NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH CHỤP cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán u NHẦY mũi XOANG

Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có hainhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau: - Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS.TS Phạm Minh Thông – Nguyên Giám đốc Trung tâm Điện quangBệnh viện Bạch Mai, nguyên Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Nguyên chủnhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội – người thầy

đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu,những lời khuyên sâu sắc trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận vănnày và trong quá trình học tập tại Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Lê Văn Khảng – là người thầy, ngườianh, với tất cả tình yêu thương với đàn em và tình yêu nghề, đã luôn dạy bảo,cho tôi những lời khuyên quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luậnvăn, trong học tập và trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Vũ Đăng Lưu – Giám đốc Trungtâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnhTrường đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện và cho tôinhững lời khuyên chân thành trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các nhà khoa học trong hội đồngchấm luận văn đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu để tôitiếp tục con đường nghiên cứu khoa học sau này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn các anh chị bác sĩ, kĩ thuật viên đangcông tác tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện vàgiúp đỡ cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths.Bs Đào Danh Vĩnh, Ths.Bs.Trần Văn Lượng, Ths.Bs Nguyễn Thu Thuỷ, Ths.Bs Nguyễn Thị Thu Trang,Ths.Bs Lại Thu Hương - luôn là những người thầy, người anh, người chị,

báu, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong công việc.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến phòng quản lý và đào tạo Sau đạihọc – Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội đãtạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ tôi, các em của tôi, bạn thân tôi luônbên cạnh tôi, chăm sóc tôi, giúp tôi có động lực để vượt qua những khó khăn,

để tôi có thể tiếp tục thực hiện nhiệm vụ của mình

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các anh chị, các bạn vàcác em trong tập thể bác sĩ nội trú, cao học Chẩn đoán hình ảnh – đã luôn bêncạnh tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 9 năm 2019.

Nguyễn Thị Nhân

Tôi là Nguyễn Thị Nhân, học viên bác sĩ nội trú khóa 42, trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa GS TS Phạm Minh Thông

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu mũi xoang 5

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi 5

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi 7

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 11

1.2.4 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận 12

1.2.5 Giải phẫu mũi xoang ứng dụng 13

1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang 14

1.3.1 Niêm mạc khứu giác 14

1.3.2 Niêm mạc hô hấp 14

1.3.3 Lớp chất nhầy 15

1.4 Sinh lý niêm mạc mũi xoang 15

1.4.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy 15

1.4.2 Hoạt động dẫn lưu 16

1.5 Bệnh học u nhầy mũi xoang 16

1.5.1 Nguyên nhân bệnh sinh của u nhầy 16

1.5.2 Dịch tễ học u nhầy mũi xoang 17

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng 18

1.5.4 Đặc điểm u nhầy mũi xoang trên Xquang 20

1.5.5 Đặc điểm CLVT 20

1.5.7 Đặc điểm mô bệnh học 25

1.5.8 Chẩn đoán phân biệt 26

1.6 Điều trị u nhầy mũi xoang 28

1.6.1 Đường ngoài 28

1.6.2 Đường phẫu thuật nội soi 29

1.6.3 Đường phối hợp 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu 31

2.3.3 Các bước tiến hành 31

2.4 Phương tiện chụp CLVT 31

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.5.1 Đặc điểm dịch tễ chung 33

2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 33

2.5.3 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CLVT 33

2.5.4 Mô tả đặc điểm các trường hợp có chụp cộng hưởng từ 34

2.5.5 Đối chiếu CLVT và phẫu thuật nội soi 34

2.6 Kỹ thuật và công cụ 34

2.7 Phương pháp thống kê và xử lý kết quả 35

2.9 Đạo đức nghiên cứu 36

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm hình ảnh CLVT của u nhầy mũi xoang 38

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 38

3.1.2 Lí do vào viện và tiền sử 39

3.1.3 Đặc điểm trên CLVT 40

3.1.4 Hướng lan rộng, đè đẩy của u nhầy 45

3.2 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u nhầy mũi xoang qua so sánh tổn thương trên CLVT và kết quả phẫu thuật 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Các đặc điểm hình ảnh của u nhầy mũi xoang trên cắt lớp vi tính 53

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ của u nhầy mũi xoang: tuổi, giới 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 53

4.1.3 Đặc điểm u nhầy trên CLVT 55

4.2 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u nhầy mũi xoang qua đối chiếu tổn thương trên cắt lớp vi tính và phẫu thuật 68

4.2.1 So sánh về vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính và trên phẫu thuật 68

4.2.2 So sánh về mức độ chèn ép, lan rộng vào ổ mắt trên cắt lớp vi tính và trên phẫu thuật 69

4.2.3 So sánh về mức độ chèn ép, lan rộng vào nội sọ trên cắt lớp vi tính và trên phẫu thuật 70

4.2.4 Đặc điểm dịch nhầy và niêm mạc xoang trên phẫu thuật 72

KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của các bệnh nhân 38

Bảng 3.2: Đặc điểm giới của các bệnh nhân 38

Bảng 3.3: Lí do vào viện của bệnh nhân 39

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh nhân 39

Bảng 3.5: Vị trí xoang bị tổn thương 40

Bảng 3.6: Đặc điểm bên tổn thương 41

Bảng 3.7: Thay đổi kích thước xoang 41

Bảng 3.8: Thay đổi xương thành xoang 42

Bảng 3.9: Tỷ trọng của u nhầy trước tiêm cản quang 42

Bảng 3.10: Đặc điểm tỷ trọng trong u nhầy 43

Bảng 3.11: Vị trí ngấm thuốc sau tiêm 43

Bảng 3.12: Đặc điểm bào mòn xương của u nhầy xoang 44

Bảng 3.13: Đặc điểm lan rộng, đè đẩy của u nhầy 45

Bảng 3.14: Đặc điểm tín hiệu u nhầy mũi xoang trên cộng hưởng từ 46

Bảng 3.15: Đặc điểm ngấm thuốc sau tiêm trên MRI 47

Bảng 3.16: So sánh giá trị chẩn đoán vị trí u nhầy trên CLVT và trên phẫu thuật 48

