các mô trong cơ thể không nhận đủ oxy và chất dinhdưỡng để cho phép các tế bào hoạt động Sốc chấn thương thườngđược nhận định với việc không tương xứng giữa nguyên nhân nhìn thấy đượcvới sự diễn biến cấp tính và mức độ sốc trên lâm sàng do các nguyên nhânđơn độc như mất máu, tắc nghẽn, phản vệ hay nhiễm trùng, thường gặp ởnhững bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương nặng Sốc cóthể chẩn đoán bằng chỉ số sốc lớn hơn hoặc bằng 1 hoặchuyết áp tâm thu (HATT) từ 90mmHg trở xuống hoặc đangdùng catecholamin [27] [28]

Chỉ số sốc (SI): SI = Nhịp tim (Chu kỳ/phút) / Huyết áptâm thu (mmHg) Phạm vi bình thường = 0,5 - 0,7 ở ngườitrưởng thành khỏe mạnh

Các nguyên nhân gây sốc ở bệnh nhân chấn thương: thiếu

hụt thể tích tuần hoàn chiếm phần lớn do chảy máu ra ngoàihay vào khoang cơ thể, do tim trong chèn ép tim cấp hoặc vỡtim, chấn thương tủy thường là tủy cổ gây liệt giao cảm giãnmạch toàn thân, sốc phân bố trong nhiễm độc các sản phẩmchuyển hóa hay nhiễm khuẩn sau chấn thương Mặc dù các cơchế chấn thương khác nhau có thể dẫn đến các biểu hiện khác nhau về sốc vàmất bù tim mạch, nhìn chung sốc chấn thương là một phản ứng viêm quá mức

do các cytokine gây viêm, và kết quả của cơn bão cytokine này bao gồm: hộichứng suy hô hấp cấp tính, rối loạn đông máu, nhiễm trùng huyết và hộichứng rối loạn chức năng đa cơ quan [29] [30] Sốc chấn thương chialàm hai giai đoạn còn bù và mất bù:

-Giai đoạn còn bù: đáp ứng đầu tiên của cơ thể biểu hiệntim đập nhanh, ưu tiên tưới máu não, tim Giai đoạn này nếu

xử trí kịp thời có tỷ lệ đáp ứng và hiệu quả cao

-Giai đoạn mất bù: suy đa cơ quan do thiếu máu tổ chứckéo dài, các tế bào không đảm bảo chức năng biểu hiện suy

đa tạng, toan chuyển hóa, tăng áp lực nội sọ, vô niệu, rối loạnđông máu và cuối cùng dẫn đến tử vong

Chấn đoán kịp thời và có các biện pháp hồi sức cấp cứu sẽgiúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương Chấnđoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng:mạch nhanh, huyết áp tụt, giảm tưới máu ngoại vi và hộichứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, hộichứng đáp ứng viêm hệ thống, lactat máu, chỉ số kiềm dư(BE), glucose máu, interleukin 6… [28] [30] [31]

Chẩn đoán sốc cần nhanh chóng tốt nhất trong giai đoạncòn bù gồm hồi sức các cơ quan quan trọng theo phác đồ cấpcứu nâng cao (ALS), và điều trị theo nguyên nhân có thể sẵn

sàng vừa hồi sức vừa phẫu thuật cấp cứu

Suy đa tạng trong chấn thương là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân Suy đa tạngxảy ra trong 72 giờ đầu sau chấn thương được gọi là suy đatạng sớm thường liên quan đến cơ chế chấn thương và đápứng viêm quá mức của cơ thể Suy đa tạng xuất hiện sau 72giờ sau chấn thương được gọi là suy đa tạng muộn thì nhiễmtrùng đóng vai trò nguyên nhân chính

Có nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng suy đa tạng sau chấn thươngnhư thang điểm SOFA, thang điểm Marshall, thang điểm Denver, Trongnghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá tình trạngsuy đa tạng vì đây là thang điểm được sử dụng phổ biến, thường quy tại trungtâm Gây mê – Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, thang điểm SOFAcho phép theo dõi các tạng suy theo thời gian, tiên lượng được mức độ tửvong Theo thang điểm SOFA, một tạng được gọi là suy khi tạng đó có điểmSOFA ≥ 3 điểm; suy đa tạng là khi suy ít nhất 2 tạng

Bảng 1.3 Thang điểm SOFA

Dopamin≤5 Hoặc Dobutamin

Dopamin > 5 hoặc Adre

≤0.1 hoặc Nor ≤0.1

Dopamin

>15 hoặc Adr>0.1 hoặc Nor> 0.1

Điểm SOFA ban đầu và trong những ngày đầu có giá trịtiên lượng tử vong ở bệnh nhân [32]

1.2 Lactat

1.2.1 Nguồn gốc, chuyển hóa lactat

Lactat là sản phẩm của chuyển hóa glucose, cụ thể nó làsản phẩm cuối cùng của quá trình đường phân kị khí Bìnhthường quá trình đường phân gồm 3 giai đoạn:

1 Từ glucose tạo Pyruvat trong bào tương

2 Chu trình Citric trong ty thể

3 Phosphoryl oxy hóa khử ở ty thể (vận chuyển electron)Trong điều kiện hiếu khí đường phân đủ theo 3 giai đoạn,

sẽ có phản ứng chung:glucose + 6 O2→ 6CO2 + 6H2O

Tạo ra 38 ATP cung cấp năng lượng cho tế bào

- Trong điều kiện thiếu oxy, không phosphoryl oxy hóakhử được, sẽ gây thừa pyruvate, khi đó tế bào sẽ chuyển hóayếm khí chuyển pyruvate thành lactat nhờ enzyme lactatdehydrogenase, tạo ra NAD+ cần thiết cho phản ứng đườngphân để tạo ra 2 ATP từ glucose thành pyruvate

Hình 1.1 Chuyển hóa Glucose

Chuyển đổi 1 phân tử glucose thành 2 phân tử lactat chỉtạo ra 2 ATP

Số axit lactic hình thành trong quá trình hô hấp kỵ khí tại