Bệnh án giao ban sơ sinh 22 09 2020

Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện ho sau khi bú, hết bú trẻ còn ho nhưng cơn ho thưa hơn, trẻ ho khan, trong cơn ho trẻ không tím, kèm khụt khịt mũi, chảy nước mũi trong, không khò kh

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Thiếu máu

2 Bệnh sử :

Trẻ con so, đẻ mổ 38W BW=3,6kg, sau sinh khóc ngay

Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện ho sau khi bú, hết bú trẻ

còn ho nhưng cơn ho thưa hơn, trẻ ho khan, trong cơn ho trẻ

không tím, kèm khụt khịt mũi, chảy nước mũi trong, không khò khè, hay trớ, dịch trớ trắng đục, nhầy dính, không sốt, trẻ bú tốt, đại tiểu tiện bình thường

Trẻ ho và khụt khịt mũi tăng lên => Nhi TW trong tình trạng

+Trẻ tỉnh , tự thở, ho nhiều, khụt khịt +Không sốt

3 Tiền sử

 Sản khoa:

 Trẻ con lần 1, thai tự nhiên, 38w, cân nặng sơ sinh 3,6kg, đẻ mổ

do cơn co tử cung thưa yếu Đẻ ra khóc ngay Con nhóm

máu

 Mẹ PARA 0000 Mẹ nhóm máu O

 Mẹ chưa phát hiện bệnh gì trong quá trình mang thai, quản lý

thai nghén không định kì tại BV huyện

 Dịch tễ: Mẹ và anh họ sống cùng nhà có triệu chứng về hô hấp

như ho, ngạt mũi, chảy mũi chưa đi khám và chưa điều trị gì

 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn

 Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B

 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám

4.1 Toàn thân

 Trẻ tỉnh, A/AVPU

 DHST : Nhịp thở 50 l/p SpO2 : 98% M : 140l/p nhiệt

độ: 36,5 độ C

 Cân nặng: 4000g

 Da niêm mạc hồng

 Refill < 2s

 Môi, đầu chi không tím

 Không phù, không XHDD

4.2 Khám bộ phận

a Hô hấp

Lồng ngực cân đối

Nhịp thở 50 l/p

Không RLLN, không phập phồng cánh mũi, không có

co kéo cơ hô hấp

Môi đầu chi không tím, SpO2 97%

RRPN rõ 2 bên, rale ẩm to hạt 2 bên trường phổi

 b Tim mạch

 Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T

 Tim đều, tần số 140 l/ph, T1T2 rõ, không có tiếng thổi

bất thường

 Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên

c.Tiêu hóa

 Bụng cân đối di động theo nhịp thở

 Bụng mềm không chướng

 Gan, lách không sờ thấy

 Ăn sữa công thức, đi phân vàng

d Thần kinh:

 Trẻ tỉnh, A/AVPU

 Thóp phẳng, bờ thóp nhẵn, kích thước 2.5 x 2.5cm

 Trương lực cơ bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

 Phản xạ sơ sinh tốt

e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

 Trẻ nữ, bộ phận SD kiểu hình bình thường

 Hậu môn bình thường

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nữ , 28 ngày tuổi vào viện vì ho, khụt khịt mũi Bệnh diễn biến 1 ngày nay Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu

chứng sau:

 Trẻ tỉnh A/AVPU

 HC SHH (-)

 HCNT(-)

 HC viêm long đường hô hấp (+) Ho, mũi ra nhầy trong

 Cơ quan hô hấp: Rale ẩm to hạt 2 bên trường phổi

 Tiền sử: không phát hiện gì bất thường

6 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phổi theo dõi do căn nguyên

virus

7 ĐỀ XUẤT CLS

- CTM, CRP => bilan viêm

- Test nhanh RSV

- XQ ngực thẳng

CLS đã có ( Ngày 22/09/2020)

CTM

HC

Hb

HCT

MCV

MCH

MCHC

BC

TT

LYMPHO

MONO

TC

Test nhanh

XQ ngực thẳng Hình ảnh mờ rải rác

không đều tpaj trung vùng tốn phổi

hai bên

=> Hình ảnh phế quản phế viêm

Chẩn đoán xác định

Viêm phổi do RSV

Điều trị

- Khí dung thuốc giãn phế quản

- Ventolin

- Budecort

- Vỗ rung, rửa mũi : NaCl 0.9%

Tiên lượng

Tốt

- Trẻ đáp ứng tốt với thuốc

- Hết ho, nhịp thở giảm sau mỗi lần vô rung, rửa mũi