Bảng 3.17: Đặc điểm niêm mạc xoang trên phẫu thuật 48

Bảng 3.18: Đặc điểm dịch nhầy trên phẫu thuật 49

Bảng 3.19: So sánh mức độ chèn ép, lan rộng vào ổ mắt trên CLVT và trên phẫu thuật 49

Bảng 3.20: So sánh sự chèn ép, lan rộng vào nội sọ trên CLVT và trên phẫu thuật 51

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang và thiết đồ ngang xoang cạnh mũi 6

Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc vách mũi 7

Hình 1.3: Hệ thống xoang cạnh mũi và đường dẫn lưu xoang 7

Hình 1.4: CLVT cắt ngang và đứng ngang xoang hàm 8

Hình 1.5: CLVT cắt ngang và đứng ngang qua xoang sàng 10

Hình 1.6: CLVT cắt ngang và đứng ngang qua xoang trán 10

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu mũi xoang 11

Hình 1.8: Hình tái tạo Axial, Coronal và Sagital trên CT scanner 14

Hình 1.9: U nhầy xoang bướm phải 23

Hình 1.10: Hình ảnh CLVT cửa sổ xương u nhầy xoang bướm – sàng trái 23

Hình 1.11: U nhầy xoang sàng phải 25

Hình 2.1: Lát cắt axial 32

Hình 2.2: Lắt cắt coronal 33

Hình 4.1: U nhầy xoang trán – sàng bên phải 57

Hình 4.2: U nhầy xoang sàng bên phải 59

Hình 4.3: U nhầy xoang trán – sàng phải 60

Hình 4.4: U nhầy xoang hàm phải 62

Hình 4.5: U nhầy xoang trán – sàng trái 63

Hình 4.6: U nhầy xoang trán phải 65

Hình 4.7: U nhầy xoang sàng trái chèn ép, lan rộng vào ổ mắt 66

Hình 4.8: U nhầy xoang bướm bên phải 67

Hình 4.9: U nhầy xoang trán – sàng trái 70

Hình 4.10: U nhầy xoang bướm phải 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhầy mũi xoang (UNMX) là khối u dạng giả nang lành tính phát triển

ở trong xoang, vỏ là niêm mạc xoang đã bị biến đổi ít hoặc nhiều, lòng chứachất dịch nhầy vô trùng, đặc quánh [1] U nhầy mũi xoang có thể xảy ra ở bất

cứ xoang nào nếu quá trình dẫn lưu dịch tự nhiên của xoang bị tắc nghẽn Tuynhiên hay gặp nhất ở xoang trán (60 - 89%), xoang sàng (8 - 30%), chỉ cókhoảng 5% xoang hàm, xoang bướm [2],[3],[4],[5] Khối u tích tụ dịch pháttriển dần, làm mòn và tiêu xương của thành xoang, lan rộng và chèn ép các cơquan lân cận, đặc biệt là ổ mắt và nền sọ UNMX có thể có tổn thương viêm,dẫn đến biến chứng viêm các cơ quan khác như: viêm màng não, viêm ổ mắt,viêm xương tuỷ Khối u vùng xoang sàng sau, xoang bướm liên quan đến cáccấu trúc quan trọng như xoang hang, tuyến yên, dây thần kinh thị, động mạchcảnh trong nên có thể gây các biến chứng nghiêm trọng [6]

Mặc dù là một bệnh lành tính, tuy nhiên chẩn đoán ở giai đoạn sớmthường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và khôngđặc hiệu Bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn khi đã có biếnchứng, hiệu quả điều trị biến chứng không cao đặc biệt các biến chứng về mắt[7] Vì vậy, chẩn đoán và điều trị UNMX giai đoạn sớm là vấn đề rất cầnthiết, nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao

Hiện nay, nhờ sự phát triển của nội soi tai mũi họng, cắt lớp vi tính, cộnghưởng từ giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý UNMX dễ dàng hơn Vai trò củaCLVT xoang cho phép cung cấp thông tin về vị trí u, đặc điểm u trước và sautiêm thuốc cản quang, tiêu mòn xương xung quanh và chèn ép, lan rộng vàocấu trúc lân cận, xác định nguyên nhân trong một số trường hợp, xác định cácbiến đổi giải phẫu của mũi xoang, các bệnh lý khác kèm theo góp phần lập kếhoạch điều trị cho bệnh nhân, giảm biến chứng trong quá trình phẫu thuật [8],

[9] CLVT cũng giúp chẩn đoán phân biệt UNMX với các tổn thương khácvùng mũi xoang như nấm xoang, u nhú đảo ngược, khối u ác tính khác vùngmũi xoang [10].

Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị unhầy mũi xoang nhưng chưa có đề tài nào đánh giá cụ thể về vai trò củaCLVT trong chẩn đoán bệnh và góp phần vào điều trị Vì vậy chúng tôi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u nhầy mũi xoang” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của u nhầy mũi xoang trên cắt lớp vi tính.

2 Đối chiếu kết quả chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật để đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u nhầy mũi xoang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Năm 1995, Eli Yardeni nghiên cứu về vai trò của phẫu thuật nội soitrong điều trị u nhầy xoang hàm mặt

Năm 1999, Nicolas Y Busaba và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm lâmsàng và hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy xoang hàm [13]

Năm 2007, Tsitouridis nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính và cộnghưởng từ trong chẩn đoán u nhầy mũi xoang Nghiên cứu đã chỉ ra: UNMX làmột khối thường đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với nhu mô não, không ngấmthuốc cản quang, làm rộng xoang, bào mòn xương, chèn ép, lan rộng vào ổmắt hoặc nội sọ Trên MRI, tổn thương thường tăng tín hiệu trên T2W, đồnghoặc giảm tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc dạng viền sau tiêm [14]

Năm 2013, Scangas GA và cộng sự công bố nghiên cứu về diễn biến tựnhiên và triệu chứng lâm sàng đặc trưng của u nhầy mũi xoang Nghiên cứuđưa ra thời gian trung bình được chẩn đoán UNMX sau 5,3 năm phẫu thuật

nội soi chức năng xoang; 17,7 năm tiền sử chấn thương mũi xoang; 18,1 nămsau phẫu thuật mở mũi xoang [15].

Năm 2016, tác giả Marakchi mô tả đặc điểm hình ảnh của u nhầy mũixoang Trên CLVT, u nhầy mũi xoang là một khối có ranh giới rõ, tỷ trọngbằng hoặc cao hơn nhu mô não, đồng nhất, có bào mòn xương xung quanh,không ngấm thuốc sau tiêm Trên cộng hưởng từ, tổn thương dạng nangthường tăng tín hiệu trên T2W, tín hiệu trên T1W thay đổi thường gặp là giảmtín hiệu, có thể đồng hoặc tăng tín hiệu tuỳ thuộc vào lượng protein trong unhầy [16]

Năm 2017, Leonid M Zukin và cộng sự đã công bố một nghiên cứugộp trên 207 bệnh nhân về hiệu quả cải thiện thị lực bằng phẫu thuật nộisoi ở bệnh nhân u nhầy mũi xoang chèn ép, lan rộng vào ổ mắt Nghiên cứucho thấy ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thì tỷ lệ cải thiện thị lực là71.5% [3]

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1998, Phạm Thắng, Phạm Thị Cư, Nguyễn Đình Phúc đã báo cáo

28 ca u nhầy xoang trán - sàng từ năm 1993 - 1997 Trong nghiên cứu này,các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang của u nhầy xoang trán - sàng đãđược mô tả khá đầy đủ [17]

Năm 2000, Nguyễn Chí Hiền đã tổng kết trong luận văn 52 ca u nhầyxoang hàm mặt Cắt lớp vi tính đã được đưa vào trong chẩn đoán nhưng chưa

áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu [1]

Theo tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh năm 2011, Võ ThanhQuang đã báo cáo 33 ca u nhầy xoang bướm được phẫu thuật nội soi mũixoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ năm 2005 - 2009 Các triệu

chứng chính của u nhầy là đau đầu, ăn mòn và tiêu xương xung quanh Điềutrị phẫu thuật nội soi đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân [18].

Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Đức đã tổng kết 40 ca u nhầy xoang trán sàng từ tháng 1/2006 đến tháng 9/2011 Các triệu chứng trên cắt lớp vi tính vànội soi về u nhầy xoang trán - sàng đã được mô tả khá đầy đủ, đồng thời có sựphối hợp lâm sàng, CLVT với phẫu thuật để giúp đưa ra chiến lược phẫu thuậthợp lý [19]

-1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi [20].

Hốc mũi gồm 4 thành: thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới haysàn của hốc mũi, thành ngoài còn gọi là vách mũi xoang, thành trong hayvách ngăn cùng với 2 lỗ là: lỗ mũi trước và lỗ mũi sau

1.2.1.1 Thành trên

- Thành trên là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia thành 3 đoạn từtrước ra sau: đoạn trán mũi tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán,đoạn sàng tạo bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phầntrước của thân xương bướm Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệthống mũi xoang là đoạn giữa Đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàngphía trong, phần ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần xoang sàng,ranh giới giữa phần ngoài và phần giữa là chân bám vào thành trên hốc mũicủa rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nộisoi mở xoang sàng chỉ nên thao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa để tránh biếnchứng rò dịch não tuỷ do vỡ mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫurất quan trọng

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang và thiết đồ ngang xoang cạnh mũi [21].

1.2.1.1 Thành ngoài (vách mũi xoang):

Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa vàxương cuốn trên Tương ứng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên

- Ngách mũi dưới: phía trước – trên có lỗ thông của ống lệ tỵ Phía sautrên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái

- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang trướcgồm: xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước Có ba cấu trúc giải phẫuquan trọng:

+ Mỏm móc: nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoanghàm ở phía sau

+ Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt

+ Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phầndưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.

- Ngách mũi trên: trong khe này có hai lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng saunằm ở phía trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phía sau

- Phức hợp lỗ ngách: bao gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễusàng, khe bán nguyệt, khe giữa

Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc vách mũi [21].

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

Bao gồm các xoang: xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán,xoang bướm, u nhầy mũi xoang thường hay gặp nhất ở nhóm xoang trán,xoang sàng

Hình 1.3: Hệ thống xoang cạnh mũi và đường dẫn lưu xoang [22].

1.2.2.1 Xoang hàm:

Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hìnhtháp, ba mặt, một đỉnh và một đáy:

- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa

- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má

Hình 1.4: CLVT cắt ngang và đứng ngang xoang hàm [22]

1.2.2.2 Xoang sàng

- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kíchthước khoảng 3 x 4 cm chiều trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang, bao gồmnhiều tế bào sàng

- Liên quan của khối sàng như sau:

+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu.+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạnsàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm

- Phân loại theo Ballenger [23]: Hệ thống xoang sàng chia thành hai nhómxoang sàng trước và xoang sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.

