Bệnh án giao ban thần kinh 29 09 2020 n t linh

Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện ho khan, ho húng hắng trong ngày, không chảy mũi, không sốt, không khó thở, mẹ đếm nhịp thở 30l/p.. Trẻ quấy khóc nhiều, mệt mỏi, ăn uống ké

PHẦN 2: CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: sốt, khó thở, co giật

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện ho khan, ho húng hắng trong ngày, không chảy mũi, không sốt, không khó thở, mẹ đếm nhịp thở 30l/p Sau đó trẻ ho tăng dần, có đờm, kèm sốt 38oC liên tục trong ngày, không điều trị gì Trẻ quấy khóc nhiều, mệt mỏi, ăn uống kém,

mẹ phát hiện trẻ có thở rít, rút lõm lồng ngực đưa trẻ vào viện Trẻ xuất hiện co giật toàn thân, gấp tứ chi, trợn mắt, cơn kéo dài 1 phút Trong cơn gọi hỏi không biết, không tím tái, không tiết đờm dãi Ngoài cơn trẻ tỉnh táo, mệt mỏi nhiều, không nôn, đại tiện phân vàng, thành khuôn, nước tiểu vàng trong

Hiện tại ngày thứ 3 sau vào viện, trẻ hết sốt, đỡ ho, không co giật, không rút lõm lồng ngực, không thở rít

3 Tiền sử

3 lần sốt cao >39oC, co giật

Sản khoa: con lần 2, PARA 1001, đẻ mổ cân nặng lúc sinh 3100g, trẻ đẻ ra khóc ngay Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý gì

Dinh dưỡng: trẻ tăng trưởng bình thường

Tiêm chủng: Đủ các mũi theo TCMR

Tinh thần, vận động: bình thường

Dị ứng: không có tiền sử dị ứng

Gia đình: không ai bị cúm ,sốt ,ho

4 Khám lâm sàng:

4.1 Khám lúc vào viện

• Trẻ tỉnh, A/AVPU

• NT: 35 l/p, to: 38,7oC

• Phổi thông khí giảm rales ẩm nhỏ hạt 2 phế trường

• SpO2 không oxy 92%, spO2 có O2 (thở gì bn lít): 98%

• Thóp không phồng, không có dấu hiệu gáy cứng

• Tim đều , mạch ngoại vi bắt rõ

• Bụng mềm

4.2 Khám hiện tại:

a Toàn thân

Trẻ tỉnh táo, A/AVPU, quấy khóc nhiều, ăn uống kém

Da, niêm mạc hồng, mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh

Không phù, không XHDD

M: l/p, nhịp thở: 30l/p, nhiệt độ: 36.8OC

Cân nặng: 9kg Chiều cao:

b Khám bộ phận:

• Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có THBH, không RLLN Trẻ tự thở, NT 30l/p

Phổi thông khí giảm, rale ẩm nho hạt rải rác 2 phế trường

• Thần kinh:

Trẻ tỉnh A/AVPU

Thóp phẳng, vòng đầu:

Không yếu liệt tay chân, PXGX bình thường

Không có dấu hiệu cỏ cứng, vạch màng não (-), không có phản xạ bệnh lý

b Khám bộ phận:

• Tim mạch

Mỏm tim KLS IV ngoài đường giữa đòn (T) 1cm

Tim đều, T1 T2 rõ, tần số 100l/p

Không có tiếng thổi bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ

• Khám bụng

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng Bụng mềm, gan lách không to

Đại tiện phân vàng thành khuôn

* Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 18 tháng tuổi, vv vì sốt, khó thở, co giật Bệnh diễn biến 5 ngày Qua hỏi bệnh và khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

• Trẻ tỉnh A/AVPU, quấy khóc nhiều

• Co giật 1 cơn trong khi sốt, co giật toàn thể

• HC SHH: NT 35 l/p , RLLN (+), SpO2: 92%( không oxy),

• Phổi: ran ẩm nhỏ hạt 2 bên phổi.

• HCMN (-), HC TALNS (-), Không có dấu hiệu TK khu trú

• Không có dấu hiệu mất nước

6 Chẩn đoán sơ bộ

Co giật do sốt/ Viêm phế quản phổi – Suy hô hấp độ I

7 Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm khuẩn TKTW

• Động kinh

• Nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết niệ

• Viêm tiểu phế quản

8 Cận lâm sàng đã có

Xquang ngực thẳng:Đám mờ rải rác 2 phế trường, tập trung chủ yếu tại rốn phổi và cạnh tim

Khí máu động mạch

CTM – SHM

Điện giải đồ: Bình thường

Test nhanh RSV (-)

Hiện tại chưa đề xuất thêm CLS gì

9 Chẩn đoán xác định

Viêm phế quản phổi – SHH độ I – co giật do sốt

10 Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

• Chống suy hô hấp

• Điều trị nhiễm trùng

• Điều trị triệu chứng: Sốt, co giật, dự phòng co giật Điều trị cụ thể:

• Thở O2 kính 3l/p

• Kháng sinh: Augmentin 500mg, Zinnat 1250mg

• Deparkine

11 Theo dõi

• Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 4h/lần, chú ý biểu hiện co giật của trẻ khi sốt cao

• Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng