BỆNH án GIAO BAN dinh dưỡng 18 10

Lý do vào viện: đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy máu nhiều lần, sốt2.. Khám lúc vào việna... Trẻ nam 28 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì đi ngoài phân lỏng lẫn nhày máu nhiều lần, kèm sốt.

1 Lý do vào viện: đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy máu nhiều lần, sốt

2 Bệnh sử

Cách vào viện 5 ngày, mẹ phát hiện trẻ đi ngoài 4-5 lần phân

không lẫn máu, ít nhầy, vàng, sệt, mùi chua, không nôn,

không sốt, chơi ngoan, không bú kém, tự mua men vi sinh cho trẻ uống đỡ

Þ Sau 3 ngày: đi ngoài phân lỏng >10 lần/ngày, không nhày

máu kèm sốt 38 độ, sốt liên tục có đáp ứng thuốc hạ sốt, hết thuốc ốt lại ăn uống được Tự mua kháng sinh k rõ và hạ sốt

về uống

Þ Cách vào viện 2 tiếng trẻ tiêu chảy tóe nước >10 lần ngày,

phân lẫn nhầy hồng, kèm sốt cao 38.5 độ

Þ => Hiện tại, ngày thứ 6 của bệnh: trẻ tỉnh, không sốt, đi

ngoài còn tóe nước lẫn nhầy máu, tiểu được

I – CHUYÊN MÔN

�Sản khoa: PARA 3003 trẻ đẻ thường 39 w

cân nặng sau sinh 3.6kg

�Phát triển

◦ Thể chất: CN:11kg 2SD) CC: ??cm

(0-2SD)

�Tiêm chủng: Lao, VGB

�TT VĐ: theo lứa tuổi

�Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

�Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

�Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử

4.1 Khám vào viện

�Trẻ tỉnh

�Dấu hiệu mất nước (+ )

�Bụng mềm

�M: 140l/p to: 37oC SpO2: 98%

Nhịp thở: 29

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

4.2 Khám lúc vào viện

a Toàn thân

Trẻ tỉnh

Da niêm mạc hồng

Không phù không XHDD

mất nước nhẹ : + Môi khô

+ khát nước

+ Mắt trũng + Có nước mắt + Không có nếp véo mất nhanh + Tiểu ít

DH sinh tồn: M: 140l/p Nhịp thở 29l/p

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

- Hô hấp:

� Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

�RLLN (-)

� Nhịp thở: 29l/p

�RRPN đều rõ 2 bên, không rale

- Tiêu hóa:

�Bụng cân đối

� Mềm, gan lách không to

�Đi ngoài tóe nước, lẫn nhầy hồng >10lần/ ngày

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

- Tuần hoàn:

�Tim đều, tần số 140 l/p

�Mạch ngoại vi bắt được, đầu chi ấm

�T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

Trẻ nam 28 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì đi ngoài phân lỏng lẫn nhày máu nhiều lần, kèm sốt Bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

�Đi ngoài phân lỏng 10-12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều

nước, lẫn nhày máu (hiện 3 lần lỏng, không nhầy máu)

�DH mất nước nhẹ: môi khô, mắt trũng, khát nước

�HCNT (+): sốt cao liên tục, T max 38.5

�Dinh dưỡng: CN:11kg (0-2SD), CD: ??cm (??SD), ăn uống

được

�Tim đều, phổi không rales, gáy mềm,

�Tiền sử: Khỏe mạnh

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

Tiêu chảy cấp TD do nhiễm khuẩn–mất nước nhẹ

II – CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ

a, Đề suất xét nghiệm

�Soi tươi phân, cấy phân

�CTM

�Điện giải đồ

�CRP

�SAOB

�Tổng phân tích nước tiểu

II – CHUYÊN MÔN

7 Xét nghiệm

- Xét nghiệm đã có:

�Soi tươi phân:Vi nấm soi tươi (-), Đơn bào

đường ruột soi tươi (-)

II – CHUYÊN MÔN

18/10

�CTM: HgB: 126 g/L

�HCT 34.7

RBC : 4.5 T/L

WBC: 14.06G/L ; NEUT: 65.2% TC: 303 G/l

�Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l

K+: 3.8 mmol/l

Cl-: 104 mmol/l

CRP: 55.66 mg/L

II – CHUYÊN MÔN

�Siêu âm ổ bụng

�Các quai ruột non thành dày, thâm nhiễm

chỗ dày nhất ~5mm

II – CHUYÊN MÔN

Tiêu chảy cấp TD do nhiễm khuẩn–mất nước nhẹ/TD viêm ruột

II – CHUYÊN MÔN

8 Chẩn đoán xác định

* Kháng sinh

Rocephin 1g 1/2 lọ * 2 lần

* L.bio 2 gói S/C

*Oresol uống

*Racecadotril

* Bù dịch

II – CHUYÊN MÔN

8 Hướng xử trí