Đánh giá hiệu quảnuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương nặng

Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên bệnh nhân thở máy và sửdụng thuốc vận mạch, cho thấy việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm đãgóp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh viện, đặ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ lâu, dinh dưỡng lâm sàng đã được biết có ý nghĩa quan trọng trong

sự sống còn của bệnh nhân cấp tính và mạn tính Tuy nhiên, nhiều khi bệnhnhân chưa được quan tâm đúng mức, đặc biệt ở bệnh nhân tại khoa hồi sứctích cực (ICU) là những bệnh nhân có nhu cầu chuyển hóa cao, cân bằng nitơ

âm tính, nhưng lại không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ trong giai đoạncấp tính Muốn cho người bệnh chóng hồi phục sau chấn thương và phẫuthuật thì phải vừa dùng thuốc vừa cung cấp cho người bệnh đầy đủ nănglượng, protein, vitamin và các yếu tố vi lượng hơn là một người bình thường

vì người bệnh cần bù đắp, sửa chữa, tái tạo lại những mất mát mới vượt quađược các biến chứng và chóng phục hồi Hơn thế nữa nuôi dưỡng cần phải đitrước các phương thức điều trị khác một bước thì mới đạt kết quả điều trị tốt

Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên bệnh nhân thở máy và sửdụng thuốc vận mạch, cho thấy việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm đãgóp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh viện, đặc biệt trong 28 ngàyđầu, mặc dù không có sự khác biệt về số ngày nằm tại ICU Nhóm bệnh nhânđược nuôi dưỡng sớm sẽ ít phải sử dụng thuốc vận mạch hơn và có cải thiệnsớm hơn [1] Vì vậy, hướng dẫn của ASPEN đã khuyến cáo nên thực hiệnnuôi dưỡng sớm trong vòng 24 - 48h đầu cho bệnh nhân sau khi nhập viện và

cố gắng đạt được mục tiêu năng lượng trong 48 - 72h tiếp theo

Theo nghiên cứu EDEN cho thấy dinh dưỡng đường tiêu hóa toàn phần

có thể làm tăng tình trạng bất dung nạp đường tiêu hóa trên bệnh nhân ICU[2]

Theo Claudia Paula Heidegger và cộng sự, việc bổ xung dinh dưỡngđường tĩnh mạch góp phần đáng kể trong việc giảm nguy cơ nhiễm trùngbệnh viện (p = 0,0338), số giờ thở máy trên bệnh nhân không nhiễm trùngbệnh viện (p = 0,0028), cũng như số ngày sử dụng kháng sinh ở những bệnhnhân nhiễm trùng bệnh viện [3]

Vì vậy, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cần được xem xét khi bệnh nhânkhông thể dung nạp được bằng đường tiêu hóa hoặc có khó khăn trong việc đápứng nhu cầu năng lượng Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch còn là chỉ định tuyệt đốicho những bệnh nhân không thể sử dụng đường tiêu hóa do liệt ruột, tắc ruột haythiếu máu ruột đặc biệt là các bệnh nhân sau mổ trong ngoại khoa.

Tại Việt Nam nghiên cứu về dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng cũng đãbắt đầu được chú ý Chu Mạnh Khoa và cộng sự đã thông báo hiệu quả củanuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân sọ não về diễn biến lâm sàng, phụchồi miễn dịch [4] Vũ Thị Hồng Lan và cộng sự (năm 2005) [5], đã thông báo

so sánh nuôi dưỡng đường ruột sớm với nuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhânchấn thương nặng Nguyễn Như Lâm và cộng sự (2006) [6] đã tiến hànhnghiên cứu hiệu quả NDTM đường ruột trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng

so với nuôi dưỡng tĩnh mạch

Hàng ngày có rất nhiều bệnh nhân nặng phải nhập viện điều trị ở khoahồi sức bệnh viện Việt Đức cần được nuôi dưỡng Tuy nhiên ND bằng đườngnào? ND bắt đầu từ khi nào? Cung cấp bao nhiêu phần trăm nhu cầu nănglượng của bệnh nhân? Là câu hỏi luôn được đặt ra cho các thầy thuốc lâmsàng nhưng chưa có nghiên cứu nào được tiến hành Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương nặng ” với các mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả NDTM sớm về dinh dưỡng giữa ND cung cấp 100%

nhu cầu calo và ND cung cấp 50% nhu cầu calo trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân chấn thương nặng.

2 Đánh giá hiệu quả NDTM sớm về miễn dịch giữa ND cung cấp 100%

nhu cầu calo và ND cung cấp 50% nhu cầu calo trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân chấn thương nặng.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Rối loạn chuyển hóa trong chấn thương

1.1.1 Chuyển hóa năng lượng và tỷ lệ chuyển hóa

Mọi hoạt động của cơ thể là liên tục chuyển hóa và tiêu tốn năng lượng.Nguồn năng lượng chính của cơ thể do dị hóa vật chất hữu cơ trong cơ thể,giải phóng thế năng hóa học thành các dạng năng lượng khác như nhiệt năng,công năng, điện năng và một phần dự trữ dưới dạng ATP Năng lượng tiêu hao

ở bất kì dạng nào cuối cùng cũng thải ra ngoài dưới dạng nhiệt năng [7], [8],[9] Đây là cơ sở để đo chuyển hóa cơ sở và tiêu hao năng lượng Chuyển hóa

cơ sở là mức tiêu dùng năng lượng tối thiểu trong điều kiện cơ sở Điều kiện

cơ sở là điều kiện mà cơ thể chỉ cần năng lượng đủ để đảm bảo các hoạt độngchức năng cơ bản gồm chuyển hóa tế bào, hô hấp, tuần hoàn, bài tiết và duytrì thân nhiệt [9]

Tiêu hao năng lượng trên lâm sàng được xác định bằng phương pháptrực tiếp hay gián tiếp thông qua lượng oxy tiêu thụ và lượng CO2 thải ratrong một khoảng thời gian nhất định Khái niệm tỷ lệ chuyển hóa, thể tíchoxy tiêu thụ và sự sản nhiệt chỉ là một và cùng chỉ một hiện tượng chung làtiêu hao năng lượng Khi nói đến tăng, giảm chuyển hóa tức là tăng, giảm tỷ

lệ chuyển hóa hay tăng, giảm nhiệt sản sinh hoặc tăng, giảm tiêu hao nănglượng bình thường Tỷ lệ chuyển hóa được tính theo phương trình sau:

Tỷ lệ chuyển hóa = nhiệt sản sinh = 4.87 x VO 2

Hoặc: tỷ lệ chuyển hóa = (3.9 x VO 2 ) + (1.1 x VCO 2 )

Trong đó tỷ lệ chuyển hóa và nhiệt sản sinh tính theo đơn vị Kcal/m2/hcòn VO2 và VCO2 là thể tích oxy tiêu thụ và thể tích CO2 thải ra tính theo đơn

vị lít/phút/m2

1.1.2 Các giai đoạn rối loạn chuyển hóa trong chấn thương

Đáp ứng chuyển hóa của cơ thể với stress và chấn thương đã được SirDavid Cuthbertson mô tả lần đầu tiên vào năm 1930 Theo ông stress chấnthương được chia làm ba giai đoạn: giảm chuyển hóa trong thời kỳ sốc, tăngchuyển hóa trong thời kỳ 2 và giai đoạn hồi phục Mức độ lan rộng của tổnthương ảnh hưởng đến độ nặng và thời gian kéo dài của mỗi giai đoạn [10].

Giai đoạn cấp bắt đầu ngay sau chấn thương và kéo dài từ 12 – 36 h

Nó được đặc trưng bởi sự bài tiết các cytokin và các hormon stress(cathecholamin, glucocorticoid, glucagon, hormon tăng trưởng…) biểu hiệnbằng tăng trương lực thành mạch, tăng đường máu, mất cân bằng toan – kiềm,giảm tiêu hao năng lượng, giảm tiêu thụ oxy, hạ thân nhiệt nhằm mục đíchphục hồi lại tưới máu mô và thể tích tuần hoàn Trường hợp chấn thươngnặng, chuyển hóa yếm khí do thiếu oxy làm toan máu, tăng đường máu dokháng insulin và tăng acid béo trong huyết thanh

Giai đoạn dị hóa diễn ra sau giai đoạn cấp từ 12 đến 16 h biểu hiệnbằng tăng tiêu thụ oxy, tăng giải phóng CO2, tăng nhiệt độ Trong giai đoạnnày có sự thay đổi về bài tiết hormone, quá trình dị hóa tăng cao thể hiệngiảm dự trữ glycogen, giảm tổng hợp protein, tăng tổng hợp glucose và tăng

di chuyển chất béo Việc tăng tạo glucose ở gan đi kèm với sự tăng phân hủyprotein ở cơ xương và nội tạng, từ đó gây giải phóng acid amin đáp ứng choquá trình đồng hóa tại chỗ vết thương Triệu chứng lâm sàng của tăng chuyểnhóa bao gồm nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, tăng glucose máu, tăng giảiphóng kali, tăng bạch cầu, tăng cung lượng tim, sức cản thành mạch giảmnhằm cung cấp nhu cầu oxy tăng cao của tổ chức Thêm vào đó tỷ lệ tiêu thụ

O2 và tỷ lệ sản xuất CO2 tăng cao làm cho thông khí phút tăng theo

Giai đoạn ba là giai đoạn phục hồi với việc tăng đồng hóa và phục hồitrọng lượng cơ thể đi cùng với quá trình liền và đóng kín vết thương Tronggiai đoạn này rối loạn chuyển hóa giảm dần và trở về bình thường khi vếtthương được đóng kín

1.1.3 Rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng trong chấn thương

Bình thường, glucose cung cấp khoảng 50 – 60% tổng nhu cầu nănglượng cho cơ thể (1 gam glucose cung cấp 4.1 Kcal), được dự trữ chủ yếudưới dạng glycogen ở cơ (khoảng 300g ở người lớn) và nhanh chóng chuyểnthành glucose khi có nhu cầu Nồng độ glucose trong máu tương đối ổn địnhnhờ cơ chế tự điều hòa trong đó có vai trò của hệ thần kinh trung ương, gan,thận và hormone [7], [11] Khi bị chấn thương hoặc bỏng nặng, sản xuấtglucose tăng rõ rệt có thể tới 400g/ngày Cơ chế là do tăng tổng hợp glucosephần lớn từ các acid amin sinh đường mà chủ yếu từ alanin và glutamin(chiếm khoảng 50 – 60% tổng lượng acid amin giải phóng từ cơ), tăng phângiải glycogen thành glucose dẫn đến tăng nhu cầu hấp thu cacbonhydrat tạiruột Ngoài ra glucose còn được tăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất củatriglyceride) là nguồn cung cấp glucose tiềm tàng của cơ thể Bình thườngglycerol chỉ cung cấp khoảng 3% tổng lượng glucose của cơ thể Trongtrường hợp chấn thương nặng hoặc bỏng nặng, glycerol có thể được huy động

để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose

Mặc dù nồng độ glucose máu tăng cao nhưng nồng độ insulin máukhông bị giảm thấp mà lại ở mức bình thường, thậm chí có khi hơi cao so vớingười bình thường Sự tăng glucose máu thực chất là do tăng glucagon huyếtthanh và không phụ thuộc vào mức insulin máu Ngoài ra còn do tăngcathecholamin và cortisol máu Tăng glucose máu phản ánh tình trạng tăng tỷ

lệ tổng hợp glucose mà không phải do giảm sử dụng glucose Glucagon vàcác hormon tăng đường máu khác tăng cao chính là đáp ứng của cơ thể nhằmtăng tạo ra glucose để đáp ứng nhu cầu năng lượng sau stress chấn thương.Lipid trong cơ thể phần lớn ở dạng triglyceride (hợp chất của glycerol vàacid béo), là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể (80% dự trữ nhiệtlượng của cơ thể) Khi chấn thương nặng, việc huy động và sử dụng chất béo

từ các kho dự trữ tăng lên do tăng giải phóng các hormon như cathecholamin,

glucagon, cortisol hoặc sự hạ thấp tương đối mức insulin máu và tăng hoạtđộng của hệ thần kinh giao cảm [12] Các hormon này làm tăng giải phóngcác acid béo tự do khỏi tổ chức mỡ và làm tăng nồng độ acid béo tự do tronghuyết tương do làm tăng tốc độ thủy phân triglyceride dự trữ Ngoài ra sựtăng nồng độ lactate trong máu do việc phân giải glycogen ở cơ cũng có tácdụng gây tăng phản ứng re – ester trong các tế bào mỡ [10].

Các rối loạn cân bằng kiềm toan sau chấn thương gây ảnh hưởng đếnchuyển hóa lipid Nhiễm toan, giảm pH máu gây ức chế sự phân giải lipid.Tăng glucose máu trực tiếp ức chế phân giải lipid đồng thời kích thích quátrình re – ester gây tăng cao nồng độ α-glycerophosphat, một chất gây tăngester hóa acid béo tự do dưới dạng acyl – CoA sau đó tạo thành triglyceride.Trong bỏng và chấn thương nặng, khả năng giải phóng triglyceride từgan vào máu bị giảm có lẽ là do rối loạn tổng hợp Apo – β protein, một chấtcần thiết trong quá trình tổng hợp VLDL – TG (Very Low DensityLipoprotein – Triglycerid) trước khi được giải phóng khỏi gan Do vậy chấtbéo sẽ tích tụ lại gan cho dù một lượng lớn acid béo tại gan tiếp tục được tổnghợp Đáp ứng bệnh lý này có thể nặng lên khi dùng liều cao glucose, một yếu

tố kích thích tăng cường tổng hợp acid béo ở gan Thừa glucose sẽ làm giảmquá trình oxy hóa acid béo tự do và kích thích quá trình re – ester hóa Chính

vì vậy nuôi dưỡng ở mức đạt nhu cầu năng lượng thì ngăn ngừa được quátrình tổng hợp chất béo từ glucose [12]

Chấn thương lớn, bỏng nặng và nhiễm khuẩn dẫn đến tình trạng tăng dịhóa protein cũng như ảnh hưởng đến sự phân bố lại nguồn nitơ của cơ thể.Hậu quả dị hóa protein toàn bộ cơ thể biểu hiện bởi cân bằng nitrogen âm tính

có thể dẫn đến suy chức năng hô hấp, nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm liền vếtthương và phục hồi chậm Protein cơ bị dị hóa nhằm cung cấp acid amin choquá trình tổng hợp các tế bào và protein mới cho đáp ứng miễn dịch Hơn nữa

các acid amin được chuyển đổi thành glucose (nguyên liệu ưu tiên cho hệthống miễn dịch) Quy mô của quá trình này được nổi bật bởi tăng bài tiết uretrong nước tiểu từ 9 g/ ngày trong nhiễm trùng nhẹ lên đến 20 - 30 g/ngày saubỏng nặng hay chấn thương nặng Ngoài ra cơ thể còn bị mất nitơ qua mấtmáu, dịch tiết, dịch rỉ viêm và qua dẫn lưu vết mổ Tăng tổng hợp glucose từcác acid amin dẫn đến thiếu hụt acid amin cho quá trình tổng hợp protein của

cơ thể Chính sự tăng dị hóa protein trong cơ thể làm giảm trọng lượng cơ thể

Do đó cung cấp đủ protein là rất cần thiết để hạn chế hậu quả của quá trình dịhóa [12], [13]

1.1.4 Hậu quả tăng chuyển hóa và biện pháp hạn chế

Tăng chuyển hóa trong chấn thương gây ra các rối loạn nhiều cơ quantrong cơ thể Trước hết là trên hệ tim mạch, gây tăng gánh cho tim để đảmbảo cho nhu cầu năng lượng cao Cung lượng tim thường phải tăng gấp đôihoặc gấp ba do vậy sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng suy tim nhất là ở ngườigià [12], [14] Trên hệ hô hấp chuyển hóa tăng cao gây tăng sản sinh khí CO2

từ đó làm tăng hoạt động của phổi để thải khí này qua đường thở Nếu như cótổn thương ở phổi thì sẽ rất khó khăn khi thải khí này với hậu quả là rối loạnchức năng hô hấp và suy hô hấp Rối loạn chức năng thận có thể xảy ra dohậu quả của tăng thải một lượng ure đáng kể là kết quả của việc tăng sử dụng

và loại bỏ nitơ từ các acid amin để phục vụ cho sản xuất glucose Rối loạnchức năng gan thường thấy với mức độ nhẹ thể hiện ở sự tăng nhẹ nồng độphosphatase kiềm, gan to nhiễm mỡ có thể gặp Cơ chế là do tích lũy chất béo

ở gan gây nên bởi sự tăng quá mức glucose ở gan do tác động của sự tăng tiếtquá mức glucose ở gan do tác động của sự tăng tiết các hormone làm tăngtổng hợp glucose Các rối loạn chức năng kể trên có thể là tiền đề góp phầngây suy đa tạng trong chấn thương

Để hạn chế hậu quả của tăng chuyển hóa trong chấn thương cần phải đápứng đủ nhu cầu dinh dưỡng và năng lượng của bệnh nhân thông qua đothương số hô hấp và tiêu hao năng lượng Nuôi dưỡng sớm ngay sau chấnthương và phẫu thuật đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm sự tăngchuyển hóa.

1.2 Rối loạn miễn dịch trong chấn thương nặng

Đáp ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân trong những giờ đầu sau chấnthương được thể hiện bằng sự kích hoạt các hệ thống chức năng và cơ quanmiễn dịch như hệ lưới nội mô, hệ đông máu, hệ bổ thể và kích hoạt các tế bào

mô tiết ra các chất cytokin và nitric oxide từ đó gây ra cảnh tượng phân hóa ồ

ạt các chất trung gian lớp sau và lớp giữa tạo ra các dòng thác cytokin, thác bổthể, thác arachidonic acid, thác kallikerein – bradykinin, và thác đông máutiêu fibrin [15]

Chấn thương là một stress kích động hệ thần kinh trung ương kèm theocác kích thích đau đớn từ vùng da bị tổn thương bởi các chất gây đau đượcsinh tiết tại vùng tổn thương (chất P, histamin, baradykin, prostaglandin,leukotrien…) Ngoài ra còn do hiện tượng phù nề, xung huyết, do các tácđộng của quá trình thay băng, thủ thuật, phẫu thuật, do viêm nhiễm tác độnglên các cảm thụ đau qua các sợi C và A delta tới tủy sống sau đó đến vỏ não từ

đó gây kích động liên tục theo trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận với sựtăng tiết ACTH, cortisol gây ức chế hệ thống lympho cơ thể

Ngay sau chấn thương, nồng độ các globulin miễn dịch giảm mạnh vàphụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh Mức IgG giảm thấp ở ngày thứ 3 - 5,phục hồi dần tới mức bình thường ở tuần thứ 3 sau chấn thương IgA giảm bắtđầu từ ngày thứ 2 – 3 sau chấn thương và phục hồi dần vào tuần thứ hai.Riêng IgM có giảm sau đó phục hồi nhanh hơn các Ig khác, lý do có thể là sự

kích thích của nội độc tố Sự giảm thấp nồng độ các Ig trong huyết thanh đặcbiệt là IgG có ảnh hưởng không tốt đến tiên lượng bệnh (nếu nồng độ IgGgiảm thấp đến dưới 200mg thì tiên lượng xấu) [16] Nồng độ các globulinmiễn dịch giảm còn do thoát huyết tương qua thành mao mạch, dịch tiết, dịch

rỉ viêm Hệ thống bổ thể cũng bị hoạt hóa làm giảm nhanh thành phần bổ thể

và tăng cao các thành phần thoái biến, phân cắt C3 và C5 trong huyết thanh

1.3 Vai trò của nuôi dưỡng ở bệnh nhân chấn thương nặng

Các chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể nhằm cung cấp năng lượng ,đảm bảo cấu trúc, chức năng và hoạt động bình thường của tế bào Bìnhthường luôn có sự cân bằng giữa quá trình đồng hóa và dị hóa, nồng độ cácchất trong máu ít thay đổi Sau ăn thì đồng hóa > dị hóa, các thành phần nănglượng dự trữ dưới dạng như sau: triglycerid ở mỡ, protein ở cơ, glucogen ở cơ

và gan, glucose trong máu Các thành phần này có số lượng, được tiêu thụ vàthời gian tác dụng là khác nhau [16], [17]

Trong quá trình điều trị bệnh nhân chấn thương nặng, nuôi dưỡng đóngmột vai trò quan trọng SDD làm tăng nguy cơ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong,tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và cho xã hội do kéo dài thời gian thởmáy, thời gian nằm viện Nguy cơ mắc bệnh là do không đủ protein dự trữtrong khi nhu cầu chuyển hóa ở các bệnh nhân bị chấn thương và nhiễmkhuẩn tăng cao do cơ thể phản ứng lại tình trạng viêm nhiễm bằng tăng tiếthormon Năm 1930, Sir David Cuthbertson mô tả phản ứng chuyển hóa vớichấn thương được chia thành 3 giai đoạn: pha giảm hay shock ban đầu củagiảm chuyển hóa bắt đầu ngay sau chấn thương và kéo dài từ 12 đến 36h, phatăng hay pha dị hóa diễn ra sau giai đoạn cấp từ 12 đến 16h, sự phục hồi haypha đồng hóa khi xảy ra quá trình tái tổng hợp các mô bị mất diễn ra trong vàituần hoặc vài tháng Qua hơn 80 năm, các thay đổi chi tiết về nội tiết (tăng

hormon dị hóa: tăng noradrenalin, adrenalin, cortisol, glucagon) và thần kinh,kết hợp với bài tiết yếu tố tiền viêm cytokin, điều hòa các phản ứng đã đượcnghiên cứu Về cơ bản, theo sau các chấn thương, phẫu thuật và bệnh cấptính, các cơ chất được chuyển từ các hoạt động không cần thiết, cho hoạt động

cơ, sự chữa lành vết thương, hoạt động của hệ thống miễn dịch và các nhiệm

vụ chuyển hóa khác liên quan đến sống còn từ chấn thương Các đáp ứng nàythay đổi bởi tuổi, giới tính, tình trạng bệnh, tình trạng dinh dưỡng Đáp ứngnày đạt đỉnh trong vòng 2 – 3 ngày sau mổ và trở lại bình thường vào ngày 6– 7 Pha tăng trong đáp ứng chuyển hóa với stress được xem là một đáp ứng

“tất cả hay là không” nhằm ngăn chặn sự chảy máu hay sự xâm nhập của vikhuẩn v.v

Một trong những mục tiêu chuyển hóa quan trọng trong phản ứngthông thường với bệnh nặng là cung cấp cơ chất cần thiết cho các mô màtrong đó sự hô hấp ở ti lạp thể không thể đầy đủ như trong bạch cầu, đại thựcbào và các mô bị tổn thương Do đó chấn thương bắt đầu bằng tăng mạnh mẽtốc độ sản suất và chuyển đổi glucose nội sinh Glucose được sử dụng nhưmột nguồn năng lượng ở những mô bị viêm và thiếu oxy hay ở những tế bào

mà chất béo không đến được do thiếu các mao mạch

Hậu quả dị hóa protein toàn bộ cơ thể biểu hiện bởi cân bằng nitrogen

âm tính có thể dẫn đến suy chức năng hô hấp, nguy cơ nhiễm khuẩn, chậmliền vết thương và phục hồi chậm Protein cơ bị dị hóa nhằm cung cấp acidamin cho quá trình tổng hợp các tế bào và protein mới cho đáp ứng miễn dịch.Hơn nữa các acid amin được chuyển đổi thành glucose (nguyên liệu ưu tiêncho hệ thống miễn dịch) Quy mô của quá trình này được nổi bật bởi tăng bàitiết ure trong nước tiểu từ 9 g/ngày trong nhiễm trùng nhẹ lên đến 20 -30g/ngày sau bỏng nặng hay chấn thương nặng Ngoài ra cơ thể còn bị mất nitơqua mất máu, dịch tiết, dịch rỉ viêm và qua dẫn lưu vết mổ

Chất béo bị dị hóa, và các acid béo được phóng thích sẽ giúp đáp ứngđược nhu cầu năng lượng tăng ở bệnh nhân nhiễm trùng (tốc độ chuyển hóakhi nghỉ ngơi tăng khoảng 13% cho tăng mỗi 10C nhiệt độ cơ thể)

