Nghiên cứu tình trạng hạ Cholesterol máu ở bệnh nhân chấn thương nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc BVĐK Quảng Nam

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠ CHOLESTEROL MÁU Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC -CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nặng là một trong n

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠ CHOLESTEROL MÁU Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG ĐIỀU TRỊ TẠI

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC -CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrong nhiều năm qua Nhiều báo cáo cho thấy tỉ lệ đáng kể các trường hợp tửvong hàng năm trên toàn thế giới Tổ chức Y tế thế giới ước tính trong năm 2010

có 5 triệu người chết vì chấn thương, chiếm 9% tỷ lệ tử vong toàn cầu trongnăm

Các bệnh nhân chấn thương nặng thường tử vong sớm do hậu quả của cácrối loạn hô hấp (gãy nhiều xương sườn, tràn khí tràn dịch màng phổi, tổn thươngphế quản…), hoặc do rối loạn tuần hoàn (mất máu do vết thương mạch máu lớn,gãy các xương lớn…), hoặc do rối loạn tri giác (chấn thương sọ não nặng…)

Một trong những nguyên nhân làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnhnhân chấn thương nặng sau giai đoạn đã được cấp cứu ban đầu thành công làviêm phổi do thở máy sau chấn thương Đây là vấn đề lâm sàng quan trọng, làmgia tăng thời gian thông khí cơ học, kéo dài thời gian nằm điều trị và gia tăng chiphí nằm viện cho bệnh nhân

Nhiều yếu tố nguy cơ được cho có liên quan đến viêm phổi do thở máy

Đó là thời gian thở máy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn máu, hộichứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS), bệnh lý thần kinh, chấn thương, sử dụngkháng sinh trước đó, truyền máu Gần đây, các nhà nghiên cứu trên thế giới chothấy rằng ở các bệnh nhân bị chấn thương nặng có tình trạng hạ cholesterol máu

toàn phần khá rõ, và được xem như là một yếu tố nguy cơ mới, độc lập góp phầnlàm phát sinh bệnh viêm phổi do thở máy ở các bệnh nhân chấn thương Hầu hếtcác tác giả cho rằng chính tác động của các chất trung gian sinh ra trong hộichứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS = Systemic Inflammatory ResponseSyndrome) như Cytokin, protein C… đã tác động đến quá trình tổng hợpcholesterol ở bệnh nhân chấn thương nặng.

Các nghiên cứu về vấn đề nêu trên còn ít, do đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng hạ Cholesterol máu ở bệnh nhân

chấn thương nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc Bệnh viện

Đa khoa Quảng Nam ” nhằm 2 mục tiêu :

1 Đánh giá tình trạng hạ cholesterol máu ở bệnh nhân chấn thương nặng.

2 Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng hạ cholesterol máu với viêm phổi sau thở máy và các yếu tố nguy cơ khác.

Chấn thương nặng thường gặp trong bối cảnh là các trường hợp đa thương

Đa chấn thương là những bệnh nhân có từ 2 tổn thương nặng trở lên ở cácvùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thươnghoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân

Theo “Hiệp hội vì sự tiến bộ của y học vận tải” (Asociation for theAdvancement of Automotive Medecine = AAAM) của Hoa kỳ, chấn thươngnặng khi điểm số đánh giá mức độ nặng của tổn thương (ISS = Injury SeverityScore) ≥ 16 điểm

1.2 Bảng điểm đánh giá mức độ nặng của tổn thương - ISS (Injury Severity Score)

ISS là một hệ thống tính điểm giải phẫu cung cấp một điểm số tổng thể chobệnh nhân đa thương Mỗi tổn thương được ấn định số điểm qua thang điểmthương tích viết tắc (AIS = Abbrenated Injury Scale) và được định vị cho 1 trong

6 vùng cơ thể (đầu, mặt, ngực, bụng, tứ chi –bao gồm khung chậu, ngoài da) Chỉ

có số điểm cao nhất theo AIS được sử dụng Theo đó:

ISS = bình phương điểm số của 3 cơ quan bị tổn thương nặng nhất cộng vớiđiểm số của các thương tích (tính theo AIS).

Một ví dụ về cách tính điểm theo ISS được trình bày dưới đây:

Khu Mô tả tổn thương AIS Bình phương vùng cơ thể bị

1.3.1 Rối loạn hô hấp

Rối loạn hô hấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh sốcchấn thương cùng với rối loạn tuần hoàn và rối loạn tri giác Có 2 nguyên nhânchính dẫn đến rối loạn hô hấp ở bệnh nhân chấn thương nặng là: các tổn thương

ở cơ quan hô hấp và do tổn thương thần kinh trung ương Rối loạn hô hấp có thể

là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa dochấn thương

Một số tổn thương là nguyên nhân gây rối loạn hô hấp gồm:

- Gãy xương sườn

- Mảng sườn di động

- Tràn khí, tràn máu màng phổi

- Tổn thươg phổi - phế quản

- Các nguyên nhân khác như: chấn thương hàm mặt, tổn thương cơhoành…

1.3.2 Rối loạn tuần hoàn

Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân chấn thươngnặng Các nguyên nhân này có thể đơn độc hoặc phối hợp dẫn đến một tình trạngđiển hình là sốc chấn thương Giảm lượng máu tĩnh mạch trở về là nguyên nhân

cơ bản Đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn do mấtmáu Ngoài ra còn có do các nguyên nhân chèn ép tim hoặc chấn thương tủysống Trên lâm sàng có thể chia sốc chấn thương làm 3 nhóm: sốc mất máu, sốc

do chèn ép tim và sốc tủy

 Các nguyên nhân gây mất máu:

- Chảy máu ngoài: vết thương mạch máu, gãy hở xương lớn, vếtthương phần mềm rộng, dập nát chi

- Chảy máu trong ổ bụng: chấn thương, vết thương bụng gây tổnthương tạng đặc hoặc mạch máu lớn

- Chảy máu trong khoang màng phổi

- Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu, chấn thương, vết thươngthận

 Các nguyên nhân gây chèn ép tim:

- Tràn khí màng phổi áp lực do chấn thương, hoặc vết thương thấungực có tổn thương nhu mô phổi, khí phế quản

- Tràn khí - tràn máu màng phổi nặng trong chấn thương hoặc vếtthương ngực

- Tràn máu màng ngoài tim do chấn thương hoặc vết thương tim

- Mảng sườn di động

1.3.3 Rối loạn tri giác:

Rối loạn tri giác ở bệnh nhân đa chấn thương có thể do chấn thương sọ nãohoặc do tổn thương não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể

do kết hợp những nguyên nhân trên

 Do chấn thương sọ não, được giải thích theo những cơ chế sau:

- Do tổn thương sợi trục lan tỏa làm cắt đường dẫn truyền giữa vỏ não vàgian não, thân não trong bán cầu não Chấn thương có thể phá hủy nơ ron

và có thể hồi phục

- Do tăng áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội sọ, dập não, phù não sauchấn thương Tăng áp lực nội sọ gây ra tổn thương lan tỏa ở bán cầu dogiảm áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chíhoại tử

2 Viêm phổi do máy thở ở bệnh nhân chấn thương nặng

Đây là bệnh lý khá phổ biến ở khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc (ICU),chiếm tỷ lệ từ 8 đến 20% bệnh nhân mà khoa ICU cấp cứu và lên đến 27% sốbệnh nhân phải thông khí cơ học Nhiều yếu tố nguy cơ được xem có liên quanđến viêm phổi do thở máy, bao gồm thời gian thông khí cơ học, các bệnh lý bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhiễm khuẩn máu, hội chứng nguy ngập hôhấp cấp (ARDS), bệnh lý về thần kinh, chấn thương nặng, truyền hồng cầu, tình

trạng sử dụng kháng sinh trước đó Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi do thởmáy trong giới hạn từ 20 đến 50% và có thể lên đến trên 70% khi nhiễm trùnggây ra bởi các tác nhân đa đề kháng và xâm nhập.

Chẩn đoán viêm phổi do thở máy dựa theo tiêu chuẩn chấn đoán của CDC(Trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng bệnh của Hoa Kỳ)

3 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng hạ cholessterol máu toàn phần ở bệnh nhân chấn thương nặng.

3.1 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)

Hội chứng viêm toàn thân được định nghĩa khi có hai hoặc nhiều tiêuchuẩn sau:

1 Nhiệt độ > 380 C hoặc < 360 C

2 Tần số tim > 90 lần/phút

3 Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 4,3 Kpa

4 Bạch cầu > 12x109/l hoặc < 4x109 /l hoặc > 10% bạch cầu non

Định nghĩa này nhấn mạnh đến tầm quan trọng sinh lý bệnh của viêm cho

dù nguyên nhân khởi phát ban đầu có thể là do nhiễm trùng hoặc không nhiễmtrùng

Thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết chỉ dành cho SIRS trong bối cảnh có nghingờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng được chứng minh chắc chắn

3.1.2 Nguyên nhân của SIRS

Rất nhiều nguyên nhân có thể gây nên SIRS:

3.1.3 Miễn dịch, sinh lý bệnh của SIRS

Những phát hiện rằng đáp ứng viêm xảy ra giống nhau cho dù nguyênnhân ban đầu khác nhau gợi ý có thể có một con đường sinh lý bệnh chung nhấtcho tất cả các quá trình bệnh lý này Các bằng chứng ngày càng nhiều đã ủng hộcho giả thiết nêu trên Đó là sự sản xuất các cytokine gây viêm, các phân tử bámdính, các chất trung gian vận mạch và các gốc tự do oxy hóa trong tiến trình đáp

ứng miễn dịch-viêm, một quá trình chung nhất cho SIRS Cytokin là nhữngglycoprotein có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan Hoạt động của chúng là điềuhòa các đáp ứng miễn dịch tiên thiên và miễn dịch đặc hiệu Ngoài ra chúngcũng đóng vai trò là các chất trung gian điều hòa viêm Một số cytokin đóng vaitrò quan trọng trong miễn dịch sinh lý bệnh của SIRS và nhiễm khuẩn huyết làTN†α, các interleukin (IL-1, IL-8, IL-6, IL-10), interferon γ và yếu tố chuyểndạng β.

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng hạ cholessterol máu ở bệnh nhân chấn thương nặng

Chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân gây nên SIRS Cáccytokin gây viêm được sản xuất ra trong SIRS như TN†α, các interleukin đã ứcchế hệ thống enzyme cytochrome P450 ở gan, ảnh hưởng đến quá trình tổng hợpcholessterol, cụ thể là làm giảm tổng hợp cholesterol và dẫn đến kết quả giảmcholessterol trong máu của bệnh nhân

Ở các bệnh nhân được phẫu thuật, đặc biệt là các trường hợp phẫu thuậtthần kinh, thường được dùng thuốc chống động kinh như phenytoin, barbiturate,

là những thuốc gây giảm cảm ứng men hệ thống enzyme cytochrome P450 vàmôi trường enzyme này đóng vai trò quan trọng trong cân bằng cholessterol, cụthể làm giảm tổng hợp cholessterol

Ngoài ra người ta cũng nhận thấy các tổn thương do nhiễm khuẩn, truyềnmáu lượng nhiều cũng làm ảnh hưởng đến cân bằng cholessterol máu Cơ chếcác hiện tượng này còn chưa rõ ràng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chúng tôi tiến hành chọn hồ sơ các bệnh nhân chấn thương nặng nhập việnđiều trị tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Quảng Nam từ tháng 2/2012 đến 10/2012.Chúng tôi ghi nhận các thông tin sau:

 Thời gian thở máy

 Có bị viêm phổi không

- Tuần hoàn: có sốc không

- Tri giác: tỉnh hay hôn mê, GCS

- Ghi nhận tình trạng tổn thương tại sáu vùng cơ thể (đầu cổ, mặt,

ngực, bụng, tứ chi gồm cả khung chậu, ngoài da)

- Đánh giá mức độ thương tổn theo ISS: được bao nhiêu điểm

 Cận lâm sàng: chúng tôi ghi nhận các thông tin

- Cholessterol toàn phần/máu

- Khí máu động mạch

- Kết quả cấy dịch tiết đường hô hấp (đàm), dịch NKQ

- Kết quả cấy máu

- Kết quả X quang tim phổi, CT scan đầu, siêu âm bụng, X quang

ngực…

 Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có được truyền máu không

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân chấn thương nặng có tình trạng hạCholesterol từ trước như: Bệnh nhân suy dưỡng, bệnh nhân có bệnh lý gây rốiloạn chuyển hoá Cholesterol

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân chấn thương nặng

Chấn thương nặng là chấn thương gây nên tổn thương nghiêm trọng chomột hoặc nhiều cơ quan của cơ thể Các tổn thương đó có khả năng gây tử vongcho bệnh nhân

2.1.4 Tiêu chuẩn đánh giá hạ choesterol toàn phần trong máu

Chúng tôi tiến hành lấy máu bệnh nhân làm xét nghiệm trong vòng 48 giờsau khi nhập viện, gọi là giảm cholessterol toàn phần trong máu khi TC (TotalCholessterol) < 3,9 mmol/l

2.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi do thở máy: Theo tiêu chuẩn của CDC

 Dấu hiệu lâm sàng

- Sốt > 380C

- Bạch cầu máu > 12x109/l hoặc < 4x109 /l

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Số liệuthu thập được xử lý theo chương trình SPSS 17.0

Nhóm tuổi bệnh nhân 20-30 và 40-50 chiếm tỷ lệ cao nhất.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư: Bảng 3.3

Bệnh nhân sống tại Thành phố Tam Kỳ và các địa phương lân cận như NúiThành, Tiên Phước, Thăng Bình vượt trội so với các vùng khác.

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Bảng 3.2

Số bệnh nhân nam (88%) có tỷ lệ vượt trội so với nữ (12%)

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp: Bảng 3.4

Tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệ cao nhất 49%

3.2 Điểm số đánh giá mức độ nặng của tổn thương (ISS): Bảng 3.5

3.3 Cholesterol toàn phần trong máu của bệnh nhân:Bảng 3.6

Cholesterol toàn phần n %

Tỷ lệ bệnh nhân có cholesterol toàn phần trong máu giảm (< 3,9mmol/l) là 57%

3.4 Sự liên quan giữa ISS và cholesterol toàn phần trong máu bệnh nhân: Bảng 3.7

Điểm số ISS Cholesterol toàn phần (mmol/l) Tổng

3.5 Sự liên quan giữa cơ quan thương tổn và cholesterol trong máu bệnh nhân: Bảng 3.8

3.6 Sự liên quan giữa điểm số ISS và tình trạng viêm phổi: Bảng 3.9

3.7 Sự liên quan giữa cholesterol máu và tình trạng viêm phổi: Bảng 3.10

2 - <3,9 12 (85,7%) 45 (52,4%) 57

Tỷ lệ viêm phổi ở nhóm có tình trạng hạ TC rất cao (85,7%); có sự khác biệtgiữa mức độ nặng của tình trạng hạ TC với tình trạng viêm phổi (p < 0,05, OR =5,467).

3.8 Sự liên quan giữa tình trạng viêm phổi và bệnh nhân có sốc: Bảng 3.11

Một nửa bệnh nhân có sốc bị viêm phổi; có sự khác biệt về tình trạng viêm phổi

ở hai nhóm bệnh nhân có và không có sốc (p <0,05, OR = 13,00)

3.9 Sự liên quan giữa tình trạng viêm phổi và bệnh nhân có truyền máu Bảng 3.12

Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có truyền máu là 35,7%; có sự khác biệt về viêm phổi

ở hai nhóm bệnh nhân có và không có truyền máu (p < 0,05, OR = 0,292)

3.10 Kết quả điều trị:

Bảng 3.13

Kết quả điều trị Cholesterol toàn phần (mmol/l) Tổng

2 - <3 3 - <3,9 >3,9Chuyển Đà

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và xin về khá cao.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1.Tuổi bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 nhóm tuổi bệnh nhân 20-30 và 40-50 chiếm

tỷ lệ cao nhất 24% (bảng 3.1) Đây là nhóm bệnh nhân tuổi thanh và trung niên,

là nhóm đối tượng tham gia giao thông chủ yếu; đa số các bệnh nhân trongnghiên cứu của chúng tôi bị chấn thương do tai nạn giao thông Nhóm bệnh nhân

<20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 5%, bởi lẽ đây là lứa tuổi ít tham gia giao thôngbằng xe gắn máy hoặc ôtô

4.1.2.Yếu tố địa dư

Ở nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân sống tại nội thị Thành phố Tam kỳ

và các địa phương lân cận như Núi thành, Tiên phước, Thăng bình vượt trội sovới các vùng khác (bảng 3.2); điều này phản ánh mật độ giao thông tại đô thịcũng như các địa phương lân cận đô thị thường là cao hơn các vùng khác; tìnhtrạng chấn thương do tai nạn giao thông vì thế sẽ cao hơn, nên trong nghiên cứucủa chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân sống tại các vùng này chiếm tỷ lệ cao hơn nhữngvùng khác

4.1.3.Giới tính bệnh nhân

Ở nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nam có tỷ lệ vượt trội so với nữ,88% là các bệnh nhân nam và 12% là các bệnh nhân nữ (bảng 3.3) Điều nàyphản ánh tình trạng tham gia giao thông cũng như sử dụng rượu bia của các nambệnh nhân bao giờ cũng cao hơn nữ, là nguyên nhân chủ yếu góp phần gây chấnthương do tai nạn giao thông

4.1.4.Nghề nghiệp bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệcao nhất 49%, sau đó là các công nhân 20% (bảng 3.4), bởi lẽ cho dù tốc độ đô

chiếm tỷ lệ cao, nên số trường hợp tai nạn giao thông là các nông dân chiếm tỷ lệcao hơn so với các nghành nghề khác.

4.2.Đánh giá điểm số mức độ nặng của tổn thương (ISS)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có ISS=9 chiếm tỷ lệ cao nhất74% (bảng 3.5); đây là điểm của bệnh nhân bị chấn thương sọ não có hoặckhông có phẩu thuật Đứng hàng thứ hai là nhóm bệnh nhân có ISS=18, chiếm tỷ

lệ 14%; đây là số điểm có được của các bệnh nhân bị chấn thương có tổn thươngcủa 2 cơ quan là não và tứ chi (kể cả khung chậu) Điều này là do số bệnh nhânchấn thương sọ não chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi, kế đến là cácbệnh nhân đa thương có thương tổn não phối hợp với tổn thương tứ chi

Theo AAAM (Hiệp hội vì sự tiến bộ y học vận tải Hoa Kỳ), một bệnh nhânđược gọi bị chấn thương nặng khi ISS ≥ 16 Theo tiêu chuẩn này, số bệnh nhânnặng của chúng tôi chiếm tỷ lệ 24% (bảng 3.5) Tuy nhiên định nghĩa về chấnthương nặng được đa số các quốc gia công nhận, là chấn thương nghiêm trọngcho 1 hoặc nhiều cơ quan của cơ thể mà một trong các tổn thương đó đều có khảnăng gây tử vong cho bệnh nhân Theo định nghĩa này, tất cả các bệnh nhân củachúng tôi đều bị chấn thương nặng, tuy ở nhiều mức độ khác nhau

4.3.Đánh giá mức độ hạ Cholesterol toàn phần (TC) trong máu của bệnh nhân chấn thương nặng

Chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân gây nên hội chứng đápứng viêm toàn thân (SIRS) Các cytokin gây viêm được sản xuất ra trong SIRSnhư TN†α, các interleukin đã ức chế hệ thống enzyme P450 tại gan, ảnh hưởngđến quá trình tổng hợp cholesterol ở gan và dẫn đến kết quả gây hạ nồng độcholesterol trong máu bệnh nhân bị chấn thương nặng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có TC giảm (< 3,9mmol/l) là57% , trong đó số bệnh nhân có TC 3 - <3,9mmol/l chiếm tỷ lệ 41%, còn lại sốbệnh nhân có TC 2 - < 3mmol/l chiếm tỷ lệ 16%; tỷ lệ này thấp hơn so vớinghiên cứu của Michael Sunham và Thomas Chirichella khi nghiên cứu tìnhtrạng hạ TC trên 152 bệnh nhân chấn thương nặng, có đến 108 bệnh nhân có tìnhtrạng hạ CT, chiếm tỷ lệ 71% Điều này có thể các bệnh nhân trong mẫu nghiên