Bệnh án giao ban sơ sinh 04 10 2020

Trẻ về nhà bú mẹ tốt, không quấy khóc nhiều, không vàng da, không sốt, không nôn, đại tiện phân su ngày 1 sau sinh, tiểu tiện bình thường.. Cách vào viện Nhi TW 3 ngày 7 ngày tuổi, trẻ x

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Quấy khóc, bú kém, chớ nhiều

2 Bệnh sử :

Trẻ con lần 2, đẻ thường 39 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh 3,8kg, sau sinh khóc ngay, ra viện sau 3 ngày Trẻ về nhà

bú mẹ tốt, không quấy khóc nhiều, không vàng da, không sốt, không nôn, đại tiện phân su ngày 1 sau sinh, tiểu tiện bình thường Cách vào viện Nhi TW 3 ngày( 7 ngày tuổi), trẻ xuất hiện quấy khóc nhiều, ngủ dễ giật mình, bỏ bú

9-10 giờ( bình thường trẻ bú 2-3h/ lần), kèm theo chớ ra sữa

dù không bú, không nôn, không sốt, không ho, đại tiện

ngày 4-5 lần phân vàng, tiểu tiện bình thường

Bệnh sử ( Tiếp)

🡪trẻ được đưa vào BV TP VĩnhYên, trẻ xuất hiện sốt 38,5

độ C, bú kém, quấy khóc nhiều, không chớ, được chọc

dịch não tủy chẩn đoán Viêm màng não, điều trị kháng

sinh Ampicillin + Ceftriaxone + Gentamycin trong 2 ngày, không đỡ sốt, vẫn còn bú kém, quấy khóc nhiều, không

vàng da, đại tiểu tiện bình thườn Gia đình xin chuyển BV

Nhi TW lúc 10 ngày tuổi

Hiện tại là ngày thứ 6 sau vào viện: Trẻ 15 ngày tuổi

Trẻ tỉnh, bớt quấy khóc

Bú mẹ tốt, 2-3 giờ/lần

Không chớ sau ăn, không nôn

Đã hết sốt cách 3 ngày

Không vàng da, đại tiện 4-5 lần, phânvàng, tiểu tiện bình thường

Không ho, không khó thở

3 Tiền sử

✔ Sản khoa:

PARA 1001, con đầu đẻ thường, 40 tuần, không có tiền sử nhiễm khuẩn mẹ con, hiện tại được 18 tháng tuổi

Trẻ con lần 2, đẻ thường 39 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,8kg Trong quá trình mang thai mẹ không phát hiện bệnh lý gì, đã tiêm phòng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ Trước và trong đẻ mẹ không sốt, không vỡ ối non, vỡ ối sớm, chuyển dạ không kéo dài, dịch ối trong

✔ Dịch tễ: Trẻ không tiếp xúc với ai có biểu hiện ho, sốt gần đây

✔ Dinh dưỡng : trẻ bú mẹ, 2-3h/ lần, sau bú trẻ ngoan, không chớ,

tăng 200g/12 ngày sau sinh

✔ Tiêm chủng: Đã tiêm Vaccine viêm gan B

✔ Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

4.1 Khám lúc vào viện

Trẻ quấy khóc nhiều

Sốt 37,8 độ C, Nhịp thở 50 l/p, Nhịp tim: 150 l/p

Thóp phẳng, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

Không co giật, không tăng TLC

Tim đều, mạch rõ, chi ấm, refill <2s

Phổi RRPN đều, rõ 2 bên, không ran

Bụng mềm, bú tốt, ăn tiêu, đại tiểu tiện bình thường

Khám hiện tại

4.2 Toàn thân

✔ Trẻ tỉnh, chơi ngoan

✔ DHST : Nhịp thở 50 l/p SpO2 : 98% M : 140l/p nhiệt

độ: 36,5 độ C

✔ Thóp phẳng, không căng

✔ Da niêm mạc hồng

✔ Môi, đầu chi không tím

✔ Không phù, không XHDD

✔ Cân nặng: 4000g

a Thần kinh:

✔ Trẻ tỉnh, chơi ngoan

✔ Thóp phẳng, không căng, kích thước 2.5 x 2.5cm, đường khớp không giãn, vòng đầu 34cm

✔ Trương lực cơ bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

✔ Phản xạ sơ sinh tốt

4.3 Khám bộ phận

b Hô hấp

✔Lồng ngực cân đối

✔Nhịp thở 40 l/p

✔Không RLLN, không phập phồng cánh mũi, không có

co kéo cơ hô hấp

✔Môi đầu chi không tím, SpO2 97%

✔RRPN rõ 2 bên, không ran

c Tim mạch

✔ Mỏm tim KLS 4, ngoài đường giữa đòn T 1,5cm

✔ Tim đều, tần số 140 l/ph, T1T2 rõ, không có tiếng thổi

✔ Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên, refill <2s

d.Tiêu hóa

✔ Bụng cân đối di động theo nhịp thở

✔ Bụng mềm không chướng

✔ Gan, lách không sờ thấy

✔ Bú sữa mẹ 2-3h/ lần, đại tiện 3-4 lần/ ngày, phân vàng

e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

✔ Trẻ nam, bộ phận SD kiểu hình bình thường

✔ Hậu môn bình thường

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam, 16 ngày tuổi, con lần 2 đẻ thường 39 tuần, sau sinh khóc ngay, cân

nặng khi sinh 3,8kg, về nhà sau 3 ngày trẻ bú tốt chơi ngoan Vào viện vì quấy khóc nhiều, bỏ bú, chớ cả khi không bú lúc 7 ngày tuổi Bệnh diễn biến 9 ngày nay Hiện tại, trẻ 16 ngày tuổi, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

Trẻ quấy khóc nhiều

- HCNT(+) : sốt, bỏ bú, quấy khóc nhiều

- Hội chứng màng não (+/-): quấy khóc nhiều, bỏ bú, chớ cả khi không bú, không tiêu chảy

- Thóp phẳng, không căng, khớp sọ không giãn

- Không tăng trương lực cơ, PX sơ sinh tốt

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to

- HC thiếu máu (-), hoàng đảm (-)

- Tim đều, 150 CK/ phút, T1, T2 đềurõ, không có tiếng thổi Refill <2s, mạch bẹn bắt rõ

- Hô hấp: nhịp thở 50 l/p, RRPN đều rõ, không ran

- Đại tiểu tiện bình thường

Hiện tại sau 6 ngày vào viện(Trẻ 16 ngày tuổi):

Không có HCNT, đã hết sốt cách3 ngày, gan lách không to

Không có HCMN, thóp phẳng, khớp sọ không giãn, TLC bình thường

HCTM (-), HC hoàng đảm (-)

Trẻ bú tốt, ngủ ngoan

6 Chẩn đoán sơ bộ

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – TD viêm

màng não nhiễm khuẩn

7 ĐỀ XUẤT CLS

- CTM, CRP

- Cấy máu

- X quang phổi

-Chọc DNT:

Nuôi cấy DNT

Tế bào DNT( Bạch cầu, % Neu, % Lym, HC) Sinh hóa DNT( Protein, Glucose, Clo, LDH)

- TPT nước tiểu

CLS đã có ( Ngày 4/10/2020)

CTM (28/9)

CRP(28/9) 4.94 mg/L

CLS( Tiếp)

Dịch não tủy: Tuyến dưới

-Tế bào 1700 TB/ mm3, protein 0,56 g/L

DNT Viện Nhi TW:

-Tế bào: 860/mm3

62% BC trung tính

30% Mono

8% Lympho

-Sinh hóa: Protein: 1.08 g/L 🡪 Tăng

Glucose: 2.01 Giảm

Clo: 119 Giảm

Pandy (+)

- PCR đa mồi dịch não tủy: (+) với EV

Chẩn đoán xác định

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn - Viêm màng

não nhiễm khuẩn

Điều trị

- Kháng sinh:

Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin

Cụ thể:

Ampicillin 400mg tiêm TM chia 2 lần/ ngày Cefotaxim 800mg tiêm TM chia 2 lần/ ngày Gentamycin 20mg tiêm TM ngày 1 lần

- Dinh dưỡng: Sữa mẹ đầy đủ