Ngoài ra các nguyên tố vi lượng có vai trò quan trọng trong hằng địnhnội môi, hoạt động như coenzym, hoạt động chống oxy hóa và tính toàn vẹn

mô Nhu cầu yếu tố vi lượng tuy nhỏ nhưng nếu thiếu hụt có thể dẫn đếnnhững hậu quả lớn Các thay đổi chính biểu hiện ở nồng độ cation trong huyếttương, như Fe, Cu và Zn Những thay đổi này không chỉ là tình trạng thiếukhoáng chất mà là do sự tái phân bố những nguyên tố này trong cơ thể nhằmtăng cường những mặt có lợi nào đó cho đáp ứng viêm hệ thống ở một số cơquan đặc biệt Sự gia tăng nhu cầu là do lượng đưa vào không đủ, giảm hấpthu, tăng chuyển hóa, phục hồi và tăng trưởng mô, nhu cầu bù đắp sự thấtthoát (dò ruột, dịch mật )

1.4 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên tình trạng bệnh lý

a Chức năng tâm thần

Số điểm về trầm cảm và lo lắng tăng và phục hồi chậm theo quá trìnhnuôi ăn lại Vấn đề này đã được chứng minh rõ bởi Keys, Brozek và nhiềunghiên cứu khác trên người khỏe mạnh và tiến hành bởi Hill trên bệnh nhân.Khi thiếu các vitamin đặc hiệu, ví dụ như B12, có thể làm giảm chức năngnão cũng như có thể thay đổi về Ca, Mg, P

b Chức năng cơ

Chức năng cơ tế bào được đo bằng việc giảm các kích thích trực tiếpsau một vài ngày nhịn đói, sau đó tệ hơn nữa khi khối tế bào bị mất Ngượclại, chức năng được cải thiện được 10 – 20% sau vài ngày đầu nuôi dưỡng lạithông qua các ảnh hưởng lên chức năng tế bào Sau một vài tuần nó sẽ dần trởlại bình thường khi khối cơ được phục hồi Việc đo trương lực cơ chủ độngbằng cơ lực kế tay handgrip là một công cụ lâm sàng hữu hiệu trong việc tầm

soát, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, và có mối tương quan tốt với kết quảphẫu thuật và cải thiện lâm sàng.

c Chức năng thận và tim mạch

Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, chậm nhịp tim và hạ huyết

áp Thể tích tim bị giảm tỉ lệ thuận với giảm tỉ trọng Khối cơ bị giảm giảithích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể tích còn lại là dogiảm thể tích tâm thất bên trong cơ thể Các bệnh nhân bị suy nhược nặng cóthể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi Sự đáp ứng với vận động bị suyyếu Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rốiloạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra loạn nhịp tim Khả năng bàitiết muối dư thừa và tải nước bị giảm và thể tích dịch ngoại bào chiếm tỉ lệthành phần cơ thể cao hơn bình thường Điều này có thể dẫn đến tình trạng

Ở bệnh nhân chấn thương nặng, gánh nặng thông khí thường do phùphổi, đụng dập phổi, do shunt phổi, ARDS … và hoạt động của cơ hô hấpgiảm do rối loạn thần kinh cơ Các cơ hô hấp không tránh khỏi ảnh hưởng củatình trạng suy dinh duong, trọng lượng cơ hoành giảm song song với trọng

lượng cơ thể Ở người SDD, trọng lượng cơ hoành giảm 3 lần so với ngườibình thường [18].

e Điều hòa thân nhiệt

Sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói làmgiảm các đáp ứng co mạch Khi nhiệt độ chỉ giảm khoảng 1 – 20 C có thể gâysuy yếu chức năng nhận thức, rối loạn, yếu cơ, gây thương tổn đặc biệt ởngười già Trong điều kiện quá đói thì phản ứng sốt bị mất thậm chí sẽ khôngsốt ngay cả khi bị nhiễm trùng đe dọa tính mạng

f Tình trạng miễn dịch

Đã từ lâu người ta nhận thấy mối liên quan mật thiết giữa đói ăn vàbệnh tật, và người ta có khuynh hướng cho rằng suy dinh dưỡng làm tăng tínhmẫn cảm đối với bệnh Điều này chưa hẳn đã đúng vì các ảnh hưởng lên chứcnăng của hệ miễn dịch rất phức tạp SDD không chỉ có các thiếu hụt mà còn có

cả các dư thừa hay mất cân bằng của các chất dinh dưỡng Các ảnh hưởng lâmsàng của SDD rõ nhất ở những cá thể có nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt, ví dụ:người bị các bệnh nhiễm khuẩn nặng, chấn thương, trẻ nhỏ, người cao tuổi

Suy dinh dưỡng làm giảm khả năng miễn dịch điều hòa tế bào và sức

đề kháng đối với nhiễm trùng Khiếm khuyết đầu tiên của hệ miễn dịch đượcghi nhận trong suốt quá trình đói gồm tế bào Lympho-T và hệ thống bổ thể.Tuyến ức bị teo và thiếu tế bào lympho Trong trường hợp giảm albumin máungười ta thấy có sự thay đổi trong chuyển hóa cytokin Giảm chuyển hóainterleucin (IL) và đặc biệt hoạt tính của IL-1 Hoạt tính IL-1 giảm góp phầnlàm giảm tốc độ phát triển tế bào lympho Cũng như quá trình thực bào, hóaứng động và sự phá hủy của vi khuẩn bên trong tế bào bị suy yếu do khiếmkhuyết trong hệ thống bổ thể

Các ảnh hưởng của SDD có thể thấy qua sự thay đổi sức đề kháng vớicác tác nhân gây nhiễm khuẩn Do vi khuẩn có thể sống sót và nhân lên nhanh

chóng trong các mô của cơ thể vật chủ bị SDD nên nhìn chung SDD làmnặng thêm bệnh nhiễm khuẩn Trái lại virus thì thường cần các tế bào vậtchủ khỏe mạnh để chúng nhân lên, SDD làm các tế bào vật chủ không khỏe

do đó làm tăng sức đề kháng của vật chủ với các loại virus Các ký sinhtrùng (nhất là các ký sinh trùng đường ruột: giun, sán…) thường cạnh tranhsinh dưỡng với vật chủ Khi sinh dưỡng giảm, ký sinh trùng cũng có thểchịu tác động trái ngược, do đó các ảnh hưởng của SDD đến các bệnhnhiễm kí sinh trùng cũng biến đổi

Những năm gần đây người ta đề cập nhiều đến dinh dưỡng miễn dịch

nghĩa là bổ xung thêm một số chất dinh dưỡng: glutamin, arginine, acid béoomega-3 và nucleotid vào trong thức ăn và dịch truyền nhằm kích thích hệmiễn dịch của cơ thể [19] Các nghiên cứu của Garrel (2003), Jeejeebhoy(2002), Suchner (2000), Lubke (2000), MarClave (1992) đã cho thấy rằng sửdụng các chất dinh dưỡng này làm giảm được tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ nhiễmkhuẩn đặc biệt làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn do Pseudomonas Aeruginosa

Glutamin có tác dụng kích thích sự tăng trưởng của các tế bào có chứcnăng miễn dịch, và là nguồn năng lượng cho các tế bào biểu mô ở ruột, do đólàm giảm thẩm lậu vi khuẩn và độc tố, giảm quá trình oxy hóa gây nên bởistress và chấn thương, có tác dụng chống viêm…[20]

Arginine kích thích sự tăng trưởng của tế bào T, tác động lên quá trìnhlành vết thương, kích thích tuyến yên tiết hormone tăng trưởng, prolactin,insulin và IGF-1, đảm bảo tính toàn vẹn của ống tiêu hóa

Acid béo omega-3 có tác dụng cung cấp năng lượng, thay thế acid béoomega-6 không no, như acid linoleic Acid béo omega-6 ức chế hoạt động của

tế bào diệt tự nhiên, kích thích sinh kháng thể và làm tăng đáp ứng miễn dịchqua trung gian tế bào [21] Nghiên cứu trên súc vật sau khi gây bỏng thựcnghiệm thấy rằng, bổ xung acid béo omega-3 làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm

thẩm lậu vi khuẩn đường ruột, kích thích hệ miễn dịch qua trung gian tế báo,tăng sức đề kháng với các tác nhân gây nhiễm khuẩn và có tác dụng điều hòaphản ứng viêm.

