Lý do vào viện: đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy máu nhiều lần2.. Bệnh sử Cách vào viện 11 ngày, mẹ phát hiện trẻ đi ngoài 4-5 lần phân có chấm máu, ít nhầy, vàng, sệt, mùi chua, không nôn,
Trang 1BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa DINH DƯỠNG
12/10/2020 SV: ĐOÀN TRUNG HiẾU
Tổ 6 Y6B
Trang 21. Họ và tên: ĐINH TUẤN K
2. Tuổi: 2 tháng
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Nam Định
5. Bố: Nguyễn Mạnh Cường Trình độ VH: 12/12 sđt: 0977770xxx
I- HÀNH CHÍNH
Trang 36 Ngày vào viện: 25/09/2020
7 Ngày làm bệnh án: 12/10/2020
I- HÀNH CHÍNH
Trang 41 Lý do vào viện: đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy máu nhiều lần
2 Bệnh sử
Cách vào viện 11 ngày, mẹ phát hiện trẻ đi ngoài 4-5 lần phân có chấm máu, ít nhầy, vàng, sệt, mùi chua,
không nôn, không sốt, chơi ngoan, không bú kém, không điều trị gì
=> Sau 7 ngày không đỡ => Khám Nhi TW được kê kháng sinh (không rõ loại) + men vi sinh điều trị ngoại trú.
=> Sau 4 ngày: đi ngoài phân lỏng 7-8 lần/ngày, nhày máu nhiều lên, không sốt, bú được =>
Tự nguyện B Nhi TW: Δ TC nhiễm khuẩn - không mất nước, ⊖: ceftriaxon (3 ngày) ▻ ceftriaxon+biseptol(3 ngày) ▻ ceftriaxon + metronidazol (6 ngày): vẫn đi ngoài nhày máu 10-12 lần/ ngày
⇒ Sau 10 ngày, chuyển khoa tiêu hóa Điều trị fosmycin+metronidazol, chuyển dùng sữa mẹ+sữa công thức
▶ sau 2 ngày phân hết nhày máu, đi ngoài 3 lần/ngày
=> Hiện tại, ngày thứ 28 của bệnh: trẻ tỉnh, không sốt, tăng 7.2kg (tăng 600g sau vào viện), ăn tốt, đi ngoài còn
lỏng 3 lần/ngày không lẫn máu.
I – CHUYÊN MÔN
Trang 5� Sản khoa: PARA 2002 trẻ đẻ thường đủ tháng cân nặng sau sinh 3.3kg
� Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn
� Phát triển
◦ Thể chất: CN:7.2kg (0-2SD) CC: 56cm (0-2SD)
� Tiêm chủng: Lao, VGB
� TT VĐ: theo lứa tuổi
� Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
� Gia đình: chưa phát hiện bất thường
II – CHUYÊN MÔN
3 Tiền sử
Trang 64.1 Khám vào viện
� Trẻ tỉnh
� Dấu hiệu mất nước (- )
� Bụng mềm
� M: 160l/p to: 36,8oC SpO2: 98% Nhịp thở: 50l/p
II – CHUYÊN MÔN
4 Khám bệnh
Trang 74.2 Khám lúc vào viện
a. Toàn thân
Trẻ tỉnh
Da niêm mạc hồng
Không phù không XHDD
DH mất nước (-) :
Không có nếp véo mất nhanh Mắt không trũng
Có nước mắt Miệng không khô
DH sinh tồn: M: 130l/p Nhịp thở 38l/p
II – CHUYÊN MÔN
4 Khám bệnh
Trang 8- Hô hấp:
� Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
� RLLN (-)
� Nhịp thở: 38l/p
� RRPN đều rõ 2 bên, không rale
- Tiêu hóa:
� Bụng cân đối
� Mềm, gan lách không to
� Đi ngoài phân vàng lỏng, 100ml/lần, 3-4lần/ ngày
II – CHUYÊN MÔN
4 Khám bệnh
Trang 9- Tuần hoàn:
� Tim đều, tần số 130 l/p
� HA:
� T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
II – CHUYÊN MÔN
4 Khám bệnh
Trang 10Trẻ nam 2 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì đi ngoài phân lỏng lẫn nhày máu nhiều lần Bệnh diễn biến 28 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:
� Đi ngoài phân lỏng 10-12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, lẫn nhày máu (hiện 3 lần lỏng, không nhầy máu)
� DH mất nước
� HCNT (±):
� Dinh dưỡng: CN:7.2kg (0-2SD), CD: 56cm (0-2SD), bú mẹ hoàn toàn từ khi sinh(7 ngày nay dùng sữa freelacetose+ sữa mẹ)
� Tim đều, phổi không rales, gáy mềm,
� Tiền sử: Khỏe mạnh
II – CHUYÊN MÔN
5 Tóm tắt bệnh án
Trang 11Tiêu chảy kéo dài – không mất nước – TD do vi khuẩn
II – CHUYÊN MÔN
6 Chẩn đoán sơ bộ
Trang 12a, Đề suất xét nghiệm
� Soi tươi phân, cấy phân
� Điện giải đồ
� Tổng phân tích nước tiểu
II – CHUYÊN MÔN
7 Xét nghiệm
Trang 13- Xét nghiệm đã có:
� Soi tươi phân:
II – CHUYÊN MÔN
25/9(vào
TN B)
1/10 5/10
(Tiêu hóa)
BC ++ + +++
HC ++ - +++
Trang 14� CTM: Hct: 39.2%;
MCV: 73,7 f
RBC : 5.34 1012tb/L
MCH: 24.1 pg;
WBC: 12.33; NEUT: 8.2% TC: 390 G/l
� Điện giải đồ: Na+: 143 mmol/l K+: 3.8 mmol/l Cl-: 111 mmol/l Nước tiểu: Leu (++), ERY (++)
II – CHUYÊN MÔN
Trang 15* Kháng sinh
-Fosmycin
- Metronidazol
* Dinh dưỡng: Bú mẹ + sữa freelactose
* Bổ sung Zn, vitamin ADEK
* Racecadotril
II – CHUYÊN MÔN
8 Điều trị