Bệnh án giao ban hô hấp 29 09 2020

Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện ho kèm đờm trắng, khò khè kèm sốt liên tục tăng dần, nhiệt độ cao nhất 39 độ C, không đáp ứng thuốc hạ sốt, trẻ mệt mỏi nhiều, ăn bú kém, đại tiểu tiện

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Ho, sốt

2 Bệnh sử :

Trẻ con lần 2, đẻ mổ 38W do lần 1 đẻ mổ vì chuyển dạ kéo dài

BW=3,1kg, sau sinh khóc ngay

Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện ho kèm đờm trắng, khò khè

kèm sốt liên tục tăng dần, nhiệt độ cao nhất 39 độ C, không đáp ứng thuốc hạ sốt, trẻ mệt mỏi nhiều, ăn bú kém, đại tiểu tiện

bình thường => mẹ cho đến phòng khám tư, trẻ được điều trị

Klacid 5 ngày + Augmentin 2 ngày nhưng các triệu chứng giảm

ít, trẻ thở mệt => Nhi TW trong tình trạng:

+Trẻ tỉnh , mệt, tự thở, môi hồng + ho nhiều kèm đờm trắng, khò khè

+ Sốt 38.5 độ + Thở nhanh 50 lần/phút, co kéo nhẹ cơ liên sườn

3 Tiền sử

 Sản khoa:

 Trẻ con lần 2, thai tự nhiên, 38w, cân nặng sơ sinh 3,1kg, đẻ mổ

do lần 1 đẻ mổ chuyển dạ kéo dài CTC không mở Đẻ ra khóc ngay Con nhóm máu

 Mẹ PARA 1001 Mẹ nhóm máu O

 Mẹ chưa phát hiện bệnh gì trong quá trình mang thai, quản lý

thai nghén định kì tại BV huyện

 Dịch tễ: Chị gái sống cùng nhà có triệu chứng về hô hấp như ho,

ngạt mũi, chảy mũi chưa đi khám và chưa điều trị gì

 Dinh dưỡng: Trẻ bú bình sữa ngoài

 Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B, mũi 5 trong 1

 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám

4.1 Lúc vào viện

 Trẻ tỉnh, mệt

 DHST : Nhịp thở 50 l/p SpO2 : 92-93% M : 170l/p nhiệt độ:

38,5 độ C

 Co kéo nhẹ cơ liên sườn

 Cân nặng: 10kg

 Da niêm mạc hồng

 Refill < 2s

 Môi, đầu chi không tím

 Không phù, không XHDD

4 Khám

4.1 Hiện tại ngày thứ 1 sau vào viện:

 Trẻ tỉnh, mệt

 Thở O2 gọng 2l/phút, SpO2 : 96%

 DHST : Nhịp thở 50 l/p

 M : 140l/p nhiệt độ: 36,5 độ C

 Cân nặng: 4000g

 Da niêm mạc hồng

 Refill < 2s

 Môi, đầu chi không tím

 Không phù, không XHDD

4.2 Khám bộ phận

a Hô hấp

Lồng ngực cân đối

Nhịp thở 50 l/p

Không RLLN, không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ cơ liên sườn

Môi đầu chi không tím, thở O2 gọng 2l/phút, có thở gắng sức

RRPN rõ 2 bên, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi

 b Tim mạch

 Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T

 Tim đều, tần số 140 l/ph, T1,T2 rõ, không có tiếng thổi

bất thường

 Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên

c.Tiêu hóa

 Bụng cân đối di động theo nhịp thở

 Bụng mềm không chướng

 Gan, lách không sờ thấy

 Ăn sữa công thức, đi phân vàng

 Ăn kém (110ml sữa từ sáng)

d Thần kinh:

 Trẻ tỉnh, mệt

 Các thóp đã đóng kín

 Trương lực cơ bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

 Trẻ nữ, bộ phận SD kiểu hình bình thường

 Hậu môn bình thường

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nữ , 28 tháng tuổi vào viện vì ho, sốt Bệnh diễn biến 5 ngày nay Hiện tại ngày thứ 2 vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo bệnh

án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

 Trẻ tỉnh, mệt, thở O2 gọng 2l/phút, môi hồng

HC viêm long đường hô hấp trên (+): ho, đờm trong

 HC SHH (+) độ I: thở gắng sức, co kéo nhẹ cơ liên sườn, thở nhanh

50l/phút, không tím

 HCNT (+): Sốt 38.5 độ, mệt mỏi, bú kém

 Cơ quan hô hấp: Rale ẩm to nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi

Tiền sử: Con lần 2, đẻ mổ đủ tháng, 3,1kg; đẻ ra khóc ngay; có tiếp xúc chị gái cùng nhà có ho, sổ mũi

6 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phế quản phổi theo dõi do virus

– Suy hô hấp độ 1

7 ĐỀ XUẤT CLS

- CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP => các marker viêm

- Test nhanh RSV

- XQ tim phổi

CLS đã có ( Ngày 28/09/2020)

CTM

HCT 34.4

%BCTT 54.9

LYMPHO 1.69

Test nhanh

XQ ngực thẳng Đám mờ rốn phổi và

cạnh tim bên phải

Chẩn đoán xác định

Viêm phế quản phổi do RSV – Suy hô hấp

độ 1

ĐIỀU TRỊ

•Chống nhiễm khuẩn

•Chống suy hô hấp

•Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho,…

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

• Cefotaxim (Claforan) 1g x 500mg tiêm TM chậm 30 phút x 3 lần/ngày

• Thở O2 gọng 2l/phút

• Paracetamol (Avoir) 120mg x 01 gói, uống

• Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo, thông thoáng đường thở