Acid ribonucleic làm tăng tỷ lệ sống sót ở súc vật thí nghiệm vị nhiễmCandida albican, cải thiện chức năng miễn dịch [22]

g Sự lành vết thương

Sự lành vết thương bị trì hoãn, đặc biệt trong giai đoạn đầu Giảm khảnăng lành vết thương xuất hiện sớm trong quá trình diễn biến của suy dinhdưỡng protein năng lượng, thậm chí trước khi nó có thể biểu hiện ra để có thể

đo lường được [18] Một chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ cải thiện lành vếtthương trong một tuần

1.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Chỉ số khối cơ thể (BMI) [23], [24]

Là một chỉ tiêu được tổ chức y tế thế giới khuyến nghị để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng người trưởng thành Đó là tỷ số của cân nặng (kg) so vớibình phương của chiều cao (m):

BMI = Các ngưỡng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào chỉ số khối cơ thể : Dưới 16 Thiếu năng lượng trường diễn độ III

<18,5 Thiếu năng lượng trường diễn

Chênh lệch chỉ số này trước và sau ND có giá trị đánh giá tiến triển củaSDD cũng như hiệu quả của các biện pháp nuôi dưỡng gồm:

 Đo độ dày lớp mỡ dưới da cánh tay (ECT): để đánh giá lượng mỡ.Dùng thước đo độ dày của lớp mỡ mặt sau của cánh tay, chỗ điểm giữa củađường nối mỏm cùng vai và mỏm khuỷu khi tay ở tư thế gấp 900 Giá trị bìnhthường của nam là 10mm, nữ là 13mm Còn 60 - 80% giá trị bình thường ->SDD trung bình Còn < 60% giá trị bình thường -> SDD nặng

 Đo chu vi cơ cánh tay (CMB) để đánh giá lượng cơ

CMB = CB – (0.314 × ECT)

CB: vòng cánh tay (cm)

CMB: chu vi cơ cánh tay

ECT: độ dày lớp mỡ dưới da cánh tay

Giá trị bình thường của nam là 23cm, nữ là 22cm

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chỉ số dinh dưỡng protein

- Protein toàn phần huyết thanh: phần lớn là albumin và globulin.Albumin là phân tử protein nhỏ nhất nhưng chiếm tỉ lệ cao nhất Những thayđổi nồng độ albumin ảnh hưởng đến protein toàn phần Bình thường trongmáu có từ 66-87g/l [26]

- Albumin được tổng hợp ở gan và có vai trò quan trọng trong việc duytrì áp lực keo trong lòng mạch Thời gian bán hủy của albumin dài, khoảng 20ngày Thường được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi nuôi dưỡngbệnh nhân SDD dài ngày Bình thường có từ 35 – 52 g/l

- Transferrin (TRF) là một β globulin do gan tổng hợp Nó gắn sắt vàvận chuyển sắt trong huyết tương Transferrin có thời gian bán hủy ngắn (8-9ngày) so với albumin nên nó được coi là chỉ số về thay đổi dinh dưỡng tốthơn so với albumin Bình thường có 2-3g/l ở nam, ở nữ từ 1,85 - 4,05g/l [27]

- Transthyretin hay prealbumin được biết đến là albumin được gan tổnghợp để vận chuyển thyroxine và là protein tải của retinol Prealbumin có thờigian bán hủy ngắn (2 ngày) nên nó được xem nhạy và nhanh hơn với sự thayđổi tình trạng dinh dưỡng so với albumin và transferrin Prealbumin giảmnhanh khi thiếu protein năng lượng và nó nhạy ngay cả trong giai đoạn sớmcủa SDD Vì nồng độ của nó trong huyết tương nhanh chóng đạt đến mứcmong muốn khi bắt đầu cung cấp đủ dinh dưỡng nên không coi đó là điểmdừng của hỗ trợ dinh dưỡng Nó có thể được dùng để chứng minh một chế độ

ăn có hiệu quả, được coi là chỉ điểm của tình trạng dinh dưỡng và có vẻ được

ưa chuộng hơn albumin và transferrin Nồng độ trong huyết thanh củaprealbumin là từ 15 - 35 mg/dl [28]

Tuy nhiên nồng độ prealbumin bị tác động bởi bệnh gan và tình trạngpha loãng Quan trọng là tổng hợp của protein này bị kìm hãm bởi các cytokintiền viêm như Interleukin-6 Nói cách khác, khi bị nhiễm khuẩn prealbumincũng bị giảm Ngoài ra giảm prealbumin cũng thấy trong bệnh cường giáp,mất protein do bệnh về ruột và tình trạng tăng chuyển hóa cấp (sau phẫuthuật, chấn thương ) Tăng prealbumin ở bệnh nhân suy thận mạn có chạythận nhân tạo

1.5.2.2 Chỉ số tiên lượng viêm và dinh dưỡng (PINI- Pronostic Inflammatory and Nutritional Index)

- Định lượng 3-Methylhistidin (3-MH): chỉ điểm của chuyển hóa protein.

PNI (%) = 158 – 16.6 Alb – 0.78 ECT – 0,2 TF – 0,8 TH

Alb: Albumin máu (g/dl)ECT: độ dày lớp mỡ dưới da cánh tay (mm)

TF: Transferrin máu (mg/dl)

TH: Test tăng nhạy cảm dưới da

Giá trị: PNI >40 => SDD nặng

1.5.3 Các phương pháp khác [27]

Đo lượng Nitrogen toàn phần bằng hoạt tác Neutron

Đo lượng nước toàn bộ cơ thể

Đo lượng nước ngoài tế bào.

Đo khoáng trong xương bằng DXA, đo khối lượng mỡ bằng CT, MRI

Đo khối lượng nội tạng bằng khối cơ thể không mỡ trừ đi trọng lượngxương và khối cơ bắp

1.6 Nguyên lý cơ bản trong điều trị dinh dưỡng

Có nhiều cách để hỗ trợ dinh dưỡng: ăn qua đường miệng, nuôi ăn quaống thông (dạ dày, hỗng tràng…) qua đường tĩnh mạch [30]

Các biện pháp điều trị dinh dưỡng phải đảm bảo yêu cầu đủ và cân đối

về số lượng và chất lượng

1.6.1 Đảm bảo đủ nhu cầu năng lượng [31], [32]

Tiêu hao năng lượng cơ bản (BEE) từng cá thể được tính dựa vàophương trình Harris-Benedict:

Nam: BEE (Kcal) = 66,47 +(13,75 P) + (5,00 H) – (6,76 A)

1.6.2 Đảm bảo nhu cầu protein

Tính cân bằng nitơ bằng công thức:

Cân bằng nitơ = - Na

niệu – 5mgNb/kgP – 12mgNc/kgPTrong đó: Na: bài tiết nitơ niệu 24h

Nb: mất nitơ không nhìn thấy

Nc: mất nitơ qua đường tiêu hóa

Để duy trì khối lượng thịt cơ cân bằng nitơ phải bằng 0

Có thể tính lượng nitơ cần bù bằng công thức:

Nitơ (N) = + 4g

Hoặc tính đơn giản:

o Nhu cầu N của bệnh nhân nặng: 0,25g đến 0,35g/kg/ngày

1g N =6,25g protein = 25g thịt cơ

1.6.3 Nhu cầu chất béo

Nhu cầu lipid hàng ngày ở người lớn khoảng 1 – 1,5 g/kg cân nặng(hoặc 20 - 40% tổng số năng lượng)

1.6.4 Đảm bảo nhu cầu nước

Người lớn một ngày nhu cầu nước khoảng 40ml/kg

1.6.5 Đảm bảo đủ các chất điện giải và các chất vi lượng

Các chất khoáng đa lượng: K, Na, P, Mg, Ca, Cl

Các chất khoáng vi lượng: Fe, I, F, Co, Cu, Mn, Cr, Se, Zn, Mo, Al

1.7 Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân chấn thương nặng

1.7.1 Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch

Định nghĩa: Nuôi dưỡng tĩnh mạch là đưa các chất dinh dưỡng và năng

lượng trực tiếp vào cơ thể qua đường tĩnh mạch, không thông qua sự hấp thucủa ruột Đó là một liệu pháp xâm nhập nhằm hỗ trợ dinh dưỡng cho ngườibệnh có chức năng dạ dày - ruột kém

Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch trong mộtthời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp năng lượngnhưng cũng bộc lộ nhiều hạn chế kèm theo [4], [24] Vào thập kỷ 70 – 80 củathế kỷ 20, phương thức này đã được coi là “ruột thứ 2” của cơ thể với các loạidung dịch cung cấp đầy đủ protein, lipid và glucose [5] Tuy nhiên hiện nayngười ta nhận thấy rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong vẫn cao ở bệnh nhân chấnthương và bỏng nặng được áp dụng phương thức nuôi dưỡng này

Nuôi dưỡng tĩnh mạch có nghĩa là các dưỡng chất được cung cấp bằngđường truyền tĩnh mạch Do đó, khi có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch, đườngtĩnh mạch là cần thiết, và kỹ thuật tiêm truyền phù hợp là một yêu cầu chonuôi dưỡng tĩnh mạch thành công.

