Bệnh án giao ban hô hấp 04 10 2020

Bệnh sử : Cách vào viện 23 ngày trẻ xuất hiện ho, chảy nước mũi trong.. Trẻ ho khan rồi ho lọc xọc đờm, ho nhiều lần trong ngày, kèm sốt cao liên tục , nhiệt độ cao nhất 39,5 độ C, tron

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Ho, sốt cao

2 Bệnh sử :

Cách vào viện 23 ngày trẻ xuất hiện ho, chảy nước mũi trong

Trẻ ho khan rồi ho lọc xọc đờm, ho nhiều lần trong ngày, kèm sốt cao liên tục , nhiệt độ cao nhất 39,5 độ C, trong lúc sốt trẻ không co giật Trẻ mệt chơi ít, ăn bú kém, đại tiểu tiện bình

thường, gia đình chưa điều trị gì => đi khám và nhập viện tỉnh Vĩnh Phúc điều trị 20 ngày với chẩn đoán VPQP Trẻ hết sốt, còn ho húng hắng được cho ra viện

2 Bệnh sử ( tiếp )

Trẻ về nhà 3 ngày cắt sốt, còn ho khan, ngày qua trẻ xuất hiện chảy nước mũi trong, ho lọc xọc đờm nhiều lần trong ngày, sốt cao 39 độ C, chơi kém, ăn bú kém => vào viện Nhi TW khám

Hiện tại, ngày thứ 2 vào viện, trẻ tỉnh,mệt, thở oxy gọng 1l/ phút, không sốt, ăn bú kém, còn ho

3 Tiền sử

1 Sản khoa: mẹ PARA 1001

❖ Trẻ con lần 1, thai 38w, cân nặng sơ sinh 3 kg, đẻ mổ, đẻ ra

khóc ngay Đã ra viện sau 3 ngày

❖ Mẹ phát hiện THA lúc 33 tuần, HA cao nhất đo được 140/90

mmHg

2 Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ theo nhu cầu , ăn dặm 200ml cháo /

ngày

3 Phát triển TT- VĐ : phù hợp với lứa tuổi

4 Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B, mũi 5 trong

5 Dịch tễ: Chưa phát hiện bất thường

6 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám

4.1 Khám vào viện :

- Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37,1 độ C

- Tự thở SpO2 91 %

- Nhịp thở 35 lần / phút

- RLLN (+)

- Phổi thông khí đều

- Rales ẩm rải rác 2 trường phổi

- Tim đều, T1- T2 rõ, tần số 160 lần / phút

- Mạch bẹn bắt rõ, refill < 2s

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

4 Khám

4.1 Khám toàn thân

-Trẻ tỉnh

- Thở O2 gọng 1l/phút, SpO2 : 96%

-DHST : Nhịp thở 42 l/p M : 130 l/p nhiệt độ: 36,5 độ C

- Thể trạng : Cân nặng: 10 kg

-Da niêm mạc hồng

- Refill < 2s

- Không phù, không XHDD

4.2 Khám bộ phận

a Hô hấp

- Lồng ngực cân đối

-Trẻ thở oxy gọng 1l/p , SpO2 96%

- Nhịp thở 42 l/p, thở đều, không có cơn ngừng thở

- Không phập phồng cánh mũi, RLLN (+)

- RRPN rõ 2 bên, rales ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi

b Tim mạch

- Mỏm tim KLS IV, nằm ngoài giữa đòn T 1 cm.

- Tim đều, tần số 130 l/ph, T1,T2 rõ, không có tiếng thổi

bất thường

-Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên

c.Tiêu hóa

- Bụng cân đối di động theo nhịp thở

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách không sờ thấy

- Bú sữa mẹ theo nhu cầu , đi phân vàng

d Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, mệt

- Các thóp đã đóng kín

- Trương lực cơ bình thường, không co giật,

e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

- Trẻ nữ, bộ phận SD kiểu hình bình thường

- Hậu môn bình thường

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nữ , 12 tháng tuổi vào viện vì ho, sốt cao Bệnh diễn biến 23 ngày nay Hiện tại ngày thứ 2 vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- HC viêm long đường hô hấp trên (+): ho, sốt, chảy nước mũi trong

- HC SHH (-): trẻ thở 42 l/p, nhịp thở đều, ko có cơn ngừng thở, RLLN (+) , không tím khi gắng sức

- HCNT (+/-) : trẻ sốt cao 39,5 độ C, ăn kém chơi kém

- Triệu chứng hô hấp: Rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi

6 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phế quản phổi – SHH (-)

7 ĐỀ XUẤT CLS

-XQ tim phổi

-Test nhanh RSV

- Nuôi cấy dịch tỵ hầu

-CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP

CLS đã có ( Ngày 03/10/2020)

CTM

HCT 33.0

%BCTT 51.2

LYMPHO% 40,4

Test nhanh

XQ ngực thẳng Hình ảnh viêm phế quản

phổi

Chẩn đoán xác định

Viêm phế quản phổi theo dõi do vi khuẩn –

SHH (-)

ĐIỀU TRỊ

•Chống nhiễm khuẩn

•Điều trị triệu chứng: Khó thở, hạ sốt, giảm ho,…

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

• Ceftazidime (Cefin) 1g x 500mg tiêm TM chậm 30 phút

x 2lần/ngày

• Thở O2 gọng 1l/phút

• Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo, thông

thoáng đường thở