+ Xoang sàng trước: nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa, dẫn lưuvào khe giữa Chia thành ba nhóm nhỏ: nhóm bóng sàng, nhóm mỏm móc vànhóm khe ngách Nhóm bóng sàng bao gồm tế bào trên bóng và dưới bóng,bóng sàng được coi là tế bào sàng lớn nhất Tế bào đê mũi, thuộc nhóm mỏmmóc, là tế bào thường gặp và nằm ở vị trí trước nhất U nhầy xoang sàngtrước có thể xuất phát từ một trong các nhóm trên Do đặc điểm liên quan trựctiếp đến thành của ngách trán, u nhầy xoang sàng thường sớm chèn ép, lanrộng vào ngách trán

+ Tế bào sàng trên ổ mắt thuộc nhóm trên bóng, phát triển từ trần sànglan về hướng ổ mắt Nhóm tế bào này ở vị trí sau và ngoài hơn so với xoangtrán Đường dẫn lưu tương ứng cũng nằm phía sau ngoài ngách trán U nhầy

từ nhóm tế bào này thường phá vỡ vách xoang để vào một phần xoang trán,nên thường bị đánh giá nhầm là u nhầy xoang trán

+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.Thường có ba tế bào sàng: tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnhnền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là

tế bào Onodi hay tế bào trước bướm, tế bào này nằm ngay sát trước xoangbướm Tế bào này có thể trùm lên đường đi của dây thần kinh thị giác

Hình 1.5: CLVT cắt ngang và đứng ngang qua xoang sàng [22]

1.2.2.3 Xoang trán

Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vàoxoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hìnhtháp ba mặt, một đáy và một đỉnh:

- Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng với vùng lông mày

- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hayđoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngănnhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thuhẹp dần thành phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

Hình 1.6: CLVT cắt ngang và đứng ngang qua xoang trán [22]

1.2.2.4 Xoang bướm

- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ:+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi)

+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnhmạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang

1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu mũi xoang [22]

- Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài,xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xươnghàm dưới Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang quamặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, chonhánh tận là động mạch bướm khẩu cái Đây là động mạch quan trọng nhấtcấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía saucủa ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôicuốn mũi và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa

+ Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng chocuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm,quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.

+ Động mạch khẩu cái trên: cũng là một nhánh của động mạch cảnhngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch chui vào lỗ khẩu cáitrước và đổi tên thành động mạch khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh nhỏnuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn

1.2.3.2 Hệ động mạch cảnh trong

Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trọng hơn hệ cảnhngoài Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có hainhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéolớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

+ Các nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

+ Các nhánh cho phần trước của cuốn mũi

- Động mạch sàng sau: nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ốngsàng sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau.Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau

1.2.4 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận

- Liên quan với ổ mắt:

+ Thành trong ổ mắt liên quan với xoang sàng

+ Thành trên trong liên quan với xoang trán

+ Phần đỉnh ổ mắt liên quan với xoang bướm

+ Phần sàn ổ mắt liên quan với xoang hàm

- U nhầy các xoang trán, sàng, bướm, hàm đều có thể chèn ép, lan rộngvào ổ mắt, gây ra các tổn thương về mắt như: liệt các dây vận nhãn (dây vậnnhãn chung III) với biểu hiện lâm sàng như sụp mi và lác ngoài; tổn thương

dây thần kinh VI, chèn ép vào dây thần kinh thị giác gây giảm thị lực và tiếntriển liên tục có thể gây nguy cơ mù và teo dây thị giác [6] Do xoang bướmliên quan trực tiếp với các cấu trúc như tuyến yên, dây thần kinh thị, xoanghang, động mạch cảnh trong nên u nhầy xoang bướm có thể gây ra các biếnchứng nghiêm trọng.

- Liên quan với màng não: các u nhầy mũi xoang khi chèn ép, lan rộngvào nội sọ có thể gây biến chứng viêm màng não, áp xe màng não, viêm nãohoặc rò dịch não tuỷ

1.2.5 Giải phẫu mũi xoang ứng dụng

Chụp CLVT mũi xoang là một phương pháp tốt để đánh giá bệnh lý mũixoang Cho phép tái tạo hình ảnh theo các mặt phẳng ngang, đứng dọc vàđứng ngang, giúp xác định:

- Tắc nghẽn đường dẫn lưu của xoang, biến đổi giải phẫu gây hẹp đườngdẫn lưu của xoang

- Các biến đổi giải phẫu của các cấu trúc xung quanh để giảm nguy cơbiến chứng trong các phẫu thuật mũi xoang

- Vị trí tổn thương mũi xoang và mức độ lan rộng của tổn thương

- Các biến chứng của bệnh kèm theo

Hình 1.8: Hình tái tạo Axial, Coronal và Sagital trên CT scanner giúp đánh giá tốt tổn thương mũi xoang [22].

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG

Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu và niêm mạc hô hấp [24]

1.3.1 Niêm mạc khứu giác

Phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoảng 2-3 cm2 màu vàng nhạt gồmmột lớp biểu mô trụ tầng có ba loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào

có lông chuyển và tế bào đáy

- Lớp màng đáy: dày khoảng 800 0 ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp

mô liên kết

- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặcmàng xương, chia làm ba lớp: lớp lympho gồm các tế bào lympho và tươngbào; lớp tuyến chứa các tuyến dưới niêm mạc; lớp mạch máu và thần kinh

gồm các mạch máu, tế bào thần kinh xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phógiao cảm.

1.3.3 Lớp chất nhầy

Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảmmỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra Thảmnhầy gồm hai phần cơ bản:

- Một lớp màng mỏng (6 – 8 dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, cáclông chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển

- Một lớp nhầy dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sứccăng bề mặt cho dịch gian lông chuyển

1.4 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG

1.4.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy [24]

- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạtđộng của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy

- Hoạt động thanh thải: có ba yếu tố chính quyết định đến sự di chuyểnbình thường của chất nhầy là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động củalông chuyển

1.4.2 Hoạt động dẫn lưu

- Là hiện tượng tống xuất ra khỏi mũi xoang các vật bị bắt giữ lại cùngvới các chất tiết thông qua hoạt động của hệ thống lông nhầy Khi hoạt độngthanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tìnhtrạng bệnh lý mũi xoang

1.5 BỆNH HỌC U NHẦY MŨI XOANG

1.5.1 Nguyên nhân bệnh sinh của u nhầy

1.5.1.1 Thuyết kinh điển

- Thuyết bẩm sinh có nguồn gốc bào thai học: Reverchon và Worms đãgợi ý sự bất thường do thoái hoá nang của xoang sàng

- Thuyết u lành tính: Giraldes đưa ra sự xuất hiện của u nhầy là u củanang tuyến gây ra nhưng nó bị các nhà giải phẫu bệnh bác bỏ vì nó không có

vỏ thực sự và không có mặt nguồn gốc mucin trong tế bào

- Thuyết nhiễm khuẩn: do Zuckerkanld, Grundwald, Millian cho rằng unhầy là một dạng viêm đặc biệt do các chất mủ gây bít tắc lỗ thông mũi xoang

và tích tụ lại

- Thuyết ứ đọng chất tiết trong lòng xoang do Moure và Morission đưa

ra song không phải tất cả các trường hợp tắc lỗ thông mũi xoang đều dẫn đếnhình thành u nhầy [5]

- Thuyết thoái hoá nang: được hình thành do thoái hoá nang của cáctuyến thanh dịch, dẫn đến hình thành các nang tắc nghẽn [25]

- Thuyết chấn thương dựa trên tiền sử chấn thương cũ do tai nạn hoặcphẫu thuật Sự xuất hiện của u nhầy trong phẫu thuật Caldwell – Luc đã đượckhẳng định U nhầy được hình thành từ những phần nhỏ khu trú trong xoang

- U nhầy mũi xoang phát triển sau tắc nghẽn đường dẫn lưu của xoang.Chúng phát triển chậm, lấp đầy trong xoang, mở rộng và bào mòn cấu trúcxương xung quanh Nhiễm trùng thứ phát có thể dẫn đến đẩy nhanh quá trìnhphá huỷ và tăng nguy cơ biến chứng, đặc biệt các biến chứng quanh ổ mắt, nền

sọ [26]

- Quá trình tắc nghẽn đường dẫn lưu của xoang dẫn đến nhiễm trùng trongxoang, tiếp tục kích thích các tế bào lympho và mono sản xuất các Cytokines.Các Cytokines này bao gồm Interleukin-1, Interleukin-6 có tác dụng bào mòn vàphá huỷ xương Ngoài ra hiệu ứng khối của u nhầy cũng có tác dụng bào mònxương

- Nguyên nhân phổ biến của u nhầy mũi xoang gồm: tiền sử viêm mũixoang, tiền sử phẫu thuật vùng mũi xoang, dị ứng, chấn thương vùng mũi xoang.Sau phẫu thuật làm tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang do hình thành sẹo xơ niêmmạc hoặc do nếp niêm mạc sau phẫu thuật được hình thành sau cả phẫu thuật mở

và phẫu thuật nội soi [13],[27] Nguyên nhân không phổ biến là u nhầy mũixoang được hình thành do tắc nghẽn xương do các khối u lành tính như u xương,loạn sản xơ xương hoặc khối u ác tính Một số báo cáo gần đây cho thấy có một

số trường hợp u nhầy mũi xoang có liên quan đến tiền sử xạ trị vùng đầu cổ [28],[29] Tuy nhiên, khoảng 1/3 các trường hợp u nhầy mũi xoang không tìm thấynguyên nhân rõ ràng

1.5.2 Dịch tễ học u nhầy mũi xoang

UNMX có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên bệnh hay gặp nhất ở nhómtuổi từ 40-60 tuổi [25] Hiếm gặp ở trẻ em, nếu gặp ở bệnh nhi là dấu hiệu gợi

ý bệnh xơ hoá nang [30] Tỷ lệ nữ và nam ngang nhau

Vị trí hay gặp nhất của UNMX là xoang trán, xoang sàng Xoangbướm, xoang hàm ít gặp hơn Một số vị trí hiếm gặp được mô tả trong y văn

như: mào gà, tế bào Onodi, bóng hơi cuốn giữa, tế bào Haller [31],[32],[33],[34]

Theo các báo cáo thì tỷ lệ tiêu mòn xương nền sọ và chèn ép, lan rộngvào các cấu trúc nội sọ từ 10-55% [35],[36]

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của u nhầy mũi xoang phụ thuộc vào vị trí u nhầymũi xoang và được chia làm hai nhóm triệu chứng: triệu chứng mũi xoang,

triệu chứng thần kinh thì thường gặp các triệu chứng về mắt [37].

Lâm sàng thường được chia ra làm hai giai đoạn: giai đoạn đầu và giaiđoạn biến chứng

1.5.3.1 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn đầu.

U nhầy nằm trong xoang nên thường không có biểu hiện lâm sàng Cóthể có một vài triệu chứng cơ năng, nhưng thường không rõ ràng như:

+ Nhức đầu: thường biểu hiện kín đáo

+ Ngạt tắc mũi, chảy nước mũi: biểu hiện một bên, thường mức độ nhẹbệnh nhân không chú ý tới

+ Dấu hiệu về mắt: thường không có

- Lồi mắt: gặp nhiều nhất do khối u nhầy chèn ép, lan rộng vào hốc mắt,

đè đẩy nhãn cầu Triệu chứng này tiến triển từ từ, mức độ tăng dần tương ứngvới kích thước khối u nhầy

- Nhìn mờ: thường ở mức độ nhẹ Tuy nhiên, trong một vài trường hợp do

u nhầy bị bội nhiễm hoặc chèn ép trực tiếp dây thần kinh thị giác (u nhầy xoangsàng sau, u nhầy xoang bướm), bệnh nhân có biểu hiện giảm thị lực nhanhchóng, có thể mất thị lực hoàn toàn U nhầy mũi xoang gây tổn thương thần kinhthị theo hai cơ chế: thứ nhất do u nhầy chèn ép vào thần kinh thị, hoặc chèn épvào động mạch cấp máu cho thần kinh thị, hoặc sung huyết tĩnh mạch của thầnkinh; cơ chế thứ hai do u nhầy có thể gây tổn thương viêm thần kinh thị [38]

- Nhìn đôi: do khối u nhầy đè đẩy nhãn cầu làm lệch trục dây thần kinhthị giác

- Sụp mi: khi u nhầy chèn ép vào cơ nâng mi trên

Thực thể: nội soi tai mũi họng cho phép phát hiện những dấu hiệu gián tiếpcủa u nhầy do khối u đè đẩy vào hốc mũi gây ra các biến đổi vách mũi xoang.

- Giãn rộng vùng đê mũi: Vùng đê mũi căng phồng, khi dùng tăm bôngthăm dò khối u sẽ thấy ấn vào khối u mềm, không có vỏ xương Đây là dấuhiệu có giá trị trong chẩn đoán u nhầy vùng ngách trán

- Giãn rộng bóng sàng: bóng sàng bị căng giãn ra, đẩy cuốn giữa ép vàovách ngăn, chèn ép lỗ thông xoang hàm dưới Niêm mạc phủ bóng sàng mềmmại, căng nhẵn, không có tổ chức sùi Dùng tăm bông thăm dò cảm giác ấnkhối mềm, vỏ xương rất mỏng,

- Khe giữa bị đẩy phồng về phía hốc mũi, có thể bị chèn ép vùng ngách trán

- U nhầy xoang bướm: bệnh nhân thường có triệu chứng đau đầu, triệuchứng hay gặp thứ hai là rối loạn vận nhãn do khối u chèn ép các dây thầnkinh sọ III, IV, VI dẫn đến giảm thị lực, nhìn đôi, lồi mắt [6]

- Ngoài các biến chứng liên quan đến sự lan rộng của khối u vào ổ mắt,nội sọ và các cấu trúc khác U nhầy mũi xoang có thể nhiễm trùng và gây cácbiến chứng nhiễm trùng khác như: viêm màng não, viêm mô tế bào ổ mắt,viêm xương tuỷ [39]

1.5.4 Đặc điểm u nhầy mũi xoang trên Xquang.

Xquang xoang thường được chụp hai tư thế: Tư thế Blondeau đánh giáxoang hàm, xoang trán; tư thế Hirzt đánh giá xoang sàng, xoang bướm

Đặc điểm hình ảnh của u nhầy mũi xoang trên Xquang: trên Xquang cómột số dấu hiệu gợi ý tổn thương u nhầy là một khối mờ đồng nhất, có đẩy lồicác xương thành xoang, có thể mất liên tục xương thành xoang trên phim.Trên Xquang thường đánh giá tốt các tổn thương u nhầy xoang trán

1.5.5 Đặc điểm CLVT.

Phim chụp CLVT mũi xoang trên bệnh nhân với hai bình diện đứngngang (Coronal), bình diện ngang (Axial) và tái tạo đứng dọc (Sagital) khi

cần thiết, độ dày lát cắt 3 mm, với hai cửa sổ là cửa sổ nhu mô và cửa sổxương cho phép nhận định tình trạng tổn thương, mức độ tiêu mòn xương,mức độ chèn ép lan rộng vào cấu trúc xung quanh mà còn cho phép đánh giáđầy đủ, chi tiết các cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang để chẩn đoán xác định

và giúp lập kế hoạch điều trị Không những thế, nó còn cho phép xác định cácbất thường giải phẫu bẩm sinh hoặc mắc phải giúp phẫu thuật viên hạn chế tối

đa biến chứng trong phẫu thuật [5],[8],[11],[40]

- Tư thế Coronal cho phép đánh giá tốt các tổn thương bào mòn xươngcủa u, đặc biệt bào mòn trần sàng, trần ổ mắt, thành trong ổ mắt để đánh giá

sự chèn ép, đè đẩy của u vào ổ mắt hoặc nội sọ

- Tư thế Axial: đánh giá các tổn thương theo chiều từ trước ra sau, đánhgiá tổn thương liên quan với ổ mắt

- Cắt lớp vi tính mũi xoang với hai cửa sổ: cửa sổ xương và cửa sổ mômềm, để đánh giá cả tổn thương xương và tổn thương mô mềm Cửa sổ mômềm đánh giá sự lan rộng của u, các tổn thương kèm theo vùng mũi xoang.Cửa sổ xương cho thấy sự biến đổi của xương

Đặc điểm u nhầy mũi xoang trên phim chụp CLVT:

- Là một khối mờ đồng nhất, tỷ trọng khối u thường bằng hoặc cao hơnnhu mô não (trung bình khoảng 40-50 HU) [14],[16] Thông thường khối ukhông ngấm thuốc cản quang sau tiêm, tuy nhiên trong trường hợp u nhầykèm theo có nhiễm khuẩn bội nhiễm sẽ ngấm thuốc viền sau tiêm Một sốtrường hợp, u nhầy có tỷ trọng không đồng nhất, có thể tăng tỷ trọng ở trungtâm hoặc ngoại vi khối u phụ thuộc vào chất tiết nhầy ở trung tâm khối u, sựxuất hiện mủ trong u nhầy bội nhiễm hoặc tổn thương viêm tổ chức lân cậnnhư: ổ mắt, nhu mô não, màng não; hoặc trong trường u nhầy lan rộng vào nội

sọ và gây rò dịch não tuỷ vào trong khối u… gây ra sự thay đổi tỷ trọng của unhầy trên phim