NDTM có thể được tiến hành:

- Thông qua một catheter với đầu nằm trong tĩnh mạch trung tâm

- Thông qua một canuyl đặt trong tĩnh mạch ngoại vi, thường ở cánhtay – NDTM ngoại vi

- Bằng thông nối động tĩnh mạch dùng cho thẩm tách hoặc chỉ dùngcho dinh dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể đặt catheter trung ương

- NDTM trên 7 ngày thường dùng catheter tĩnh mạch trung tâm vìnguy cơ viêm tắc tĩnh mạch bởi áp lực thẩm thấu cao của dịch truyền

Khái niệm NDTM theo đường ngoại vi lần đầu tiên được mô tả vàonăm 1945 bởi Brunschwig và cộng sự, những người đã nuôi dưỡng tĩnh mạch

ở một bệnh nhân với nhiều đường rò, trong 8 tuần sử dụng đạm thủy phân vàđường Glucose 10% Khi Wretlind lần đầu tiên giới thiệu dịch truyền acidamin và dịch béo nhũ tương của ông, ông và Schubert đã sử dụng NDTMngoại vi vào những năm 50 và 60

Để truyền các dưỡng chất có nồng độ cao và trong một thể tích nhỏphải truyền qua tĩnh mạch trung tâm, thường là đặt vào tĩnh mạch cảnh trong,tĩnh mạch dưới đòn

Các biến chứng do nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch baogồm [4], [25]:

 Biến chứng liên quan đến đặt và chăm sóc catheter trung tâm:

o Các biến chứng sớm phần lớn là do kỹ thuật, bao gồm:

Đặt thất bại

Khối máu tụ hay apxe

Chảy máu vị trí chọc kim hay đường dò dưới da.

Đâm vào động mạch hay rách động mạch

Tràn dịch, hay tràn máu màng ngoài tim gây chèn ép tim

Huyết khối tĩnh mạch trung tâm và/ hoặc huyết khối tắc mạch

Chấn thương thần kinh hoành, thần kinh phế vị, thần kinh thanh quảnquặt ngược và đám rối cánh tay

Viêm xương đòn hay xương sườn thứ nhất

Chấn thương ống ngực và tràn nhũ chấp lồng ngực

Tràn mủ trung thất

o Biến chứng nhiễm trùng: là biến chứng trầm trọng nhất của cathetertĩnh mạch trung tâm Catheter có thể bị nhiễm khuẩn trên bề mặt bên ngoài haytrong lòng ống hoặc cả hai Khi có sự tăng trưởng đáng kể vi khuẩn hay nấm,

sẽ hiện diện các nguyên nhân gây bệnh trong máu và các biểu hiện nhiễmtrùng Nhiễm khuẩn huyết được xác định khi có sốt cao >38,50C kèm theo rétrun, bạch cầu tăng chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính và xuất hiệnbạch cầu non trong máu ngoại vi, cấy catheter và cấy máu ngoại vi mọc cùngchủng vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm trùng catheter:

 Vi khuẩn từ trên da bệnh nhân di chuyển vào vùng da tại vị trí đặtcatheter và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây

là con dường nhiễm khuẩn thông thường nhất

 Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp của bơm thuốc do tiếp xúc vớitay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm

 Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt,hoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn)

 Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưavào (hiếm gặp)

 Các biến chứng liên quan đến chuyển hóa:

Tăng đường máu do stress, đái đường, nhiễm khuẩn và do truyền quánhiều glucose: liều tối đa cơ thể chịu đựng được với truyền tĩnh mạch là 4 - 5

g glucose/kg cân nặng/24giờ Khi đường máu tăng >11mmol/l ở bệnh nhânchấn thương thì cần điều chỉnh

Hạ đường máu do truyền không liên tục Glucose, quá liều insulin đặcbiệt ở bệnh nhân suy thận Hạ đường máu khi đường máu < 3,3mmol/l

Rối loạn điện giải: K, P, Mg…

Gan nhiễm mỡ: khi năng lượng đưa vào vượt quá nhu cầu đường sẽchuyển thành mỡ Quá trình này diễn ra ở gan và gây tăng men gan

Ưu thán: quá thừa carbonhydrat gây tăng CO2 ở bệnh nhân suy hô hấp

 Thiếu một số chất quan trọng khi NDTM toàn bộ: glutamin, taurin,cholin, vitamin tan trong mỡ E, D, K, vitamin tan trong nước nhi thiamin (B1),cyanocobalamin (B12), vitamin C…, yếu tố vi lượng crôm, đồng, kẽm, coban,iod, sắt, mangan, selen, catmi, fluo, molypden, niken, silicon, thiếc, vanadi…

Các biến chứng khác:

Teo niêm mạc ruột, thẩm lậu vi khuẩn đường ruột, tăng ure máu, thiếucác acid béo cần thiết, hạ albumin máu, rối loạn toan kiềm, ngủ lịm, rụng tóc

1.7.2 Nuôi dưỡng đường ruột

Định nghĩa: Nuôi dưỡng đường ruột là phương pháp đưa thức ăn vào

cơ thể bằng cách cho ăn qua đường miệng, hoặc sử dụng sonde đặt qua miệng

hay mũi vào tới dạ dày hoặc đi qua môn vị xuống tá tràng, hỗng tràng…, hoặcqua mở thông (dạ dày, hỗng tràng…).

Đánh giá nhu động và sự lưu thông của dạ dày bằng cách kiểm tralượng dịch tồn dư trong dạ dày Dạ dày không tiếp nhận được nếu lượng dịchtồn dư trong một khoảng thời gian lớn hơn gấp đôi lượng dịch đưa vào trongthời gian đó (khoảng 200ml) [35], [36]

Đầu giường của bệnh nhân cần được nâng cao 300 - 450

Phương pháp nuôi qua sonde dạ dày – ruột có các lợi điểm: tiến hànhđơn giản, quy trình kĩ thuật đặt sonde vào đường dạ dày – ruột ít có nguy cơhơn so với mở thông dạ dày hoặc mở thông ruột non qua da

Mở thông dạ dày và mở thông ruột non là biện pháp được áp dụng vớicác trường hợp cần nuôi dưỡng trong thời gian dài trên 2 tuần Phươngpháp này có các ưu diểm: sonde có kích cỡ to hơn nên ít bị xoắn vặn,đồng thời dễ dàng đưa dung dịch nuôi dưỡng với khối lượng lớn hơntrong một thời gian ngắn

1.7.3 Thời điểm nuôi dưỡng

Có 3 quan điểm về thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng:

- Nuôi dưỡng rất sớm là thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng trong vòng 8hđầu sau chấn thương và phẫu thuật

- Nuôi dưỡng sớm là thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng trong vòng 24h đầusau chấn thương và phẫu thuật

- Nuôi dưỡng muộn là nuôi dưỡng bắt đầu từ ngày thứ 8 sau chấnthương và phẫu thuật

1.8 Tổng quan về nghiên cứu nuôi dưỡng

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhânsau chấn thương và sau phẫu thuật Daren K (1998) tiến hành nghiên cứu tácdụng của NDTM toàn phần về các biến chứng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhânnặng so với nuôi dưỡng đường ruột [37] Ông thấy rằng NDTM toàn phần

không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nặng hoặc sau phẫu thuật.NDTM toàn phần còn có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng, đặc biết ở nhữngbệnh nhân suy dinh dưỡng Heidegger CP so sánh nuôi dưỡng đường ruột vớinuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng [38] Cove ME và cộng sự (2011)tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm theohướng dẫn của ASPEN với nuôi dưỡng tĩnh mạch muộn theo hướng dẫn củaESPEN [39].

