NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và HIỆU QUẢ nút MẠCH cấp cứu UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tự vỡ

Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả để cầm máu chobệnh nhân HCC vỡ tự phát, tuy nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và ti lệtử vong sau khi phẫu thuật còn tương đối cao [5

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Dư Đức Thiện

HÀ NỘI - 2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) là ung thưphổ biến thứ 5 trên thế giới với hơn 500.000 ca chẩn đoán mới mỗi năm [1] Tilệ ung thư tế bào gan ở châu Á nói chung cũng như Việt Nam nói riêng cao hơn

so với các nước phương Tây

Khối u không được phát hiện, phát triển lớn có thể gây ra nhiều biếnchứng nguy hiểm, một trong số những biến chứng có thể gây đe dọa tính mạngbệnh nhân đó là biến chứng vỡ khối u tự phát với ti lệ tử vong nội viện 25-75%[1] Ở các nước châu Âu ti lệ HCC vỡ tự phát thấp dưới 3% [2], trong khi đó ởcác nước châu Á ti lệ này là tương đối cao, từ 12% đến 15% [2]

Về lâm sàng, triệu chứng HCC tự vỡ gồm có đau bụng, phản ứng thànhbụng vùng hạ sườn phải, có thể đi kèm với các triệu chứng sốc mất máu Chụpcắt lớp vi tính là phương pháp hiệu quả HCC vỡ tự phát [3],[4] Về mặt cận lâmsàng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hiệu quả HCC vỡtự phát [3],[4], không những có thể chẩn đoán xác định mà còn có thể thấyđược các tổn thương mạch máu kèm theo, góp phần hướng dẫn và chi định điềutrị nút mạch cầm máu [1]

Điều trị HCC vỡ tự phát gồm các phương pháp điều trị bảo tồn, phẫuthuật và nút mạch cầm máu cấp cứu đường động mạch [2] Trong đó điều trịbảo tồn chi áp dụng cho những trường hợp huyết động ổn định, tuy vậy ti lệchảy máu lại còn cao Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả để cầm máu chobệnh nhân HCC vỡ tự phát, tuy nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và ti lệtử vong sau khi phẫu thuật còn tương đối cao [5]

Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trịcan thiệp mạch máu, nút mạch cầm máu đường động mạch (Transarterialembolization - TAE) đã dần dần thay thế phương pháp phẫu thuật trong điều trị

cấp cứu HCC vỡ tự phát Có nhiều báo cáo trên thế giới đã cho thấy rằng ti lệcầm máu sau TAE là rất cao [1],[6],[7].

Việt Nam nằm trong nhóm các nước có ti lệ ung thư tế bào gan cao, đồngthời ti lệ biến chứng u gan vỡ tại khu vực cũng cao [2], tuy nhiên chưa có mộtnghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm hình ảnh của HCC vỡ tự phát trên chụp cắtlớp vi tính và chụp mạch cũng như hiệu quả điều trị nút mạch cấp cứu cầmmáu cho biến chứng này tại Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và hiệu quả nút mạch cấp cứu ung

thư biểu mô tế bào gan tự vơ” nhằm hai mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan vỡ trên chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch.

2 Đánh giá tính an toàn và hiệu quả nút mạch trong điều trị cầm máu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan

HCC thường được chẩn đoán muộn vì ít có triệu chứng lâm sàng kèmtheo chức năng bù của gan rất tốt [8] Tuy vậy, nhiều bệnh nhân ở các vùng có

ti lệ mới mắc cao có chức năng gan mất bù khi đến viện

Tiên lượng của HCC có triệu chứng là rất tồi, thời gian sống trung bình

của nhóm bệnh nhân này là từ 1-8 tháng, ti lệ sống sau 5 năm chi đạt 3% [9],[10].

1.1.2 Mạch máu nuôi dương khối u

Hệ thống mạch máu nuôi gan gồm hai phần từ tĩnh mạch cửa và độngmạc gan, ngược lại nguồn mạch cấp máu cho khối u HCC chi từ động mạchgan Hiểu biết về nguồn mạch cấp máu cho u cũng như các biến đổi giải phẫusẽ giúp đỡ trong việc điều trị can thiệp mạch khối u

Nguồn cấp máu cho u điển hình là từ động mạch gan, với cấu trúc giảiphẫu bình thường là động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng,khi qua nguyên ủy của động mạch vị – tá tràng đổi tên thành động mạch ganriêng, sau đó tách ra các nhánh động mạch gan phải và trái, rồi đến các nhánhphân thùy và hạ phân thùy [11]

Ngoài ra nguồn cung cấp máu cho HCC có thể từ các động mạch ngoàigan, từ các nhánh của động mạch dưới hoành phải, các động mạch mạc nối,các động mạch liên sườn, động mạch vú trong, động mạch thận phải và cácđộng mạch thắt lưng [11].

Hình 1.1 Minh họa HCC được cấp máu từ động mạch 1.1.3 Hoàn cảnh lâm sàng

Lâm sàng của HCC rất đa dạng từ không có triệu chứng đến dấu hiệuvỡ khối u có các triệu chứng lâm sàng rầm rộ

1.1.1.1 Không có triệu chứng

Hâu hết các trường hợp HCC thấy trên bệnh nhân có nền gan xơ Nhờcó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiến bộ (CLVT, cộng hưởng từ),người ta có thể phát hiện khối u từ kích thước rất nhỏ (đến 5mm), qua đó điềutrị được triệt căn bằng phẫu thuật, đốt sóng cao tần, …[12]

1.1.1.2.Tam chứng cổ điển

Tam chứng cổ điển của HCC gồm có đau bụng hạ sườn phải, sút cân,gan to Tuy vậy khi có triệu chứng như trên, thông thường khối u đã đạt lớnhơn 6cm Triệu chứng đau thường là kéo dài, liên tục, do khối u phát triển đếnbao Glisson, có thể lan lên trên đến vùng vai phải

Gan to có thể phát hiện bằng lâm sàng, đồng thời qua nghe tại vị trí u,có 25% số trường hợp thấy được tiếng thổi mạch máu, thường nghe rõ ở thìtâm thu, không thay đổi bởi tư thế bệnh nhân Tính chất này hiếm khi có ở dicăn gan Ngược lại triệu chứng gãy hay tiêu xương sườn tương ứng ít gặphơn, chủ yếu ở các trường hợp áp xe hay ung thư.

1.1.1.3 Mất bù chức năng gan

Bệnh nhân xơ gan đã biết trước có thể vào viện vì suy gan cấp do khối

u HCC mới phát triển Những bệnh nhân này có thể có dịch cổ chướng, chảymáu do giãn tĩnh mạch (có thể là tái phát, bệnh lý não gan tiến triển hoặc vàng

da Tất cả các triệu chứng trên khi có đều cần phải đặt ra chẩn đoán phân biệtHCC trên bệnh nhân xơ gan

1.1.1.4 Chảy máu tiêu hóa

Khoảng 10% số trường hợp vào viện vì xuất huyết tiên hóa Khoảng40% bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Điều này xảy ra cóthể là vì huyết khối tĩnh mạch cửa do khối u xâm lấn gây tăng áp lực tĩnhmạch cửa Loét dạ dày – tá tràng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan và cácnguyên nhân lành tĩnh khác chiếm khoảng 60% số trường hợp chảy máu cònlại Hiếm hơn, khối u có thể xâm lấn trực tiếp vào ống tiêu hóa gây ra cáctriệu chứng chảy máu

1.1.1.5.Vỡ khối u – máu ổ bụng

HCC có thể biểu hiện như một đau bụng cấp khi khối u vỡ, có thể gây

ra chảy máu trong ổ bụng Khối u có thể tự vỡ hoặc với vi chấn thương bụng

1.1.1.6.Hội chứng cận u

Khối u có thể tiến ra các chất hormon hoặc giốn hormone, gây ra cáctriệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân Các triệu chứng có thể gặp là hạ đườnghuyết, đa hồng cầu, tăng canxi máu, nữ tính hóa, …

1.1.1.7.Biểu hiện hiếm gặp khác

HCC có thể gây ra sốt mà chưa tìm được nguyên nhân nơi khác Dịchổ bụng rất nhiều do xâm lấn tĩnh mạch ở gan (hội chứng Budd–Chiari)[13] vàvàng da tắc mật do chèn ép Đau xương và liệt đột ngột kèm theo hủy đốtsống do di căn Ho và khó thở có thể gặp khi HCC di căn phổi

1.2 Biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát

HCC vỡ tự phát là một biến chứng cấp tính đòi hỏi xử trí cấp cứu và có

ti lệ tử vong cao, tại châu Á và châu Phi nơi ti lệ mắc ung thư cao thì ti lệ u vỡ

là 6.9-14% số ca u gan và là nguyên nhân chảy máu gan không do chấnthương phổ biến nhất ở đàn ông, tuy vậy ti lệ này tương đối thấp ở châu Âu[14],[15] Lí do của sự khác biệt này còn chưa rõ ràng, tuy nhiên nó cỏ thể

liên quan đến kích thước khối u

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân

Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích về cơ chế bệnh sinh vànguyên nhân vỡ tự phát của HCC Một số tác giả cho rằng chảy máu trongHCC vỡ tự phát là do vỡ các mạch máu ngoại vi cấp máu cho u, ví dụ nhưđộng mạch hoặc tĩnh mạch dưới hoành cấp máu hoặc dẫn lưu cho u [16]

Một số tác giả khác lại cho rằng chảy máu này bắt nguồn từ sự rách bềmặt nông của khối u do các vi chấn thương, có thể từ lực ngoài cơ thể hoặc dobản thân hoạt động hô hấp [17]

Một giả thuyết khác lại cho rằng áp lực của mạch máu trong u tăng lên

do u phát triển xâm lấn vào các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu đi, khối u trở nênxung huyết cấp tính và khối u vỡ khi các tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc đến giớihạn [17],[18]

Ngoài ra một số nghiên cứu khác lại cho rằng cơ chế bệnh sinh là dothoái hóa của elastin và collagen type IV ở thành mạch máu làm cho mạchmáu trở nên cứng và yếu, có thể bị vỡ dễ dàng khi có tăng áp lực nội mạch

hoặc do các vi chấn thương Tóm lại, các khối u lớn và nằm ở ngoại vi thì haygặp biến chứng vỡ hơn các khối u không có tính chất này [4],[19].

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng HCC vỡ tự phát khó khăn vì nhiều khi không có cáctriệu chứng đặc hiệu, đồng thời các triệu chứng này cũng không rầm rộ và khôngphân biệt được với trường hợp một bệnh nhân có HCC không biến chứng [20]

Triệu chứng nếu có hay gặp nhất là đau bụng dữ dội và phản ứng thànhbụng Các vi chấn thương vào phần nhu mô gan có u gây ra các tụ máu dướibao, sau đó là vỡ ra tạo thành chảy máu trong ổ bụng Triệu chứng đau có thểđược giải thích là do sự căng giãn của bao Glisson khi chảy máu cấp tính [21]

Triệu chứng toàn thân của HCC vỡ tự phát hay gặp nhất là sốc, trong từ33% đến 90% số ca

1.3 Chẩn đoán hình ảnh HCC tự vỡ

1.3.2 Cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị caotrong chẩn đoán HCC vỡ tự phát Ngoài các đặc điểm khối u tính chất HCCtheo kinh điển, trên phim chụp cắt lớp vi tính, ta có thể phát hiện dễ dàng máucục hoặc dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên [1]

Các hình ảnh thấy được trên CLVT có thể bao gồm máu trong ổ bụng,khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên cạnh u hoặc trong u, các tổn thương mạchmáu hoạt động thấy được ở thì chụp động mạch(giả phình, thoát thuốc, thôngđộng tĩnh mạch, …)

Đồng thời trên CLVT có thể thấy khối u đẩy lồi bờ gan, kèm đường mấtliên tục của vỏ khối u hay bao gan Ngoài ra tại thì tĩnh mạch cửa, CLVT chophép đánh giá huyết khối, một yếu tố tiên lượng rất quan trọng [1]

Các dấu hiệu sau đây được coi là đi kèm với nguy cơ vỡ u cao: khốilớn, đẩy lồi bờ gan, huyết khối tĩnh mạch cửa [22]

Dưới đây là hình ảnh minh họa khối u gan vỡ: chảy máu trong ổ bụng,có ổ thoát thuốc, kèm mất liên tục của khối u

Hình 1.2 Hình ảnh CLVT u gan vơ

Cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng không chi trong chẩn đoán xácđịnh và còn trong hướng dẫn điều trị Huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa làmột chống chi định của nút mạch cầm máu Vị trí chảy máu hoạt động trênCLVT sẽ giúp hướng dẫn nút mạch khi tiến hành chụp mạch [1]

thương mạch máu trong u, phổ biến bao gồm thoát thuốc, giả phình mạchmáu, thông động tĩnh mạch trong u,… Tuy vậy hình ảnh trên chụp mạch vềcác tổn thương mạch máu không phải bao giờ cũng đồng nhất với chụp CLVT[1] Theo Kung và cộng sự, chụp mạch có độ đặc hiệu cao khi chẩn đoán tổnthương mạch máu, tuy vậy độ nhạy thì kém hơn so với CLVT [1].

Dưới đây là hình ảnh minh họa khối u gan vỡ, có bất thường giảiphẫu, động mạch gan phải cấp máu cho u xuất phát từ động mạch mạc treotràng trên:

Hình 1.3 Chụp mạch HCC tự vơ

1.4 Xử trí cấp cứu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát

Mục tiêu của điều trị cấp cứu u gan vỡ đó là đạt được huyết động ổnđịnh và bảo tổn nhu mô gan tối đa có thể Khoảng từ những năm 1960 đến

1980 phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay cho biến chứng này Nhiềuphương pháp phẫu thuật khác nhau đã được tiến hành: chèn gạc cầm máuquanh gan, khâu phần nhu mô u vỡ, tiêm cồn tuyệt đối, thắt động mạch gan,

và cắt gan; tất cả đều cho thấy hiệu quả nhất định trong việc đảm bảo huyếtđộng Phẫu thuật mở có ti lệ huyết động ổn định cao, tuy nhiên ti lệ tử vongnội viện còn cao (30-54% tử vong trong 7 ngày sau mổ) [5]

B nh nhân HCC tư vơ ê Điều trị cấp cứu

Huyêt đ ng không ôn định ô Huyêt đ ng ôn định ô

Điều trị bảo tồn:

Ôn định b nh nhân ê Theo dõi sát Điều chỉnh đông máu Các can thi p ôn định huyêt đ ngê Hồi sức ô

TAE: Không co huyêt khôi tnh mach cưa, chức năng gan chấp nh n đươc Phâu thu t mơ: chen gac câm máu, thăt đ ng mach gan, … â â Căt gan cấp cứu: vơi u nho, dê têp c n ô â

Huyêt đ ng ôn định ô

Đánh giá chức năng gan Phân giai đoan b nh ê Điều trị tri t căn ê Điều trị giảm nhe

Ngày nay với sự tiến bộ của kĩ thuật, phương pháp nút mạch đườngđộng mạch (TAE) và nút mạch hóa chất đường động mạch (TACE) đượcdùng ngày càng nhiều trong xử trí cấp cứu HCC vỡ tự phát Phẫu thuật mở trởthành lựa chọn hàng thứ hai khi TAE thất bại hoặc không thể thực hiện

Hiện nay chưa có một nghiên cứu nào thực sự có đủ bằng chứng để tìm raphương pháp tốt nhất để cầm máu ở bệnh nhân HCC vỡ Sau đây là chiến lượcđiều trị được nêu ra theo một cách logic để kiểm soát chảy máu trong HCC vỡ [5]:

Sơ đồ 1.1 Chiến lược xử trí HCC vỡ tự phát

1.4.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tổn HCC vỡ gồm điều chinh đông máu, theo dõi sát, kèmtheo có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấp cứu để theo dõi chẩn đoán.Điều trị bảo tổn thường được dùng ở bệnh nhân tình trạng nặng và với nhữngkhối u không thể phẫu thuật [23],[24],[25] Do vậy điều trị bảo tồn thường cókết quả rất kém Chearanai và cộng sự báo cáo ti lệ bệnh nhân tử vong là100% ở 16 bệnh nhân điều trị bảo tồn Miyamoto và cộng sự báo cáo rằng tilệ sống sau 3 tháng của bệnh nhân điều trị bảo tồn chi đạt 10%, thời gian sốngtrung bình là 19.2 ngày

Bên cạnh đó, điều trị bảo tồn được sử dụng ở một vài trung tâm trênnhững bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu của chảy máu tiếp diễn [24],[26],[27] Ở những bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn nhưng chứcnăng gan còn tốt thì can thiệp cầm máu được tiến hành, có thể là phẫu thuậthoặc nút mạch cầm máu Xu và Yan điều trị bảo tổn theo cách trên, ti lệ tửvong sau 1 tuần và 1 tháng lần lượt là 26.5% và 48.5% [28] Tuy vậy điều trịbảo tồn có lợi thế đó là phương pháp không xâm lấn cũng như không tốn kémcho bệnh nhân

1.4.2 Phẫu thuật Packing

Chèn gạc cầm máu khối u dựa trên hiệu ứng tamponade Phương phápnày hiệu quả với nhưng khối u ở gần cơ hoành Ong và Taw khuyến cáo rằngchèn gạc chi nên để tại chỗ từ 24-48 giờ, nếu để lâu hơn có thể có các biếnchứng nhiễm trùng [29] Tuy vậy trong các tài liệu y văn hiện chưa có nghiêncứu cụ thể nào về việc quy định thời gian chèn gạc cầm máu trong bao nhiêulâu, hầu như các nghiên cứu tìm được đều là chèn gạc cầm máu trong bệnhcảnh chấn thương gan Ti lệ áp xe trong ổ bụng và nhiễm khuẩn huyết sauchèn gạc trong vòng 72 giờ là 23% to 32% [30] Nếu phần gạc nằm trong trên

72 giờ, ti lệ nhiễm trùng tăng lên đáng kể, do vậy chèn gạc cầm máu nên được

rút trước 72 giờ [31] Tuy vậy rút gạc cầm máu cũng làm tăng nguy cơ chảymáu lại [29],[30] Chèn gạc cầm máu là phương pháp tốt trên các bệnh nhântình trạng huyết động không ổn định, là phương pháp kiểm soát thương tổnnhanh chóng để có thể xử trí các thì tiếp theo.

1.4.3 Khâu uốn nếp cầm máu

Khâu cầm máu chi áp dụng được khi điểm chảy máu nhỏ và có thể tiếpcận Do tổ chức khối u bở, dễ vụn do vậy khâu cầm máu tương đối khó khăn.Miyamoto và cộng sự mô tả 30 bệnh nhân được chèn gạc cầm máu và/hoặckhâu cầm máu Ti lệ sống 3 tháng là 26.9%, thời gian sống trung bình là 81.5ngày [32]

1.4.4 Tiêm cồn tuyệt đối

Sunderland và cộng sự báo cáo kiểm soát huyết động thành công 8/9bệnh nhân HCC vỡ tự phát bằng cách mở bụng và tiêm cồn tuyệt đối [33].Chảy máu được kiểm soát bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố, trong đó có sự xơ

và huyết khối mạch máu Tuy vậy cũng không có nhiều nghiên cứu xa hơn đểđánh giá kết quả

1.4.5 Thắt động mạch gan

Gan có nguồn cấp máu từ hệ thông động mạch gan và tĩnh mạch cửa.Trong một lá gan bình thường, tĩnh mạch cửa cung cấp máu khoảng 70% chogan, động mạch gan cung cấp máu khoảng 30% còn lại Tuy nhiên như ta đãbiết, HCC có nguồn cấp máu chi từ động mạch gan Trong HCC vỡ tự phát,thắt động mạch gan đạt ti lệ huyết động ổn định từ 68% đến 100%.6,8,10.Đồng thời phương pháp này cũng giảm nguồn cấp máu cho u và làm cho khối

u thoái triển Tuy vậy hiệu ứng nói trên chi là tạm thời, do các vòng nối tuầnhoàn bàng hệ của các động mạch lân cận sẽ nhanh chóng tăng sinh cấp máucho u trong khoảng từ 1-4 tuần [34] Thắt động mạch gan có thể là ở động

mạch gan chung hoặc thắt chọn lọc Thắt chọn lọc sẽ làm giảm nguy cơ suygan sau phẫu thuật Tuy vậy ti lệ tử vong nội viện khi dùng phương pháp nàycũng tương đối cao (50% đến 77%) [17],[25],[35].

1.4.6 Phẫu thuật cắt gan

Cắt gan cấp cứu có thể đảm bảo huyết động ổn định cho bệnh nhâncũng như điều trị triệt để trong cùng 1 thì ở những bệnh nhân có giai đoạn phùhợp [29],[36-38] Khi khối u gan vỡ, có giả thuyết cho rằng đó là do tắc cáctĩnh mạch dẫn lưu gây tăng áp lực trong u, một khi đã có xâm lấn tĩnh mạchsự lan tràn khối u rất nhanh chóng, do vậy một số tác giả cũng đề nghị làm lạibilan nếu như bệnh nhân đạt huyết động ổn định Tuy vậy cắt gan cấp cứuthường cũng không có tiên lượng xa tốt do giai đoạn u và chức năng gan dựtrữ chưa được đánh giá đầy đủ Hơn nữa, sốc mất máu càng làm cho chứcnăng gan tồi hơn Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có chức năng gan kémcũng làm tăng nguy cơ của phẫu thuật

Ngày nay các tác giả hầu như đều lựa chọn cắt gan sau khi tình trạngbệnh nhân đã ổn định sau biến chứng vỡ kèm theo bilan đầy đủ, như vậy ti lệphẫu thuật cắt gan sẽ giảm đi.[27],[32],[39] Cắt gan một thì cấp cứu chi nênlàm ở những bệnh nhân có u nhỏ, dễ tiếp cận, trên nền gan không xơ

1.4.7 Nút mạch đường động mạch

Vai trò của nút mạch cấp cứu đường động mạch (TAE) trong kiểm soátHCC vỡ tự phát tăng nhanh trong 20 năm qua Ti lệ huyết động ổn định saucan thiệp rất cao, kể cả với nhưng bệnh nhân chảy máu ổ bụng số lượng lớn.Với các kĩ thuật chụp mạch, vị trí khối u, điểm chảy máu và sự nguyên vẹncủa tĩnh mạch cửa có thể đánh giá được Các vật liệu nút mạch thông thườngdùng trước đây là spongel (Gelfoam), cuộn kim loại (coils), polyvinyl alcoholsponge (Ivalon)

Lợi thế của TAE so với phẫu thuật đó là huyết động ổn định đạt đượctốt hơn do các nhánh mạch nhỏ phía xa cũng bị nút tắc trong thủ thuật canthiệp, đồng thời can thiệp nội mạch giúp cho các bệnh nhân nguy cơ cao tránhđược cuộc phẫu thuật lớn Nút mạch đường động mạch cho ti lệ đạt huyếtđộng ổn định từ 53% đến 100% Ti lệ tử vong sau 30 ngày thấp hơn so vớiphẫu thuật mổ mở (0-37%) [1],[32],[40].

1.5 Tiên lượng và tỉ lệ sống

HCC vỡ tự phát có ti lệ tử vong nội viện cao (25%-75%) [29],[32].Nồng độ bilirubin máu, tình trạng sốc khi nhập viện và các bệnh lý nặng phốihợp trước khi vỡ là các yếu tố tiên lượng quan trọng [1],[27] Khối u vỡ lạisau khi nút mạch cũng có tiên lượng rất xấu, ti lệ vỡ u lại từ 0-35%

1.6 Phương pháp chụp mạch và nút mạch trong biến chứng ung thư biểu

mô tế bào gan vỡ tự phát

1.6.1 Chỉ định và chống chỉ định

Chi định của các phương pháp xử trí HCC vỡ tự phát như đã trình bàynói chung là chưa rõ ràng và thống nhất TAE có chống chi định với nhữngbệnh nhân có tắc hoàn toàn thân chung tĩnh mạch cửa do nguy cơ hoại tử ganrất cao Tuy vậy, huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa không phải là chống chiđịnh tuyệt đối của nút mạch đường động mạch [1] Đã có tác giả báo cáo vềviệc nút mạch cầm máu ở 3 bệnh nhân có huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa

mà không có biến chứng [41]

Trong trường hợp đang có chảy máu hoạt động từ HCC vỡ, TAE nênđược chi định với những bệnh nhân có chức năng gan chấp nhận được, khôngcó huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa

1.6.2 Kỹ thuật chụp và nút mạch

Chụp mạch gan được thực hiện qua đường động mạch đùi phải với gây

tê tại chỗ Theo Kung và cộng sự [1] tất cả các bệnh nhân được chụp độngmạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên với sonde 5F (Yashiro,Cobra) để đánh giá mạch máu gan và tuần hoàn cửa

Chụp động mạch gan chọn lọc được thực hiện với động mạch ganchung, gan phải, gan trái để đánh giá nguồn cấp máu của khối HCC và tìmđiểm chảy máu Hệ thống vi ống thông đồng trục (Progreat, Terumo 2.7F)được dùng để chọn lọc các nhánh tổn thương nhỏ, ngoằn ngoèo

1.6.3 Vật liệu gây tắc mạch sử dụng trong cấp cứu

Vật liệu nút mạch khi đưa vào lòng mạch sẽ gây tắc mạch do tạo thànhhuyết khối trong lòng mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêmtrong lòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủynội mạc thành mạch [42]

Lựa chọn vật liệu nút mạch dựa vào kích thước đoạn mạch cần núttắc Coils có thể dùng để nút tắc vĩnh viễn động mạch gan, trong khi đóGelfoam là chất gây tắc mạch tạm thời Gelfoam có lợi thế là đoạn mạchđược nút tắc trong cấp cứu được tái thông, qua đó có thể nút mạch ở cáclần tiếp theo [5 ]

Theo tác giả Kung và cộng sự [1], vật liệu nút mạch chủ yếu được chuẩnbị là xốp gelatin (Spongel) kích thước 3x2x0.1cm cắt ra thành các mảnh nhỏkhoảng 0.5 đến 1mm, trộn đều trong 6ml thuốc cản quang Khi sử dụng hệthống vi ống thông đồng trục có thể thêm thuốc cản quang pha loãng hỗn hợpđể bơm thuốc được trơn tru

Ở bệnh nhân không thấy thoát mạch khi chụp chọn lọc nhánh động mạchgan phải hoặc gan trái, vị trí nút mạch được định vị dựa theo phần thoát thuốctrên phim chụp CLVT Với những bệnh nhân này thì spongel được trộn thêmvới 3ml Lipiodol

Với những bệnh nhân thấy được điểm thoát thuốc trên chụp mạch, tiếnhành nút bằng Spongel Với bệnh nhân có thông động tĩnh mạch gan hoặcthông động tĩnh mạch cửa, động mạch nuôi được nút bằng coils và mộtlượng nhỏ spongel theo sau Nên nút mạch chọn lọc nhất có thể đặc biệt làvới nhưng bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc bilirubin và creatininmáu cao

1.6.3.1 Spongel

Được sử dụng phổ biến, là gelatin tự tiêu bản chất là collagen protein ởlợn đã được làm tinh khiết, biệt dược khác nhau tùy từng hãng sản xuất:Gelfoam, Gelitaspon, Curaspon, Spongel… Gelatin gây tắc nghẽn tạm thời

và ngưng tập tiểu cầu, thường tự tiêu sau 3-4 tuần gây tái thông lòng mạch,thường được sử dụng nút mạch cầm máu trước phẫu thuật hoặc trong một sốtrường hợp chảy máu sau chấn thương, chảy máu do đờ tử cung sau đẻ, chảymáu do u gan vỡ…Lợi ích rõ rệt của chất nút mạch tạm thời là dễ sử dụng vàgiá thành thấp Khi bơm thường được trộn đều với thuốc cản quang và nướcmuối sinh lý để tăng [43] độ nhớt và có thể theo dõi khi tiêm

1.6.3.2 Lipiodol

Lipiodol là chất cản quang dạng dầu chứa hỗn hợp các di-iodinated ethyleste của axit béo từ dầu hạt cây anh túc (Papaver somniferum var nigrum),chứa 95% axit béo không bão hòa Lipiodol là chất lỏng trong, màu vàngnhạt, chứa 37% iod (nồng độ iod đạt 480 mg/mL)