- Hiệu ứng khối: do lỗ thông xoang bị bít tắc, dịch nhầy sẽ tiếp tục tiết

ra làm tăng áp lực trong lòng xoang dẫn đến tăng kích thước xoang, bào mònxương thành xoang chèn ép, lan rộng vào các cấu trúc xung quanh [9],[41].Điều quan trọng là u nhầy có bờ viền rõ, đều do có vỏ u chính là niêm mạcxoang Đặc điểm tổn thương xương trên hình ảnh có tính chất lành tính,xương bị bào mòn mỏng dần, có thể mất hẳn đặc biệt các vị trí xương mỏng,đường chuyển tiếp giữa phần xương bào mòn và xương chưa bị bào mònnhẵn và rõ

- Niêm mạc của xoang mỏng: do chất nhầy tiếp tục tiết ra làm áp lực trongxoang lớn, gây đè đẩy làm mỏng niêm mạc xoang về phía thành xương Đây làmột trong các dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt UNMX với các khối u khác vùngmũi xoang Sau khi tiêm thuốc cản quang, u nhầy có thể ngấm thuốc viền do sựngấm thuốc cản quang của niêm mạc xoang Tuy nhiên dấu hiệu này thườngkhông đánh giá được trên CT xoang do niêm mạc xoang rất mỏng

- Chèn ép, lan rộng vào các cấu trúc lân cận: u nhầy các xoang hàm mặt

có thể chèn ép, lan rộng vào ổ mắt hoặc nội sọ Chụp cắt lớp vi tính xoang cótiêm giúp đánh giá mức độ chèn ép, lan rộng của khối u để góp phần lập chiếnlược phẫu thuật

Tóm lại, chẩn đoán u nhầy mũi xoang trên CLVT dựa vào các dấu hiệuchính sau [39]:

1 Khối u đồng nhất, ranh giới rõ, phát triển làm rộng xoang

2 Tỷ trọng khối u đồng nhất, thường bằng hoặc cao hơn nhu mô não.Sau tiêm không ngấm thuốc cản quang

3 Bào mòn hoặc mất liên tục xương thành xoang với bờ viền rõ gợi ýlành tính, không xâm lấn

Hình 1.9: U nhầy xoang bướm phải tỷ trọng đồng nhất, đồng tỷ trọng với

nhu mô não, chèn ép thần kinh thị giác bên phải [42].

Hình 1.10: Hình ảnh CLVT cửa sổ xương u nhầy xoang bướm – sàng trái, làm rộng kích thước xoang, bào mòn mất liên tục thành trong ổ mắt nhưng không xâm lấn xương, đè đẩy vách ngăn mũi sang phải [16].

Phân loại u nhầy trán sàng trên cắt lớp vi tính [43]:

Type 1: U nhầy giới hạn ở xoang trán ( có hoặc không có lan rộng vào ổmắt)

Type 2: U nhầy trán - sàng ( có hoặc không có lan rộng vào ổ mắt)Type 3: U nhầy trán - sàng bào mòn thành sau của xoang

3A: không hoặc lan rộng nội sọ tối thiểu

3B: chèn ép, lan rộng vào nội sọ

Type 4: U nhầy trán - sàng bào mòn thành trước của xoang

Type 5: U nhầy trán - sàng bào mòn cả thành trước và thành sau củaxoang

5A: không chèn ép, lan rộng nội sọ hoặc tối thiểu

5B: chèn ép, lan rộng vào nội sọ

1.5.6 Đặc điểm cộng hưởng từ.

Cộng hưởng từ do sử dụng các chuỗi xung tín hiệu khác nhau, là mộtphương pháp tốt để chẩn đoán u nhầy mũi xoang Nó cho phép đánh giá sựchèn ép, lan rộng của u vào ổ mắt hoặc vào nội sọ, tuy nhiên hạn chế trongđánh giá tổn thương xương [37],[40],[44]

Cộng hưởng từ được chỉ định như một phương pháp bổ sung cho CLVTtrong trường hợp trên CLVT nghi ngờ giữa UNMX với các u vùng mũi xoangkhác hoặc tổn thương viêm, u nhầy xoang bướm, hoặc đánh giá chi tiết mức

độ chèn ép, lan rộng vào ổ mắt hoặc nội sọ [37]

Đặc điểm UNMX trên MRI khá thay đổi, tuỳ thuộc vào hàm lượngprotein của dịch nhầy [45] Thông thường, UNMX có tín hiệu thấp trên T1W,tín hiệu cao trên T2W so với nhu mô não Tuy nhiên, tín hiệu có thể thay đổituỳ thuộc vào sự hiện diện sản phẩm của máu hoặc mức độ hydrat hoá củadịch nhầy U nhầy tăng tín hiệu cả trên T1W, T2W trong trường hợp dịch tiếthydrat hoá nhiều hơn, hàm lượng protein rất cao [46],[47] Sau tiêm thuốc đốiquang từ, u nhầy mũi xoang không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc viền do sựngấm thuốc của vỏ u [14]

Hình 1.11: U nhầy xoang sàng phải giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, không ngấm thuốc sau tiêm Tổn thương đè đẩy dây thần kinh thị giác

và cơ thẳng trong bên phải [39].

- Mặt trong của vỏ u nhầy đôi khi có các nụ hạt dày nên

coi là các yếu tố tham gia vào vòng xoắn bệnh lý Cơ chế này giải thích được

u nhầy sau khi đã được dẫn lưu tốt, mặc dù không cần phải lấy hết vỏ, niêmmạc xoang có thể trở lại bình thường khi xoang được thông khí và dẫn lưudịch tốt

- Thành phần chứa trong u nhầy:

+ Dịch nhầy trong như lòng trắng trứng hoặc có màu vàng chanh Dịchnhầy chứa nhiều mucin tạo ra chất dịch có tính chất keo đặc và đôi khi hút rarất khó, bằng mắt thường đôi khi có thể thấy tinh thể cholesterine

+ Chất dịch nhầy vô khuẩn, có một vài tế bào biểu mô bong ra và các tếbào đa nhân thoái hoá Nó có thể bị bội nhiễm tạo thành một túi mủ, có các vikhuẩn kỵ khí và nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá

Một nghiên cứu đã chứng minh rằng các chủng vi khuẩn phân lập đượcphổ biến nhất là tụ cầu vàng, liên cầu  tan huyết, các chủng Haemophilus vàtrực khuẩn gram âm Các vi khuẩn kị khí thường phân lập được làPropionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Prevotella và Fusobacterium [48]

1.5.8 Chẩn đoán phân biệt.

Đứng trước các bệnh nhân có các khối tổn thương vùng mũi xoang, cầnchẩn đoán phân biệt với một số tổn thương khác như sau:

* U nhú đảo ngựợc [49]:

- Nội soi: khối nhiều múi hình chùm nho nhợt màu hoặc sần sùi, lổnnhổn màu hồng sẫm như quả dâu, xuất phát từ vách mũi xoang, cuốn giữahoặc vách ngăn, có thể phát triển lấp đầy hốc mũi

- CLVT: khối vùng vách mũi xoang lấn vào khe giữa và cuốn giữa, pháttriển vào các xoang và tổ chức xung quanh, thường nhiều thuỳ múi, ngấmthuốc sau tiêm, bào mòn xương

- Chẩn đoán xác định: dựa vào sinh thiết

*Polyp Killian:

Polyp Killian là một tổn thương lành tính, bắt nguồn từ xoang hàm vàphát triển vào hốc mũi, thường từ thành sau trong xoang hàm Polyp Killianthường gặp một bên, một tỷ lệ nhỏ đối xứng cả hai bên.

Trên CLVT mũi xoang: khối tỷ trọng mô mềm lấp đầy trong xoanghàm, phát triển qua lỗ thông xoang vào hốc mũi, không có phá huỷ xương,không ngấm thuốc sau tiêm [50]

*Nấm xoang:

Nguyên nhân hay gặp nhất của nấm xoang là các loài Aspergillus, điểnhình sẽ tạo thành u nấm xoang (Sinus fungal ball) Nấm vùng mũi xoang đượcphân thành hai nhóm: nấm phản ứng và nấm xâm nhập

Trên CLVT mũi xoang: tổn thương nấm là hình ảnh kính mờ một phầnhoặc toàn bộ xoang, thường có vôi hoá bên trong chiếm 41%, có thể có bàomòn xương hoặc tăng sinh xơ xương [38]

* Lymphoma trong xoang [51]:

- Là một bệnh hiếm gặp

- Trên CLVT: là một khối đồng tỷ trọng với tổ chức cơ trước tiêm,thường không có vôi hoá hoặc chảy máu, có thể phá huỷ xương, ngấm thuốcđồng nhất sau tiêm

- Trên cộng hưởng từ: tăng tín hiệu nhẹ trên T1W, T2W, có hạn chếkhuếch tán trên DWI, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm

* Thoát vị não – màng não vào xoang bướm, xoang sàng:

- Là một thể lâm sàng hiếm gặp, do sự lọt của các thành phần trong nãobao gồm tổ chức não và màng não vào trong xoang bướm hoặc xoang sàng.Bệnh xuất hiện do sự mất liên tục trần sàng, thành trên xoang bướm (do bẩmsinh, sau chấn thương, sau phẫu thuật vùng mũi xoang)

- Lâm sàng: không đặc hiệu, có thể có các triệu chứng gợi ý như chảydịch não tuỷ (dịch trong, không mùi), viêm màng não tái phát nhiều lần.

- Cộng hưởng từ sọ não: là phương pháp tốt để đánh giá Thoát vị não thìtổn thương đồng tín hiệu với nhu mô não trên tất cả các chuỗi xung, được baoquanh bởi viền dịch não tuỷ và liên tục với nhu mô não [52] Thoát vị màngnão tổn thương tín hiệu dịch não tuỷ được bao bọc bởi màng cứng

* Các khối u ác tính:

- Giai đoạn đầu, bệnh diễn biến âm thầm, thường ngạt mũi, chảy nướcmũi một bên như viêm mũi thông thường Giai đoạn rõ rệt, ngạt mũi hoàntoàn, chảy mũi mủ thối lẫn dây máu

- Thực thể: Khối u sùi, mềm, bề mặt không đều, có thể có các chỗ loét,

có mủ bám, dễ chảy máu Giai đoạn muộn có các tổn thương ngoài hốc mũi

- CLVT và MRI: cho phép xác định vị trí khối u, tính chất khối u, kíchthước khối u, mức độ lan tràn và xâm lấn cấu trúc lân cận Việc đánh giá xâmlấn các vùng lân cận đặc biệt sọ não góp phần lập kế hoạch phẫu thuật hoặcđiều trị [10]

- Sinh thiết cho chẩn đoán xác định

1.6 ĐIỀU TRỊ U NHẦY MŨI XOANG

Điều trị u nhầy mũi xoang là dẫn lưu dịch nhầy và làm thông đườngdẫn lưu tự nhiên của xoang để tránh tái phát Hiện nay chủ yếu điều trị bằngphẫu thuật nội soi

1.6.1 Đường ngoài

- Nguyên tắc: lấy bỏ tối đa u nhầy và tạo đường dẫn lưu tốt xuống mũi

- Ưu điểm: trường mổ rộng giúp lấy hết toàn bộ u nhầy, tạo đường dẫnlưu rộng rãi, giảm nguy cơ tái phát