Ở Việt Nam nuôi dưỡng cho người bệnh nặng cũng bắt đầu được chú ý

và cũng đã có nhiều thông báo về nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sau chấnthương và sau phẫu thuật với kết quả khả quan [40], [41], [42] Chu MạnhKhoa và cộng sự đã thông báo hiệu quả của nuôi dưỡng sớm đường ruột ởbệnh nhân sọ não về diễn biến lâm sàng, phục hồi miễn dịch [4] Vũ Thị HồngLan và cộng sự (2005) đã thông báo so sánh nuôi dưỡng sớm đường ruột vànuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương nặng [5]

Nguyễn Như Lâm và cộng sự đã thông báo về hiệu quả nuôi dưỡng sớmđường ruột trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng [6] Lê Thế Trung và cộng sự

đã đưa ra chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng ở các mức độ bệnh lý khácnhau, trong đó nhấn mạnh đến tầm quan trọng của chất lượng, số lượng chấtdinh dưỡng, kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường ruột, chế độ nuôidưỡng bệnh nhân bỏng có biến chứng nặng [41] Nguyễn Thị Thanh Chò(1996) đã nghiên cứu sử dụng viên đạm thủy phân chế từ nhau thai để dựphòng và điều trị suy mòn bỏng và trẻ em suy dinh dưỡng [42]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Phòng hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 – 10 /2014

2.2 Đối tượng

Bệnh nhân chấn thương nặng: 7≤ RTS ≤10 hoặc 16≤ ISS ≤34

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có tiền sử đái tháo đường

- Thời gian bắt đầu cho ăn > 48h

- Bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý hợp tác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, các chỉtiêu đánh giá được tiến hành theo từng mục tiêu nghiên cứu, phân tích kết quả

và rút ra kết luận

- Mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân chia làm hai nhóm:

o Nhóm A: Nuôi dưỡng sớm cung cấp 100% nhu cầu nănglượng theo tính toán

o Nhóm B: Nuôi dưỡng sớm cung cấp 50% nhu cầu nănglượng theo tính toán.

2.3.2 Tiến hành

2.3.2.1 Chuẩn bị phương tiện và dụng cụ

- Các dung dịch NDTM: aminoplasma, lipovenous, dung dịch glucose vàcác loại dung dịch nuôi dưỡng 3 trong 1 như Oliclinomel

- Monitor theo dõi: ECG, SpO2

- Catheter tĩnh mạch trung ương

- Cân để cân bệnh nhân tại giường trước khi nuôi dưỡng và trong quátrình nuôi dưỡng

Hình 2.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch

Hình 2.2 Giường Hill – rom theo dõi cân bệnh nhân

Hình 2.3 Bảng điện tử theo dõi cân nặng của giường Hill - room

2.3.2.2 Đánh giá bệnh nhân trước nuôi dưỡng

Đánh giá độ nặng của bệnh nhân bằng bảng điểm chấn thương sửa đổiRTS và độ nặng của tổn thương giải phẫu ISS

2.3.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân

a Chuẩn bị bệnh nhân trước nuôi dưỡng

Cả hai nhóm đều đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đònhoặc tĩnh mạch cảnh trong) Kiểm tra lại vị trí của catheter bằng chụp X-quang ngực tại giường

b Điều trị chung của hai nhóm

Cả hai nhóm đều được điều trị theo protocol chuẩn:

Duy trì thở máy nhằm cung cấp oxy đủ cho bệnh nhân và giữ PaCO2 từ

35 – 40 mmHg Giảm nồng độ oxy thở vào thấp nhất mà PaO2 vẫn được trên

70 mmHg là đạt yêu cầu

An thần bằng fentanyl và hypnovel

 Hồi sức về tuần hoàn

- Giữ khối lượng tuần hoàn (KLTH) nếu có chảy máu Duy trì huyết áptrong giới hạn bình thường (từ 100-160 mmHg tối đa)

- Bù KLTH dựa vào PVC, nước tiểu và huyết áp

- Dung dịch bù dùng bằng các loại dung dịch cao phân tử

- Truyền máu khi Hematocrite < 30%

- Trong trường hợp suy tim dùng thuốc trợ tim sớm: adrenalin,noradrenalin, dobutamin…

 Chống nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng kháng sinh theo phương phápxuống thang

 Cân bằng dịch và điện giải

- Hàng ngày phải tính lượng dịch vào ra để đảm bảo đủ lượng dịchcân bằng, khi tăng 10C thì tăng 10% lượng dịch truyền

- Luôn giữ Na+ và K+ ở mức bình thường vì Na+ liên quan đến phùnão còn K+ duy trì hoạt động của tim, ruột

- Dịch nuôi dưỡng cơ bản: 40 ml/kg/24h

- Điều tri dự phòng rối loạn đông máu bằng heparin từ 50-100 đơn

vị /kg/24h nếu khôngcó nguy cơ chảy máu từ ngày thứ 3 sau mổ

- Lý liệu pháp

2.3.2.4 Tiến hành nghiên cứu nuôi dưỡng và theo dõi

a Tính nhu cầu năng lượng của bệnh nhân chấn thương

Cả hai nhóm đề bắt đầu NDTM trong vòng 24h sau mổ bằng các dungdịch có các thành phần glucose, aminoplasma và lipovenous hoặc các dungdịch 3 trong 1 như Oliclinomel N7, Kabiven

Nhu cầu protein hàng ngày ở người lớn khoảng 1 – 1,5 g/kg/ngày

Nhu cầu lipid hàng ngày ở người lớn khoảng 1 – 1,5 g/kg cân nặng(hoặc 20 - 40% tổng số năng lượng)

Nhu cầu glucose hàng ngày ở người lớn: duy trì tốc độ truyền 3 – 4mg/kg/phút, tối đa 6g/kg/ngày

Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân được tính theo phương trình Benedict:

Harris-Nam: BEE (kCal) = 66,47 + (13,75 P) + (5,00 H) – (6,76 A)

Nữ: BEE (kCal) = 65,51 + (9,56 P) + (1,85 H) – (4,68 A)

Trong đó: P: trọng lượng cơ thể (kg)

H: chiều cao (cm)

A: tuổi (năm)

Tổng số năng lượng cần thiết (TEE) được tính dựa thêm vào các yếu tốhiệu chỉnh (Bảng 1.2) như sau:

TEE= BEE x AF x TF x IF

Nhu cầu cơ bản của một người trưởng thành khoảng 30kcal/kg/ngày.Căn cứ để tính khẩu phần nuôi dưỡng: 1g glucid và 1g protid cung cấp4,1 Kcal, 1g Lipid cung cấp 9,2 Kcal

Tỷ lệ các thành phần về năng lượng: protid chiếm khoảng 20%, glucidchiếm khoảng 50% và lipid chiếm khoảng 30%

b Tiến hành nuôi dưỡng:

Sau khi tính toán được nhu cầu năng lượng của bệnh nhân dựa theophương trình Harris - Benedict có hiệu chỉnh theo yếu tố hoạt động (AF),chấn thương (IF) và yếu tố nhiệt (TF):

- Nhóm A: sẽ bắt đầu cung cấp đủ 100% nhu cầu năng lượng theo tínhtoán đã được hiệu chỉnh ngay trong ngày đầu nuôi dưỡng và kéo dài đến khikết thúc nghiên cứu

- Nhóm B: Nuôi dưỡng cung cấp 50% nhu cầu năng lượng theo tính toán

đã được hiệu chỉnh ngay trong ngày đầu nuôi dưỡng, đến ngày thứ 4 sẽ cungcấp đủ 100% nhu cầu năng lượng theo tính toán đó

b Theo dõi quá trình nuôi dưỡng:

- Theo dõi hàng ngày nhiệt độ, bạch cầu, chân catheter trung ương đểphát hiện sớm nhiễm khuẩn

- Thay catheter trung ương 7 ngày/lần hoặc khi có dấu hiệu nhiễmkhuẩn (sốt, bạch cầu cao, chân catheter tấy đỏ)

- Theo dõi đường máu 4h/lần

- Bilan dịch vào – ra

2.4 Các thông số theo dõi nghiên cứu

Các thời điểm làm xét nghiệm:

- T1 ngày đầu tiên nuôi dưỡng.

- T2 là ngày thứ 4 nuôi dưỡng

- T3 là ngày thứ 8 nuôi dưỡng

a Mục tiêu 1

- Cân bệnh nhân bằng giường cân điện tử lúc vào khoa ICU, sau đó 2 lần

1 tuần cho đến khi rời ICU

- Lấy máu định lượng protein toàn phần và albumin tại khoa sinh hóabệnh viện Việt – Đức trên máy Hitachi 902 vào các thời điểm T1 và T3

Giá trị bình thường: Protein 60-80 g/l

Albumin 35-52 g/l

- Lấy máu định lượng transferrin bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục đọctrên máy Hitachi 704 tại khoa sinh hóa vào hai thời điểm T1 và T3

Giá trị bình thường: Transferrin 2-4g/l

- Định lượng prealbumin máu bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục trên hệthống Cobas 6000 - C501 tại khoa sinh hóa vào 2 thời điểm T1 và T3

Giá trị bình thường prealbumin: 15 – 35 mg/dl

- Xét nghiệm Glucose máu hàng ngày

- Lấy máu đếm số lượng và công thức bạch cầu, hematocrit tại khoahuyết học bệnh viện Việt – Đức trên máy Celldyn 1700 của Mỹ (18 chỉ số, tựđộng hoàn toàn) vào 2 thời điểm T1, T3

nghiệm được tiến hành tại bệnh viện Melatec, trên máy hóa sinh phân tích tựđộng Hitachi 912, theo nguyên lý đo độ đục dựa trên kết quả phản ứng khángnguyên - kháng thể Đơn vị đo là mg/dl.

- Đếm số lượng tuyệt đối của tế bào bạch cầu lympho máu ngoại vi vàocác thời điểm T1 và T3

c Theo dõi diễn biến của bệnh nhân:

- Đánh giá chức năng gan thận 3 ngày một lần

- Xét nghiệm điện giải Na+, K+, Ca++ trong máu hàng ngày cho đến khi

ổn định

- Xét nghiệm phospho, magie 3 ngày một lần

- Cấy máu xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ khi có dấuhiệu nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng

- Thời gian dùng kháng sinh toàn thân

- Thời gian duy trì catheter tĩnh mạch trung tâm

- Thời gian điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu

d Một số tiêu chuẩn các biến chứng trong nuôi dưỡng

- Tăng đường máu được nghi nhận khi glucose máu > 11mmol/1 [24], [66]

và ở mức này chúng tôi mới kiểm soát đường huyết theo prorocol bằng insulin:

Bảng 2.1 Protocol kiểm soát đường huyết bằng insulin

Đường máu (mmol/l) 5,7- 6,7 6,8- 8,3 8,4 – 11 11,1- 13,9 > 13,9

- Hạ đường máu khi đường máu < 3,3mmol/l [24]

- Nhiễm khuẩn trong suốt quá trình nghiên cứu: Theo tiêu chuẩn củaGrant (1994) [24], bệnh nhân nhiễm khuẩn khi sốt trên 380C, số lượng bạchcầu tăng cao trên 10.000/mm3 và có nơi nghi ngờ nhiễm khuẩn (chân cathetertấy đỏ) Khi có nhiễm khuẩn huyết, cấy máu hoặc cấy chân catheter có mọc vikhuẩn gây bệnh, điều trị dựa theo kháng sinh đồ

- Xuất huyết tiêu hóa được xác định khi: chất nôn hoặc sonde dạ dày cómáu (nhìn, xét nghiệm có hồng cầu, hemoglobin) Phân màu đen, bóng, thốikhẳn Có thiếu máu cấp tiến triển do chảy máu.

- Hội chứng refeeding: có rối loạn điện giải hạ kali máu, hạ natri máu, hạphostpho và magie máu

2.5 Các tiêu chí nghiên cứu

a Mục tiêu 1:

- Tỷ lệ giới, nghề nghiệp theo nhóm nghiên cứu

- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo chấn thương

- Đánh giá độ nặng chấn thương theo RTS

- Đánh giá độ nặng chấn thương theo ISS

- Năng lượng, protid, lipid và glucid trung bình của bệnh nhân nuôidưỡng ở hai nhóm

- Đánh giá các chỉ số dinh dưỡng ở ngày đầu nuôi dưỡng

- Đánh giá hematocrit ở ngày đầu nuôi dưỡng

- Đánh giá protein huyết thanh trước và sau nuôi dưỡng

- Đánh giá albumin huyết thanh trước và sau nuôi dưỡng

- Đánh giá transferrin trước và sau nuôi dưỡng

- Đánh giá transferrin trước và sau nuôi dưỡng giữa các nhóm bệnh lý

- Đánh giá prealbumin trước và sau nuôi dưỡng

- Đánh giá prealbumin trước và sau nuôi dưỡng giữa các nhóm bệnh lý

- Đánh giá biến đổi nồng độ triglycerid trong quá trình nuôi dưỡng

- Đánh giá hematocrit trước và sau nuôi dưỡng

- Đánh giá biến đổi trọng lượng cơ thể trước và sau nuôi dưỡng

b Mục tiêu 2:

- Đánh giá các chỉ số miễn dịch ở ngày đầu nuôi dưỡng

- Đánh giá IgA trước và sau nuôi dưỡng

- Đánh giá IgA trước và sau nuôi dưỡng giữa các nhóm bệnh lý

- Đánh giá số lượng tế bào lympho trong máu ngoại vi trước và sau nuôi dưỡng.

- Số ngày thở máy

- Số ngày nằm ICU

- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn

- Đánh giá tình trạng tăng đường huyết

- Đánh giá tình trạng hạ đường huyết

- Đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu hóa

- Hội chứng refeeding

2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được

xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các thuật toán thống kê được ápdụng bao gồm:

 Sử dụng test Khi bình phương (χ2) để so sánh tỷ lệ

 Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý bệnh nhân, hoặc ngườinhà bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu được điều trị (nếu có tác dụng không mongmuốn), được tư vấn về vấn đề nghiên cứu và các thông tin do đối tượngnghiên cứu cung cấp được giữ bí mật.

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnhnhân không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2014 tại phònghồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức trên 65 bệnh nhân trong đó có 7 bệnhnhân bị loại khỏi nghiên cứu còn lại 58 bệnh nhân được ngẫu nhiên chia làmhai nhóm, bệnh nhân nằm giường lẻ vào nhóm A, bệnh nhân nằm giườngchẵn vào nhóm B: có 28 bệnh nhân nhóm A, 30 bệnh nhân nhóm B

Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI theo nhóm nghiên cứu

Nhóm A (n = 28) Nhóm B (n = 30)Tuổi 42,11 ± 18,96 43,40 ± 19,02

> 0,05

Chiều cao 165,46 ± 4,48 167,53 ± 4,38

Cân nặng 56,50 ± 8,26 59,93 ± 7,18

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI

giữa hai nhóm với p > 0,05

Bảng 3.2 Tỷ lệ giới, nghề nghiệp theo nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo chấn thương

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo chấn thương

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ phân bố bệnh

nhân theo chấn thương (p > 0,05)

Bảng 3.4 Đánh giá độ nặng của chấn thương theo RTS

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ nặng của

chấn thương theo RTS với p > 0,05

Bảng 3.5 Đánh giá độ nặng chấn thương theo ISS

RTS (p>0.05) ISS (p>0.05) 0

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố độ nặng của chấn thương Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm A và B về độ nặng

chấn thương theo ISS

Bảng 3.6 Năng lượng, protid, lipid và glucid trung bình của bệnh nhân

nuôi dưỡng ở hai nhóm

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về năng lượng, protid,

lipid và glucid trung bình của bệnh nhân nuôi dưỡng (p > 0,05)

Bảng 3.7 Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng