Bệnh án giao ban sơ sinh 21 09 2020

Lí do vào viện: Thiếu máu 2.. 7h sau sinh trẻ xuất hiện vàng da tăng dần, vàng từ mặt đến thân mình, màu vàng sáng.. Ngày nay, trẻ đi khám lại theo hẹn phát hiện thiếu máu kèm vẫn còn và

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Thiếu máu

2 Bệnh sử :

Trẻ con lần 2, đẻ mổ do mổ đẻ cũ BW=3,1kg , 38w4d, sau

sinh khóc ngay

7h sau sinh trẻ xuất hiện vàng da tăng dần, vàng từ mặt đến

thân mình, màu vàng sáng Trẻ không ho, không sốt, ăn sữa

công thức 20-25ml/lần, 3h/lần, đại tiện phân vàng => được chẩn đoán là vàng da tan máu, bất đồng nhóm máu mẹ con (mẹ B+, con O+) điều trị tại khoa sơ sinh 5 ngày (chiếu đèn+ks) => trẻ

đỡ vàng da => ra viện được 3d

Ngày nay, trẻ đi khám lại theo hẹn phát hiện thiếu máu kèm

vẫn còn vàng da, trẻ không sốt, không nôn, không co giật, ăn sữa công thức, đại tiện phân vàng => vào viện

3 Tiền sử

 Sản khoa:

 Trẻ con lần 2, thai tự nhiên, 38w4d, cân nặng sơ sinh 3,1kg, đẻ

ra khóc ngay, không phải hồi sức sơ sinh Con nhóm máu O+

 Mẹ PARA 2022, 1 con trước đẻ mổ đủ tháng, vàng da thời kỳ sơ

sinh có được chiếu đèn, phát triển khỏe mạnh, 1 thai lưu 6w, 1 thai sảy 7w Đợt này trong thai kỳ mẹ khỏe mạnh, không viêm nhiễm phụ khoa, nhóm máu B+

 Mẹ mắc hội chứng antiphospholipid, điều trị bằng aspirin 1

viên/ngày dừng trước sinh 5d

 Dịch tễ: Xung quanh gia đình không ai ốm sốt

 Dinh dưỡng: Trẻ ăn sữa công thức,40 ml/bữa, 3h/lần Đợt bệnh

này trẻ vẫn ăn bình thường

 Tiêm chủng: VGB mũi 1

4 Khám

4.1 Toàn thân

 Trẻ tỉnh, A/AVPU

 DHST : Nhịp thở 40 l/p SpO2 : 97% M : 140l/p nhiệt

độ: 36,5 độ C

 Da niêm mạc nhợt

 Refill<2s

 Môi, đầu chi không tím

 Vàng da nhẹ V1 – V3 theo Kramer, vàng da sáng.

 Không phù, không XHDD

4.2 Khám bộ phận

a Hô hấp

 Lồng ngực cân đối.

 Nhịp thở 40 l/p

 Không RLLN, không phập phồng cánh mũi.

 Môi đầu chi không tím, SpO2 97%

 RRPN rõ đều 2 bên, không thấy ran.

 b Tim mạch

 Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T

 Tim đều, tần số 140l/ph, T1T2 rõ, không có tiếng thổi

bất thường

 Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên

c.Tiêu hóa

 Bụng cân đối di động theo nhịp thở

 Bụng mềm không chướng

 Gan, lách không sờ thấy

 Ăn sữa công thức, đi phân vàng

d Thần kinh:

 Trẻ tỉnh, A/AVPU

 Thóp phẳng, bờ thóp nhẵn, kích thước 2.5x2.5cm

 Trương lực cơ bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

 Phản xạ sơ sinh tốt

e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

 Trẻ nữ, bộ phận SD kiểu hình bình thường

 Hậu môn bình thường

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nữ , 09 ngày tuổi vào viện lần 2 vì thiếu máu Bệnh diễn biến 1 ngày nay Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu

chứng sau:

 Trẻ tỉnh A/AVPU

 HCTM (+): da nhợt, môi hồng

 HC vàng da (+): Vàng da V1-V3 , vàng da sau sinh 7d, vàng da sáng, phân và nước tiểu màu sắc bình thường, gan lách không sờ thấy

HCNT(-)

 Không có DH vàng da nhân

 Thóp phẳng, 2,5x2,5 cm

 Ts con lần 2, mổ đẻ vì mổ cũ, BW= 3,1kg , vàng da sau sinh sau 7h do bất đồng nhóm máu mẹ con (Mẹ B+ Con O+)

 Mẹ bị hội chứng antiphospholipid đang điều trị aspirin 1v/ngày, dừng trước sinh 5d

6 Chẩn đoán sơ bộ

Thiếu máu_ Vàng da tan máu do bất

đồng nhóm máu mẹ con

7 ĐỀ XUẤT CLS

- Định lượng Billirubin TP, TT

- Công thức máu

CLS đã có ( Ngày 21/09/2020)

CTM

HCT 20.1

MCH 35.8

MCHC 358

BC 10.66

TT 2,53 (23.8%)

LYMPHO 6.43(60.3%)

MONO 1.42 (13.3%)

SHM

Bilirubin TP 161,4 (umol/l) Bilirubin trực tiếp 20,4 ( umol/l)

Chẩn đoán xác định

Thiếu máu mức độ vừa/ Vàng da do bất

đồng nhóm máu mẹ con

Điều trị

- Truyền máu: 1 đơn vị hồng cầu

- Theo dõi: mạch ; nhịp thở ; CTM sau truyền máu

- Cho trẻ bú mẹ + ăn sữa công thức

Tiên lượng

Tốt

- Thiếu máu mức độ vừa, trẻ nhịp tim bình thường, nhịp thở bình thường

- Trẻ hiện tại vàng da vùng I- III, vàng sáng, vàng nhạt.

- Trẻ ăn tốt, không quấy khóc, không sốt.

- Đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng.